CONSENTIMIENTO INFORMATIVO DE TRATAMIENTO MESOTERAPÉUTICO, HOMEOPATIA

ALOPATIA, PLASMA RICO EN PLAQUETAS, IMPLANTE FACIAL Y/O TERAPIA CELULAR.

La ley General de Salud en su reglamento en materia de prestación de servicios de atención medica, en los artículos 80 y 81,
requiere que el Médico solicite a su paciente consentimiento por escrito de la cirugía y/o tratamiento(s) al que será sometidos.

Yo por mi derecho autorizo a el (los) Medico(s) a realizar los tratamientos que

a continuación se detallan y que se realizará(n) el día

Además autorizo el equipo médico a realizar cualquier otro procedimiento que a su juicio sea mi beneficio.

El o los tratamientos descritos me han sido completamente explicados, así como los alcances, diagnósticos y pronósticos
terapéuticos. Estoy enterado (a) de los métodos alternativos, sus ventajas y desventajas de cada uno de ellos.

He sido además advertido(a), que aunque se esperan buenos resultados fruto de la preparación profesional del médico, la
posibilidad y naturaleza de probables complicaciones no puede ser anticipadas y por lo tanto no puede haber una garantía de que estas no
se presentaran, ya que todos los organismos reaccionan de forma diferente.

He tenido la oportunidad de hacer preguntas referentes al tratamiento que me han de practicar y estas me han sido contestadas a
mi entera satisfacción por lo que no me queda duda al respecto. Se ha valorado el riesgo beneficio del tratamiento y deseo someterme a el
(ellos) de forma voluntaria.

También estoy enterado (a) de los riesgos inherentes a todo procedimiento de éste tipo de tratamiento (s) que aunque poco
frecuente puede presentarse, como son; infecciones, reacciones alérgicas, cicatrices patológicas, entre otras.

MI HISTORIA CLÍNICA BÁSICA ES;

He recibido algún tratamiento similar a Cirugías Estéticas, Implante Facial y/o Mesoterapia Homeopatica, Alopática,
Acupuntura, Auriculoterapia, Presoterapia, terapia celular y/u otro importante de informar al médico:

Si No Cual.

Hace cuanto tiempo

El nombre del Médico que me atendió fue:
El nombre del producto que me aplico fue:
Tuve el Producto a la vista: Si No
En caso de si la reacción me dura: tiempo.
Soy alérgico al medicamento:
Sufro de insuficiencia hépatica: Si No
Sufro de Insuficiencia renal: Si No
En caso de emergencia llamar al;
Telefono: y/o

Bajo protesta de decir la verdad, declaró que lo aquí informado con mi puño y letra es absolutamente cierto, que no oculto
información que pudiera ser importante para el diagnostico del médico que no hay vicio oculta en mi aceptación al tratamiento y que estoy
conciente de los beneficios y riesgos que de su aceptación resulte.
Paciente:

Nombre Completo:

Domicilio:

Identificacion Oficial:

Firma: Nombre y Firma del Testigo:

Fecha: