UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

“CONSENTIMIENTO INFORMADO EN
ODONTOLOGIA”

NOMBRE: Rangel Zurita Leonardo

GRUPO: 5006 Padierna Matutino

Asignatura: Administración en odontología

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, nombre del paciente de edad que me
identifico con el documento de identidad y que resido en el
domicilio dirección completa de casa por medio del presente
documento hago constar lo siguiente.

 Que he acudido a la clínica nombre de clínica donde he sido

atendido por nombre de odontólogo
 Que se me ha explicado que debo participar en la elaboración de un diagnostico
odontológico el cual incluirá un examen clínico, un examen radiográfico y un
expediente clínico con mi información personal y la posibilidad de exámenes de
laboratorio, de acuerdo con la opinión médica.
 Que se me ha informado que si necesito tratamientos se realizaran en un periodo de
varias citas programadas en común acuerdo con la clínica, y que asistiré
puntualmente a cada una.
 Que entiendo que todos los tratamientos NO son gratuitos, ya que conllevan un
costo el cual será comunicado previamente a realizar cualquier tratamiento y al
llegar a un acuerdo se procederá luego de su cancelación.
 Me han explicado de forma clara el diagnóstico de la enfermedad, que padezco, así
como su evolución y los daños que ha generado; al igual que las alternativas de
tratamiento para dicha enfermedad.
 He aceptado que el tratamiento que se me practique sea
describir el procedimiento que hará

 He entendido los posibles riesgos y complicaciones del plan de tratamiento

propuesto para mi caso particular.
 Se me ha explicado que para poder ser intervenido debo presentar los exámenes de
laboratorio que el profesional de cirugía bucal crea necesarios.
 He aceptado que se me practiquen tomas de imágenes como radiografías,
fotografías o videos del procedimiento, y se me ha garantizado que se guardará mi
identidad o la de mi representado/a, usándolas para mi expediente médico.
  Comprendo que en el área de cirugía bucal todos los procedimientos no están
exentos de las complicaciones frecuentes como lo son:
o Riesgo de la técnica de anestesia que se utiliza
o Posible inflamación y dolor del área afectada en la intervención
o Dificultad para abrir la boca y masticar; después del procedimiento
o Riesgo de hemorragia y aparición de hematomas en zonas adyacentes
o Infección de las heridas quirúrgicas
o Posibilidad de pérdida de sensibilidad temporal o no
o Riesgo de fracturas óseas, sinusitis, dislocación mandibular, comunicación
buco sinusal.
 Estoy enterado que se me darán indicaciones pre y post operatorias, según convenga
a mi caso en particular, así como la indicación farmacológica que pueda requerir
antes o después de la intervención.
 Confirmo que se me han aclarado todas mis dudas en torno al procedimiento
quirúrgico que se me ha propuesto y me comprometo a cumplir con las
indicaciones, las citas necesarias y los controles pertinentes.

Doy mi consentimiento y autorización para la intervención descrita anteriormente, sin

coacción ni manipulación de ningún tipo.

Fecha:

Firma de paciente

Firma de Doctor/a