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Diagnóstico de las anemias
microcíticas
Enciclopedia Práctica de Medicina

P Casassus

L as anemias microcíticas son muy frecuentes y entre ellas predominan las anemias por carencia de hierro.
Estas anemias suelen ser curables y por esta razón la prescripción de comprimidos de hierro, que es bási-
camente su tratamiento sintomático, se ha convertido en una prescripción «automática» frecuente al detectarse
la mínima anemia; esta conducta corre el riesgo de ser abusiva y de conducir a obviar el razonamiento riguro-
so, aunque simple, que debe preceder a dicha prescripción.
© 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Definición 1 Esquema de la eritropo-

Hemoblasto VCM Concentración yesis: el umbral de interrup-
corpuscular ción de las mitosis (concen-
de hemoglobina tración corpuscular de he-
Se habla de microcitosis cuando el volumen 0 moglobina del 20%) está
corpuscular medio (VCM) es inferior a 82 fl. 123 μ retrasado, por lo que las
El citólogo puede observar en la extensión mitosis se prolongan y el
volumen corpuscular me-
sanguínea la existencia de numerosos hematíes
5 dio (VCM) se reduce.
de pequeño tamaño, a menudo bien redondea-
dos, cuyo citoplasma es pálido (hipocromo) y Mitosis prolongadas 118 μ
suele presentar un centro claro.

10

Mecanismos etiopatogénicos Microcitosis 95 μ

15
Eritroblastos
El proceso que conduce a la aparición de una abortados 85 μ
anemia microcítica es similar al que explica las
anemias macrocíticas (ver más adelante). El fenó-
meno inicial es una alteración de la síntesis de la 75 μ
Reticulocitosis leve 20
hemoglobina por falta de hierro o por defecto de
Salida STOP
uno de los constituyentes proteicos de la molécu- 29
a la
la del hem o por déficit en una cadena de globina. sangre
El contenido citoplásmico en hemoglobina
está disminuido (esto produce la hipocromía) lo reticulocito
que retrasa la interrupción de las mitosis: el
mayor número de mitosis hace que se produzcan
reticulocitos más pequeños (microcitos) (fig. 1).
Como ocurre cada vez que la eritropoyesis está
alterada, existe un número netamente mayor de La anemia microcítica es una anemia «central» bina: los reticulocitos no están elevados pero tam-
eritroblastos intramedulares abortados, especial-
mente de los hipocromos: por este motivo, dis- debida a una insuficiencia cualitativa de la eritro- poco están ausentes (contrariamente a lo que ocu-
minuye la producción de los glóbulos rojos. poyesis por alteración de la síntesis de la hemoglo- rre en las anemias arregenerativas de las aplasias).

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Cuadro I. – Causas de carencia de hierro (por
orden de frecuencia).
Niño
— Carencia en el aporte: alimentación láctea prolongada
Mujer
— Menstruaciones abundantes +++: sobre todo DIU
— Aumento de las necesidades: embarazos, lactancia
— Causas ginecológicas: fibromas, pólipos, raramente
cánceres
— Síndromes de Lasthénie de Ferjol: anemia facticia (rara)
Africanos
— Anquilostomiasis, anguiluliasis (hemorragias digestivas
mínimas)
— Geofagia: quelación del hierro
Mujeres menopáusicas, hombres
— Hemorragias digestivas: ocultas, mínimas, prolongadas:
— hernia hiatal: no complicada +++
— hemorroides
— cánceres gástricos o cólicos
— linfomas gástricos
— displasias intestinales
— raramente: úlceras gastroduodenales simples
— síndrome de Rendu-Osler
— Malabsorción intestinal (excepcional)
— Grandes bebedores de té: quelación del hierro
Anemia microcítica hiposiderémica
por carencia de hierro
• Características
Desde un punto de vista clínico, el mecanismo
etiopatogénico hace que la anemia se instale
lenta y progresivamente, habitualmente en
varios meses. Tiene las características de las ane-
mias crónicas: se tolera bien durante mucho
tiempo de modo que los enfermos acuden a
menudo a la consulta cuando la cifra de hemo-
globina es inferior a 7 g/dl.
Además del síndrome anémico, es posible
observar otros síntomas relacionados con la falta
de hierro como uñas y cabellos quebradizos.
Desde un punto de vista biológico, la carencia
de hierro va a reflejarse en:
■ la hiposideremia, aunque en la práctica la
medición del hierro sérico es una prueba de
poco interés, ya que no guarda relación con el
estado de las reservas y debido a su importante
ritmo nictameral, puede estar aparentemente
bajo al comienzo de la mañana en el paciente
Cuadro II. – Mujeres y carencia de hierro.
Estudio de la distribución de la tasa de Hb en la mujer (País de Gales, 8 500 mujeres mayores de 20 años)
— Hb (g/dl) < 10
— Frecuencia 5,1 %
Examen histológico del endometrio en 211 mujeres con menorragias (Suecia)
— Pólipos 8 cada. Sólo lo estará cuando exista efectivamente
— Endometritis 3 un déficit asociado, es decir, en los raros casos de
— Hiperplasia 5 malabsorción intestinal (enfermedades celíacas)
— Endometrio inactivo 2 y en el caso más corriente del embarazo en el
— Reglas irregulares 1 que la asociación hierro-folatos es totalmente
— Ninguna anomalía 192
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— por hemorragias desconocidas por ser
Cuadro III. – Causas de carencia de hierro en
ínfimas pero repetidas: hernia hiatal, sobre
el paciente de edad avanzada (estudio de
todo en el paciente de edad avanzada (cuadro
54 anemias por carencia de hierro). III) que incrementa el riesgo por tomar antiin-
Hemorragias crónicas 46 flamatorios o aspirina, por úlcera duodenal y
sobre todo por cáncer gástrico o cólico: la sos-
— Hernia hiatal 18 pecha de un proceso maligno será mayor en el
— Cáncer gástrico 9 paciente de edad avanzada que en la mujer
— Cáncer cólico 6 joven.
— Úlcera gastroduodenal 4 De esta manera puede descubrirse un trastor-
— Diverticulosis sigmoidea 2 no de la hemostasia primaria (enfermedad de
— Cáncer de esófago 1 Willebrand, congénita o adquirida, trombopenia
— Schwannoma gástrico 1 crónica, trombopatía).
— Cáncer anal 1
— Proctitis hemorroidal 1
— Otros 3 Por carencia en el aporte
Causas no hemorrágicas 9 — Lactantes exclusivamente alimentados con
leche.
— Desnutrición severa 7 — Personas mayores.
— Aclorhidria gástrica 2
— Teniendo en cuenta que una alimentación
normal es apenas suficiente para equilibrar las
con reservas normales: nunca se debe solicitar pérdidas digestivas diarias, sobre todo en una
como única prueba;
mujer con reglas normales.
■ principalmente, en uno u otro de los dos sig-
nos biológicos siguientes: Por carencia en la absorción
— elevación de la capacidad total de la sidero-
filina (o transferrina) cuya síntesis hepática — Malabsorción, aunque es excepcional que
aumenta. En consecuencia, se produce un la carencia de hierro, como único síntoma, refle-
aumento de la absorción del hierro en el epitelio je una malabsorción intestinal.
yeyunal; — Quelación por arcilla (geofagia en determi-
— importante caída de la tasa sérica de ferri- nados pueblos africanos, síndrome de pica) o por
tina, proteína de reserva lábil del hierro y signo el té (carencia en los grandes consumidores de
patognomónico del agotamiento de las reservas; té, que toman más de 1 o 2 l/d).
■ sólo un tipo de carencia de hierro es «bioló-
gicamente atípico»: es el síndrome nefrótico, en Por exceso en el consumo
el que la siderofilina (transferrina) se elimina por
— Embarazos.
la orina, con el resto de las proteínas.
— Lactancias.
Una anemia por carencia de hierro
Por pérdidas urinarias
siempre es microcítica, hipocroma Pérdidas de hierro y de siderofilina (o transfe-
rrina) en los síndromes nefróticos.
y no regenerativa.
• Tratamiento
¿Qué y cómo?
• Etiologías
El tratamiento siempre debe incluir un aporte de
El cuadro I muestra la distribución de las causas hierro por vía oral, que proporcione entre 100 y
más frecuentes en función del terreno. 200 mg de hierro metal al día, siendo más conve-
niente un tratamiento prolongado (de 3 a 4
meses) que una fuerte dosificación. Por encima de
Por hemorragias la dosis recomendada, existe un riesgo de intole-
rancia gastrointestinal (epigastralgias, náuseas,
— por hemorragias que se subestiman: las
estreñimiento), sin que se logre una mayor efica-
menstruaciones abundantes son la causa más
cia ya que hay una saturación de la capacidad de
frecuente aunque no exista un factor orgánico
absorción. Es preferible elegir una especialidad
asociado (como una anomalía ginecológica, que que contenga altas dosis de hierro metal para evi-
a pesar de todo siempre hay que buscar, o DIU), tar prescribir una posología de seis u ocho com-
como aparece en el cuadro II. primidos, de observancia más difícil. La asociación
con la vitamina C parece mejorar la absorción.
La eficacia del hierro inyectable no es más
rápida: su disponibilidad en los tejidos no es tan
buena (en parte se fija en forma de hemosideri-
na no movilizable), no es superior al hierro oral,
incluso en los casos de malabsorción y con fre-
< 11 < 12 < 13
cuencia ha provocado accidentes de choque
10,4 % 23,4 % 53,4 %
anafiláctico.
Contrariamente a una práctica abusiva, la aso-
ciación sistemática de ácido fólico no está justifi-
lógica a título preventivo.
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de la inflamación: CRP (C reactive protein), hap-

Normas para la prescripción Cuadro IV. – ¿Cómo dirigir las exploraciones
toglobinemia, complemento, alfa-2-globulinemia,
en las ferropenias: condiciones en busca de una carencia de hierro? fibrina). Un signo permite confirmarlo: la dismi-
que deben cumplirse nución de la capacidad total de fijación de la
Pregunta 1: ¿Existe una microcitosis?
✓ La anemia es necesariamente: siderofilina (mientras que la ferritina sérica está
— microcítica; No: → stop! muy elevada) (cuadro VII).
— hipocroma; Sí: …
— no regenerativa.
¡Dar hierro en una anemia que no es Pregunta 2: ¿Existe una anemia? • Etiologías
— Las infecciones crónicas (focos dentales, sig-
microcítica/hipocroma no sirve para No: → talasemia menor (stop) moiditis, escaras, supuraciones crónicas).
nada! → o poliglobulia postsangría (si la anamnesis es — Las enfermedades generales (poliartritis,
✓ Se realiza obligatoriamente la prueba compatible…) vasculitis, colagenosis).
de la caída de las reservas de hierro: Sí: …
— Los linfomas y los cánceres.
— elevación de la capacidad total
Pregunta 3: ¿la ferritinemia ha disminuido?
de fijación de la siderofilina
(o transferrina); Sí: se trata de una carencia de hierro (especificidad = 100 %)
• Tratamiento
No se debe prescribir un tratamiento con hierro.
— descenso de la ferritina sérica. No: se trata de un síndrome inflamatorio o de una anemia
¡Dar hierro en una anemia sideroblástica
con ferritinemia elevada no sirve
para nada! Anemias microcíticas
✓ ¿Cómo prescribir? Cuadro V. – Ejemplos comparativos de micro- hipersiderémicas
— siempre por vía oral; citosis.
— preferiblemente en forma prolongada VCM Hb
que en gran cantidad:
entre 100 y 200 mg de hierro metal/d.
(fl) (g/dl) • Características
Suelen ser anemias constitucionales, crónicas.
Carencia de hierro 60 7
El hierro inyectable no presenta ninguna Hay una sobrecarga de hierro (principal causa
ventaja sobre el hierro oral, se moviliza Inflamación 75 7 de mortalidad): en este caso, el aporte de hierro
peor y provoca choques anafilácticos. está contraindicado. La sideremia y la ferritine-
Talasemia menor 60 11,5
mia están muy elevadas (cuadro VI).
VCM: volumen corpuscular medio; Hb: hemoglobina.
Se deben evitar las transfusiones ya que se trata
de una anemia fácilmente curable aunque las
Anemias microcíticas
• Etiologías

cifras sean bajas (de 6 a 7 g/dl); esta anemia cróni- Causas constitucionales
ca se tolera muy bien: sólo en caso de anteceden-
hiposiderémicas inflamatorias
El mecanismo etiopatogénico consiste en una
tes coronarios o manifestaciones de angor se debe
anomalía de la síntesis de las cadenas de globina o
transfundir prudentemente (sin intentar normalizar
rápidamente la tasa de hemoglobina y teniendo en
cuenta que el corazón isquémico se adapta difícil-
• Características
Este tipo de anemias sólo son microcíticas
del hem (β−talasemias mayores, hemoglobinosis E
de los asiáticos, anemias sideroblásticas congéni-
tas) y se caracterizan por una gran microcitosis (a
mente a una brusca sobrecarga volémica). cuando son de larga evolución (inflamación pro- menudo por debajo de 60 fl), una esplenomegalia
longada e importante de infecciones crónicas, importante y una hemocromatosis secundaria.
enfermedades sistémicas, cánceres), por la capta- La talasemia menor (o rasgo talasémico) se
¿Cuánto tiempo? ción del hierro y de la siderofilina por parte de los caracteriza por una microcitosis sin anemia (cua-
macrófagos. dro V) y no presenta ningún riesgo en particular.
El tratamiento no sólo debe curar la anemia, Durante mucho tiempo son normocíticas debi-
sino también normalizar las reservas, para evitar do a la reducción del efecto de la eritropoyetina
Anemias sideroblásticas adquiridas
que se produzca una rápida recidiva de la ane- sobre los eritroblastos lo que en un primer tiem-
en las personas de edad avanzada
mia. Para una anemia media (entre 6 y 8 g/dl) el po provoca una disminución de la eritropoyesis
tratamiento debe durar por lo menos 4 meses. (cuadro V). Forman parte de las mielodisplasias o «ane-
De cualquier forma, el tratamiento sólo se inte- El diagnóstico se realiza fácilmente ya que mias refractarias» (cf supra). El diagnóstico se con-
rrumpirá después de verificar la normalización de existe un cuadro clínico característico, con signos firma con el mielograma que muestra la sobre-
la hemoglobina, del VCM y de la ferritina sérica. biológicos de inflamación (velocidad de sedi- carga de hierro alrededor de los núcleos de los
mentación elevada y aumento de las proteínas eritroblastos teñidos con la coloración de Perls.
Tratamiento etiológico
El tratamiento etiológico puede ser necesario Cuadro VI. – Anemias microcíticas.
en algunos casos (fibroma uterino, lesión gástrica
o cólica); en otros, el tratamiento sólo consistirá Capacidad total
Hierro sérico Ferritina sérica
en el aporte repetido de hierro; esto ocurre cuan- de siderofilina
do la etiología es incurable (hernia de hiato del
paciente de edad avanzada, enfermedad de Carencias de hierro Bajo Elevada Muy baja
Rendu-Osler, menstruaciones abundantes sin
Síndrome nefrótico Bajo Baja Muy baja
causa conocida) o cuando no se desea eliminar,
como en las menorragias por DIU, si no es posi- Síndrome inflamatorio Bajo Disminuida Elevada
ble utilizar otro método anticonceptivo: en este
caso, es preferible llevar a cabo un tratamiento Talasemia mayor Muy elevado Normal Muy elevada
periódico con hierro (1 mes 2 o 3 veces al año,
por ejemplo) antes que efectuar una ligadura de Talasemia menor Normal/elevado Normal Normal/elevada
trompas o suministrar estrógenos y progestáge- Anemia sideroblástica (adquirida
nos, si existen factores de riesgo. o constitucional) Elevado Normal Muy elevada
El cuadro IV resume las preguntas que hay que
plantearse ante una anemia, antes de comenzar Anomalías del hem (ejemplo:
un tratamiento con hierro. saturnismo) Elevado Normal Elevada

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El saturnismo (intoxicación crónica por plomo)

presenta un cuadro muy similar, con microcitosis
y presencia de un punteado azulado en el cito-
plasma de los hematíes. El diagnóstico se realiza
midiendo la cifra de plomo en sangre y en orina,
y se trata mediante perfusión de etilendiamino-
tetraacético (EDTA).
Errores que deben evitarse
✓ Confundir una anemia por carencia de hierro (que puede deberse a una hemorragia
digestiva crónica, repetida pero mínima) con una anemia por hemorragia (aguda):
— la primera es microcítica:
la eritropoyesis se hace mal por pérdida de hierro;
— la segunda es regenerativa:

• Tratamiento es una pérdida de glóbulos rojos.

En la mayor parte de los casos, después de
determinar el fenotipo eritrocitario completo, la
única solución es establecer un programa de
transfusiones sistemáticas, eventualmente aso-
ciado a perfusiones subcutáneas repetidas de
desferoxamina para reducir la hemocromatosis
secundaria. En el caso de talasemias mayores se
proponen trasplantes de médula (en el niño).
✓ Evaluar las reservas de hierro teniendo únicamente en cuenta la sideremia.
✓ Prescribir hierro sin que exista microcitosis.
✓ Prescribir hierro ante una microcitosis con ferritina sérica elevada.
✓ Prescribir hierro inyectable.
✓ No reconocer una causa que debe ser tratada.
✓ Hacer una fibroscopia gástrica y una colonoscopia al 30% de las mujeres no
menopáusicas que muestran una carencia de hierro.

Philippe Casassus : Professeur de thérapeutique au centre hospitalier universitaire de Bobigny, responsable de l’unité d’hématologie du service du Pr Guillevin,
hôpital Avicenne, 125, route de Stalingrad, 93009 Bobigny cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: P Casassus. Diagnostic des anémies microcytaires.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 4-0020, 1998, 4 p

Bibliografía

[1] Bauters F et al. Les anémies microcytaires. In : Najman A et al eds. Hémato-
logie (Précis des maladies du sang). Paris : Ellipses, 1994 : 1 ; 273-280
[2] Casassus P. Les anémies. In : Hillon P et al eds. Thérapeutique (de la physio-
pathologie au traitement). Paris : Éditions Frison-Roche, 1994 : 682-694
[4] Dagg JH, Goldberg A. Detection and treatment of iron deficiency. In : Callen-
der ST eds. Iron deficiency and iron overload. London : Clinics in Haematology,
1973 ; 2 : 365-380

[3] Casassus P. Les anémies par carence en fer. In : Casassus P, Le Roux G eds.
Décision en hématologie. Paris : Vigot, 1990 : 118-126

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