INSTITUCION EDUCATIVA INICIAL ………………………..

DATOS PARA LA MATRICULA DEL ESTUDIANTE

1.-DATOS DEL ESTUDIANTE

NOMBRES Y APELLIDOS:

SEXO: FECHA DE NACIMIENTO: N° DNI:

LUGAR DE NACIMIENTO: PAIS : DEPARTAMENTO:

PROVINCIA: DISTRITO:

LENGUA MATERNA: SEGUNDA LENGUA: RELIGIÓN:

N° DE HERMANOS: LUGAR QUE OCUPA ENTRE LOS HERMANOS:

DOMICILIO:

2.-DATOS SOBRE EL DESARROLLO Y LA SALUD DEL ESTUDIANTE

COMO FUE EL PARTO: (marque X)) NORMAL CESAREA:
CON COMPLICACIONES: (Explique)

ACTIVIDADES DE DESARROLLO ESCRIBIR EDAD ENFERMEDADES:

Levanto la cabeza
Se sentó
Gateo
Se paro ALERGIAS:
Camino
Controlo esfínteres
Hablo las primera palabras VACUNAS: (marque X)
Hablo con fluidez Completas: Incompletas:
TIPO DE SANGRE:

EXPLIQUE SI EL ESTUDIANTE TUVO O TIENE:

EXPERIENCIAS TRAUMÁTICAS TEMORES MAS FRECUENTES DISCAPACIDAD

 3.- DATOS FAMILIARES

DATOS PADRE MADRE

NOMBRES

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

FECHA DE NACIMIENTO

VIVE

VIVE CON EL ESTUDIANTE

N° DNI

GRADO DE INSTRUCCIÓN

OCUPACIÓN

CENTRO DE TRABAJO

TELÉFONO

FECHA: FIRMA DEL PPFF