1.

-NOMBRE
3.-DOMICILIO COL CP
LUGAR DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL TEL ( )
CELULAR ( )
FACEBOOK INSTAGRAM
4.- NOMBRE DEL ESPOSO (A)
FECHA DE NACIMIENTO ESPOSO(A) / / DONDE NACIO ESPOSO(A)?
5.-TIENE FAMILIARES EN USA ? SI NO
NOMBRE
PARENTESCO CIUDADANO RESIDENTE
LE HA SIDO NEGADA UNA VISA ? SI NO PRIMERA VEZ FECHA ESTIMADA?
6.-ULTIMA FECHA DE INGRESO A USA DIA/MES/AÑO
7.- CUANDO VISITA LOS ESTADOS UNIDOS QUIEN LO ACOMPAÑA ?
NOMBRE:
ALGUNA VEZ HA TENIDO UN PROBLEMA EN ESTADOS UNIDOS
EXPLIQUE LAS CAUSAS : Y EN QUE AÑO ?
USTED TIENE HERMANOS O HIJOS EN USA ?
ULTIMO GRADO DE ESCOLARIDAD DEL SOLICITANTE ?
FECHA QUE INICIO FECHA QUE TERMINO
NOMBRE DE LA ESCUELA Y DIRECCION?
ESPECIALIDAD QUE ESTUDIO ?
NOMBRE DE PADRES Y FECHA DE NACIMIENTO AUN FINADOS? DIA MES AÑO RESIDENTE CIUDADANO
PADRE:
MADRE:
DATOS DEL SOLICITANTE
NOMBRE DE LA ESCUELA O EMPRESA? PUESTO

DIRECCION
CP TEL GANANCIAS MENSUALES $ PESOS
FECHA DE INICIO TRABAJO:

FIRMA
ACEPTO QUE LOS DATOS ANTERIORMENTE PROPORCIONADOS SON DE MI ENTERA SATISFACCION .

HE LEIDO Y COMPRENDIDO LA CONFIRMACION DE CITA Y CONFIRMACION DE DS160 Y MANIFIESTO TOTAL CONFORMIDAD CON
MI CITA Y DATOS RECIBIDOS.
FIRMA