I.E.

055 DIVINO NIÑO DEL MILAGRO

DATOS PARA LA MATRICULA DEL ESTUDIANTE
(FICHA INTEGRAL)
1.-DATOS DEL ESTUDIANTE:

NOMBRES Y APELLIDOS:

SEXO: FECHA DE NACIMIENTO: N° DNI:

LUGAR DE NACIMIENTO: PAIS: DEPARTAMENTO:

PROVINCIA: DISTRITO:

LENGUA MATERNA: SEGUNDA LENGUA: RELIGIÓN:

N° DE HERMANOS: LUGAR QUE OCUPA ENTRE LOS HERMANOS:

DOMICILIO:

2.-DATOS SOBRE EL DESARROLLO Y LA SALUD DEL ESTUDIANTE:

COMO FUE EL PARTO: (marque X) NORMAL ( ) CESAREA ( )

CON COMPLICACIONES: (Explique)

ACTIVIDADES DE ENFERMEDADES:
ESCRIBIR EDAD
DESARROLLO
Levanto la cabeza
Se sentó
Gateo
Se paro ALERGIAS:
Camino
Controlo esfínteres
Hablo las primera palabras VACUNAS: (marque X)
Hablo con fluidez
Completas: ( ) Incompletas: ( )
TIPO DE SANGRE:
EXPLIQUE SI EL ESTUDIANTE TUVO O TIENE:

EXPERIENCIAS TEMORES MAS

DISCAPACIDAD
TRAUMÁTICAS FRECUENTES

3.- DATOS FAMILIARES:

DATOS PADRE MADRE

NOMBRES
APELLIDO
PATERNO
APELLIDO
MATERNO
FECHA DE
NACIMIENTO
VIVE
VIVE CON EL
ESTUDIANTE
N° DNI
GRADO DE
INSTRUCCIÓN
OCUPACIÓN
CENTRO DE
TRABAJO
TELÉFONO

FIRMA DEL PPFF

FECHA: