ENTREVISTA INICIAL

I. DATOS DE FILIACION

Nombres y apellidos

Edad
Fecha y lugar de nacimiento
Grado de instrucción
Ocupación
Estado civil

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. ESTRUCTURA FAMILIAR

DIAGRAMA FAMILIAR

INTEGRANTES
NOMBRE ROL FAMILIAR EDAD ESTADO CIVIL ACTIVIDAD
 IV.- SIGNOS Y SINTOMAS

CRONOLOGIA DE LA APARICION DE SIGNOS Y SINTOMAS

Signos y síntomas

Tiempo / Desencadenantes
LISTA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS
SIGNOS Y SÍNTOMAS OBSERVACIONES
1.
2.
3.
4.
5.
6.

V.- ANTECEDENTES

Antecedentes personales (médicos) Edad Antecedentes familiares (médicos) Familia

Antecedentes personales Ψ Edad Antecedentes familiares Ψ Edad