A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control

 The SPRINT Research Group

(en hipertensos puros ser más restrictivos con <120mmHg)

THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE

26 de noviembre 2015
Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus
The ACCORD Study Group*
(en diabetes ser más permisivos, meta de <140mmHg sistólica)
NO HAY EVIDENCIA DE QUE UNA ESTRATEGIA INTENSIVA REDUZCA UN EVENTO CARDIOVASCULAR MAYOR (ECV)

VERAPAMILO:
Indicado en adultos, adolescentes y niños >6 años.
POSOLOGIA: dosis maxima de 480mg/día, su interrupcion debe ser gradual
 Profilaxis y tratamiento de la angina de pecho, prevención secundaria post-infarto de miocardio: dosis óptima
diaria oscila entre 240 y 480 mg.
 Hipertensión: La dosis usual es de 240mg/día. En caso necesario puede aumentarse después de una semana a
360 mg/día, llegando si es preciso hasta un máximo de 480 mg/día.
 Profilaxis de las taquicardias supraventriculares: entre 240-480 mg/día para pacientes no digitalizados, y entre
120-360 mg/día para pacientes digitalizados.
 Niños max 10mg/kg/día
INDICACIONES:
 Profilaxis y tratamiento de la angina de pecho, incluida la forma vasoespástica (variante de
 Prinzmetal) y la angina inestable.
 Tratamiento de la hipertensión arterial.
 Profilaxis de la taquicardia supraventricular paroxística, después del tratamiento por vía intravenosa.
 Control de pacientes con flutter y/o fibrilación auricular crónica, excepto cuando se asocien a la existencia de
vías accesorias de conducción (síndrome de Wolff-Parkinson-White, síndrome de Down-Ganong-Levine).
 Prevención secundaria post-infarto de miocardio en pacientes sin insuficiencia cardiaca durante la fase aguda.
CONTRAINDICACIONES:
 Hipersensibilidad
 Shock cardiogénico
 Bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo o tercer grado (excepto en pacientes con un marcapasos
artificial).
 Síndrome del nodo sinusal enfermo (excepto en pacientes con un marcapasos artificial).
 Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida de menos de 35%, y/o presión de enclavamiento
pulmonar por encima de 20 mm Hg (excepto cuando sea secundaria a una taquicardia supraventricular
susceptible a la terapia con verapamilo).
 Síndrome de Wolff-Parkinson-White, síndrome de Lown-Ganong-Levine. Estos pacientes están en riesgo de
desarrollar taquicardia ventricular incluyendo fibrilación ventricular si se administra hidrocloruro de
verapamilo.
PRECAUCIONES:
 Bloqueo cardíaco/Bloqueo auriculoventricular (AV) de primer grado/Bradicardia/ Asístole
 pacientes con el síndrome del seno enfermo (enfermedad del nódulo SA)
 Antiarrítmicos, beta-bloqueantes por potenciación mutua de los efectos cardiovasculares (bloqueo AV de
grado elevado, descenso de la frecuencia cardíaca en un grado elevado, inducción de la insuficiencia cardíaca y
potenciación de la hipotensión).
FARMACODINAMIA:
Mecanismo: bloqueador de los canales lentos de calcio reduciendo calcio intracelular por lo que dilata arterias
coronarias, perifericas y arteriolas. Disminuye conduccion AV disminuyendo la frecuencia ventricular. Reduce postcarga
y contractilidad miocardica (accion ionotropica negativa)
Farmaocinetica:
 Absorcion 90% intestino delgado con concentracion plasmatica maxima a la 1-2 horas.
 Distribucion: union a proteinas plasmaticas en un 90%
 Biotrasformacion: hepática
 Eliminacion: 50% renal y 70% en periodo de 3 días, 16% por heces.
NOTAS DEL DÍA:
 Hay dos tipos de arritmias de acuerdo a su respuesta ventricular: respuesta rápida (>130lpm) y baja (¿?)
 Metoprolol: beta bloqueador no selectivo
 Succinato: vida media de 12 horas, sin efecto en frecuencia cardiaca
 Caltrato: vida media de 8 horas, disminuye la frecunecia cardiaca
 Propafenona no está indicad como antiarritmico si hay evidencia o sospecha de anomalias estructurales
 Equivalentes anginosos: dolor torácico opresivo, sincope, datos de bajo gasto, disnea, náusea, vómito.
 Bloqueadores de canales de calcio dihidropiridinas: nifedipino, lecardipino y amlodipino. Causan edema en en
2 a 10%

ANTICOAGULANTES

FAMILIAS DE ANTICOAGULANTES:
 Heparinas no fraccionadas: inhibicion de antir¿trombina III sibre trombna y factor 10
 Heparinas de bajo peso molecular: solo actuan sobre factor X por lo que no alteran factores de hemostasia
(enoxa, dalte, bemi, nadro, tinza)
 Cumarinicos o anti Vit K: inhibiendo vit k no se carboxila y no hay factor II, VII, IX y X. no tienen efecto
anticoagulante perse. La warfarina es de la familia de los cumarinicos, impide la formación en el hígado de los
factores activos de la coagulación II, VII, IX y X mediante la inhibición de la gamma carboxilación de las
proteínas precursoras mediada por la vitamina K.
INR
 RITMO DE DUROZIEZ EN ESTENOSIS MITRAL
1. R1 RUIDO BRILLANTE, SÍSTOLE LIMPIA
2. R2 RUIDO DUPLICADO POR CHASQUIDO DE APERTURA Y RETUMBO, REFORZAMIENTO PRESISTÓLICO (RITMO SINUSAL)

HEMORRAGIA CEREBRAL Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

HASTA CUANDO PODEMOS DISMINUIR TA

EVC HEMORRÁGICO ---- LABETALOL, NICARDIPINA, FENOLDOPAM, ESMOLOL

Los blancos ideales para el control de la presión arterial en presencia de hemorragia subaracnoidea y ataque vascular
cerebral isquémico no están claros y deben equilibrarse para evitar empeorar la isquemia o la reaparición de sangrado.

La disminución de la presión arterial sistólica desde >180 mm Hg hasta 120 a 160 mm Hg en ocasiones mejora los
resultados clínicos (Urgencias Tintinalli)

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. SBP < 160 mm Hg para prevenir reaparición de sangrado; se evita hipotensión para
preservar la perfusión cerebral; todavía no se han definido los parámetros de BP.

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL. Si la SBP >200 o la MAP >150 mm Hg, se considera manejo enérgico, infusión IV.
• Si la SBP >180 o la MAP >130 mm Hg y posiblemente hay ICP alta*, se usan infusiones o bolos IV mientras se mantiene la
CPP ≥60 mm Hg
• Si la SBP >180 o la MAP >130 mm Hg y la ICP no está alta, el objetivo en cuanto a MAP es de 110 mm Hg (160/90 mm Hg)
• Las disminuciones de la SBP <150 mm Hg no se asocian con morbilidad aumentada.

A menudo ocurre crecimiento temprano de la hemorragia durante las primeras 6 horas. Datos recientes sugieren que
durante este tiempo, el control enérgico de la BP (SBP de 120-160 mm Hg) disminuye el crecimiento del hematoma, la
morbilidad y la mortalidad.
 PRINCIPIOS DEL EKG

BLOQUEOS DE RAMA
 QRS > 120ms + empastamientos en meseta
 V1 y V2: rsR´ con onda R’ ancha y mellada, a veces no hay onda S
 V5 y V6: qRS con S ancha + empastamiento al final
BLOQUEO COMPLETO RAMA
 Alteraciones de repolarización: T negativa en V1 y V2 (contraria a la
DERECHA
onda final del QRS)
 En caso sin cardiopatía, onda T negativa V1, positiva V6
 Eje puede estar a la derecha
 QRS <120ms
BLOQUEO INCOMPLETO DE RAMA
 Onda s empastada terminal en V6
DERECHA
 Morfología rSr' en V1 (mientras + alta la r más grado de bloqueo)
 QRS >120ms + empastamientos en meseta
 V1: QS profunda y amplia
BLOQUEO COMPLETO DE RAMA  DII, V5 y V6: ausencia de Q
IZQUIERDA  V5 y V6: R empastada, ancha y amplia
 V5 y V6: ST y T opuestos a QRS (ST descendido y T negativa)
 Eje a la izquierda
 GRADO I
 Desaparición de onda q en V5-6
 Disminución onda r en V1-2
BLOQUEO INCOMPLETO DE RAMA  V5-6 porción inicial de onda R con ligero empastamiento
IZQUIERDA
 GRADO II
 V1 y V2: desaparece onda r, QS
 V5 y V6: desaparece onda q, morfología R + empastamientos
 GRADO III
 Características de bloqueo completo

CRITERIOS DE SGARBOSA PARA DIAGNOSTICO DE INFARTO CUANDO HAY BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

BLOQUEOS FASICULARES
 Eje a la izquierda (-30 a -90)
 QRS normal (<120ms)
ANTERIOR IZQUIERDO  Desviacion marcada del eje a la izquierda (-45° o más)
(HEMIBLOQUEO ANTERIOR)  DI y aVL: qR
 DII, DIII y aVF: rS
 Retraso del tiempo de deflexión intrinsicoide en DI y aVL
 Eje a la derecha (+90 a +180)
 QRS normal (<120ms)
POSTERIOR IZQUIERDO
 DI y aVL: rS espastados
(HEMIBLOQUEO POSTERIOR)
 DII, DIII y aVF: qR empastados
 Retraso en el tiempo de deflexión intrinsicoide en DII, DIII, aVF

BLOQUEO DE RAMA DERECHA CON
HEMIBLOQUEO ANTERIOR
BLOQUEO DE RAMA DERECHA CON
HEMIBLOQUEO POSTERIOR
BLOQUEOS BIFASICULARES
 QRS >120ms
 VI: rSR’ con onda R’ ancha
 V6: qRS con S ancha
 Alteraciones de la repolarización
 Eje a la izquierda >45°
 En laterales: qR
 En inferiores: rS
 QRS >120ms
 VI: rSR’ con onda R’ ancha
 V6: qRS con S ancha
 Eje a la derecha >120°
 En laterales: rS
 En inferiores: qR