DIPLOMADO EN GERIATRIA Y GERONTOLOGIA

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA GESTION SOCIAL – CEDEGES

 UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON
ESCUELA DE GRADUADOS Y EDUCACIÓN MÉDICA
CONTINUA
FACULTAD DE MEDICINA “DR. AURELIO MELEAN”

MONOGRAFÍA DE COMPILACIÓN:

DIPLOMADO EN GERIATRIA Y GERONTOLOGIA

PROTOCOLO DE ATENCION INTEGRAL A LA

SALUD DEL ADULTO MAYOR

DISFUNCION ERECTIL

EN EL ADULTO MAYOR

Autor: Dr. Jaime Alejandro Zambrana Zambrana.

Médico Cirujano

Cochabamba – Bolivia

2
 RESUMEN

La disfunción eréctil (DE) se define como el trastorno caracterizado por la incapacidad

para lograr y mantener una erección suficiente que permita un coito satisfactorio, y,
después de la eyaculación precoz es la alteración más común de disfunción sexual en los
hombres, siendo las patologías vasculares como la arterioesclerosis la principal causa en
varones mayores de 68 años. El estudio más reciente, EDEM (Epidemiología de la
Disfunción Eréctil Masculina), realizado en España sobre 2476 varones entre 25 y 70
años, detectó algún grado de DE en el 12% de los varones, lo que nos lleva a deducir a
que si extrapolamos estos valores a la población Boliviana masculina, existirían unos
21889 Bolivianos adultos mayores con algún grado de disfunción eréctil. La
clasificación utilizada la divide en tres de origen Psicológico, de origen mixto y Origen
Biológico. Aunque hoy por hoy es una de las taras en la que nuestra sociedad que
piensa o concuerda en que es normal a esta edad. La realidad es distinta, el placer, el
deseo sexual, los sentimientos y los pensamientos persisten a lo largo de la vida, aunque
de forma diferente, debemos entender que la edad no es una frontera que nos impida
tener una vida sexual saludable.

Palabras Clave: Disfunción eréctil, Adulto mayor, coito, Relación sexual,

Andropausia, Patología vascular.

3
 TABLA DE CONTENIDO

1 GUIA DE REFERENCIA RAPIDA......................................................................... 5

1.1 Definición ......................................................................................................... 5
1.2 Epidemiología ................................................................................................... 5
1.3 Promoción y prevención ................................................................................... 5
1.4 Etiopatogenia .................................................................................................... 5
1.5 Cuadro Clínico .................................................................................................. 6
1.6 Pruebas Complementarias ................................................................................. 6
1.7 Diagnostico ....................................................................................................... 6
1.8 Tratamiento ....................................................................................................... 6
2 INTRODUCCION .................................................................................................... 7
2.1 Antecedentes. .................................................................................................... 7
2.2 Justificativo. ...................................................................................................... 7
2.3 Objetivo............................................................................................................. 8
2.4 Ámbito asistencial............................................................................................. 8
3 DEFINICION DEL PROBLEMA ............................................................................ 8
3.1 Clasificación ..................................................................................................... 9
4 EPIDEMIOLOGÍA DE LA DISFUNCION ERECTIL.......................................... 10
4.1 Prevalencia de la actividad sexual en la tercera edad ..................................... 11
5 PROMOCION Y PREVENCION .......................................................................... 12
6 FISIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO ........................................................... 13
7 FISIOPATOLOGÍA................................................................................................ 17
8 CUADRO CLINICO .............................................................................................. 19
9 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ...................................................................... 20
9.1 Exploraciones analiticas: ................................................................................ 20
9.2 Foto del pene erecto .............................................................................................. 21
9.3 Radiografía simple .......................................................................................... 21
9.4 Ecografía ......................................................................................................... 21
9.5 Cavernosografía dinámica con o sin bomba de infusión ................................ 22
9.6 Resonancia nuclear magnética ........................................................................ 22
9.7 Estudio de las erecciones nocturnas peneanas ................................................ 22
10 DIAGNOSTICO ................................................................................................. 22
11 TRATAMIENTO................................................................................................ 26
11.1 PRIMERA LINEA DE TERAPIA TERAPIA SEXUAL ............................... 27
11.1.2 El consejo sexual..................................................................................... 27
11.2 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ........................................................ 29
11.2.2 Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (I-PDE 5) ......................................... 29
11.2.3 CITRATO DE SILDENAFILO (Viagra® 25, 50 y 100 mg) ................. 30
11.2.4 VARDENAFILO (Levitra® 5, 10 y 20 mg) ........................................... 31
11.2.5 TADALAFILO: (Cialis® 10 y 20 mg) ................................................... 31
11.3 TRATAMIENTOS DE SEGUNDA Y TERCERA LÍNEA ........................... 34
13 IBLIOGRAFIA ................................................................................................... 36
14 ANEXOS ............................................................................................................ 37

4
1 GUIA DE REFERENCIA RAPIDA

1.1 Definición

La disfunción eréctil (DE) se define como el trastorno caracterizado por la incapacidad

para lograr y mantener una erección suficiente que permita un coito satisfactorio y es,
después de la eyaculación precoz, la alteración más común de disfunción sexual en los
hombres. La clasificación utilizada la divide en tres de origen Psicológico, de origen
mixto y Origen Biológico.

1.2 Epidemiología

Entre las causas desencadenantes de la disfunción eréctil están las causas endocrinas,
como la diabetes. Siendo los problemas orgánicos los que representan el 78% de las
causas de disfunción eréctil encabezando las de origen vascular como las de más
importancia.

1.3 Promoción y prevención

Es la atención primaria, esta etapa es la que mas cobra importancia, esta actividad
deben centrarse en la
- formación de grupos de apoyo y educación líderizados por personas
preparadas en educación sexual.
- Apoyar al paciente a través del proceso de duelo y estimular la reanudación
de relaciones sociales y sexuales saludables.
- Enseñar al paciente prácticas sexuales seguras y cómodas.
- Fomentar una actividad sexual segura.

1.4 Etiopatogenia

La disminución del aporte arterial por parte de las arterias cavernosas secundaria a la
arteriosclerosis esta prácticamente presente en el 70% de varones con edades superiores
a los 68 años. Ello se acompaña de una disminución de oxigenación de los sinusoides de

5
los cuerpos cavernosos, por lo que el porcentaje de fibrosis aumenta y limita la
capacidad de expansión de los mismos. A ello hay que enumerar todas las patologías
sistémicas de origen vascular que afectan también al pene y su función eréctil

1.5 Cuadro Clínico

Recordemos que la mayoría de estos pacientes sufren en silencio. La utilización de

cuestionarios nos ayudara a desenmascarar síntomas que el paciente pudiera considerar
normales para su edad .

1.6 Pruebas Complementarias

Las pruebas complementarias son importantes para descartar problemas causantes de

esta patología como: desbalances hormonales, química sanguínea sin olvidar los
exámenes de imagenología y pruebas de erecciones nocturnas que también forma una
parte importante de la pesquisa diagnostica.

1.7 Diagnostico

Apoyados con las pruebas diagnosticas además la utilización del cuestionario de salud
sexual en varones SHIM

1.8 Tratamiento

El tratamiento se divide deacuerdo al grado de complejidad en tres etapas la primera que

es la que se realiza en atención primaria promociona una sexualidad saludable y
utilización de fármacos como el citrato de sildenafil, verapamilo, inhibidores de la
fosfodiesterasa, etc.

6
2 INTRODUCCION

Hasta no hace mucho tiempo la actividad sexual en las personas mayores no se

contemplaba como un hecho real, ya que social y culturalmente se consideraba
inapropiada. Ello es debido al mito de que la edad y el declive de la sexualidad van
inexorablemente unidos y se asocia a la aparición de las alteraciones de la esfera sexual.
Pero, efectivamente, es solo un mito. La realidad es distinta, el placer, el deseo sexual,
los sentimientos y los pensamientos persisten a lo largo de la vida aunque de forma
diferente.

Se ha demostrado que la disfunción eréctil (DE) es una patología frecuente que afecta la
calidad de vida, no solo del hombre que la padece, sino también de su pareja y por lo
tanto de su entorno.

La DE es un problema que ha acompañado a la humanidad desde su inicio. Hay

evidencia de tratamientos empíricos que han sido utilizado desde tiempos inmemoriales,
pero solo en los últimos 40 años encontramos tratamientos eficaces que han cambiado el
manejo de la enfermedad.

2.1 Antecedentes.

Si bien antiguamente era conocido como impotencia, hoy se considera que el término de
"disfunción eréctil" es más apropiado, teniendo en cuenta las connotaciones negativas
con las que algunas personas asociaban la palabra impotencia.

2.2 Justificativo.

La DE en el adulto mayor como lo expondremos a mas abajo es mal entendida por el

personal de salud que en la mayoría de las ocasiones no comprenden que una vida
sexual plena también se puede dar en los adultos mayores, siendo que las fantasías,
deseos sexuales siguen presentes en los ancianos. El manejo correcto de esta patología
por un nivel primario de atención es descartar patologías predisponentes, corregirlas y
prevenirlas mejorando en gran medida la calidad de vida del anciano, además que nos
ayuda a la realización de una valoración geriátrica integral. En el estudio hecho en

7
Madrid, 18 de marzo de 2005, casi una de cada dos consultas (48%) sobre sexualidad
que se le hace al médico de familia es sobre un problema de disfunción eréctil.

En nuestro país tenemos un problema en la desinformación sobre la prevalecía e

incidencia de la DE en ancianos aun siendo escasa o casi nula estudios referente a otros
grupos etareos.

Si bien es cierto que la edad puede ser una de las causas, la disfunción eréctil no es
inevitable cuando un hombre envejece. Por el contrario, hoy sabemos que la mayor
parte de los casos de disfunción eréctil están asociados con las condiciones físicas.

2.3 Objetivo.

Nuestra sociedad está en los inicios de la comprensión del adulto mayor, por lo que este
protocolo tiene por objetivo iniciar u orientar a las personas, tanto adultos mayores,
familiares, profesionales en salud, la importancia de una comprensión de la sexualidad
en nuestros ancianos, formar medidas de prevención y promoción destinados al manejo
de la DE en personas adultas.

2.4 Ámbito asistencial.

El protocolo está dirigido a la atención de los adultos mayores, y profesionales en salud

del primer nivel de atención como guía de aplicación practica integral del problema de
la impotencia masculina.

3 DEFINICION DEL PROBLEMA

La disfunción eréctil (DE) se define como el trastorno caracterizado por la incapacidad

para lograr y mantener una erección suficiente que permita un coito satisfactorio, y,
después de la eyaculación precoz es la alteración más común de disfunción sexual en los
hombres. Se ha recomendado el uso del término "disfunción eréctil" en lugar de
"impotencia", porque define el problema con más precisión y tiene menos
connotaciones sociales.

8
3.1 Clasificación

La clasificación de la DE puede hacerse según el compromiso funcional y su etiología:

1) La primera está dada por la severidad y se describe como leve, moderada o

severa; aunque estas condiciones no se han definido con absoluta claridad.

2) La segunda, de mayor uso clínico, se ha dividido en dos categorías: origen

psicogénico y origen orgánico. Anteriormente se consideraba que la mayoría de
las causas de DE eran de origen psicogénico, evidencia posterior sugirió que el
80% de los casos tienen una causa orgánica, La tabla 2 muestra una serie de
patologías que podrían predisponer a la DE sin embargo, hoy es posible pensar
que existe una alta co-determinación entre ambas etiologías DE psicogénica.

La DE psicogénica se debe a factores estresantes psicológicos o interpersonales

que pueden acompañarse de cambios en situaciones de vida como lo son el
nacimiento de un hijo, muerte de un ser querido, perdida del trabajo, dificultades
en la relación de pareja, entre otros. Enfermedades psiquiatritas como son, los
trastornos de personalidad, las enfermedades afectivas (depresión y bipolaridad)
y la ansiedad, son alteraciones donde existe una alta prevalencia de disfunción
sexual.

La Sociedad Internacional para la Investigación de la Impotencia incorporó un sistema

de clasificación para la DE psicogénica (tabla 1) que expande el enfoque diagnóstico
con respecto al potencial de los factores inhibitorios o excitatorios. La tipología
propuesta incorpora rasgos clínicos y supone los mecanismos etiológicos.

9
 Tabla 1. Clasificación de la DE psicogénica.

I. Generalizada
A. Desensibilidad generalizada
1. Falla primaria del deseo sexual.
2. Declive del deseo sexual relacionado con el envejecimiento.
B. Inhibición generalizada
1. Desorden crónico de la intimidad sexual
II. Situacional
A. Relacionado con la pareja
1. Falta de deseo en la relación específica.
2. Falta de deseo que se debe a la preferencia de un objeto sexual.
3. inhibición central que se debe a conflicto de la pareja o
amenaza.
B. Relacionado con el acto sexual
1. Asociado con otros trastornos sexuales (por ejemplo,
eyaculación precoz)
2. Ansiedad de actuación circunstancial (por ejemplo, miedo al
fracaso)
C. Estrés psicológico
1. Asociado con estado de humor negativo como depresión o
factores estresantes vitales como la muerte de un ser querido

Tabla de la Sociedad Internacional para la Investigación de la Impotencia

Otras patologías dolorosas pero de menor frecuencia son las referidas a pene, escroto y
regiones inguinales, suelen ser de origen traumático o infeccioso según lo cual será su
tratamiento

4 EPIDEMIOLOGÍA DE LA DISFUNCION ERECTIL

Los diferentes estudios realizados muestran que la DE es un trastorno progresivo de alta

prevalencia dada por su asociación y presencia con patologías como la depresión,
enfermedades cardíacas, hipertensión, y diabetes, así como relacionada con los
medicamentos usados para el tratamiento de estas entidades, además se relaciona con la
edad, pero más por la presencia de patologías asociadas que por ella misma. Entonces
coexiste con otros factores y no por la edad como tal. Dentro de los factores psicógenos
atribuidos por desconocimiento como "stress o depresión" se determina que la
disfunción puede ser una manifestación mucho más profunda de trastornos serios que se
reflejan en esferas de comportamiento laboral, social y aun familiar.

La mayoría de los casos tienen un origen orgánico, que comúnmente se debe a

enfermedades vasculares que disminuyen el flujo sanguíneo peneano, pero también

10
puede ser el resultado de factores psicológicos, neurológicos, hormonales, alteraciones
cavernosas la combinación de estos y aun factores de tipo cultural.

A pesar de su alta prevalencia y el impacto indiscutible que tiene sobre la autoestima y

la calidad de vida de los hombres, la DE sigue siendo sub-diagnosticada, debido al
entorno social y cultural que estimulan el miedo y la vergüenza a consultar; hecho
desafortunado debido a que en la mayoría de los casos esta entidad tiene manejo médico
exitoso

4.1 Prevalencia de la actividad sexual en la tercera edad

Las mejoras de la calidad de vida tanto desde el punto de vista sanitario como desde el
punto de vista social han creado una sociedad más longeva y más sana. En el año 2030
la población de más de 65 años se duplicara y ello se acompañara de una demanda por
parte de los miembros de este grupo social del mantenimiento y mejora de todos los
aspectos que afectan su vida y en ello también hay que incluir la sexualidad.

Sin embargo, no se puede negar que la actividad sexual a lo largo de la vida va variando
y comporta una serie de cambios directamente relacionados con la evolución involutiva
de la edad.

Los cambios de la función sexual en el varón, se inician de forma imperceptible con la

disminución de erecciones involuntarias nocturnas directamente relacionados a la fase
de sueño profundo REM, pasando de ser de 30 minutos por noche en la segunda y
tercera década de vida a 20 minutos a partir de los 61 años y 13 minutos a los 67 años.
La actividad sexual de los varones de 40 a 50 años inicia un declive de un 28 % entre
los 66 y 70 años sin presentar ninguna disfunción de la esfera sexual.

La frecuencia coital también va disminuyendo hasta estabilizarse a un coito cada 10 –15

días al llegar a los 80 años. Así mismo la frecuencia masturbatoria va disminuyendo a
partir de los 65 años.

Existe, sin embargo, un claro factor predictivo de la actividad sexual de una persona
mayor y esta estará directamente relacionada a su actividad sexual en etapas previas de
la vida de tal forma que una frecuencia coital elevada en la tercera o cuarta década de
vida mejorara su función sexual en la sexta década de vida.

11
Lo que es incuestionable es que la prevalencia de la disfunción de la esfera sexual en el
varón de edad avanzada es claramente superior a las etapas previas de la vida de un
individuo situándose cerca de 60% de varones de 70 años.

La disminución del aporte arterial por parte de las arterias cavernosas secundaria a la
arteriosclerosis es prácticamente presente en el 70% de varones con edades superiores a
los 68 años. Ello se acompaña de una disminución de oxigenación de los sinusoides de
los cuerpos cavernosos por lo que el porcentaje de fibrosis aumenta y limita la
capacidad de expansión de los mismos. A ello hay que enumerar todas las patologías
sistémicas de origen vascular que afectan también al pene y su función eréctil.

Los individuos de edad avanzada suelen estar multimedicados y el efecto de los mismos
suelen influenciar de directa o indirecta negativamente sobre la erección en un 25 %

La DE es una alteración de alta prevalencia que en la literatura americana varia entre el

9% y el 75%. El MMAS (Massachussets Male Aging Study) sugiere que el número de
hombres en los Estados Unidos con DE es de 10 a 20 millones y la inclusión de
pacientes con DE parcial puede aumentar esta cifra a 30 millones. Los datos
epidemiológicos en este estudio mostraron una prevalencia de 52% en pacientes entre
40-69 años, concordando con resultados de estudios anteriores.

El estudio mas reciente, EDEM (Epidemiología de la Disfunción Eréctil Masculina),

realizado en España sobre 2476 varones entre 25 y 70 años, detectó algún grado de DE
en el 12% de los varones, lo que nos lleva a deducir a que si extrapolamos estos valores
a la población Boliviana masculina, existirían unos 21889 Bolivianos adultos mayores
con algún grado de disfunción eréctil. Siendo que la población masculina mayor de 64
años comprende 182.412 personas según el último censo nacional realizado el año
2006. Esto nos da un valor bastante alto si suponemos que una gran mayoría de estos
suponen que es algo que es normal para la edad, basados en las tabas que se manejan en
nuestra sociedad

5 PROMOCION Y PREVENCION

Parte de la promoción incluye actividades de información a la sociedad activamente

sexual en nuestro caso personas de la tercera edad, con manejo de grupos donde se les

12
explique que la disfunción eréctil no debe observarse como un evento normal en el
proceso de envejecimiento, que el apetito sexual en algo normal en cualquier etapa de
la vida entre las actividades de promoción nombraremos de las que considero
importantes:

- Intentar que el propio anciano acepte su sexualidad de forma activa.

- Perfilar las estrategias para valorar la sexualidad en los ancianos además de
un plan de cuidados para prevenir y superar problemas sexuales.
- Describir los cambios en la sexualidad que acontecen con el envejecimiento
y la enfermedad crónica.
- Identificar los tipos de alteraciones en la salud sexual y las intervenciones de
enfermería relacionadas.
- Determinar los problemas sexuales relacionados con la edad y ayudar al
paciente a mantener una identidad sexual.
- Apoyar al paciente a través del proceso de duelo y estimular la reanudación
de relaciones sociales y sexuales.
- Enseñar al paciente prácticas sexuales seguras y cómodas.
- Fomentar una actividad sexual segura.

Conocidas las causas, es posible prevenir o cuando menos retrasar el trastorno. Así, la
primera recomendación de los especialistas es, en cierto modo, obvia: llevar una vida
sana, lo cual pasa por retomar la dieta mediterránea reduciendo los alimentos grasos,
dejar el tabaco, beber con moderación y realizar ejercicio, aunque sea un mínimo de
30 minutos diarios. En otro plano, debemos intentar evitar factores como el estrés y la
ansiedad, no menos propiciadores de la disfunción.

6 FISIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

El pene está compuesto de dos cuerpos cavernosos, de cuyo llenado depende la

erección, de un cuerpo esponjoso que envuelve la uretra y de unas envolturas
(túnicas) que lo contienen, junto con el aparato vásculo nervioso.

La erección es un proceso neurovascular modulado por factores hormonales y

psicosexuales, que precisa de la relajación del músculo liso cavernoso como fenómeno
fisiológico clave. Ante estímulos sexuales se produce desde las terminaciones nerviosas

13
y las células endoteliales del cuerpo cavernoso la liberación de óxido nítrico (NO),
principal neurotransmisor de la erección. Este NO activa la guanilato ciclasa, enzima
que transforma el guanosín trifosfato (GTP) en guanosín monofosfato cíclico (GMPc)
que, actuando como segundo mensajero, activa una proteinquinasa específica que
provocará la disminución de la concentración del calcio (Ca) libre intracelular con la
consiguiente relajación del músculo liso del cuerpo cavernoso y las arterias peneanas.
La concentración del GMPc queda regulada por el equilibrio entre su síntesis por la
guanilato ciclasa y su degradación por las fosfodiesterasas (PDE), siendo la principal
responsable de su degradación la PDE5, predominante en cuerpo cavernoso, aunque
también presente en otros tejidos.

Junto a la vía anterior existen otras dos que participan en la aparición de la relajación de
la citada musculatura: la de la adenilato ciclasa (estimulación de esta enzima por
agentes como el péptido intestinal vasoactivo (VIP) y prostaglandina E que transforman
el ATP en AMPc que actúa de forma similar a la GMPc) y la apertura de los canales de
potasio y aumento de la actividad de la bomba Na-K- ATPasa (que hiperpolariza el
potencial transmembrana, cerrando los canales de calcio y disminuyendo, por tanto, su
concentración intracelular)

La relajación de las fibras musculares ocasiona un aumento del flujo sanguíneo en los
espacios sinusoidales del cuerpo cavernoso y esponjoso, la tumescencia, la dificultad
para el retorno venoso y de forma final, la erección.

Existen múltiples factores que actúan en la patogenia de la disfunción eréctil:

1. Orgánicos: representan el 78% del total. Entre ellos se encuentran la edad,

diabetes mellitus (enfermedad endocrina asociada con más frecuencia a DE¸ hasta
un 35,5% de os diabéticos manifiestan algún grado de DE, en mayores de 65 años
la incidencia aumenta de 55% hasta 95%), tabaquismo, así como aquellos
trastornos secundarios a lesiones vasculares, neurogénicas, hormonales, inducidas
por fármacos (tabla 2), lesiones locales, etc.
2. Psicógenos, debidos a la inhibición central del mecanismo eréctil
3. Mixtos: por combinación de las dos anteriores.

14
 Tabla 2. Principales causas de disfunción eréctil orgánica

Vasculares ( 60-80%) Neurológicas (10-20%) Hormonales (5-10%)

Arteriosclerosis ACV Exceso estrógenos:

Tabaco SAOS • Iatrogénico
Dislipemias Alzheimer • Hepatopatia
Diabetes Parkinson • Tumoral
HTA Tumor cerebral Hiperprolactinemia:
Peyronie Hernia discal • Iatrogénicas
Fracturas pélvicas TME • Tumores
Traumatismos perineales Esclerosis Múltiple Hipogonadismo
Fractura cuerpo cavernoso Tumor medular • Hipogonadotropo
Transplante renal Infarto medular • Hipergonadotropo
Leriche Mielomeningocele Hipo-hipertiroidismo
Bypass aorto-iliaco Tabes dorsal Enf Cushing,
Radioterapia Neuropatía diabética Insuficiencia Suprarrenal
Secuelas de priapismo Hiponutriciones graves
Neuropatía alcohólica
Secuelas posquirúrgicas
* Modificado de: FMC; 200310(7): 471-83.

Tabla 3. Alteraciones orgánicas que predisponen Disfunción Eréctil

Alteraciones peneanas* Hiperprolactinemia

Enfermedad de Peyronie Hipertiroidismo/ Hipotiroidismo
Priapismo Alteraciones vasculares
Anormalidades anatómicas Oclusión aórtica (S. de Lerich)
Trauma peneano Oclusión o estenosis de las arterias pudendas y/o
Anormalidades Endocrinas cavernosas.
Hipogonadismo

15
Escape venoso Dislipidemias
Enfermedad de los espacios sinusoidales Alteraciones neuronales
Trauma raquimedular
Enfermedades crónicas*
Lesiones del lóbulo frontal anterior
Diabetes Mellitus
Polineuropatías
Enfermedades cardíacas
Esclerosis múltiple
Enfermedades vasculares
Herniación disco vertebral
Hipertensión arterial
Perdida de aferencias sensitivas
Arterioesclerosis
Falla renal
Enfermedad hepática

FÁRMACOS QUE PUEDEN PROVOCAR DISFUNCIÓN ERÉCTIL

Anticonvulsionantes
Antiinfecciosos
Cardiovasculares
Antiarrítmicos
Antihipertensivos
Bloqueantes adrenérgicos (de acción central o periférica)
β-bloqueantes
Bloqueantes de los canales del calcio
Clonidina
Vasodilatadores directos
Diuréticos
Reserpina
Fármacos que afectan al SNC
Alcohol
Ansiolíticos y sedantes-hipnóticos
Antidepresivos
Antipsicóticos
Estimulantes del SNC
Cocaína
Levodopa
Litio
Narcóticos
Fármacos gastrointestinales
Anticolinérgicos y antiespasmódicos

16
 Bloqueantes H2
Metoclopramida
Fármacos diversos
Acetazolamida
Baclofeno
Cimetidina
Clofibrato
Danazol
Disulfiram
Estrógenos
Interferón
Leuprolida
Naproxeno
Progesterona

SNC = sistema nervioso central. Adaptado de Stanisic TH, Francisco GE: «Impotence»,
en Geriatric Pharmacology, editado por R Bressler y MD Katz. Nueva York, McGraw-
Hill, 1993,

7 FISIOPATOLOGÍA

Todos los fenómenos intrínsecos que se producen durante el acto sexual varían. A partir
de los 60 años, el individuo requiere de un estimulo erótico más intenso y duradero para
iniciar una actividad sexual. Durante la fase de excitación la vasocongestión escrotal y
la elevación del músculo cremaster se reducen notablemente. El varón requiere de un
tiempo de latencia de aproximadamente de 15 a 20 minutos para obtener una erección
suficiente para la penetración con una rigidez que, en muy pocas ocasiones, supera el
70% y un ángulo peno escrotal inferior a los varones de edad media de 45 años. Se
produce una disminución de la secreción preeyaculatoria y eyaculatoria, la fuerza de la
eyaculación es menor y se asocia a un orgasmo que varia en cuanto a la percepción
placentera subjetiva y es de menor duración. La resolución del acto sexual es
prácticamente inmediata produciéndose una detumescencia peneana y una
descongestión del área pélvica muy rápida. A pesar de ello, la mayor parte de individuos
activamente sexuales refieren estar satisfechos.

17
Todos estos cambios tienen una relación directa con las variaciones hormonales que se
producen en el varón y que hoy se conoce como ANDROPAUSIA. Estudios recientes
de amplios grupos poblaciones muestran una relación de la función sexual en la
senectud con variaciones en la tasa de testosterona en el varón. A partir de los 55 años
se produce una muy leve disminución de la concentración de testosterona que se sitúa
en 1 % por década. Dicho descenso a expensas de la testosterona libre se correlaciona
con un incremento de la concentración de la proteína transportadora de hormonas
sexuales. También se ha observado un aumento absoluto aunque moderado de la tasa
tanto de LH como de FSH. En el testículo se produce una disminución del número de
células de Leydig y ello parece estar relacionado a su vez a una disminución del aporte
arterial por lesiones vasculares degenerativas y se acompaña de alteraciones histológicas
de la pulpa testicular.

No existe una causa única responsable de la disfunción eréctil sino que es multi factorial
a pesar de que el componente vascular es evidentemente el prioritario. Pero si existen
muchos factores predictivos de riesgo las cuales predisponen a una disfunción eréctil,
que fueron nombrados con anterioridad tabla 2.

La disminución del aporte arterial por parte de las arterias cavernosas secundaria a la
arteriosclerosis es prácticamente presente en el 70% de varones con edades superiores a
los 68 años. Ello se acompaña de una disminución de oxigenación de los sinusoides de
los cuerpos cavernosos por lo que el porcentaje de fibrosis aumenta y limita la
capacidad de expansión de los mismos. A ello hay que enumerar todas las patologías
sistémicas de origen vascular que afectan también al pene y su función eréctil.

La patología endocrinológica es frecuente en la tercera edad y todas y cada una de ellas

tanto por su afectación sistémica como la medicación que se emplea para su tratamiento
afecta a alguna o bien todas las esferas de la actividad sexual

Finalmente dentro del apartado de las causas de disfunción eréctil no debemos olvidar la
patología funcional psicógena que siempre subyace ante una disfunción eréctil y que es
mucho más evidente en la persona mayor. El hecho de vivir el paso ineludible de la vida
y percibir el deterioro paulatino de las funciones del organismo, produce en las personas
un cuadro depresivo latente. La represión inconsciente de la sexualidad dado por
patrones sociales también induce a alteraciones de la esfera sexual.

18
La falta de una pareja estable, la perdida o estado de viudedad dificultan la relación
intima con otras parejas.

Lo verdaderamente importante es evaluar la sexualidad acorde con la edad cronológica

siendo la disfunción de cualquiera de los elementos que configuran la sexualidad, no un
fenómeno de vejez sino una patología que puede ser tratada.

8 CUADRO CLINICO

Una de las principales características de la disfunción eréctil es que los afectados

suelen sufrirla en silencio. En un mundo de mentalidad abiertamente machista como el
que vivimos, son muy pocos los "osados" que, tras conseguir superar el pudor y los
falsos mitos que rodean a las alteraciones de la sexualidad, se atreven a visitar al
especialista. En España se calcula que más de dos millones y medio de españoles
están aquejados de disfunción eréctil, y tan sólo entre el 25 y el 30 por ciento de ellos
se ha decidido a consultar al urólogo

Es entonces la disfunción eréctil, un trastorno que puede ser un síntoma de una

enfermedad ya conocida o simplemente la primera manifestación de algo que sucede en
el organismo y que por lo tanto amerita un diagnostico y tratamiento adecuados, porque
a parte de las alteraciones de tipo psicológico por la disfunción, se puede deteriorar
orgánicamente la salud del individuo, por presencia de enfermedades no detectadas.

En el adulto joven y mayor el dolor genital masculino habitualmente obedece a

varicocele, tumores o enfermedades frecuentemente infecciosas y de transmisión sexual,
las orquitis seniles suelen tener asociación con patología infecciosa urinaria por
síndromes urinarios obstructivos bajos, usualmente secundarios a prostatismo con o sin
instrumentación.

La disfunción eréctil puede ser un síntoma de otras enfermedades importantes, como

la diabetes, hipertensión, arteriosclerosis, enfermedades hepáticas, etc. Otras veces es
consecuencia de la toma crónica de fármacos con acción hormonal, psicotrópicos o
antihipertensivos. Tanto el abuso de alcohol como las drogas (cocaína, heroína, etc.)
se han asociado a disfunción eréctil, al igual que el tabaco por el daño vascular que
ocasiona. La consulta por alteración neurológica como causa es menos frecuente, pero
se da en enfermedades como el Parkinson, Alzheimer, trombosis y embolias

19
cerebrales. También las alteraciones de la médula espinal como la hernia de disco,
fracturas de columna vertebral con daño medular y personas que han sido tratadas
quirúrgicamente por cáncer de próstata, colon o recto, pueden padecer disfunción
eréctil.

9 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

El interrogatorio estará orientado a conocer el tiempo de evolución de la enfermedad,

sus manifestaciones, su forma de comienzo (brusco o insidioso), así como las
circunstancias relacionadas con el mismo, como por ejemplo un traumatismo coital
algunas veces recordado por el paciente.

Sin duda alguna el examen semiológico del pene constituye el elemento más importante
para el diagnóstico; a través del mismo se determinará no solo la presencia de la o las
placas, sino su localización (la mayoría en el dorso peneano), su extensión y límites.
En general, no es necesario una investigación extensa con métodos auxiliares para el
diagnóstico, sin embargo estos podrán ser de utilidad para mostrar distintas condiciones
que orienten sobre la conducta terapéutica a seguir.

9.1 Exploraciones analiticas:

De forma sistemática se realizará hemograma, bioquímica con glucemia, función renal y

lipídica y testosterona (preferiblemente libre, si no es posible, total). Dependiendo del
paciente y de la sospecha clínica, se deberá pedir: función hepática, FSH, LH y PRL (en
caso de alteraciones de la testosterona), TSH y T4 (si hay sospecha de enfermedad
tiroidea), antígeno prostático específico (PSA) por posibilidad de patología prostática y
cortisol plasmático y/o libre en orina de 24 horas si hay síntomas o signos de disfunción
suprarrenal. Etc

20
9.2 Foto del pene erecto

La solicitud de fotos en 4 incidencias (superior, frontal y ambos laterales) tiene como

propósito evaluar el grado de curvatura. En ocasiones la inyección de drogas
vasoactivas intracavernosas, permitirá objetivar tanto la curva como la rigidez de la
erección.

9.3 Radiografía simple

La misma debe ser realizada preferentemente con técnica de mamografía, pudiendo

observar imágenes radioopacas correspondientes a las placas calcificadas, hecho
considerado como último período anatopatológico de la enfermedad.

9.4 Ecografía

Es un método simple y de bajo costo, aunque agrega poco al examen digital. Con ella
podemos visualizar imágenes hipercoicas desde dos milímetros y medir sus diámetros
longitudinal y anteroposterior.
La presencia de sombras sónica nos orienta a la presencia de una calcificación de la
placa. Los transductores ideales deben ser lineales de 10 Mhz que permiten una
profundidad de 3 cm.

El resto de exámenes que mencionamos son pruebas que por su complejidad necesitan
la infraestructura de centros mas especializados por lo que los nombraremos no
descartando la importancia de los mismos en la pesquisa del diagnostico de DE.

21
9.5 Cavernosografía dinámica con o sin bomba de infusión

Este estudio tiene su principal indicación en indicar los probables sitios de alteración del
mecanismo corporooclusivo, pudiendo además ser de utilidad para delinear la extensión
de la placa, pero rara vez aporta datos que cambien la decisión terapéutica.

9.6 Resonancia nuclear magnética

La combinación de campos magnéticos y ondas de radio frecuencia sin radiaciones

ionizantes permite observar bajo la acción de drogas vasoactivas, la retracción de la
albugínea y la posible infiltración del septum intracavernoso. Este estudio es muy
costoso y tampoco aporta datos que justifiquen su uso sistemático

9.7 Estudio de las erecciones nocturnas peneanas

Monitorizadas mediante Rigiscan es el método mas fiable de diagnostico. Mediante el

registro nocturno podremos reproducir la realidad de la función eréctil y sus
características en cuanto a tumescencia máxima y rigidez.

10 DIAGNOSTICO

Los ancianos solicitan a veces atención médica por disfunción eréctil; el médico puede
hacer que se sientan más cómodos, explicándoles que se trata de un problema frecuente
y tranquilizándoles con la eficacia de los tratamientos actualmente disponibles. En
privado se les debe preguntar sobre si quieren hablar del tema estando presente su pareja
sexual. Es muy útil conocer la perspectiva de la pareja y entender las cuestiones que ésta
puede plantear al reasumir la función sexual. Dado que muchos varones no irían al
médico si no fuera por este motivo, hay que aprovechar la oportunidad para centrarse en
el tratamiento de trastornos relacionados (p. ej., diabetes, hipertensión, dislipemias,
tabaquismo o abuso de alcohol). También hay que valorar la probabilidad de que exista
una enfermedad aterosclerótica o coronaria.

22
Como en cualquier otra patología, la Historia Clínica es la primera y más preciada
herramienta con la cual el médico puede tener una amplia información del motivo de
consulta. En muchos casos solamente con un interrogatorio correcto ya se puede tener
conocimiento de la causa inicial de la disfunción sexual.

La necesidad de una atención integral en los pacientes con alguna alteración sexual
cobra aún mayor importancia si se tiene en cuenta que uno de cada tres pacientes con
disfunción eréctil, por ejemplo, suele presentar otra patología oculta, como el colesterol
elevado (27%), la diabetes (22%), la hipertensión arterial (20%) o la ansiedad (18%).

En un reciente estudio descriptivo mediante encuesta cumplimentada a los médicos para

saber cómo abordan la sexualidad en la consulta de Atención Primaria, los datos ponen
de manifiesto que el 95% considera la esfera sexual como un elemento fundamental en
la salud de los ciudadanos y manifiesta su interés por mejorar su formación en este
ámbito.

El interrogatorio sexual debe realizarse en un ambiente intimista y teniendo siempre

presente las creencias personales y las situaciones sociales y de entorno del paciente.
Debe hacerse hincapié de las características del inicio del problema, tiempo de
evolución y aspectos de las otras facetas de la esfera sexual tal como la libido, la
eyaculación y el orgasmo. La presencia de erecciones involuntarias tanto nocturnas
como matutinas nos servirán para, inicialmente catalogar la disfunción eréctil de origen
funcional o bien psicógeno. Para efectos prácticos en la elaboración de la historia clínica
inicial este consenso recomienda la formulación de las siguientes 8 preguntas que podría
orientar al clínico hacia él diagnóstico de la D. E.

* ¿Desde hace cuanto tiempo Ud. Tiene dificultades con la erección?

* ¿Con que frecuencia en los últimos meses ha tenido o ha intentado tener relaciones

sexuales?

* ¿Las dificultades con la erección son para penetrar o mantener la erección?

* ¿En la 10 últimas relaciones sexuales en cuantas no ha logrado la penetración?

* ¿En la 10 últimas relaciones en la que logró la penetración en cuantas no ha

podido mantener la erección?

23
 * ¿Califique la calidad de su erección de 1 a 100% teniendo en cuenta que 70% es la

mínima firmeza útil para penetrar?

* ¿Percibe Ud. erecciones en la noche o por la mañana al despertarse? ¿Con que

frecuencia en la semana o al mes? ¿Son firmes y duraderas?

Cuestionario para valorar el déficit de andrógenos en los ancianos

1. ¿Ha disminuido su libido (deseo sexual)?
2. ¿Se siente falto de energía?
3. ¿Han disminuido su fuerza o resistencia?
4. ¿Ha perdido peso?
5. ¿Ha observado una disminución del «disfrute de la vida»?
6. ¿Está triste o malhumorado?
7. ¿Son sus erecciones menos fuertes?
8. ¿Ha observado un deterioro reciente de su capacidad atlética?
9. ¿Se duerme después de comer?
10. ¿Ha notado recientemente un deterioro de su rendimiento en el trabajo?

*Una respuesta positiva a la pregunta 1 o 7, o respuestas positivas a 3 preguntas

cualquiera, son razones para valorar la presencia de hipogonadismo. Adaptado de
Morley JE: «Androgen deficiency in aging men». Medical Clinics of North America
83:1279, 1999

La exploración física también es indispensable. Además de una exploración general que

nos puede aportar datos de relevancia, hay que ser meticuloso en la exploración
específicamente andrologica en la cual se valorara la presencia de una ginescomastia, el
tamaño y características morfológicas del pene para descartar la presencia de una placa
indurada, el tamaño y consistencia de ambas gónadas y siempre es recomendable
completar el estudio con un tacto rectal. Se debe incluir la búsqueda de signos de
enfermedad vascular (p. ej., disminución de los pulsos periféricos y femorales, soplos,
cambios cutáneos), neuropatía autonómica (p. ej., ausencia de reflejos bulbo-cavernoso
y cremastérico, hipotensión ortostática) y neuropatía periférica. Los genitales deben
examinarse cuidadosamente, buscando atrofia testicular y la presencia de placas o
bandas que orienten hacia una enfermedad de Peyronie.

La metodología diagnostica, si bien puede ser amplia en cualquier otra circunstancia en

la cual se consulta por un trastorno de la esfera sexual, en el caso de las personas de

24
edad avanzada deberemos limitarnos a aquellas pruebas que nos aporten datos de interés
directo. Siempre se iniciara con una analítica sanguínea general a la cual añadiremos
una determinación hormonal de testosterona libre, prolactina y LH.

Es indispensable practicar una inyección intracavernosa diagnostica con prostaglandina

E1 afín de evaluar las características de la erección y si la respuesta es positiva valorar
dicha opción como posible tratamiento de la disfunción eréctil. El estudio es
completado con un estudio doppler peneana que nos ayudara a conocer el estado arterial
peneano.

Disponemos de varios test para el diagnóstico de Disfunción Eréctil. Recomendamos el

uso de los test: IIEF (Índice Internacional de la Función Eréctil) o de SHIM (Índice de
salud sexual para el varón), variante reducida del IIEF que consta de 5 preguntas y
presenta unas elevadas sensibilidad y especificidad. Una puntuación menor o igual a 21
demuestra signos de disfunción eréctil.

CUESTIONARIO DE SALUD SEXUAL PARA VARONES (SHIM)

Durante los 0 1 2 3 4 5
Ultimos 6
meses

¿Como Muy baja Baja Moderad Alta Muy

calificaría su a alta
confianza en
conseguir y
mantener una
erección?

Cuando tuvo Sin Casi nunca o Pocas A veces La mayoria Casi

erecciones Activida nunca veces ( la de las siempr
con la d (meno mitad de veces (mas e o
estimulación s de la las de la mitad siempr
sexual, ¿con mitad veces) de las e
qué frecuencia de las veces)
sus erecciones veces
fueron
suficientement
e rígidas para
la
penetración?

25
Durante la No Casi nunca o Pocas A veces La mayoria Casi
relación intento nunca veces ( la de las siempr
sexual, ¿con el acto (meno mitad de veces (mas e o
qué frecuencia sexual s de la las de la mitad siempr
pudo mitad veces) de las e
mantener la de las veces)
erección veces
después de
penetrar a su
pareja?

Durante la No Extremadamen Muy Difícil Ligerament No fue

relación intento te difícil difícil e difícil difícil
sexual, ¿qué el acto
grado de sexual
dificultad tuvo
para mantener
la erección
hasta la
finalización
de la misma?

Cuando usted No Casi nunca o Pocas A veces La mayoría Casi

intentó el acto intento nunca veces ( la de las siempr
sexual, ¿con acto (meno mitad de veces (mas e o
qué frecuencia sexual s de la las de la mitad siempr
fue mitad veces) de las e
satisfactorio de las veces)
para usted? veces

Como en cualquier otra patología, la Historia Clínica es la primera y más preciada

herramienta con la cual el médico puede tener una amplia información del motivo de
consulta. En muchos casos solamente con un interrogatorio correcto ya se puede tener
conocimiento de la causa inicial de la disfunción sexual.

La prueba diagnostica más fiable es sin duda alguna el estudio de las erecciones
nocturnas peneanas monitorizadas mediante Rigiscan. Mediante el registro nocturno
podremos reproducir la realidad de la función eréctil y sus características en cuanto a
tumescencia máxima y rigidez.

11 TRATAMIENTO

26
L tratamiento de la disfunción eréctil la dividiremos en tres líneas de tratamientos de
acuerdo a la complejidad de este, la primera línea incluye la terapia sexual y
tratamiento orales, la segunda etapa concluye tratamientos mas invasivos concluyendo
la tercera etapa con procedimiento mas invasivos como quirúrgicos. Pero para efectos
de este trabajo solo desarrollaremos la primera línea de tratamiento nombrando solo a
rasgos iniciales el resto.

Clasificación de los tratamientos sintomáticos de la DE

Primera línea Inhibidores de la Fosfodiesterasa, Apomorfina sublingual,

dispositivos de vacío y anillos constrictores
Segunda línea Fármacos vasoactivos intracavernosos (alprostadil, papaverina,
fentolamina)
Tercera línea Cirugía revascularizadora. Prótesis de pene

11.1 PRIMERA LINEA DE TERAPIA TERAPIA SEXUAL

Se considera que los objetivos de la terapia sexual son:

1. Procurar y mejorar la comunicación de la pareja.
2. Reducir la ansiedad del desempeño sexual.
3. Educación para el placer y técnicas de estimulación sexual
4. Manejo de disfunciones sexuales concomitantes como bajo deseo sexual, eyaculación
precoz, disorgasmicas, etc.
5. Manejo de expectativas; motivación y seguimiento.

11.1.2 El consejo sexual

Es una técnica recomendada con el fin de mejorar sus relaciones sexuales. Es

importante aclarar al paciente que padece un problema de erección, pero que eso no le
hace “impotente”, pudiendo disfrutar de una sexualidad satisfactoria. Indagar sobre los
mitos negativos, que generalmente van unidos a la DE (conflictos de pareja, relaciones
extraconyugales, pérdida de deseo). Plantear el estrés como un gran condicionante de la
sexualidad.

27
Se puede tratar al paciente desde varias vertientes:

1- Tratamiento de cuadros asociados: En todos los casos. Se debe actuar sobre los
factores de riesgo para la DE como, por ejemplo, control glucémico en diabéticos,
sustitución (si es posible) de aquellos fármacos que pudieran estar relacionados (tabla
2), abandono del hábito tabáquico y el alcohol, realizar ejercicio de forma habitual,
disminución de peso…

2- Tratamiento etiológico: Aquellos casos en los que se pueda plantear un tratamiento

curativo (como son las causas psicógenas, los trastornos hormonales o los traumatismos
pélvicos o perineales en jóvenes) requerirán de la derivación a otros especialistas
(urólogos, endocrinos o psicólogos).

3- Tratamiento sintomático: aplicable a la mayoría de los pacientes con DE. Son

tratamientos eficaces y con altos índices de seguridad. Los fármacos de primera línea
son los recomendados para su utilización en Atención Primaria.

Tabla 2. Fármacos que pueden ser relacionados con la disfunción eréctil*

Grupo terapéutico Fármacos
Beta bloqueantes Propanolol, atenolol
Diuréticos Tiazidas, ahorradores de potasio, acetazolamida
Antidepresivos ISRS IMAO
Antipsicoticos Fenotiazinas, carbamacepina, risperidona
Hormonas Acetato de ciproterona, análogos de hormona
luteinica
Hipolipemiantes Gemfibrozilo, clofibrato
Anticonvulsionantes Fenitoina, Carbamacepina
Anti-parkinson Levodopa
Gastroprotectores Anti H2
Drogas de abuso Alcohol, anabolizantes, heroína, marihuana
Otros Alopurinol, Indometacina, disulfiram fenotiacina

• Modificado de: Disfunción eréctil. Clínicas urológicas de la Complutense 2004;

10: 89-102.

28
11.2 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

11.2.2 Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (I-PDE 5)

Actualmente son el primer escalón del tratamiento sintomático. Actúan inhibiendo la

PDE 5 y de esta forma impiden la degradación del GMPc, aumentando el tiempo de
erección. Estos fármacos deben ser usados con excitación previa, pues de no ser así,
no surgen efecto y no se consigue la erección.

Precauciones

• Antes de iniciar el tratamiento debe hacerse una valoración del estado cardiovascular
del paciente.
• Deben administrarse con precaución en caso de deformidades anatómicas del pene o
antecedentes que puedan predisponer al priapismo (leucemia, mieloma múltiple,
anemia falciforme).
• Valorar riesgo/beneficio en el caso de trastornos hemorrágicos y úlcera péptica
activa.
• Pacientes en tratamiento con alfabloqueantes.
• En forma concomitante con inhibidores potentes del P450 o CYP (indinavir,
ketoconazol, itraconazol, eritromicina) se debe limitar su dosis a la mitad de la
habitual o desaconsejarlo (ritonavir).

Contraindicaciones generales

• Pacientes en los que no está indicada la realización de ejercicio prolongado (como

IAM reciente, angor inestable, insuficiencia. cardiaca grave [NYHA II, III ó IV],
accidente cerebrovascular en los 6 meses previos).
• Pacientes en tratamiento con nitratos o fármacos donantes de óxido nítrico.
• Cifras de tensión arterial inferiores a 90/50 mmHg.
• Hipertensión arterial (>170/100) o arritmias no controladas.
• Retinitis pigmentarias u otras enfermedades hereditarias degenerativas de la retina.

29
 • Insuficiencia hepática severa.
• Varones menores de 18 años y mujeres.
• Hipersensibilidad al principio activo o alguno de sus componentes.

Efectos secundarios

Entre los más frecuentes se encuentran la cefalea, el rubor y la dispepsia. Con menos
frecuencia aparece hipotensión, nauseas, mareos/vértigos, congestión nasal y
alteraciones visuales. De forma excepcional ha aparecido priapismo.

En estudios postcomercialización se han encontrado eventos cardiovasculares severos

(IAM, angina inestable, arritmias, accidente cerebrovascular…), mayoritariamente en
pacientes con factores de riesgo cardiovascular y en relación con la actividad sexual,
aunque también han aparecido en casos en que no se daba ninguno de los factores antes
mencionados.

Se ha descrito en un pequeño número de hombres, tras la toma de cualquiera de los

principios activos la aparición de disminución brusca de visión (neuropatía óptica
isquemia anterior no arterítica: NAION). Tienen mayor riesgo los pacientes con
enfermedad cardiaca, mayores de 50 años, diabéticos, hipertensos,
hipercolesterolémicos, fumadores y pacientes con alteraciones oculares1

Principios activos

11.2.3 CITRATO DE SILDENAFILO (Viagra® 25, 50 y 100 mg)

Fármaco de primera elección por su eficacia (60-80%) y seguridad. Inicio de acción a

los 30- 60 minutos de la toma y siempre con la excitación adecuada. La ingesta de
comidas ricas en grasas puede retrasar el inicio de la acción. Duración del efecto
terapéutico: 4-5 horas.

30
Posología: Pauta inicial: 50 mg, aproximadamente una hora antes de la relación sexual
(su acción puede retrasarse si se toma con alimentos). En base a su eficacia y tolerancia,
la dosis se puede aumentar a 100 mg o reducir a 25 mg.
En mayores de 65 años o con insuficiencia renal o hepática grave o pacientes en
tratamiento con fármacos inhibidores del P450, se recomienda iniciar con 25 mg. Dosis
máxima: 100mg/día.
Efectos secundarios específicos: infección del tracto urinario, diarrea.

11.2.4 VARDENAFILO (Levitra® 5, 10 y 20 mg)

Muy buena respuesta en diabéticos. Inicio de acción: 25-30 minutos. La ingesta de

comidas ricas en grasas puede retrasar el inicio de la acción. Duración del efecto
terapéutico: 5-6 horas.

Posología: Dosis inicial: 10 mg entre 25 y 60 minutos antes de la relación sexual (puede

aumentarse a 20 mg o disminuir a 5 mg en función de su eficacia y tolerancia). En
ancianos, insuf. renal severa y hepática leve-moderada se recomienda iniciar con 5 mg.
Dosis máxima: 20 mg/día. Se debe tener especial precaución, además de en las
situaciones indicadas de forma general para todos ellos, en los pacientes con
antecedentes personales o familiares de QT largo y en aquellos en tratamiento con
antiarrítmicos (quinidina, procinamida, amiodarona, sotalol). No tomar con comidas
ricas en grasas.

11.2.5 TADALAFILO: (Cialis® 10 y 20 mg)

Inicio de acción: 16-45 minutos. Duración del efecto terapéutico superior a 24 horas. Se
desaconseja su uso diario continuado, ya que no se ha establecido su seguridad a largo
plazo en esa pauta. Se puede tomar con alimentos.

Posología: Dosis inicial: 10 mg, al menos 30 minutos antes de la actividad sexual; si no

aparece la respuesta esperada aumentar a 20 mg. Dosis máxima: 20 mg/día

31
En insuficiencia hepática moderada o renal severa valorar riesgo/beneficio y utilizar
siempre dosis de 5 mg. No requiere ajuste de dosis por la edad.

Precauciones adicionales: en pacientes en tratamiento con alfabloqueantes. No

recomendado su uso junto a otros tratamientos para la DE. Es frecuente la aparición de
dolor de espalda y mialgias generalizadas.

Puede evaluarse la eficacia de estos tratamientos mediante la aplicación del Índice

Internacional de Función Eréctil (IIEF), cuestionario de 15 ítems que permite valorar
inicialmente el grado de DE y tras la instauración del tratamiento la respuesta a este.

11.2.5 APOMORFINA SUBLINGUAL

Agonista dopaminérgico de acción central que amplifica la señal que desde los centros
cerebrales y a través de la médula espinal alcanza al pene, favoreciendo la relajación del
músculo liso y, por ello, la erección.

Se administra vía sublingual, disolviéndose el comprimido en 10 minutos. La ingesta de

alimentos no interfiere con la absorción. Su efecto aparece a los 20 minutos tras
estímulo sexual.

Pauta de administración (Uprima® 2 y 3 mg)

Inicio del tratamiento con 2 mg, aumentando a 3 mg si tras dos tomas no hay respuesta
o es insuficiente. Puede repetirse la dosis cada 8 horas.

Efectos secundarios

Cefalea, nauseas y cuadros sincopales que suelen precederse de pródromos

(inestabilidad, sudoración profusa…). La ingesta simultánea de alcohol puede precipitar
e intensificar los síncopes.

Contraindicaciones

32
Alergia o intolerancia al fármaco y aquellos pacientes en los que se encuentra
desaconsejada la actividad sexual (angor inestable, IAM reciente, insuficiencia cardiaca
grave, hipotensión grave).

Debe utilizarse con precaución en los siguientes casos:

- HTA no controlada.
- Antecedentes de hipotensión postural.
- Insuficiencia hepática o renal grave.
- Uso concomitante de nitratos u otros agentes antihipertensivos.
- Uso de agonistas/antagonistas de la dopamina a nivel central.
- Consumo excesivo de alcohol.

Dispositivos de vacío y anillos constrictores

Son métodos poco utilizados en nuestro medio, pese a obtener unos altos índices de
satisfacción, pocos efectos secundarios, mínimas complicaciones y bajo coste. Su
principal inconveniente es que limitan la espontaneidad de la relación y pueden afectar a
la eyaculación. Podrían considerarse como tratamiento de primera elección para
aquellos pacientes que no deseen tomar fármacos o presenten alguna contraindicación
para su uso.

Los dispositivos de vacío actúan creando una presión negativa sobre el pene, lo que
aumenta el flujo sanguíneo hacia este. Tras conseguir una rigidez aceptable se aplica
una banda constrictora en la base del pene. En aquellos casos en que el paciente refiera
una adecuada rigidez inicial y el problema sea la detumescencia precoz se pueden
utilizar los anillos constrictores aplicados en la base del pene que impiden el
retorno venoso y mantienen la erección. En ambos sistemas su uso está limitado en el
tiempo (no más de 30 minutos) por la necesidad de oxigenación del músculo liso del
pene.

Efectos secundarios
Mínimos y ocasionales. Equimosis y petequias (desaparecen en 48 horas), eyaculación
dolorosa, dolor peneano, edema, daño isquémico en los tejidos.

Contraindicaciones

33
No deben utilizarse en caso de enfermedad drepanocítica o en trastornos de la
coagulación.
Deben usarse con precaución en los siguientes casos:
- Tratamientos anticoagulantes.
- Tendencia al priapismo.
- Fibrosis del pene y enfermedad de Peyronie con importante incubación.

11.3 TRATAMIENTOS DE SEGUNDA Y TERCERA LÍNEA

Son de aplicación en el ámbito especializado, una vez que han fracasado los anteriores o
estos no pueden ser aplicados. De forma somera podemos citar:

11.3.1 Administración de fármacos vasoactivos intrapeneanos

Inyección intracavernosa de fármacos aislados o combinados, como el alprostadil

(prostaglandina E1), la papaverina (inhibidos inespecífico de la fosfodiesterasa) y/o la
fentolamina (alfabloqueante inespecífico).

11.3.2 Cirugía revascularizadora

En casos de etiología arterial secundaria a traumatismos pelvianos o perineales en

pacientes jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular.

11.3.3 Prótesis de pene

Es la última opción terapéutica por su agresividad.

• Patología endocrinológica.
• DE debida a problemas psiquiátricos o psicosexuales que precise atención
especializada en las unidades de Salud Mental.
• Traumatismos pélvicos o perineales en jóvenes.
• Patología peneana.

34
 • Pacientes sin un diagnóstico etiopatogénico claro de su disfunción o cuando se
deseen realizar estudios adicionales.
• Ante el fracaso de los tratamientos sintomáticos de primera elección.

La disfunción eréctil es un problema que puede y debe ser tratado desde Atención
Primaria en la mayoría de los casos, estando favorecido su abordaje por el clima de
confianza y la continuidad existentes en la relación médico paciente de este nivel
asistencial.

Se debe realizar un diagnostico preciso y si es necesario iniciar el tratamiento etiológico

de los factores asociados, así como el tratamiento farmacológico con inhibidores de
PDE 5. En caso de ser resistentes a este tratamiento deberán ser derivados al urólogo
para administración y control de otros tratamientos de segunda elección.

12 CRITERIOS DE DERIVACIÓN

Con el fin de evaluar la adherencia al protocolo, elaboramos una serie de indicadores

que nos permitan medir el cumplimiento de las recomendaciones. Se evaluarán las
historias de varones de 25 a 70 años.

Los objetivos de calidad se han establecido por los autores ad hoc al no encontrar
referencias bibliográficas sobre evaluación de la calidad de la asistencia prestada en la
disfunción eréctil, por lo que consideramos que estos estándares deberán ser revisados
en función de las evaluaciones del protocolo que se realicen.

35
13 BIBLIOGRAFIA

• ABORDAJE DE DISFUNCIÓN ERECTIL EN ATENCIÓN PRIMARIA , Jaime

Gonzáles Gonzáles Urólogo H. Virgen de la Salud
• Disfunción eréctil; DR. José Alberto Pabón Pérez; Médico Urólogo, Investigador
asociado Pontificia Universidad Católica de Chile
• Disfunción eréctil Dr. Roberto acuna Instituto Colombiano de Urología, guía de practica
clínica
• Disfunción eréctil y atención primaria, reflexiones sobre algunos conceptos, Dr.
Ramiro Gonzáles
• Tratado de geriatría para residentes, sociedad española de geriatría, atención integral
Pág. 55
• Manual Merck de geriatría, Disfunción eréctil, Pág. 151
• http://www.39ymas.com/temas/sexo/disfuncion-pudor/
• www.elperiodicodelafarmacia.es
• http://www.medynet.com/elmedico/bibliografia/actualizacion/erectil.htm
• Protocolo de abordaje de disfunción eréctil en atención primaria Autores: Dr. Jaime
González González, Dr. Luís M. López Rodríguez, Francisco López de Castro, Olga
Fernández Rodríguez, Mª Angeles López Orive, Lic. Laura Fernández Agüero, M. José
Montero Fernández5 .

36
14 ANEXOS

Anexo Nº 1
ALGORITMO DE ATENCION
Consulta por disfunción eréctil Detección de factores de riesgo de disfunción eréctil

Valoración de las características de la disfunción

(mediante Tes. IIEF o SHIM)
Retirar si
es posible

Anamnesis y exploración general

Esta tomando alguna Analítica en función de la sospecha clínica
medicación relacionada? Hemograma, bioquímica con glucemia función
renal y lipidica y testosterona libre

Proceso Orgánico Proceso mixto Proceso Psicógeno

Trastorno Hormonal - Establecer hábitos de vida Derivación

Traumatismo pélvico - Control factores de riesgo cardiovascular salud mental
perineal en jóvenes - Consejo sexual

Tratamiento sintomático de primera línea

Derivación a segundo (inhibidores de la fosfodiestersa,
nivel d asistencia apomorfina sublingual, dispositivo de vació
y anillos constrictores)

Sin respuesta Buena respuesta

37