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Prevencion de Caidas en El Adulto Mayor y Sus Consecuencias

Prevencion de Caidas en El Adulto Mayor y Sus Consecuencias

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Proyecto para optar el titulo de Gerontología Social
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FUNDACION UNIVERSITARIA IBEROAMERICANA

PREVENCION DE CAIDAS EN EL ADULTO MAYOR Y SUS CONSECUENCIAS

PROYECTO FINAL DE MASTER PRESENTADO POR CARLOS BORRERO DEL CASTILLO PARA LA OBTENCION DEL TITULO DE MASTER EN GERONTOLOGIA

TUTOR INES DICENTA

12 DE JUNIO DE 2010 BARRANQUILLA-COLOMBIA

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PREVENCION DE CAIDAS EN EL ADULTO MAYOR Y SUS CONSECUENCIAS INDICE INTRODUCCIÓN……………………………………………………….... OBJETIVOS………………………………………………………………. 1 Definición……………………………………………………………….. 2 Epidemiología…………………………………………………………… 3 Factores de riesgo……………………………………………………….. 3.1 Factores intrínsecos…………………………………………………… 3.1.1 Alteraciones de la marcha…………………………………………… 3.1.1.1 Neurológicas………………………………………………………. 3.1.1.1.1 Enfermedad cerebrovascular……………………………………. 3.1.1.1.2 Hematoma Subdural……………………………………………. 3.1.1.1.3 Demencia………………………………………………………... 3.1.1.1.4 Enfermedad de Parkinson………………………………………. 3.1.1.2 Psicológicas……………………………………………………….. 3.1.1.2.1 Depresión………………………………………………………... 3.1.1.2.2 Síndrome Postcaída……………………………………………... 3.1.1.3 Músculo-esqueléticas……………………………………………... 3.1.1.3.1 Patologías articulares……………………………………………. 3.1.1.3.2 Osteoporosis…………………………………………………….. 3.1.1.4 Farmacológicas………………………………………..................... 3.1.1.4.1 BenzoDiazepinas………………………………………………... 3.1.1.4.2 Neurolépticos o antipsicóticos…………………………………... 3.1.1.4.3 Antidepresivos tricíclicos……………………………………….. 3.1.2 Alteraciones del equilibrio y la postura……………………………... 3.1.2.1 Problemas auditivos, visuales y sensoriales………………………. 3.1.2.2 Parálisis supranuclear progresiva………………………………….. 3.1.2.3 Neuropatía periférica……………………………………………… 3.1.2.4 Atrofia cerebelosa…………………………………………………. 3.1.2.5 Hidrocefalia...................................................................................... 3.1.2.6 Ataques de caídas o Drop Attacks.................................................... 3.1.3 Alteraciones de la conciencia……………………………………… 3.1.3.1 Sincope……………………………………………………………. 3.1.3.2 hipotensión ortostática…………………………………………….. 3.1.3.3 Metabólicas………………………………………………………... 3.1.4 Alteraciones cognitivas……………………………………………… 3.1.4.1Síndrome confusional agudo……………………………………… 3.1.5 Factores alimenticios y hábitos de vida……………………………... 3.2 Factores extrínsecos………………………………………………….. 4 5 6 7 10 11 11 13 17 21 22 26 30 30 32 33 35 39 47 48 52 54 57 60 64 68 77 87 89 90 95 98 109 119 120 124 127

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3.2.1 Factores ambientales………………………………………………… 4. Consecuencias…………………………………………………………. 5. Evaluación del paciente……………………………………………… 5.1 Historia clínica………………………………………………………... 5.2 Síntomas y signos…………………………………………………….. 5.3 Examen físico………………………………………………………… 5.4 Exámenes de laboratorio…………………………………………….. 5.5 Imagenología…………………………………………………………. 5.6 Revisión de fármacos…………………………………………………. 6. Prevención y tratamiento………………………………………………. 6.1 Tratamiento de enfermedades desencadenantes………………………. 6.1.1Correcion de los defectos visuales…………………………………… 6.1.2 Tratamiento de anormalidades Cardiovasculares…………………... 6.1.3 Suplemento de vitamina D………………………………………….. 6.1.4. Vigilancia de la densidad ósea……………………………………… 6.2. Evaluación del medio físico y modificaciones……………………… 6.2.1 Seguridad en el hogar e implementos y aparatos de ayuda…………. 7. Normatividad actual en Colombia y la relación con otros países………. 8. Conclusiones y recomendaciones……………………………………... 9. Prevención de caídas a través de un programa de Psicomotricidad……. 9.1. Programa de dinamización corporal o intervención Psicomotriz con Ancianos sanos……………………………………………………… 9.2. Programa terapéutico o de estimulación corporal………………… BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………..

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INTRODUCCION Las caídas son una fuente de morbilidad y mortalidad en el adulto mayor, con alto costo en servicios de salud y en materia de incapacidad del individuo. Siendo este uno de los percances más comunes en esta población, cobra importancia en el grupo etáreo comprendido entre 60 y 75 años, dentro del cual se incrementa el riesgo en forma proporcional a medida que aumenta la edad, como lo plantea el artículo del servicio de urgencias y unidad funcional de geriatría. Hospital Mútua de Terrassa Barcelona, publicado en la revista emergencias en el año 2003 (Identificación desde un servicio de urgencias de la Población anciana con riesgo de caída que motiva ingreso hospitalario). Teniendo siempre presente que esta puede ser una manifestación de una enfermedad o de la progresión de la misma, es importante conocer el origen y su comportamiento, sin dejar de lado la relación paciente-medio ambiente como otra variable causal de los accidentes o caídas en adultos mayores jugando un papel de vital importancia en la interpretación y evolución del acontecimiento que pudo ser la causa del evento. Con el fin de aportar datos de ayuda a la comunidad, se pretende con el siguiente proyecto fomentar conciencia de la importancia y el valor clínico de las caídas en adultos mayores y del interés médico que se despierta frente a la evolución de diferentes condiciones funcionales anormales o de los factores que predisponen a padecerla siendo estos modificables o no dependiendo del caso u ocasión desencadenante. Con este trabajo, se busca también el fortalecimiento de las medidas de promoción y prevención en salud de tal forma que garanticemos la adecuada preservación y prolongación de la vida del adulto mayor, así como también capacitar a la sociedad para reconocer y usar de forma correcta los parámetros necesarios para la atención primaria del adulto mayor luego de una caída. Este estudio se realiza como un aporte importante para el desarrollo de la Gerontología como ciencia, el cual incidirá en la calidad y condiciones de vida del adulto mayor mediante el diseño, ejecución y seguimiento de las políticas del mismo para el beneficio de la población anciana.

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OBJETIVOS Objetivo general. Implementar medidas preventivas y de control mediante las cuales de adultos mayores. Objetivos específicos.

logremos

disminuir la tasa de incidencia y las consecuencias de las caídas sobre la población

Reconocer los factores de riesgo asociados con las caídas en adultos mayores

enfatizando en la corrección de los que se detecten como desencadenantes.

Implantar medidas de promoción y prevención de salud tanto en los ancianos,

como en la sociedad que los rodea; preparándolos para la identificación y uso de los parámetros a seguir luego de una caída.

Asociar los enfoques: medico, social, psicológico, económico y demográfico

para la mejora en la calidad de vida de las personas mayores.

Promover conciencia de mejorar la calidad de vida del adulto mayor

acomodando su entorno a sus necesidades para evitar lesiones producto de caídas.

Conocer cuales son los factores intrínsecos y extrínsecos que predisponen al

adulto mayor a padecer caídas en su entorno.

Identificar el grupo etáreo promedio con mayor predisposición a caídas, para

aumentar en ellos las medidas preventivas asegurando de esta manera la prolongación de su vida.

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1. DEFINICIÓN La organización mundial de la salud, define la caída como la “consecuencia de cualquier acontecimiento que precipite al paciente al suelo en contra de su voluntad”.También es definida como la ocurrencia de un evento que provoca inadvertidamente la llegada del paciente al suelo o a un nivel inferior al que se encontraba. Esta precipitación suele ser referida por el paciente o en algunos casos por un testigo, es repentina e involuntaria y puede causar lesiones de importancia que comprometen su integridad física. Las caídas son fenómenos importantes durante la vejez, ya que pueden producir perdida de autonomía, ser el inicio de una enfermedad y llevar al adulto mayor a una institucionalización precoz. Son la tercera causa de consulta en una unidad de urgencia en un hospital general y motivan tasas de hospitalización que pueden variar entre 11,8% en pacientes de 60 a 75 años o de 27,9% en pacientes mayores de 75 años. (Dato obtenido del servicio de urgencias y unidad funcional de geriatría. Hospital de Terrassa. Barcelona. Articulo médico publicado en la revista emergencias del año 2003 (Identificación desde un servicio de urgencias de la Población anciana con riesgo de caída que motiva ingreso Hospitalario). Otras definiciones que se han planteado, como la hecha por Montero (2001) define la caída como un evento caracterizado por la pérdida de estabilidad postural con un desplazamiento del centro de gravedad hacia un nivel inferior, generalmente el suelo, con o sin una previa pérdida del conocimiento ocurriendo de una manera no intencional. Sin embargo, es importante anotar que en ninguna de las definiciones anteriores se hace referencia a la posibilidad de que la caída sea producto o consecuencia de patologías tales como: ECV, convulsiones ó síncopes. Por lo anterior se hace indispensable definir con claridad el origen ó factor desencadenante de la misma y en

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tal caso es necesario tener en cuenta la alteración orgánica padecida por el paciente como posible etiología. Todo lo anteriormente mencionado puede ser constatado en la literatura científica ya que diversas manifestaciones pueden aparecer en la evolución de algunos desordenes metabólicos o de enfermedades como son por ejemplo las de origen neurodegenerativo y que entre sus manifestaciones típicas está el desvanecimiento del afectado. 2. EPIDEMIOLOGIA La prevalencia de caídas en el adulto mayor puede ser estudiada estadísticamente dependiendo de la evolución que ésta tenga en el servicio de urgencia, tomando como base de información el historial clínico, fichas de egreso o motivos de consulta, en la unidad de atención o por el tipo de complicación que ésta pueda acarrear (muerte, fracturas u hospitalización); sin embargo, las estadísticas de este tipo de accidentes siguen siendo desfavorecidas al haber deficiencias en el registro de los datos al momento de estudiar los casos que se presentan, así como en la determinación de su etiología, constituyéndose en una patología subdiagnosticada. Las caídas son muy frecuentes entre los ancianos, aproximadamente una tercera parte de los mayores de 65 años experimentan una caída al año y esta tendencia se incrementa a un 50% en mayores de 80 años. Una persona mayor viviendo en la comunidad tiene la probabilidad de caerse de 0.2 a 0.8 veces por año y su tasa de incidencia es sustancialmente mas elevada en hospitales y casas de cuidado. Su presentación se asocia a un mayor riesgo de institucionalización y de deterioro del ABC físico y funcional. Se estima que el índice de caídas es: 47% entre los 70-74 años y de 121% en mayores de 80 años. En algunos países de Latinoamérica se han llevado a cabo varios estudios y como un ejemplo de ellos encontramos el estudio observacional de diseño transversal descriptivo, en derechohabientes de 60 años o más, de uno y otro sexo, sin deterioro

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cognoscitivo, que por caída ingresaron al Servicio de Urgencias y de ahí a hospitalización en el Hospital de Traumatología “Victorio de la Fuente Narváez, México. D.F.” en el período comprendido entre diciembre de 2000 al mes de abril de 2001. Se estudiaron 924 pacientes con promedio de edad de 74.4 ± 9.6 años (rango 60 a 100); 601 (65 %) fueron mujeres. Se sabían sanos 210 (23 %) y los restantes 714 (77 %) refirieron algún tipo de enfermedad: cardiovascular (hipertensión 31 %), metabólica (diabetes 30 %) y osteomuscular (enfermedad articular degenerativa 25 %), principalmente. El promedio de patologías encontradas fue de 1.37 ± 1.01. Se evaluaron los intervalos del día en los cuales sucedieron estos eventos; 374 pacientes (41%) ocurrieron entre las seis y las trece horas, 340 (37%) entre las13 y las 19 horas y 155 (17%) entre las 19 y las 24 horas. En cuanto al género se estima que las mujeres tienen una prevalencia mayor con una relación de 2:1, sin embargo después de los 75 años la frecuencia se iguala para ambos sexos; algunos estudios no comparten estas estadísticas. En relación al lugar donde ocurren las caídas, existe controversia ya que algunos autores refieren que el 80% se producen en el hogar y el 20 % restante fuera de él. En las personas de sexo femenino la mayoría de los eventos ocurrieron en el hogar (62 %); en el masculino, en la vía pública (26 %). De los lugares de la casa donde más acontecieron las caídas fueron en la recámara, 152 (27 %), en el patio 122 (21 %), en el baño 80 (14 %), en la escalera 72 (13 %), en la cocina 60 (10 %). Como puede observarse en la tabla 2.1, entre los 360 pacientes (39%), los mecanismos más referidos que provocaron la caída fueron el haberse resbalado, tropezado o atorado en 248 (27 %); la pérdida del equilibrio por causas diversas, en 215 (23 %). Todas estas estadísticas fueron constatadas en el articulo médico (Caídas en el adulto mayor. Factores intrínsecos y extrínsecos del 20 de agosto del 2002, Hospital de Traumatología “Victorio de la Fuente Narváez).

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Tabla 2.1 Mecanismos y causas mas frecuentes de caídas en adultos mayores que fueron hospitalizados en el hospital de traumatología Victorio de la Fuente Narváez período comprendido desde el 2000 al 2001.

La morbilidad de las caídas es considerable y guarda relación con un tercio de las hospitalizaciones a partir de los 70 años de edad, lo cual concuerda con resultados obtenidos en algunos los estudios, en los cuales se documentó que las

lesiones más observadas eran contusión, equimosis y fractura no expuesta en 99.5, 97 y 87 %, respectivamente; las estructuras corporales más afectadas fueron cadera, cabeza y cara, mano, hombro y tobillo. La dificultad de levantarse se produce en el 50% de los casos y el 10% permanece en el suelo más de una hora si se encontraban solos en el momento del percance, lo cual los predispone a sufrir otro tipo de lesiones o alteraciones dependiendo de las consecuencias generadas por la caída. Dentro de este grupo aparecen la deshidratación, infecciones (fracturas expuestas, laceraciones), alteraciones de la

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conciencia y alteraciones de la temperatura corporal a tal grado de producir hipotermia en casos extremos y causarles la muerte. 3. FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo son todas las características o atributos que favorecen la ocurrencia de caídas en un adulto mayor. Durante mucho tiempo se ha subestimado el origen y los factores desencadenantes de éstas, sin embargo encontramos personas interesadas en investigar este tipo de suceso como es el caso de la Dra. M.E. Tinetti, quien se ha dedicado al estudio de los que están íntimamente relacionados con las caídas para lo cual ha realizado estudios prospectivos en adultos mayores y concluye, a pesar de ser datos aun discutidos, que en un número de casos el frágil equilibrio existente entre las capacidades del individuo y las dificultades del entorno, se rompe por la introducción de una causa desencadenante suplementaria, factor precipitante de la caída. Como factores de riesgo para caídas en el anciano podemos encontrar la edad, el sexo y el sobrepeso, los cuales son considerados algunos de los tantos factores globales que predisponen a padecer este tipo de accidentes. Estos factores al sumarse al hecho de adquirir una enfermedad aumentan el grado de riesgo de causarlas y sufrir el complejo cuadro de limitaciones producto de estas. Entre las enfermedades que pueden aparecer se encuentran aquellas de evolución crónica, las cuales son un grupo de afecciones de largo plazo y progresión clínica que resultan ser muy limitantes en la mayoría de los casos. Es necesario recordar que la mayoría de las caídas no son producto de un solo factor de riesgo sino de una gran variedad de ellos que unidos precipitan la ocurrencia del evento. Los factores de riesgo para la caída en el adulto mayor se han clasificado en dos grupos:

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• •

Factores intrínsecos Factores extrínsecos

FACTORES INTRINSECOS

FACTORES EXTRINSECOS

• • Historia de caídas previas. Alteraciones de la marcha (historia de fracturas, caderas o pies, miopatías). Alteraciones postura. del equilibrio y la • •

Entorno sociocultural. Entorno arquitectónico, mobiliario inestable, mala iluminación, pisos resbalosos, calzado inapropiado, escaleras inseguras. Accesorios personales inseguros. Inadecuado uso de ayudas técnicas para deambular. Aislamiento, sobreprotección, rechazo y agresión familiar. Mala integración social Uso de alcohol Uso de fármacos.


Anormalidades musculares, articulares y alteraciones de los pies. Desacondicionamiento físico. Trastornos y disminución de la visión, audición Alteraciones neurológicas (enfermedad vascular cerebral, mielopatías, neuropatías, Parkinson, la deambulación trastornos laberínticos) Alteraciones cardiovasculares (arritmias, hipotensión ortostática, ataques isquémicos transitorios, crisis hipertensiva) Enfermedades psiquiátricas. Confianza exagerada en sí mismo. Uso de fármacos, reacciones a

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• • •


Tabla 3.1 Factores intrínsecos y extrínsecos que predisponen a padecer caídas en los adultos mayores (Tomados de las guías de práctica clínica del manejo de la caída del adulto mayor, instituto mexicano de seguro social) mayo 14 del 2005

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3.1 FACTORES INTRINSECOS Los factores intrínsecos son aquellos que forman parte de una característica propia del individuo (fisiológicos) o son debidos a patologías asociadas (patológicos). Estos no tienen relación con factores externos sino con el comportamiento del organismo frente a sus propias alteraciones funcionales.
• • • • •

Alteraciones de la marcha. Alteraciones de equilibrio y postura. Alteraciones de la conciencia. Alteraciones cognitivas. Miscelánea.

3.1.1 ALTERACIONES DE LA MARCHA Este factor constituye uno de los mecanismos por el cual ocurren las caídas en adultos mayores y se presenta como consecuencia de los cambios que suceden normalmente durante el envejecimiento a nivel del sistema nervioso central (SNC) y periférico (SNP). Una definición funcional de los trastornos de este factor hace referencia a la marcha que es lenta, inestable o comprometida biomecánicamente tanto para el adulto mayor sano como para el que padece déficit neurológico u otro tipo de alteración orgánica. En un estudio de 260 personas mayores de 60 años el 15% presentaba alteración de la marcha. En otro estudio de 467 personas el 13% en edades de 65 y 74 años, el 28 % entre los 75-84 años y el 44 % entre los 85 años y mayores. (Estadísticas obtenida del artículo médico de alteraciones de la marcha de Oriol Franch Servicio de Neurología, Hospital Ruber Internacional, Madrid). Es importante anotar que la marcha tiene dos componentes principales: equilibrio y locomoción. El equilibrio es la capacidad de adoptar la posición vertical y de

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mantener la estabilidad y la locomoción es la capacidad para iniciar y mantener un paso rítmico. Estos componentes de la marcha son diferentes pero están interrelacionados y son los que se alteran en el complejo mecanismo de caer en un adulto mayor. La marcha en los adultos se conoce como marcha senil y se caracteriza por un cambio de la postura con flexión del tronco y aumento de la base de sustentación, que en los hombres es mayor que en las mujeres. En el caso de estas últimas tienen una marcada marcha bamboleante y una base de sustentación más estrecha. Las alteraciones del sistema nervioso en las cuales se presenta disminución en la función de las vías aferentes (que son las encargadas de llevar al cerebro la información sensitiva) dan lugar a alteraciones en la percepción del medio que rodea al adulto mayor, a la adaptación al entorno o al adoptar una postura normal. El tipo de sensación que se va a ver afectada es la sensibilidad vibratoria y postural de los miembros inferiores, la sensibilidad del oído, la vista y la función vestibular. Debemos anotar que después de una caída el paciente tomará precauciones en su marcha para evitar pasar por este suceso nuevamente, lo cual se manifestará con un mayor aumento en la base de sustentación. Hay que tener en cuenta que entre una marcha senil y una alteración de la marcha existe una sutil diferencia y es necesario ser un buen observador, manejando el historial del adulto mayor para poder diagnosticar dicha alteración. De aquí la importancia de identificar las patologías que pueden alterar la marcha y que ocasionan caídas en los adultos mayores. Entre las causas más frecuentes de la alteración de la marcha encontramos: 3.1.1.1 NEUROLÓGICAS
• •

ECV. Hematoma subdural.

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• •

Demencia. Enfermedad de Parkinson

Las alteraciones neurológicas juegan un papel importante como desencadenantes de caídas en el adulto mayor. Lo anterior se debe a que se pueden presentar, en el anciano, lesiones estructurales que interrumpan o afecten todos los procesos de origen nervioso que participan en el complejo mecanismo de la marcha y el equilibrio. Este conjunto de estructuras está formado por:
• • • • • •

Corteza cerebral Núcleos de la base Cerebelo Vías medulares Vestíbulo Músculos

Partiendo de la base de que las caídas se producen cuando el esfuerzo para establecer el centro de gravedad en su sitio es insuficiente; es fácil deducir que cuando se presentan alteraciones en algunas de las estructuras o sistemas encargados de controlar la marcha, recuperar el equilibrio después de haberlo perdido por un factor extrínseco será un proceso mucho mas complicado. Por ejemplo: si un adulto mayor con o sin afección del SNC, pierde el equilibrio después de tropezar con un objeto encontrado en el suelo, estabilizarse le será mucho más complicado en comparación con una persona más joven. Este proceso es más complejo si el adulto presenta alguna lesión neurodegenerativa o problemas cognoscitivos porque sus movimientos se tornan ineficaces e incontrolados. Todo esto debido a que aún sin enfermedades asociadas el proceso de envejecimiento normal le causa al adulto mayor inestabilidad y tendencia a caer. La corteza cerebral es una extensa capa de sustancia gris que recubre superficialmente los hemisferios cerebrales. Filogénicamente corresponde a un

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estadio evolutivo superior y constituye un centro especializado de integración motor y sensitivo en el cual se encuentra representada la gran variedad de funciones de la especie. Es en esta área donde las señales sensitivas se hacen perceptibles por el ser humano, señales como: visión, audición, gusto, olfato y tacto. Del mismo modo encontramos en la corteza cerebral conexiones neuronales que representan los esquemas de funcionamiento de la actividad motora, es decir el desarrollo de los movimientos y es en el lóbulo frontal donde tienen origen las funciones motoras voluntarias. La ablación o lesiones destructivas en este lóbulo dan como resultado pérdida de los movimientos voluntarios. Los núcleos de la base, llamados también ganglios basales, son conglomerados de células nerviosas que se observan como masas grises y se ubican en la base del cerebro. Su función es controlar los movimientos voluntarios inconscientes, es decir aquellos que involucran al cuerpo en tareas rutinarias. Los núcleos de la base están divididos en:
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Cuerpo estriado que está formado por: putamen y núcleo caudado Globus pallidus Claustro Núcleo subtalámico Sustancia negra Cuerpo amigdalino

Una lesión en los núcleos de la base produce alteraciones de la coordinación dando lugar a la aparición de los síntomas de un trastorno motor global y a los movimientos específicos de enfermedades como: Parkinson, galismo y corea de Huntington. El cerebelo, con sus conexiones aferentes y eferentes, tanto corticales como subcorticales, es un órgano con una clara importancia en la actividad motora. Desde el punto de vista filogenético la actividad de este órgano esta relacionada con los movimientos y tono muscular necesarios para el mantenimiento del equilibrio. Esta coordinación se lleva a cabo gracias a las conexiones del archicerebelo vestíbulo y los núcleos vestibulares. con el

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Cuando se presentan lesiones a nivel del cerebelo, se producen cambios bastante notorios en el tono muscular y en la coordinación de la acción motora. Las lesiones producen alteraciones de la marcha conocidas como marcha cerebelosa, las cuales surgen de la incapacidad de coordinar movimientos especialmente el de las piernas, con respecto al balanceo conjunto de las manos. En estos casos el paciente presenta una base de sustentación aumentada y los brazos separados del cuerpo para equilibrarlo, la marcha no es en línea recta sino con desviaciones laterales; además existen diversos síntomas que se manifiestan tanto en reposo como en la ejecución de movimientos tales como: hipotonía, temblor, retardo en la inicialización y terminación de los movimientos intencionales, disimetría y disartria. Las vías medulares son un conjunto de neuronas interconectadas sinápticamente entre si, las cuales conducen un determinado tipo de estimulo; estas vías son aferentes o de la sensibilidad y eferentes o motoras. Las vías aferentes están formadas por las ramificaciones periféricas de las neuronas sensitivas, las cuales terminan en los distintos receptores cutáneos para captar las condiciones exteriores. Estas pueden ser transmitidas por los órganos especiales de los sentidos: visión, audición, olfato, gusto y tacto, por los músculos y articulaciones, para reconocer la posición de nuestro propio cuerpo y sus segmentos o por las vísceras para regular su funcionamiento de acuerdo con las circunstancias de cada momento. Las vías eferentes o motoras se relacionan con la ejecución de los movimientos voluntarios. Esta vía va desde la corteza cerebral específicamente a la altura de las células gigantes de Betz en el área prerrolandica, hasta las astas anteriores de la medula o los núcleos de los pares craneales motores y de allí hasta el órgano receptor. Es conocida como la vía piramidal. Desde el punto de vista funcional estas vías conducen hasta la médula estímulos de naturaleza motora, algunos de ellos integrados a respuestas altamente coordinadas y a situaciones concientes o

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voluntarias; otras son fascículos de coordinación motora, es decir de adecuación de la actividad motora en cuanto a fuerza, amplitud e intensidad de cada movimiento. Existen dos tipos de actos motores: motilidad cinética y estática. La estática guarda relación con el tono muscular y la postura. La cinética produce desplazamiento de una parte o de la totalidad del cuerpo. Es en la motilidad cinética en donde se puede diferenciar los actos motores voluntarios de los involuntarios. Los voluntarios como su nombre lo indica requieren de la voluntad del individuo para su realización y estos se llevan a cabo por la vía piramidal, mientras que los involuntarios escapan al dominio del individuo y son controlados por la vía extrapiramidal. Entre los actos motores involuntarios encontramos los movimientos reflejos, aquellos que resultan de la excitación periférica seguida de una respuesta motriz inmediata y los movimientos automáticos asociados, es decir aquellos que se realizan de manera automática en varias actividades cotidianas, por ejemplo: el movimiento sincrónico de los brazos al caminar ó el fruncir el rostro al realizar una actividad que requiera esfuerzo. El laberinto es un sistema de conductos en el oído interno que se compone de dos partes: la cóclea que tiene función auditiva y el sistema vestibular con función importante en el equilibrio. Los estímulos originados en el vestíbulo nos dan, en parte, el conocimiento de la posición y de los movimientos de la cabeza. El vestíbulo origina además una serie de mecanismos reflejos de mayor importancia y por sus conexiones con los núcleos de los nervios III, IV y VI, a través del fascículo longitudinal medio, interviene en la coordinación de la mirada en relación con la posición de la cabeza y por medio de sus conexiones con el núcleo vestibular lateral influye directamente en el mantenimiento del tono muscular, especialmente de los músculos encargados de la estática y equilibrio del organismo.

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3.1.1.1.1. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la ECV se define como el desarrollo rápido de signos clínicos de disturbios de la función cerebral o global con síntomas que persisten 24 horas o más, los cuales pueden llevar a la muerte sin ninguna otra causa evidente que el origen vascular. Sin embargo anteriormente a la ECV se le conocía como Accidente Cerebrovascular (ACV), dicho nombre fue cambiado por la palabra Enfermedad, ya que ésta indica que es una patología que poco a poco se va instalando y no que aparece de manera repentina. Se considera de esta manera que el ECV es una lesión o un trastorno circulatorio cerebral que altera transitoria o definitivamente el funcionamiento de una o varias partes del encéfalo. La Enfermedad Cerebrovascular se clasifica según su origen en ECV Isquémico y ECV Hemorrágico, los cuales a su vez se subdividen según el tipo de lesión y su causa. Según la OMS el 85% de todos los casos mundiales que se presentan de ECV corresponden al de tipo isquémico mientras que solo el 15% corresponden a los de tipo hemorrágico. De acuerdo a su etiología y frecuencia la OMS los ordena según su prevalencia de la siguiente manera: ECV tipo isquémico
• • • • •

Arteriosclerosis Embolismo cardiaco Infarto lacunar Causa idiopática Patologías inusuales causantes

(20%) (20%) (25%) (30%)

de ECV como disecciones

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arteritis y drogas ECV tipo hemorrágico
• •

( 5%)

Hematoma parenquimatoso Hemorragia subaracnoidea

(70%) (30%)

En la actualidad la ECV constituye un importante problema social y económico, así como un reto para el sistema de salud. Es la causa mas frecuente de disfunción a nivel neurológico y su frecuencia aumenta a medida que avanza la edad. Los datos sobre la prevalencia mundial indican que la ECV se presenta entre 500 a 700 casos x 100.000 habitantes y de estos pacientes un 90% quedan con incapacidad física. Se considera que esta enfermedad es la tercera causa de muerte, sobre todo en países desarrollados. En Latinoamérica, los estudios nos indican que el aumento en la magnitud y la gravedad de la ECV ha sobrepasado todas las expectativas, el problema ha crecido en forma tan rápida que puede considerarse una epidemia. Se ha reportado que los principales factores de riesgo son: Hipertensión, tabaquismo, hiperlipidemias, diabetes mellitus, alcoholismo y las cardiopatías. En este punto debe hacerse una aclaración y comparación entre etiología y los factores de riesgo asociados a ECV ya que tienden, con frecuencia, a confundirse. La OMS aclara que aunque es muy difícil saber a ciencia cierta cual es la causa de ECV, se conoce que hay ciertas patologías que pueden desencadenarla. Entre estas tenemos:
• • • • • • •

Arterioesclerosis Hipertensión Embolismo Rotura de aneurisma Vasculitis Trombosis Traumatismos

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Los factores de riesgo o enfermedades predisponentes a desencadenar un ECV ya sea isquémico o hemorrágico, en orden de frecuencia son:
• • • • • • • • •

Hipertensión arterial Dislipidemias Diabetes mellitus Arteriosclerosis Insuficiencia cardiaca descompensada Anticonceptivos orales Alcohol Crisis isquémica transitoria Factores cardiacos

Las manifestaciones clínicas generalmente son de inicio gradual o episódico es decir ocurren y luego se detienen o pueden empeorar lentamente con el tiempo. Los síntomas más orientadores hacia un ECV son:
• • • • • • • • • • • • • •

Déficit motor Déficit sensitivo Alteraciones del leguaje Ataxia, incoordinación , temblor Amnesia, agnosia, apraxia, confusión, demencia Vértigo Crisis epilépticas Cefalea Nauseas, vómitos Signos meníngeos Ceguera Incontinencia Paraparesia Disartria

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• •

Diaplejía Nistagmo

La ECV se relaciona con las caídas en dos momentos: En la fase aguda y durante las secuelas. En el primer caso se producen las caídas por la pérdida de la consciencia, debido a que en ese momento hay una alteración aguda de los órganos que controlan el equilibrio, también porque en esa etapa se producen lesiones en el sistema piramidal lo cual provoca una parálisis en un solo lado del cuerpo (hemiplejia), produciendo alteraciones de la marcha y aumentando la predisposición a la caída por parte del paciente afectado. Las secuelas de una ECV se relacionan con las caídas porque esta puede producir de manera permanente lesiones en los órganos y sistemas encargados de controlar la marcha, la coordinación y el equilibrio. En general el tratamiento de la ECV va dirigido a tres aspectos básicos:
• • •

Neuroprotección Trombolisis Evitar y tratar complicaciones

Sin embargo a pesar de los avances en conocimiento, fisiopatología e imagenología de la ECV, aún no se han podido entender del todo sus causas e implicaciones, lo cual ha llevado durante 30 años, a ensayar drogas, tratando de lograr eficacia, confiabilidad y disminución de la mortalidad y discapacidad en los adultos mayores. 3.1.1.1.2. HEMATOMA SUBDURAL Los hematomas subdurales son con mucha frecuencia el resultado de un traumatismo craneal grave; se le denomina hematoma Subdural agudo cuando se manifiesta durante las 48 horas siguientes a la ocurrencia del evento. Es considerado como una

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de las consecuencias más letales de los traumatismos craneales debido a que el sangrado llena el área cerebral rápidamente, comprimiendo sus tejidos y ocasionando lesión cerebral. Los hematomas subdurales también se pueden presentar después de un traumatismo craneal menor, especialmente en las personas de edad avanzada. Estos pasan inadvertidos por períodos de muchos días a semanas y se les denomina hematomas subdurales "crónicos". Con cualquier hematoma subdural, las pequeñas venas que están entre la superficie del cerebro y su cubierta externa denominada duramadre se estiran y se rompen permitiendo que la sangre se acumule. En las personas de edad avanzada, las venas a menudo ya se han estirado debido a la atrofia cerebral (encogimiento) y se lesionan más fácilmente Hay una serie de factores que aumentan la predisposición a un hematoma subdural, entre estos factores encontramos:
• • • • • • • • • • • • • •

Medicamentos anticoagulantes, como ácido acetilsalicílico Consumo excesivo de alcohol durante mucho tiempo Caídas frecuentes Traumatismo craneal repetitivo Ser muy joven o de muy avanzada edad Lenguaje confuso Dificultad con el equilibrio o la marcha Dolor de cabeza Letargo o confusión Pérdida del conocimiento Náuseas y vómitos Entumecimiento Crisis epilépticas Problemas del habla

Esta lesión tiene un conjunto de signos y síntomas que son:

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• •

Alteraciones visuales Debilidad

El hematoma subdural aumenta el riesgo de padecer caídas por parte de los adultos mayores; en primera instancia, por el efecto compresivo que produce a nivel del área cerebral comprometida y posteriormente por la infiltración de la sangre a los espacios cerebrales, disminuyendo el riego sanguíneo de diferentes estructuras, lo cual se traduce en perdida de la conciencia y algunas veces aparición de convulsiones. El riesgo de caídas aumenta si las zonas afectadas son las encargadas de la coordinación, movimiento y equilibrio. 3.1.1.1.3 DEMENCIA Es una enfermedad mental caracterizada por la pérdida progresiva de las funciones cognoscitivas, debido a daños o desórdenes cerebrales más allá de los atribuibles al envejecimiento normal, los cuales disminuyen la capacidad de la mente para desarrollar una vida normal. Se presenta principalmente a partir de los 85 años donde afecta al 30 y casi el 50% de todos los adultos mayores, sin embargo comienza a manifestarse a partir de los 65 años en un 6 a 8% de los adultos que superan esta cifra. La demencia es una enfermedad crónica y degenerativa del sistema nervioso central que no solo disminuye la capacidad y calidad de vida del paciente sino que representa un cambio en su entorno familiar. Con mucha frecuencia se tiende a confundir la demencia con el deterioro normal del organismo correspondiente al proceso de envejecimiento, por lo cual es importante distinguir bien entre estas dos situaciones. El envejecimiento es un proceso deletéreo, progresivo, intrínseco y universal que con el tiempo ocurre en todo ser vivo como consecuencia de la interacción de la genética del individuo y su medio ambiente. Podría también definirse como todas las

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alteraciones que se producen en un organismo con el paso del tiempo las cuales conducen a pérdidas funcionales y a la muerte. Las dos mayores causas irreversibles (degenerativas) de demencia son:
• •

Enfermedad de Alzheimer. Pérdida de la función cerebral debido a una serie de pequeños accidentes vasculares (demencia vascular).

Existe un tipo de demencia que vale la pena mencionar y es la de cuerpos de Lewy (DCL), la cual se caracteriza porque las personas con esta afección tienen depósitos proteínicos anormales en ciertas áreas del cerebro llamados cuerpos de Lewy, los cuales corresponden a estructuras incluidas en las neuronas, causantes de la degeneración de su citoplasma. Entre las causas reversibles de demencia tenemos un grupo variable de afecciones entre las que se encuentran:
• • • • • •

Tumores del cerebro. Demencia de origen metabólico. Infecciones. Niveles bajos de vitamina B12 y ácido fólico. Hidrocefalia normotensiva. Afecciones vasculares de la tiroides (demencia vascular).

Entre los principales síntomas de la demencia tenemos:

Perdida de la memoria: Este constituye el principal síntoma de la enfermedad

y consiste en la pérdida de la capacidad para recordar detalles pequeños y sencillos, lo cual se agrava de manera progresiva hasta el punto de no reconocer a las personas cercanas en el ámbito familiar y no recordar acciones ocurridas en un pasado reciente o remoto.

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Problemas del lenguaje: Incapacidad en la comunicación, comprensión de

lectura, para desarrollar el lenguaje escrito al igual que para mantener una idea lógica en el pensamiento, balbuceos, uso de palabras y una marcada incapacidad para expresar lo que se siente o se piensa, por lo cual el paciente tiende a repetir la misma idea varias veces.

Problemas motores: Se traducen en la imposibilidad de realizar actividades

manuales correctamente, marcada torpeza en los movimientos, necesidad de ayuda para cambiarse, realizar otro tipo de esfuerzo y tendencia a caer.

Problemas físicos y de lógica mental: El paciente se vuelve incontinente, no

come solo, requiere de ayuda para eso, presenta incapacidad de comprensión, de concentración, reconocimiento y aprendizaje. Además sufre depresión, abandono de si mismo, alucinaciones, nerviosismo, conductas agresivas e insomnio La demencia es una enfermedad en la que se deteriora la memoria y otras capacidades intelectuales con respecto al estado mental previo de una persona. Para establecer su diagnóstico se deben reunir varios criterios, los más utilizados son los de la cuarta edición del manual diagnóstico y estadístico de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV), los cuales se detallan a continuación: 1. Deterioro de la memoria a corto y largo plazo: hechos, fechas y datos. 2. Al menos una de las siguientes alteraciones cognitivas:
• • • •

Afasia, con alteraciones del lenguaje como comprender, denominar, etc. Apraxia, con deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras pese a que la función motora en sí misma esté conservada. Agnosia, con fallos en el reconocimiento o la identificación de objetos pese a que la función sensorial está intacta. Alteración de la función ejecutiva, con fallos en la planificación, abstracción y organización.

3. Los déficit cognitivos definidos anteriormente causan un deterioro significativo laboral y/o social que supone una merma con respecto al nivel funcional previo del paciente.

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4. El comienzo es gradual y el curso continuado. 5. El déficit cognitivo y el deterioro de la memoria no sean consecuencia de:

Otra enfermedad del Sistema Nervioso Central (SNC) que pueda causar déficit progresivo de la memoria, como por ejemplo enfermedad vascular cerebral, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia a presión normal o tumor cerebral.

Enfermedades sistémicas que se sabe producen demencia, como por ejemplo hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12 o de ácido fólico, déficit de niacina, hipercalcemia, neurosífilis o infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Estados inducidos por substancias.

6. Los déficits no aparecen de manera exclusiva en el curso de un delirium (aunque éste puede superponerse a la demencia). 7. Los déficits no se explican depresión mayor o esquizofrenia. La demencia no puede curarse, ni permite recuperar las partes dañadas en el cerebro del paciente, sin embargo a través del uso de medicamentos se pueden disminuir los síntomas. Es claro que la demencia se relaciona de manera estrecha con las caídas, debido a que limita al paciente en cuanto a su destreza y su motricidad, por lo tanto se le hace mucho más difícil al enfermo mantener el equilibrio y recuperarlo después de una caída. Un factor importante es el cuidado del paciente, especialmente si se trata de un adulto mayor con edad por encima de los 85 años, en los cuales es importante tener en cuenta ciertas pautas para garantizarle su seguridad; por ejemplo proporcionarle un espacio vital, desprovisto de impedimentos o peligros que puedan facilitar su vida e impidan que pueda lesionarse. Y entre las posibles soluciones podemos mencionar, entre otros, soportes en el baño, barandillas en la cama, puertas en las escaleras, por la presencia de otro trastorno Axial como

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protección en los soportes de luz y armarios con llaves para guardar los cuchillos. Sin embargo lo más importante es proporcionar a los ancianos el apoyo necesario para que sean capaces de cargar con su pesada tarea sin caer en depresión. 3.1.1.1.4 ENFERMEDAD DE PARKINSON La enfermedad de Parkinson es un trastorno que afecta las células nerviosas o neuronas localizadas en las zonas del cerebro que controlan los movimientos musculares; estas utilizan un químico cerebral llamado Dopamina para ayudar a controlar el movimiento muscular. El mal de Parkinson se presenta cuando las neuronas de las áreas del cerebro donde se produce la Dopamina se destruyen lentamente, sin este neurotransmisor, las neuronas en esa parte del cerebro no pueden enviar mensajes apropiadamente lo cual desencadena en la pérdida de la función muscular. El daño empeora con el tiempo y aunque se desconoce la razón por la cual las neuronas se desgastan, es sabido que normalmente, la dopamina envía señales que ayudan a coordinar los movimientos. Esta alteración ocurre, en la mayoría de los casos, por alteración progresiva en la sustancia nigra del mesencéfalo, ganglios basales y área extrapiramidal, las cuales son las zonas nerviosas que controlan y coordinan los movimientos. La enfermedad se desarrolla más frecuentemente después de los 50 años de edad, afecta tanto a hombres como a mujeres y se constituye en uno de los trastornos neurológicos más comunes en los ancianos. En ocasiones se presenta en adultos jóvenes y rara vez en niños. El término "parkinsonismo" hace referencia a cualquier afección que involucre los tipos de cambios en el movimiento observados en el mal de Parkinson. El parkinsonismo puede ser causado por otros trastornos (como el parkinsonismo secundario) o por ciertos medicamentos.

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La enfermedad de Parkinson tiene unos síntomas característicos. Estos son:
• • • • • • • • • • • • • • • • •

Rigidez muscular. Temblores que pueden ser de diferentes intensidades. Hipocinesia, disminución de los movimientos. Dificultades al andar, parece que se siguen a sí mismos. Mala estabilidad al estar parado, parece que pendulan. Al comenzar a andar tienen problemas, les cuesta empezar. Si un movimiento no se termina tiene dificultades para reiniciarlo o terminarlo. Cara de pez o máscara por falta de expresión de los músculos de la cara. Lentitud de movimientos. Acatisia, se dice de una falta de capacidad de estar sentado sin moverse. Movimiento de los dedos como si estuvieran contando dinero. Boca abierta, con dificultad para mantenerla cerrada. Voz de tono bajo y monótona. Dificultad para escribir, comer o para movimientos finos. Deterioro intelectual, algunas veces. Estreñimiento. Depresión, ansiedad, atrofia muscular.

Los síntomas pueden ser leves al principio, por ejemplo, el paciente puede tener un temblor sutil o una ligera sensación de que una pierna o pie está rígido y arrastrándose. A medida que los síntomas empeoran, las personas con la enfermedad pueden tener dificultades para caminar o hacer labores simples. Igualmente pueden presentar problemas como depresión, trastornos del sueño o dificultades para masticar, tragar o hablar. Es posible que el médico pueda diagnosticar el mal de Parkinson basándose en los síntomas y en el examen físico, sin embargo, los síntomas pueden ser difíciles de

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evaluar, particularmente en los ancianos. Los signos (temblor, cambio en el tono muscular, problemas para caminar, postura inestable) se vuelven más claros a medida que la enfermedad progresa, el contexto de síntomas es muy característico y para confirmar el diagnóstico se realiza un Tomografía, la cual suele mostrar lesiones típicas en el mesencéfalo. Se debe tener en cuenta que la osteoporosis puede generar actitudes musculares similares al Parkinson, por lo cual el examen de los reflejos osteotendinosos muy exagerados en el Parkinson será imprescindible para el diagnóstico. El tratamiento médico de la enfermedad de Parkinson se realiza para controlar los síntomas, supliendo la alteración de los transmisores. Existen diversos medicamentos que se utilizan para mejorar la coordinación de los movimientos y controlar el temblor dentro de los cuales encontramos: La Levodopa que es la molécula que el cerebro utiliza para producir dopamina; en algunos casos se utiliza combinada con otros medicamentos agonistas dopaminérgicos (Carbidopa) y la Amantadina que es de gran ayuda para el control de los síntomas de esta otros problemas médicos generales enfermedad. Sin embargo deben tratarse

asociados, para lo cual debe existir una muy buena relación con el médico de cabecera que contribuya para lograr el éxito en el tratamiento. El Parkinson no tratado es incapacitante y lleva a una muerte prematura. Los pacientes tratados mejoran claramente de los síntomas, sin embargo la variabilidad de respuesta a los tratamientos es diversa y por ello el pronóstico de cada caso dependerá de la tolerancia a los tratamientos y de la eficacia de estos en cada caso. Lenta pero progresivamente esta afección avanza hasta el deterioro total del enfermo, inclusive hasta la demencia. Como toda enfermedad crónica e invalidante, promueve en el anciano y en su familia una gran carga de angustia, observándose cuadros depresivos acompañantes.

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Es claro que mas allá de los cuidados, la persona encargada del enfermo deberá funcionar como un gran contenedor de las situaciones conflictivas que esta enfermedad plantea; la forma más eficaz de “contener” es educar para la salud, la calidad de vida y el auto cuidado. Las caminatas pueden ser apoyadas por un andador, pero el tipo corriente, si bien evita que el enfermo se acelere a medida que va avanzando, también frena el inicio de la marcha. Un andador con ruedas o una simple silla con ruedas posibilitan un andar continuo y el hecho de tener un “obstáculo” delante impide que aumente la velocidad a la que el paciente se desplaza. Cuando el enfermo camina tiene tendencia a inclinarse hacia adelante, en cambio cuando se detiene o se sienta, la tendencia es de hacerlo hacia atrás. Estas inclinaciones también predisponen a las caídas, que es lo que se trata de evitar en estos casos y disminuir de esta manera una lesión grave y permanente en el adulto mayor.

3.1.1.2 PSICOLOGICAS
• •

Depresión. Miedo de volver a caer (Síndrome postcaída).

Los trastornos psicológicos y emocionales en los adultos mayores se encuentran estrechamente relacionados con la calidad y estilo de vida de esta población. Algunos estudios demuestran que del 2 al 3% de los adultos mayores en EE.UU presentan síntomas depresivos y la cifra se aumenta a un 28 o 30% en los que se encuentran internos en centros geriátricos de descanso. Por otra parte se ha reportado que la presencia de depresión en pacientes geriátricos hospitalizados por causas no psiquiátricas seria un factor de riesgo para fallecer al plazo de unos 30 meses. 3.1.1.2.1 Depresión

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Es un trastorno emocional que en términos coloquiales seria un abatimiento o sentimiento de infelicidad que puede ser de carácter permanente o transitorio. El término médico hace referencia a un síndrome o conjunto de síntomas que afectan principalmente a la esfera afectiva: la tristeza patológica, el decaimiento, la irritabilidad o un trastorno del humor que puede disminuir el rendimiento en el trabajo o limitar la actividad vital habitual, independientemente de que su causa sea conocida o desconocida. Aunque ése es el núcleo principal de síntomas, la depresión también puede expresarse a través de afecciones de tipo cognitivo, volitivo o incluso somático. Según la definición elaborada por el DSM IV, se considera la depresión como una alteración del humor la cual encontramos en dos categorías; como episodios o como un trastorno. Este manual describe una serie de criterios que nos permiten realizar un diagnostico conciso y directo de esta alteración emocional.

Criterios de diagnostico por DSM – IV.

Episodio Depresivo Mayor. Adaptado de los criterios diagnósticos para Episodio Depresivo Mayor del DSM – IV. Al menos cinco de los siguientes síntomas han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo, dentro de estos el paciente debe presentar alguno de los dos primeros de la siguiente lista: 1. Ánimo deprimido durante casi todo el día y en la mayoría de los días, sugerido por reporte subjetivo o por la observación de otros. 2. Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las actividades, durante la mayor parte del día y casi a diario (anhedonia, apatía).

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3. Significativo aumento o pérdida de peso (más de 5% del peso corporal en un mes) como también disminución o incremento en el apetito día por día. 4. Insomnio o hipersomnia que se manifiesta casi a diario. 5. Agitación psicomotora o enlentecimiento casi a diario (no manifestado como sensación subjetiva sino observadas por otras personas). 6. Fatiga o pérdida de energía la mayor parte del tiempo. 7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada observada la mayoría de los días. 8. Disminución de la capacidad para concentrarse o pensar, o marcada indecisión, casi cada día. 9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida que puede tener o no un plan específico para cometerlo. La depresión en el adulto mayor puede cursar sin una alteración de ánimo marcada y enmascarase con otra serie de síntomas, tales como la pérdida de apetito, alteraciones de la memoria, insomnio, síntomas somáticos, ansiedad o irascibilidad. Puede simular un cuadro de demencia senil, el cual es denominado en la literatura médica pseudodemencia depresiva. Esta condición es frecuente en la población adulta y generalmente desarrollan este tipo de alteración debido a la pobre atención afectiva recibida durante su proceso de envejecimiento o por el aislamiento que sufren por parte de su entorno familiar, generando una serie de conflictos emocionales, que finalmente terminan afectando de forma importante el funcionamiento físico del adulto mayor. Es necesario entonces la intervención del grupo médico y terapéutico para mejorar la calidad de vida de modo que se pueda restablecer la conexión individuo - medio ambiente, mejorando su percepción hacia la vida y hacia su nueva etapa en el proceso de envejecimiento. Como una forma alternativa de tratamiento no farmacológico encontramos que la psicoterapia tiene efectos marcados en la mejora de esta condición mental. Estudios realizados han demostrado que los adultos mayores que reciben tratamiento

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psicoterapéutico tienen una buena respuesta, ya que es

muy

característica la

necesidad del adulto mayor de querer expresar sus emociones y en ocasiones ser privado de ellas por estar en esta etapa. En el caso que esta opción no sea exitosa es recomendable el apoyo de psiquiatría para el uso de medicamentos que incluye un amplio grupo y entre los cuales tenemos: antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la enzima monoamino-oxidasa (IMAO). Se han incorporado al armamento medicamentoso, nuevos grupos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (como la venlafaxina) o los inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (reboxetina). 3.1.1.2.2 Síndrome postcaída Este es un término conocido desde la década de los 80, cuando por primera vez se identifico el síndrome post caída y hace referencia al temor a volver a caer. También se le ha llamado ptofobia o “FOF” y hoy se sabe que este síndrome también puede estar presente aún en quienes no han padecido una caída, pero es más frecuente en quienes si la han padecido (25% a 30%), siendo estas cifras más elevadas en adultos mayores hospitalizados (47%) lo cual guarda relación con una mayor inactividad cinética. Este síndrome está relacionado con la pobre condición funcional del anciano, la reducción en las actividades de la vida diaria, pérdida de su capacidad física, estados depresivos y de ansiedad, asociado todo esto con la disminución en la calidad de vida y restricción social. Cuando se presenta esta afección, es necesario tratar de recobrar la confianza del individuo en sí mismo y en la funcionabilidad de su cuerpo, luego de padecer el percance que lo habrá de inhabilitar temporalmente, para lo cual se necesita el apoyo de terapistas físicos y psicólogos que le ayuden a resolver los temores e

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inseguridades que lo aquejan, de modo que pueda recobrar la independencia del movimiento con o sin el uso de instrumentos de sostén, lo cual generara una mejor interrelación con el entorno social. 3.1.1.3 MUSCULOESQUELÉTICAS El cuerpo tiene alrededor de 600 músculos. Las células musculares están dispuestas en hilos elásticos agrupados en paquetes, varios de los cuales juntos constituyen un músculo. Los músculos esqueléticos, conjuntamente con los huesos y el tejido conectivo, dan forma al cuerpo y unidos a los tendones dan movimiento a los huesos. Están cubiertos por una capa de tejido conectivo que se llama aponeurosis y los terminales de estos tejidos forman un cordón grueso al cual se le da el nombre de tendón, el cual se encuentra adherido a los huesos. Poseen una capa revestida de membrana sinovial que permite un movimiento giratorio suave. Sobre las partes movibles donde se ejerce presión en el cuerpo hay una estructura en forma de saco, cubierta también por una membrana sinovial llamada Bursa. Los músculos son elásticos, esto quiere decir que tienen la propiedad de expandirse y contraerse, funcionan en pares (agonistas y antagonistas), de manera que en cada movimiento que realizamos usamos un par de músculos. Se mueven a nivel de las articulaciones por la contracción y relajación de los músculos que se insertan en ellas. Los huesos largos forman, en particular, un conjunto armazón de palancas y los músculos esqueléticos insertos en ellos se contraen para accionarlas. Cuando un músculo se contrae se acorta y esto conduce a la aproximación de los dos cabos; estos se insertan, por medio de tendones, en huesos diferentes, debiendo moverse uno u otro de los huesos. Los nervios localizados en los músculos dirigen los movimientos y los vasos sanguíneos proveen la alimentación local. La estructura corporal es un complejo de sistemas que trabajan y ejecutan actividades de forma simultánea, en este caso hacemos referencia al sistema músculoesquelético

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quien

participa de forma primordial en el efecto mecánico de la marcha y el

movimiento. Es el encargado de cumplir las ordenes enviadas por el SNC en condiciones normales, pero, si existe alguna patología que lo afecta, las acciones no serán realizadas, lo cual conllevará a resultados inadecuados o disfuncionales en cuanto a la movilidad del adulto mayor. Las enfermedades Musculoesqueléticas constituyen un problema importante para la salud pública y aunque los datos acerca de su prevalencia son escasos, lo que se conoce es que lo más relevante en el adulto mayor cuando se afecta este sistema es la reducción del control muscular manifestado especialmente por la aparición de rigidez muscular, la cual es debida en algunas patologías a lesiones de las neuronas dopaminérgicas de los ganglios basales y en otras a la pérdida de dendritas en células de Betz de la corteza motora encargadas de la inervación de los músculos proximales antigravitorios del brazo, tronco, espalda y miembros inferiores (Marín y Gace, 2002). La debilidad muscular propia del proceso de envejecimiento, condiciona al adulto mayor a una menor eficacia en la respuesta ante una situación que provoque la pérdida del equilibrio (Lord y cols., 2003; Daniels y González, 2002). Además, en muchos adultos mayores la disminución de la velocidad de reacción, flexibilidad de columna y rangos de movimiento también pueden ser factores preponderantes a la hora de establecer una reacción de equilibrio deficiente (Daniels y González, 2002). 3.1.1.3.1 Patologías Articulares Las articulaciones son órganos que permiten los movimientos de los huesos entre sí gracias a que los extremos de éstos poseen un revestimiento cartilaginoso y las estructuras se mantienen en su sitio mediante una cápsula fibrosa reforzada por ligamentos y tendones. Las superficies internas están revestidas por una membrana sinovial, también presente en las vainas tendíneas, que secreta una sustancia

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lubricante la cual permite el paso, en ambos sentidos, de algunas sustancias. La lesión que comienza en alguna de las estructuras enunciadas, comprometerá a las otras y generalmente las articulaciones además de alterarse en los cuadros patológicos propios de ella, comprometen con frecuencia afecciones generales tales como: alergias, reacciones medicamentosas, hemofilia, trastornos metabólicos, enfermedades neurológicas, colagenopatías, psoriasis, fiebre mediterránea familiar, sarcoidosis, etc. Las enfermedades articulares pueden padecerlas tanto hombres como mujeres

aunque hay patologías cuya estadística demuestra que están mas presentes en un sexo que en el otro. De todas ellas la dolencia mas frecuente es la artrosis y se estima que el 24 % de la población adulta la padece . En la actualidad existen más de 200 padecimientos capaces de producir manifestaciones calificables como reumáticas. Según la American Rheumatism Association se clasifican en 10 grandes grupos a saber: 1. Enfermedades difusas del tejido conjuntivo. -Artritis reumatoide. -Artritis juvenil. -Lupus eritematoso. -Esclerodermia. -Fascitis difusa. -Polimiositis. -Vasculitis necrosante. -Síndrome de Sjögren. -Síndrome de sobreposición. -Otras. 2. Artritis asociadas con espondilitis. -Espondilitis anquilosante. -Síndrome de Reiter.

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-Artritis psoriásica. -Asociada a enfermedad inflamatoria intestinal. 3. Osteoartritis (osteoartrosis o enfermedad articular degenerativa). -Primaria. -Secundaria. 4. Síndromes reumáticos asociados con agentes infecciosos. -Directos. -Reactiva. 5. Enfermedades metabólicas. -Asociadas al depósito de cristales. -Asociadas a anormalidades bioquímicas. -Alteraciones hereditarias. 6. Neoplasias. -Primarias. -Secundarias. 7. Alteraciones neurovasculares. -Articulación de Charcot. -Síndromes por compresión. -Distrofia simpática refleja. -Eritromelalgia. -Fenómeno o Enfermedad de Raynaud. 8. Alteraciones de hueso y cartílago. -Osteoporosis. -Osteomalacia. -Osteoartropatía hipertrófica. -Hiperostosis esquelética difusa. -Enfermedad de Paget ósea. -Osteolisis o condrolisis. -Necrosis avascular.

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-Costocondritis. -Osteítis localizada. -Displasia congénita de cadera. -Condromalacia rotuliana. -Anormalidades biomecánicas. 9. Trastornos extraarticulares. -Lesiones yuxtaarticulares. -Alteraciones de disco intervertebral. -Dolor lumbar idiomático. -Síndromes dolorosos misceláneos. 10. Alteraciones misceláneas asociadas con manifestaciones articulares. -Reumatismo palindrómico. -Hidrartrosis intermitente. -Síndromes reumáticos relacionados con medicamentos. -Reticulohistiocitosis multicéntrica. -Sinovitis villonodular. -Sarcoidosis. -Deficiencia de vitamina C. -Enfermedad pancreática. -Hepatitis. -Trauma musculoesquelético. No está dentro del propósito del presente proyecto describir las diferentes enfermedades antes mencionadas, pero lo que sí es importante anotar es que mediante el establecimiento del diagnóstico correcto a través del examen clínico cuidadoso y de los estudios de laboratorio apropiados, implicará necesariamente un tratamiento que variará de acuerdo con la entidad nosológica de cada paciente. Hay que recordar que en muchos de estos padecimientos las alteraciones inmunológicas orientan, más no diagnostican la enfermedad y los exámenes radiológicos, por lo general, no

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muestran alteraciones antes de 6 meses de establecida la patología, excepto, desde luego, en trastornos mecánicos, traumáticos o infecciosos de las articulaciones. El número de especialistas que tratan las afecciones osteoarticulares debidamente certificados en cada país del mundo siempre será inferior a las necesidades de la población. Es por ello que el médico general verá una gran cantidad de estos pacientes y debe tener muy claros los criterios de referencia y contrarreferencia con el reumatólogo. Estos criterios son: duda diagnóstica, interpretación de pruebas inmunológicas, manifestaciones sistémicas del padecimiento, gravedad de los síntomas, afección a órganos vitales, falla de la intervención terapéutica; empleo de medicamentos inmunosupresores o inductores de remisión, consejo genético, plan de tratamiento integral, valoración periódica del paciente y cualquier duda que pueda afectar el futuro productivo o familiar del enfermo. El despertar la inquietud del conocimiento de las enfermedades reumáticas, de los diferentes tratamientos a seguir en cada caso en especial, el establecer una relación fluida con el especialista y el reconocer que el tratamiento de estos pacientes es multidisciplinario permitirá disminuir de manera importante no sólo el sufrimiento del paciente sino la causa primordial de incapacidad temporal y pensión por invalidez por enfermedad general que representa una pérdida multimillonaria para el país y las instituciones de salud. 3.1.1.3.2 Osteoporosis La osteoporosis fue definida en 1991 como "una enfermedad esquelética sistémica, caracterizada por baja masa ósea y deterioro en la microarquitectura del tejido óseo, la cual origina fragilidad ósea aumentada con el consecuente aumento en el riesgo de fractura. Esta afección se produce sobre todo en mujeres amenorreicas o postmenopáusicas debido a la disminución del número de estrógenos y otras carencias hormonales. La deficiencia de calcio y vitamina D por malnutrición, así

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como el consumo de tabaco, alcohol, cafeína y la vida sedentaria incrementan el riesgo de padecer osteoporosis; la posibilidad de aparición en bulimiaréxicas es elevada. Es considerada como uno de los factores más importantes en las complicaciones de las caídas de los adultos mayores, manejando cifras epidemiológicas variables según el grupo etáreo y el género afectado, siendo las mujeres las más predispuestas o mayormente afectadas. Criterios diagnósticos según lo establecido por la OMS. Normal
• • • • • •

DMO entre +1 y -1 DE del promedio de población adulta joven. Osteopenia. DMO entre -1 y –2,5 DE del promedio de población adulta joven. Osteoporosis DMO bajo –2,5 DE del promedio de población adulta joven. Osteoporosis grave.

DMO bajo –2,5 DE del promedio de población adulta joven y una o más fracturas de tipo osteoporótico.

Fisiopatología. Los huesos son considerados el reservorio de calcio del organismo y están sometidos a un remodelado continuo mediante procesos de formación y reabsorción. A partir de los 35 años se inicia la pérdida de pequeñas cantidades de calcio en los huesos y múltiples enfermedades así como hábitos de vida sedentaria pueden incrementarla ocasionando osteoporosis a una edad precoz. Estos procesos de formación y reabsorción ósea, los cuales se generan en las unidades óseas multicelulares (BMUs) fueron descritos por H.M. Frost el 1963. El hueso es

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reabsorbido por las células osteoclastos (que derivan de la medula ósea), luego de lo cual se deposita nuevo hueso a través de las células osteoblásticas. La activación de los osteoclastos está regulada por varias señales moleculares de la cual el RANKL (receptor activador del factor nuclear κB) es uno de los mejores estudiados. Esa molécula es producida por los osteoblastos y por otras células (e.g. linfocitos) y estimula al RANK (receptor activador del factor nuclear κB). La osteoprotegerina (OPG) se une al RANKL antes de darle una oportunidad de unirse al RANK y así se suprime su habilidad de incrementar la reabsorción ósea. RANKL, RANK y OPG están muy relacionadas con el factor de necrosis tumoral y con sus receptores. El rol del proceso de señales a través de proteínas wnt (activadoras de proliferación celular) se reconoce pero está menos entendido. La producción local de eicosanoides y de interleucinas se piensa que participa en la regulación del intercambio óseo y un exceso o reducción en la producción de esos mediadores puede esconder el desarrollo de osteoporosis. La menopausia es la causa principal de osteoporosis en las mujeres, debido a la disminución de los niveles de estrógenos. La pérdida de estrógenos por la menopausia fisiológica o por la extirpación quirúrgica de los ovarios, ocasiona una rápida pérdida de calcio en el hueso, razón por la cual encontramos que las mujeres (especialmente las caucásicas y asiáticas), tienen una menor masa ósea que los hombres. La pérdida de hueso ocasiona una menor resistencia del mismo, la cual conduce fácilmente a fracturas de la muñeca, columna y cadera. Un grupo de la Universidad Nacional de Seul, dirigidos por la Doctora Kim HongHee ha descubierto una gran relación entre la isoforma B (presente en el cerebro) de la proteína Creatina quinasa y la osteoporosis, de modo que siempre se encuentra grandes niveles citoplasmáticos de este elemento en la osteoclastogénesis. El bloqueo farmacológico in vitro, por ejemplo con ciclocreatina, suprime la reabsorción de hueso por parte de los osteoclastos.

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Tratamiento. Existen varias terapias medicamentosas usadas para tratar la osteoporosis dependiendo del género. Los bisfosfonatos son el principal tratamiento farmacológico, sin embargo a partir de los años 90 han aparecido nuevas drogas como la teriparatida y el ranelato de estroncio. Bisfosfonatos. En osteoporosis confirmada en mujeres, esta droga pertenece a la primera línea de tratamiento, en el que se formula con mayor frecuencia: alendronato sódico (Fosamax) 10 mg por día o 70 mg en la semana, risedronato (Actonel) 150mg/mes o 35 mg /semana, y/o ibandronato (Bonviva) uno al mes. En el 2007 un estudio pagado por la industria farmacéutica sugirió que en pacientes que habían sufrido fracturas de bajo impacto, la infusión anual de 5 mg de ácido zoledrónico reducía el riesgo de fractura en un 35% (de 13,9 a 8,6%), riesgo de fractura vertebral de 3,8% a 1,7% y de fractura no vertebral de 10,7% a 7,6%. Este estudio también demostró un beneficio en la mortalidad, luego de 1,9 años, el 9,6% del grupo de estudio (en oposición al 13,3% del grupo control) había muerto por alguna causa, indicando una menor mortalidad del 28%. Los bisfosfonatos orales son relativamente pobres en ser absorbidos y se debe tener el estómago vacío, sin comida ni bebida hasta los siguientes 30 minutos. Se hallan asociados con esofagitis y a veces son poco tolerados; su administración puede ser semanal o mensual dependiendo de su preparación, siendo esta última la que menos se asocia con este efecto colateral. Aunque el dosaje intermitente con formulaciones intravenosas como el zolendronato evita los problemas de intolerancia oral, esos agentes están asociados en altas dosis con una rara y desagradable enfermedad de la boca llamada osteonecrosis del maxilar. Por esta razón, la terapia oral mensual de bisfosfonato es probablemente la preferida por los médicos y pacientes.

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Teriparatida. Recientemente, la teriparatida (Forteo, la ADN recombinante parathormona residual 1–34) ha mostrado ser efectiva en osteoporosis. Actúa como la hormona paratiroide estimulando los osteoblastos, e incrementando su actividad. Es usada mayormente en pacientes con osteoporosis establecida (y con fracturas), particularmente con baja densidad ósea (BDO) o con varios factores de riesgo de fracturas o que no toleran los bisfosfonatos orales. Se les aplica una inyección diaria con el uso de un dispositivo de inyección tipo lapicera. La Teriparatida está solo autorizada si los bisfosfonatos han fallado o se contraindican (esto difiere entre países y no es requerido por la FDA de EE.UU). Sin embargo, los pacientes con previa terapia de radiación, que sufran enfermedad de Paget, o pacientes jóvenes deben evitar esta medicación.

Ranelato de estroncio. El ranelato de estroncio es una alternativa de tratamiento oral, con el cual se da inicio a la clase de drogas llamadas "agentes óseos de acción dual" (acrónimo en inglés: DABAs). Se ha comprobado que es eficaz, especialmente en la prevención de fractura vertebral. En experimentos de laboratorio, el ranelato de estroncio estimula la proliferación de osteoblastos, así como la inhibición de la proliferación de osteoclastos. El ranelato de estroncio tiene como forma de prescripción médica 2 g en suspensión oral diariamente. Este medicamento tiene una mayor tolerancia que los bisfosfonatos, pues no causa ninguna forma de efectos adversos gastrointestinales, que es una de las causas más comunes de abstinencia medicamentosa en osteoporosis. En estudios se

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ha visto un pequeño incremento en el riesgo de tromboembolismo venoso y su causa no ha sido aún determinada, lo cual indica que no estará disponible para pacientes con riesgo de trombosis por diferentes razones. El ingreso de un metal más pesado como el estroncio en lugar del calcio dentro de la matriz ósea, resulta en un sustancial y desproporcionado incremento en la densidad mineral del hueso, que al medirla con la densitometría hace particularmente más difícil interpretar el estudio en este tipo de pacientes. Sin embargo ya se ha desarrollado un algoritmo de corrección. La forma de ranelato de estroncio fue inventada y patentada por "Servier Co. de Francia", es considerado seguro y efectivo, sin embargo su uso no ha sido aprobado en EE.UU a pesar de no tener la suficiente base científica para no hacerlo y donde sí se comercializa la presentación de estroncio asociada a citrato. El estroncio, sin importar su forma, es soluble en agua e ionizado en los ácidos del estómago. Luego ese estroncio es ligado a proteínas y transportado desde el tracto intestinal al sistema sanguíneo. El estroncio es más efectivo que el alendronato sódico en la inhibición del reciclado óseo lo cual trae como consecuencia huesos más fuertes. Los estudios demuestran que después de cinco años el alendronato puede causar pérdida ósea, mientras el estroncio continúa construyendo hueso durante el tiempo de uso. El estroncio no debe tomarse con alimento o con preparaciones que contengan calcio pues este compite con el estroncio durante su ingesta. Sin embargo, es esencial que el calcio, magnesio y vitamina D, se consuman diariamente en cantidades terapéuticas, pero no al mismo tiempo de ingerir el estroncio el cual se debe tomar con el estómago vacío y antes de acostarse. Reemplazo hormonal. La hormonoterapia de estrógenos sigue siendo una buena medida de tratamiento para la prevención de osteoporosis, pero en este momento sólo se recomienda en los casos en que no haya alternativas mejores. Hay mucha incertidumbre y controversia

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acerca de si la terapia estrogénica puede recomendarse a mujeres en la primera década después del inicio de la menopausia. En hombres hipogonadales, se ha encontrado que la testosterona actúa como un mejorador de la cantidad y calidad ósea, pero aún no hay estudios de su efecto en fracturas o en hombres con un nivel normal de testosterona. Receptor de estrógeno selectivo modulado (SERM). Los SERM pertenecen a una clase de medicación que actúa de manera selectiva en los receptores de estrógeno que existen en el organismo y han probado ser efectivos en ensayos clínicos. Normalmente la densidad ósea mineral (BMD) depende del equilibrio entre la actividad de los osteoblastos y osteoclastos en el hueso trabecular, para lo cual el estrógeno interviene de una manera importante permitiendo una adecuada formación y reabsorción ósea. Es importante anotar que este último tiene efecto a nivel de la estimulación de la actividad de los osteoblastos, sin embargo algunos SERMs como raloxifeno, actúan en el hueso disminuyendo la reabsorción ósea por parte de los osteoclastos. Nutrición.

Calcio.

El calcio es requerido para soportar el crecimiento, reparación y mantenimiento de la fortaleza ósea, por lo tanto la ingesta a dosis adecuadas constituye un aspecto importante en el tratamiento de la osteoporosis. Las recomendaciones de ingesta de calcio varían dependiendo del país y de la edad; para individuos de alto riesgo de osteoporosis (post 50 años de edad) la cantidad recomendada por las agencias de salud de EE.UU es de 1.200 mg por día. Los suplementos cálcicos se pueden usar para incrementar la ingesta dietaria y su absorción se optimiza tomando varias y pequeñas dosificaciones (500 mg o menos) durante el día. El rol del calcio para prevenir y tratar la osteoporosis no está claro, ya que algunas poblaciones con niveles extremadamente bajos de ingesta de calcio presentan tasas reducidas de fractura

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ósea y otras con ingesta elevada a través de alimentos ricos en este elemento reportan estadísticas mayores de fractura de huesos. Otros factores, como la ingesta de proteínas, sal, vitamina D, ejercicio y exposición al sol, pueden influir en la mineralización ósea, haciendo a la ingesta de calcio solo un factor más entre muchos que pueden influir en el desarrollo de la osteoporosis según el reporte emitido por la OMS (Organización Mundial de la Salud) en el año 2007. Estudios de metanálisis de prueba controlada aleatoria en los que se compara a ingesta de calcio solo y calcio mas vitamina D documentan que niveles elevados de calcio ( 1200 mgs o más) y de vitamina D ( 800 UI o mas ) mejorarían la salud ósea, comparando en ellos tasas de fracturas versus las de pérdida ósea. Este tipo de estudios soportan mejor la salida de pacientes con alto cumplimiento farmacológico al protocolo de tratamiento, pero en contraste se demostró en uno realizado en Nueva Zelanda que a pesar de que la ingesta de suplementos de calcio mejoran los niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL, llamado también colesterol bueno) era evidente una incidencia significativa de infarto del miocardio entre los pacientes que participaron, lo cual demuestra que la suplementación de calcio sumaría a la disminución del riesgo de fractura mas perjuicios que bondades.

Vitamina D.

Estudios específicos relacionados con una adecuada ingesta de vitamina D demuestran que ésta reduce el índice de fracturas en los adultos mayores y, la ONG “Iniciativa de Salud de Mujeres" reportó que aunque el calcio más la vitamina D incrementan la densidad ósea y disminuyen la posibilidad de padecer fracturas, también es cierto que incrementan la formación de cálculos renales; siendo este comportamiento común y documentado en estudios realizados en mujeres menopáusicas, los cuales demostraron una disminución en la morbimortalidad causada por caídas en el transcurso de esta etapa de la vida y a su vez un mejor pronostico en estas pacientes por presentar mayor resistencia y densidad ósea.

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Ejercicio.

Múltiples estudios confirman que los aeróbicos, el bajo peso y los ejercicios de resistencia pueden mantener o incrementar la densidad ósea (DO) en mujeres postmenopáusicas. Muchos investigadores han evaluado qué tipos de ejercicio son los más efectivos en mejorar la DO y otras mediciones de la calidad ósea, sin embargo los resultados varían en los diferentes estudios. Un año de ejercicios regulares logra incrementar la densidad ósea y el momento de inercia de la tibia proximal[ ]en mujeres normales postmenopáusicas. Caminatas, entrenamiento gimnástico, stepping, jumping y ejercicios de fuerza, resultan en un significativo incremento de las densidades óseas de L2-L4 en mujeres osteopénicas postmenopáusicas;[][] los ejercicios de fuerza mejoran específicamente el hueso radio distal y suben las densidades óseas. Si estos son combinados con otros tratamientos como los farmacológicos o terapia hormonal sustitutiva (TSH), el aumento es aún mayor, lo cual a su vez influye en mejoras en el manejo del equilibrio y por lo tanto una reducción en el riesgo de caídas. 3.1.1.4 FARMACOLOGICAS Los fármacos hacen parte de los factores de riesgo intrínsecos predisponentes a caídas en la ancianidad, concepto que puede variar si se aumentan las medidas preventivas en los pacientes o si el médico ocupa su atención en la educación del mismo y/o del personal que lo acompañe en sus actividades domesticas o laborales, asegurando de esta manera la satisfactoria evolución del paciente previniendo así contratiempos por causas de los efectos adversos. Las caídas en muchas ocasiones son causadas por el uso inadecuado de algunos fármacos, cuya prescripción debe realizarse con las indicaciones pertinentes para lograr un adecuado tratamiento y evitar así los molestos efectos secundarios. Hay en

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el vademécum gran diversidad de fármacos que necesitan una perfecta asesoría médica para su administración, debido a que sus efectos adversos son las causales de diversas molestias en el paciente, qué deben omitirse para lograr un excelente tratamiento médico y evitar así que el paciente consulte después por los síntomas causados por ellos. En muchas ocasiones sucede que el médico, por los actuales regimenes de salud dedica un tiempo muy corto al paciente, obviando el paso de educarlo sobre cómo debe ser administrado el fármaco y qué debe hacer después de la administración del mismo para evitar efectos secundarios indeseables. Siempre se debe explicar al paciente o a sus acompañantes los efectos posteriores que puede causar el medicamento prescrito, ya que generara confusiones en los familiares al creer que el cuadro se ha agudizado y por lo tanto que el bienestar de su familiar esta en peligro, reincidiendo en el servicio de urgencias, lo cual se puede evitar con una buena educación del paciente. Algunos de los fármacos que a menudo son las causales de caídas en las personas seniles son:
• • • • • • • •

Benzodiazepinas. Neurolépticos o Antipsicóticos. Antidepresivos Tricíclicos. Anticonceptivos Alcohol. Litio. Antihipertensivos. Salicilatos.

Es importante conocer el mecanismo de acción de estos fármacos y sus efectos adversos, ya que estos son los que guardan intima relación con las caídas en los pacientes geriátricos y en la medida en que se haga una utilización adecuadamente de estos medicamentos, se podrán establecer pautas que permitan evitarlas y así mejorar

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la calidad de vida del adulto mayor. A continuación se ampliará las acciones de los tres primeros grupos por ser los de mayor incidencia en ellas. 3.1.1.4.1. Benzodiazepinas Son medicamentos psicotrópicos que actúan sobre el Sistema Nervioso Central con efectos sedantes e hipnóticos, ansiolíticos, anticonvulsivantes, amnésico y miorrelajantes (relajantes musculares). Por estas características farmacológicas las benzodiazepinas son las drogas de elección en la terapia de la ansiedad, el insomnio y otros estados afectivos. Además se usan en la epilepsia, abstinencia alcohólica y espasmos musculares. (Tabla 3.1).

Acción Ansiolítico - para aliviar la ansiedad Hipnótico - para facilitar el sueño Miorrelajante para la

Uso clínico - Ansiedad y trastornos de pánico, fobias

- Insomnio

relajación muscular

- Espasmos musculares, trastornos espásticos

Anticonvulsivo - contra los - Ataques causados por intoxicación a causa de la ataques, las convulsiones ingestión de drogas, algunas formas de epilepsia antes de operaciones,

Amnesia - deterioro de la -Premedicación memoria a corto plazo

sedación en intervenciones de cirugía menor

Tabla 3.1 Acción y uso clínico de las benzodiazepinas WIKIPEDIA .Benzodiacepina. http://es.wikipedia.org/wiki/Benzodiazepina(Leído:10 Enero de 2009, GMT -05)

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Mecanismo de Acción.

Todas las benzodiazepinas actúan aumentando la acción de una sustancia química natural del cerebro llamada GABA (ácido gamma-amino butírico). El GABA es un neurotransmisor, es decir, un agente que transmite mensajes desde una célula cerebral (neurona) hacia otra. El mensaje que el GABA transmite es de inhibición, le comunica a las neuronas con las que se pone en contacto, que son más o menos el 40% de los millones de neuronas del cerebro, que disminuyan la velocidad o que dejen de transmitir. Por lo anterior se dice que el GABA tiene un efecto general tranquilizante en el cerebro y de cierta forma, es el hipnótico y tranquilizante natural con que cuenta el organismo. Las benzodiazepinas aumentan esta acción natural del GABA ejerciendo de esta forma una acción adicional (frecuentemente excesiva) de inhibición en las neuronas. La forma como el GABA transmite su mensaje inhibidor es a través de lo que podríamos llamar un inteligente dispositivo electrónico. Su reacción con los sitios especiales (receptores GABA) ubicados en la parte exterior de la neurona que lo recibe abre un canal, permitiendo así que las partículas con carga negativa (iones de cloruro) entren en la neurona. Estos iones negativos "sobrecargan" la neurona, debilitando la respuesta de la misma a otros neurotransmisores que, en condiciones normales, la excitarían. Las benzodiazepinas también reaccionan en sus propios sitios especiales (receptores benzodiacepínicos) que precisamente están ubicados en los receptores GABA. La combinación de una benzodiazepina con su receptor potencia la acción del GABA, lo cual permite que entre en las neuronas una mayor cantidad de iones de cloruro, aumentando así la resistencia de la neurona a la excitación. Los distintos subtipos de receptores benzodiacepínicos tienen acciones levemente distintas. Uno de estos subtipos, (el alfa 1) es el responsable de los efectos sedativos, otro (el alfa 2) es el que ejerce efectos ansiolíticos, mientras que ambos, junto con el alfa 5, son los responsables de los efectos anticonvulsivos. Todas las benzodiazepinas

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se combinan, en mayor o menor grado, con todos estos subtipos y todas aumentan la actividad del GABA en el cerebro. Como resultado de este incremento de la actividad inhibidora del GABA causada por las benzodiazepinas, se disminuye la producción cerebral de neurotransmisores excitativos e incluso se reduce la producción de norepinefrina (noradrenalina), serotonina, acetil-colina y dopamina. Estos neurotransmisores excitativos son necesarios para las funciones involucradas en el estado normal de vigilia y alerta, memoria, tono muscular y coordinación, respuestas emocionales, secreciones de las glándulas endocrinas, control del ritmo cardíaco y de la tensión sanguínea y para muchas otras funciones, todas las cuales pueden ser perjudicadas por las benzodiazepinas. Hay otros receptores benzodiacepínicos no relacionados con el GABA, que se encuentran en el riñón, colon, células sanguíneas y corteza suprarrenal los cuales pueden ser afectados por algunas benzodiazepinas. Estos efectos directos e indirectos son responsables de los bien conocidos efectos adversos causados por el uso de las benzodiazepinas. Efectos adversos en la gente mayor El adulto mayor es más sensible que los jóvenes a los efectos que tienen las benzodiazepinas en lo que se refiere a deprimir el sistema nervioso central. En los adultos mayores, las benzodiazepinas pueden provocar:
• • • • •

Confusión, Deambulación nocturna, Amnesia, Ataxia (pérdida de equilibrio), Efectos similares a los del día después de una borrachera ("Hangover": resaca,"Pseudodemencia") a veces erróneamente atribuida a la enfermedad de Alzheimer.

Sedación excesiva.

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• •

Efectos paradójicos estimulantes. Depresión.

Estos efectos adversos deben ser evitados en el menor tiempo posible. La mayor sensibilidad a las benzodiazepinas en la gente anciana se debe, en parte, al hecho de que los ancianos metabolizan las drogas en forma menos eficiente que los jóvenes, de modo que los efectos de estas drogas duran más y así se acumulan con mayor facilidad si se toman asiduamente. Además, incluso cuando el nivel de concentración en la sangre es el mismo, los efectos depresivos de las benzodiazepinas son mayores en la gente anciana, probablemente porque poseen menos células cerebrales y menos capacidad cerebral de reserva que los jóvenes. Por todos estos motivos, generalmente se aconseja que en el caso de la gente mayor, la dosis de benzodiazepina prescrita sea la mitad de la que se receta a los jóvenes y el consumo (como en el caso de los adultos) solamente a corto plazo (2 semanas). Por otro lado, las benzodiazepinas que no tienen metabolitos activos (p. ej. el oxazepam, el temazepam), se toleran mejor que las que tienen metabolitos de eliminación lenta (por ej. el clorodiacepóxido, el nitrazepam) y las equivalencias de potencia de las distintas benzodiazepinas son aproximadamente las mismas tanto para la gente mayor como para los jóvenes. 3.1.1.1.4.2. Neurolépticos o Antipsicóticos Son un grupo amplio de fármacos con la capacidad de influenciar las funciones psíquicas superiores del Sistema Nervioso Central, su principal uso terapéutico se encuentra en el tratamiento de las Enfermedades Psiquiátricas Graves como las Psicosis (esquizofrenia, síndrome maniaco depresivo); pueden ser utilizados como antihistamínicos, antihipertensivos y antieméticos, aunque terapéutico en estos casos. Los antipsicóticos constituyen un grupo de medicamentos de naturaleza química muy heterogénea pero con mecanismo de acción común. Actúan fundamentalmente por son de poco uso

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bloqueo de los receptores dopaminérgicos cerebrales D2, aunque muchos antipsicóticos tienen actividad sobre los receptores de otros neurotransmisores. Efectos Adversos. Algunos de los efectos adversos mas frecuentes de los neurolépticos son los siguientes:
• • • • • • • • • • •
MEDICAMENTO

Agranulocitosis. Efectos Extrapiramidales. Hipotensión Ortostática. Convulsiones. Sedación. Efectos anticolinérgicos. Taquicardia. Aumento de peso. Hipersecreción de prolactina. Discinesia. Acatisia tardía.
SEDACION EFECTOS EFECTOS EXTRAPIRAMIDALE ANTICOLINERGICOS S HIPOTENSIÓN ORTOSTATICA

FENOTIAZINAS

Clorpromazina Flufenazina Levomepromazina Perfenazina Pipotiazina Tioproperazina Tioridazina Trifluoperazina
BUTIROFENONAS

+++ + +++ ++ + + ++ + + +++ + + + +

+ +++ + ++ + +++ + +++ +++ +++ ++ + + +

+++ + +++ ++ +++ + +++ + + + + + + +

+++ + +++ + +++ + +++ + + + + + + +

Haloperidol
TIOXANTENOS

Zuclopentixol
ORTOPRAMIDAS

Sulpirida Tiaprida
OTROS

Loxapina Pimozida

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Tabla 3.2 Principales Antipsicóticos y algunos Efectos Adversos. BIPOLARWEB.Antisicoticos. Direccion:http://www.bipolarweb.com/ANTISICOTICOS.htm (Leído: 10 Enero de 2009, GMT -05)

Está bien documentado en la literatura médica que los más relacionados con las caídas en la ancianidad son la sedación, la hipotensión ortostática, los efectos extrapiramidales, la discinesia y la acatisia tardía. (Tabla 3.2). Estos deben ser administrados con mayor precaución en los pacientes de la tercera edad, ya que al tener una enfermedad mental de base adicional a los trastornos propios de la longevidad, hace más difícil la prescripción y utilización de los neurolépticos. Como medida preventiva de caídas se debe capacitar a las personas encargadas del bienestar del paciente, de tal manera que se le pueda proporcionar un adecuado tratamiento psiquiátrico al anciano, evitando así las complicaciones relacionadas con los efectos adversos. 3.1.1.4.3 Antidepresivos tricíclicos. Los antidepresivos tricíclicos generalmente se usan para aliviar la depresión mental, la cual muchas veces se encuentra asociada a estados ansiosos, pero igualmente son utilizados en patologías no psiquiátricas como la neuropatía diabética. Algunos tienen usos especiales, dentro de los cuales podemos mencionar la imipramina utilizada para tratar la enuresis (orinarse en la cama) y la clomipramina para tratar estados fóbicos de diferentes formas de presentación. (Tabla 3.3). Su mecanismo de acción funciona al impedir la recaptación de la serotonina y la noradrenalina, lo cual da lugar a un aumento de sus niveles en el encéfalo. Algunos tienen mayor acción serotoninérgica y dentro de estos encontramos: Amitriptilina, imipramina y la clomipramina y otros son más noradrenérgicos comos la nortriptilina y desipramina Los efectos secundarios son bastante comunes con estos que con otros antidepresivos y de hecho, en un análisis de diferentes estudios, la mayor parte de los pacientes que

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abandonaban el tratamiento debido a efectos secundarios estaban tomando alguno de este grupo frente a los que recibían ISRS o IMAOS. Los efectos secundarios más comúnmente descritos son los siguientes:
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Xerostomía Estreñimiento (especialmente en los ancianos). Visión borrosa Disfunción sexual (más común con la amoxapina y la clomipramina) Aumento de peso Dificultad de orinar (Disuria) Somnolencia Mareo. La presión arterial puede bajar de repente al levantarse o ponerse en pie. (Ortostatismo).

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Tabla 3.3 Fármacos Antidepresivos e indicaciones PAREDES, F y ROCA, J. El hipérico y el tratamiento de la depresión. Revista Offamar.Volumen 22 No 1.España, 2003. http://external.doyma.es/pdf/4/4v22n01a13042371pdf001.pdf, (Leído: 10 Enero de 2009, GMT -05).

Los tricíclicos pueden causar, en algunos casos alteraciones del ritmo cardiaco (Taquicardia), lo cual puede significar un peligro para los pacientes con enfermedades cardíacas. También es de interés un estudio reciente que describe cómo estos fármacos y particularmente la imipramina, puede ser la responsable del 10% de los casos de una enfermedad pulmonar llamada fibrosis pulmonar idiopática (IPF), la cual puede

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causar inflamación y cicatrices pulmonares. Los síntomas iniciales son disnea y tos seca. Medicamentos nuevos de este grupo como la mianserina y la dotiepina, tienen una acción antidepresiva más selectiva pero aumentaron también el riesgo de:
• • • • • • • •

Sobredosis mortal. Confusión. Dolores retro-oculares. Lipotimias. Alucinaciones. Irritabilidad. Ataxia y Enlentecimiento de los movimientos. Disfagia.

La protiptilina puede causar fotosensibilidad, razón por la cual las personas que la utilizan deben tomar precauciones contra la luz del sol al salir a la calle. Otros efectos adversos menos comunes de los antidepresivos tricíclicos son:
• • • •

Ansiedad. Mastodinia. Alopecia. Galactorrea.

En un estudio norteamericano realizado por Steffens D, Chung H, Krishnan y cols., titulado “La utilización de antidepresivos tricíclicos causaría daño de la sustancia blanca”, se encuentra una relación abrumadora entre la administración de este grupo de fármacos y la degeneración de la sustancia blanca cerebral, documentada esta evidencia en resonancias magnéticas realizadas a personas seniles que recibieron tratamiento con estos antidepresivos y se concluye que favorecerían la aparición y progresión de estas lesiones, lo que explicaría la presencia de muchos síntomas asociados con este daño como lo es el ortostatismo.

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Por ultimo es importante resaltar que dentro de todos los antidepresivos los de este grupo son los que tienen mayor incidencia en causar caídas en el adulto mayor por lo todo anotado anteriormente y por lo cual en este proyecto no se hace referencia a los demás. Aumentará el riesgo si se adiciona la ausencia de respuesta al tratamiento antidepresivo y recurrencia de las patologías mentales de base. 3.1.2 ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO Y LA POSTURA El hombre necesita alcanzar una postura de bipedestación estable antes de iniciar la marcha. En la posición erecta, la estabilidad mecánica se basa en el soporte músculo esquelético que se mantiene por un equilibrio dinámico en el que se encuentran implicados diversos reflejos posturales. Los trastornos de la marcha son un problema frecuente en las personas mayores, son causa de limitación de actividades al perder la capacidad de caminar de manera independiente, aumentan la morbilidad y son un factor que contribuye al ingreso en residencias de ancianos. La preservación de la marcha es uno de los requisitos más importantes para una ancianidad satisfactoria. Se podría definir equilibrio como la capacidad de mantener la orientación del cuerpo en relación con el espacio exterior. Este depende del abastecimiento continuo de información visual, del oído interno (laberinto), de la propiocepción y de la integración del tallo cerebral y del cerebelo. Las alteraciones en el equilibrio se presentan al ocurrir patologías que afectan algunas de estas estructuras, por lo general, los trastornos del equilibrio se ven reflejados en dos formas en especial: vértigo y ataxia. El vértigo se define como la falsa idea o ilusión de movimiento del entorno, algunas veces rotatorio o unidireccional es decir que puede presentarse, por ejemplo, como una sensación de tambaleo o caída hacia delante o atrás, o de un movimiento de la

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tierra (tipo temblor) debajo de los pies. Con frecuencia, se relaciona con otros síntomas como la sensación de que el cuerpo es jalado o empujado hacia el espacio, oscilopsia (ilusión visual de movimiento hacia atrás y adelante), náuseas, vómitos y diaforesis Es importante diferenciar el vértigo de lo que algunos pacientes denominan “desmayo” o “mareos” los cuales no están relacionados con la ilusión de movimiento, son conocidos como “vahídos”, estos episodios están relacionados con la disminución en el aporte de sangre, oxigeno o de glucosa al cerebro , los cuales pueden conllevar a una perdida del conocimiento ( sincope). La ataxia se define como una descoordinación en los movimientos finos musculares o una pérdida en el control muscular, lo cual produce movimientos espasmódicos y una marcha inestable como de vaivén en la mitad del cuerpo. Los movimientos elegantes y suaves que realizamos diariamente son el resultado de un equilibrio entre grupos opuestos de músculos, los cuales son coordinados por un segmento del cerebro denominado cerebelo. Las enfermedades que lesionan el cerebelo, la médula espinal y los nervios periféricos pueden interferir con el movimiento muscular normal y ocasionar movimiento muscular descoordinado, espasmódico y tosco. La ataxia puede ser el resultado de un defecto presente al nacer (congénito) o de una infección vírica como la varicela. También se puede desarrollar después de una encefalitis, un traumatismo craneal y enfermedades que afectan al sistema nervioso central o la médula espinal. En los adultos, las causas más comunes son accidente cerebro vascular, reacciones tóxicas a medicamentos o al alcohol o problemas con los nervios de las piernas. Aunque cambios atribuibles a la edad modifican las características de la marcha, no podemos afirmar que inevitablemente la edad avanzada viene acompañada de la alteración de la misma; la reserva funcional suele ser suficiente para que no se

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produzcan alteraciones en el equilibrio ni en la marcha. En la edad avanzada pueden asociarse diferentes factores que contribuyen a la aparición de un trastorno de la marcha con determinadas características o con el atribuibles a la edad. Aunque los cambios de la marcha relacionados con la edad, tales como la reducción de la velocidad y el acortamiento del paso, son más visibles a partir de los 80 años, la mayoría de los trastornos al caminar se relacionan con una enfermedad subyacente y suelen hacerse más patentes cuando ésta progresa. Sin embargo encontramos ancianos que mantienen una marcha normal incluso en la novena década de su vida. En los ancianos que presentan un deterioro mayor en la marcha, con respecto a los que se van a presentar por efecto de la edad, los pasos se hacen más cortos y la fase estática de la marcha aumenta, causando una importante alteración en la coordinación de los movimientos propiciando de esta manera las caídas. El balanceo anteroposterior del tronco se encuentra aumentado en los ancianos, especialmente en aquellos que se caen, lo cual nos llevaría a pensar que el deterioro de los reflejos posturales puede ser un importante factor en la alteración tanto de la marcha como de la postura en la vejez. Las causas que conducen a una menor eficiencia en el control del equilibrio en el anciano no están claras, la teoría más manejada dice que la inestabilidad puede ser multifactorial. Uno de esos factores puede ser el sistema musculoesquelético, el cual se hace menos rápido en su respuesta a las instrucciones musculares para limitar el balanceo corporal, disminución de la fuerza y una planificación motora proporcionada por propioceptores, órganos vestibulares u ojos. Finalmente, pueden existir errores en la valoración central de la información sensorial o del cálculo de las respuestas motoras apropiadas. No obstante, aunque el deterioro del equilibrio puede estar directamente relacionado con la edad, la falta de equilibrio menos exacta; esto puede ser debido a ligeros errores en la exactitud de la información incremento de los cambios

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clínicamente significativa suele ser una consecuencia de trastornos neurosensoriales añadidos. 3.1.2.1 PROBLEMAS AUDITIVOS, VISUALES Y SENSORIALES

Auditivos

El oído, llamado por las ciencias médicas órgano vestíbulo coclear, es una estructura anatómica que tiene la importante función de conformar el órgano de la audición y el equilibrio. Se divide en tres partes principales: externo, medio e interno, siendo éste último el encargado de transmitir los impulsos nerviosos hasta el cerebro y mantener el equilibrio en el cuerpo. El oído interno está formado por una serie de canales membranosos alojados en una parte densa del hueso temporal y se divide en: cóclea (en griego, ’caracol óseo’), vestíbulo y tres canales semicirculares; estos tres canales se comunican entre sí y contienen un fluido gelatinoso denominado endolinfa. El vértigo de Ménière aparece como consecuencia de lesiones producidas en los canales semicirculares y produce náuseas, pérdida de la capacidad auditiva, acúfenos o ruido en los oídos y alteraciones del equilibrio. Finalmente es importante anotar que cualquier tipo de disfunción del oído interno puede causar mareos y hacer que un adulto sea doce veces más propenso a sufrir una caída severa la cual lo conduciría a estancias hospitalarias más prolongadas que terminarían afectando significativamente su calidad de vida.

Visuales A continuación describimos algunos de los tipos más frecuentes de alteraciones visuales en el anciano.

Cataratas Los errores de refracción y las cataratas constituyen las principales causas de deterioro visual en todo el mundo. Más de un 70% de los sujetos mayores de 80 años

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la padecen. La catarata se define como una opacidad del cristalino que reduce progresivamente la visión, puede presentarse como una mayor sensibilidad al resplandor o al contraste e intensidad de los colores, incluso el paciente puede referir ver halos alrededor de las luces o una visión borrosa. Se han descrito varios factores de riesgo asociados a la aparición de cataratas dentro de los cuales podemos mencionar: ingesta inadecuada de vitaminas, exposición prolongada a la luz, tabaquismo, consumo de alcohol, uso de esteroides a largo plazo y la diabetes mellitus. Sin embargo, el factor de riesgo asociado más importante es la edad avanzada, siendo la forma senil degenerativa el tipo más frecuente. Generalmente se clasifican en tres tipos: inmaduras (el cristalino mantiene áreas claras), maduras (cristalino totalmente opaco) e hipermaduras (la catarata tiene una superficie líquida que se filtra a través de la cápsula y puede causar inflamación de otras estructuras del ojo). Para su diagnóstico en una consulta general, puede ser suficiente el empleo del oftalmoscopio. Degeneración macular de la retina

La degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) es la causa más frecuente de ceguera en las personas ancianas de todo el mundo desarrollado. Se produce un trastorno de la mácula (parte central de la retina del ojo), que origina pérdida de la visión central, siendo ésta más distorsionada o borrosa, mientras que los campos visuales periféricos se mantienen intactos. La edad avanzada es el factor de riesgo asociado más importante, aunque también contribuye la predisposición genética. Otros factores de riesgo son el tabaquismo e hipertensión. Los individuos de raza blanca corren un mayor riesgo de desarrollar esta enfermedad que los negros.

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Existen una serie de criterios para la definición de la degeneración macular relacionada con la edad o maculopatía relacionada con la edad (DMRE). Estos criterios son importantes para diferenciar entre los individuos con DMRE que corren riesgo de pérdida visual y los que presentan cambios maculares típicos del envejecimiento que no corren tal riesgo. En el primer grupo encontramos formación de nuevos vasos en la coroides (capa de vasos sanguíneos detrás de la retina) que precipitan la pérdida visual. La evaluación diagnóstica consiste en la realización de un fondo de ojo con una posterior angiografía por fluorescencia, medida que permite conocer el estado real de la vascularización. La evolución de la enfermedad se hace a través de la presentación al paciente de la "rejilla de Amsler", es decir, conjunto de líneas cruzadas horizontales y verticales que cuando se ven distorsionadas puede significar progresión de la enfermedad o desprendimiento de retina incipiente. Presbicia Hacia los 40 años los individuos empiezan a desarrollar alteraciones visuales progresivas conocidas como presbicia, presentan una menor capacidad para enfocar objetos cercanos a causa del endurecimiento gradual del cristalino y la reducción de la eficacia muscular del músculo ciliar. Sus síntomas iniciales son la necesidad de alejar lo que estamos leyendo y mayor cantidad e intensidad de luz para leer a medida que avanza la afección. No se trata de una condición que conduzca habitualmente a la incapacidad visual severa. Algunos factores que pueden acentuar este proceso son: la diabetes, la anemia, el uso de determinados fármacos, padecer hipermetropía (dificultad para ver de cerca) o ejercer alguna profesión que exija el uso constante y prolongado de la vista corta. Glaucoma

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Es una neuropatía causada por la pérdida progresiva de las fibras nerviosas de la retina y el nervio óptico, los síntomas principales son defectos en el campo visual y pérdida de visión. Uno de los principales factores que pueden influir en la aparición de glaucoma es la presión intraocular alta, aunque no existe una correlación exacta entre glaucoma y presión intraocular, pues algunas personas pueden desarrollar la enfermedad con cifras de presión intraocular consideradas normales y sin embargo en otras ocasiones existen cifras altas sin que se produzca ninguna repercusión ocular. Existen varios tipos de glaucoma, cada uno de los cuales tiene un origen y una evolución diferentes, por lo cual la definición general anteriormente expuesta puede no corresponder a todas las formas de esta enfermedad.

Sensoriales

La combinación de múltiples defectos sensitivos puede producir desorientación o desequilibrio, lo cual se interpreta como mareo o vértigo, más que todo en los ancianos debido a que ellos en su mayoría tienen afectada la visión, audición y la propiocepción. Las personas jóvenes y sanas aunque no padezcan este tipo de afecciones pueden verse fácilmente confundidas con la información sensitiva aferente la cual da lugar a la sensación de giro o vértigo que se experimenta ocasionalmente. Existe una amplia variedad de trastornos neurológicos que afectan las funciones motoras, la coordinación y el equilibrio, por lo tanto es muy frecuente que estos cuadros provoquen caídas, especialmente en los adultos mayores. Entre estos trastornos tenemos:
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Enfermedad de parkinson. Parálisis supranuclear progresiva. Trastornos neuromusculares.

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Neuropatía. Mielopatía.

3.1.2.2. PARÁLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA La parálisis supranuclear progresiva (PSP) es una enfermedad cerebral poco frecuente, afecta las células del cerebro que controlan el movimiento de los ojos y conduce a problemas serios y permanentes en el equilibrio y la forma de caminar. Suele presentarse en las personas de mediana edad y adultos mayores, sus síntomas, aunque son distintos en cada paciente, incluyen cambios en la personalidad, el habla, la vista y problemas para tragar. Algunas veces los médicos confunden la PSP con la enfermedad de Parkinson o Alzheimer debido a que sus síntomas son muy parecidos. En dos de cada tres casos el síntoma inicial consiste en la pérdida de la capacidad para mantener el equilibrio y las caídas frecuentes. Entre los síntomas más comunes encontramos cambios en la personalidad, movimientos generalmente lentos y dificultad para ver. Adicionalmente se puede encontrar en algunos pacientes síntomas como: control pobre de los párpados, contractura de los músculos faciales, rigidez de los músculos del cuello, interrupción del sueño, incontinencia urinaria y constipación. Los síntomas finales son: demencia manifestada por pérdida de la inhibición y capacidad para procesar información, dificultad para deglutir, hablar y para mover los ojos, particularmente de arriba hacia abajo. Los síntomas visuales son muy importantes para la elaboración de la diagnosis de esta enfermedad. En una inspección cercana de los movimientos de los ojos, se pueden apreciar las llamadas "oscilaciones rítmicas cuadradas" las cuales se hacen visibles cuando el paciente fija la mirada en un objeto ubicado a cierta distancia. Estos movimientos finos, son similares al nistagmo, con la diferencia de que no son de naturaleza rítmica. Adicionalmente se encuentra, en el examen oftalmológico, dificultad al tratar de lograr la convergencia de los ojos al enfocar un objeto cercano,

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como en el caso de la lectura de una página de un libro, durante la cual los ojos tienen dificultad para acercarse entre ellos por lo que generalmente los pacientes presentan visión doble al leer o diplopía. Sin embargo los movimientos voluntarios e involuntarios, como los descritos en el fenómeno de Bell, pueden estar cerca de lo normal. Manifestaciones Cardinales:
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Oftalmoplejía supranuclear. Distonía en el cuello. Parkinsonismo. Parálisis pseudobulbar. Comportamiento y conocimiento dispar. Falta de equilibrio y dificultad al caminar. Caídas frecuentes.

Sabemos que los síntomas de la PSP son ocasionados por el deterioro paulatino de las células cerebrales en unos cuantos lugares diminutos pero importantes de la base del cerebro, en la región llamada tallo encefálico. Una de estas áreas, la sustancia nigra, también es afectada en la enfermedad de Parkinson y el daño en ésta región del cerebro explica los síntomas motores que tienen en común la PSP y la enfermedad de Parkinson. Los científicos no saben qué ocasiona la degeneración de estas células cerebrales ya que no existen pruebas de que la PSP sea una enfermedad contagiosa ni hereditaria. No se han encontrado estadísticas que indiquen que algún grupo étnico o racial haya sido afectado más frecuentemente que otro ni que la PSP tenga mayores probabilidades de ocurrir en algunas zonas geográficas que en otras. Sin embargo, encontramos algunas teorías que mencionan como posible causa de la PSP, la posibilidad de que un agente no convencional similar a un virus infecte al

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cuerpo y requiera de varios años o décadas para comenzar a producir efectos visibles (enfermedades criónicas o encefalopatías espongiformes transmisibles). Un ejemplo de esta forma de afección del sistema nervioso es la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob la cual, es bien sabido que ocasiona varias manifestaciones progresivas entre las cuales vale la pena mencionar la aparición de síntomas compatibles con la demencia. Otra posibilidad es que las mutaciones genéticas fortuitas, del tipo que ocurren en el ser humano en todo momento, aparezcan accidentalmente en determinadas células o en ciertos genes, en la combinación adecuada para lesionar las neuronas. Una tercera posibilidad sería que hubiera exposición a algún producto químico desconocido en los alimentos, la atmósfera o el agua que lentamente fuera dañando ciertas zonas vulnerables del cerebro. Esta teoría emana de una pista hallada en la Isla de Guam en el pacífico, donde una enfermedad neurológica común que ocurre sólo allí y en unas cuantas islas vecinas comparte algunas de las características presentes en la PSP, la enfermedad de Alzheimer, el mal de Parkinson y la esclerosis lateral amiotrófica (enfermedad de Lou Gehrig), la cual se considera es causada por un factor dietético o una sustancia tóxica hallada sólo en dicha zona. Otra causa probable de la PSP es el daño celular ocasionado por radicales libres, moléculas reactivas producidas continuamente por todas las células durante el metabolismo normal. Aun cuando el cuerpo tiene mecanismos integrales para eliminar los radicales libres del sistema, los científicos sospechan que, en ciertas circunstancias, los radicales libres pueden reaccionar y dañar a otras moléculas. Una gran cantidad de investigaciones están dirigidas a comprender el papel del daño por los radicales libres en las enfermedades humanas. Actualmente no hay tratamiento eficaz para la PSP, sin embargo los científicos están investigando formas mejores de controlar la enfermedad. En algunos pacientes, la lentitud, la falta de flexibilidad y los problemas de equilibrio de la PSP pueden responder a agentes utilizados contra el Parkinson tales como la levodopa, pero el

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efecto es generalmente temporal. Las dificultades en la visión, al hablar y tragar no responden comúnmente a ningún tratamiento a base de medicamentos. Otro grupo de medicamentos que ha tenido algún éxito modesto en la PSP son los medicamentos antidepresores, los más comúnmente utilizados son la fluoxetina (Prozac), la amitriptilina (Elavil) y la imipramina (Tofranil). El beneficio contra la PSP de estos medicamentos parece no estar relacionado con su capacidad de aliviar la depresión. El tratamiento no medicamentoso para la PSP puede adoptar muchas formas. En algunos pacientes se utilizan pesas para ayudarles a caminar debido a su tendencia a caer hacia atrás y en otros se prescriben lentes bifocales o especiales llamados prismas para remediar la dificultad de mirar hacia abajo. No se ha demostrado que la terapia física formal proporcione algún beneficio en los pacientes con PSP, pero pueden efectuarse ciertos ejercicios para mantener las articulaciones flexibles. Un procedimiento quirúrgico que puede ser necesario cuando se producen perturbaciones de la acción de tragar es la gastrostomía; es un procedimiento mínimamente invasivo que se realiza cuando el paciente tiene dificultad en tragar o cuando el atragantamiento agudo es un claro riesgo y consiste en la colocación de un tubo a través de la piel del abdomen hasta el tubo digestivo para alimentar al paciente. La Palidotomía y otros procedimientos quirúrgicos sometidos a prueba en los tratamientos de la enfermedad de Parkinson no han sido eficaces en la PSP. 3.1.2.3 NEUROPATIA PERIFERICA La neuropatía periférica describe el daño al sistema nervioso periférico. Este sistema consta de una vasta red de comunicaciones que transmite información desde el cerebro y la médula espinal (el sistema nervioso central) a todas las demás partes del cuerpo. Los nervios periféricos también devuelven información sensorial al cerebro y a la médula espinal como en el caso del mensaje que los pies están fríos o que un

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dedo ha sufrido una quemadura. El daño al sistema nervioso periférico causa interferencias a estas conexiones, comparables al efecto de la estática en una línea telefónica; la neuropatía periférica distorsiona y a veces interrumpe los mensajes entre el cerebro y el resto del cuerpo. Debido a que cada nervio periférico tiene una función altamente especializada en un sitio específico del cuerpo, una amplia gama de síntomas puede aparecer cuando los nervios se dañan. Algunas personas pueden experimentar sensaciones someras de entumecimiento, picazón o pinchazos (parestesia), hipersensibilidad táctil o debilidad muscular. Otras pueden sufrir síntomas más severos, los cuales incluyen dolores quemantes (especialmente en las noches), deterioro muscular y parálisis o mal funcionamiento de órganos o glándulas. Algunas personas se tornan incapaces de digerir fácilmente los alimentos, mantener niveles normales de presión arterial, transpirar normalmente o lograr una función sexual normal. En casos extremadamente avanzados, puede ocurrir una falla total en el funcionamiento de algún órgano y dificultad respiratoria. Algunas formas de neuropatía que involucran daño solamente a un nervio, son conocidas como mononeuropatías y en las que se ven afectados múltiples nervios que involucran diferentes áreas de nuestro cuerpo, en ocasiones hasta las cuatro extremidades, se les conoce como polineuropatía. Ocasionalmente se van a encontrar afectados dos o más nervios aislados en áreas separadas del cuerpo, lo que se conoce como mononeurítis multiplex. En neuropatías agudas, tales como el síndrome de Guillain Barré, los síntomas aparecen repentinamente, progresan rápidamente y se resuelven lentamente a medida que los nervios dañados van sanando. En casos crónicos, los síntomas comienzan en forma sutil y progresan lentamente. Algunas personas experimentan períodos de alivio seguidos de recaídas, mientras otras alcanzan una etapa de estabilidad durante la cual los síntomas se mantienen iguales durante muchos meses o años. Algunas neuropatías crónicas empeoran con el tiempo, sin embargo muy pocas son fatales

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salvo que se compliquen con otras enfermedades. Ocasionalmente la neuropatía constituye el síntoma de una enfermedad distinta. En las formas más comunes de polineuropatía, las primeras fibras nerviosas en funcionar mal, son las que se encuentran más lejanas al cerebro y a la médula espinal. Los dolores y otros síntomas van apareciendo en forma simétrica, por ejemplo en ambos pies, seguidos de una progresión gradual en ambas piernas. Posteriormente se ven afectados los dedos, manos y brazos llegando inclusive a avanzar hasta la parte central del cuerpo. Muchas personas con neuropatía diabética sufren esta modalidad de daño nervioso creciente. La neuropatía periférica puede ser heredada o adquirida. Las causas de la neuropatía periférica adquirida incluyen una lesión física (trauma) a un nervio, tumores, toxinas, respuestas auto-inmunes, deficiencias nutritivas, alcoholismo y desórdenes vasculares o metabólicos. Las neuropatías periféricas adquiridas se agrupan en tres categorías amplias: aquellas causadas por enfermedades sistémicas, las causadas por trauma de agentes externos, o las causadas por infecciones o trastornos auto-inmunes que afectan a los tejidos nerviosos. Un ejemplo de neuropatía periférica adquirida es la neuralgia trigeminal (conocida también como tic doloroso) en las cuales el daño al nervio trigeminal (el nervio grande de la cabeza y la cara) causa ataques episódicos de dolor insoportable, rápidos como un rayo, a un lado de la cara. En algunos casos la causa es una infección viral previa, presión de un tumor sobre el nervio o vaso sanguíneo dilatado y rara vez, esclerosis múltiple. En muchos casos no es posible identificar una causa específica y las cuales los médicos las llamamos neuropatías idiopáticas o sin causa aparentemente determinada. La lesión física (trauma) es la causa más común de daño a un nervio. Por ejemplo una lesión o trauma repentino causado por un accidente de automóvil, caída, o actividades

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relacionadas con el deporte, pueden llevar a que los nervios se corten parcial o totalmente, sean aplastados, comprimidos o estirados y algunas veces con tanta fuerza que quedan completa o parcialmente separados de la médula espinal, sin embargo traumas menos dramáticos también pueden causar daños serios a los nervios. La fractura o dislocación de un hueso puede ejercer compresión dañina sobre los nervios circundantes y los discos deslizados entre las vértebras pueden comprimir las fibras nerviosas en el lugar donde emergen de la médula espinal. Las enfermedades sistémicas (trastornos que afectan varios sistemas u órganos de nuestro cuerpo) frecuentemente están asociadas a neuropatía periférica. Estos trastornos pueden incluir: Trastornos metabólicos y endocrinológicos: Los tejidos nerviosos son muy vulnerables al daño causado por enfermedades que afectan la capacidad del cuerpo para transformar materias nutritivas en energía, procesar desperdicios o fabricar las sustancias que componen los tejidos vivientes. La diabetes mellitus, la cual se caracteriza por niveles de glucosa crónicamente altos, es una de las causas principales de neuropatía periférica en los Estados Unidos. Alrededor del 60 al 70 por ciento de las personas con diabetes la padecen desde la forma más leve hasta la más severa. Los trastornos del riñón pueden conducir a cantidades excesivamente altas de sustancias tóxicas en la sangre, las cuales provocan severos daños a los tejidos nerviosos. La mayoría de los pacientes que requieren diálisis como resultado de una falla de los riñones, desarrollan polineuropatía. Algunas enfermedades del hígado también causan neuropatías como resultado de fallas en el equilibrio de las sustancias químicas. Los desequilibrios hormonales pueden trastornar los procesos metabólicos y causar neuropatías. Por ejemplo, una producción baja de hormonas tiroideas provoca lentitud en el metabolismo y por ende retención de líquido e hinchazón de los tejidos, los que a su vez pueden presionar los nervios periféricos. La sobreproducción de la hormona

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del crecimiento conlleva a la acromegalia, la cual es una condición que se caracteriza por el crecimiento anormal de algunas partes del esqueleto, incluyendo las articulaciones. Los nervios que se encuentran junto a estas articulaciones, a menudo quedan atrapados, dando lugar a las manifestaciones de una neuropatía periférica. Deficiencias vitamínicas y alcoholismo pueden causar daños generalizados a los tejidos nerviosos. Las vitaminas E, B1, B6, B12 y niacina son esenciales para el funcionamiento sano de los nervios. La deficiencia de tiamina, presente más comúnmente entre las personas alcohólicas por sus malos hábitos alimenticios, puede causar una neuropatía dolorosa en las extremidades. Algunos investigadores creen que el consumo excesivo de alcohol puede, por si solo, contribuir directamente al daño de los nervios, condición conocida como neuropatía alcohólica. El daño vascular y las enfermedades de la sangre pueden disminuir el suministro de oxígeno a los nervios periféricos, lo que rápidamente produce daño grave o la muerte de los tejidos nerviosos, de la misma forma como la falta de oxígeno en el cerebro puede causar un accidente vascular cerebral. La diabetes con frecuencia conlleva a la constricción de los vasos sanguíneos. Varias formas de vasculitis (inflamación de los vasos sanguíneos) causan, con frecuencia, endurecimiento y engrosamiento de las paredes de los vasos sanguíneos, los cuales desarrollan tejido cicatrizal, disminuyendo su diámetro e impidiendo el flujo de la sangre. Los trastornos del tejido conectivo e inflamación crónica pueden causar daño directo e indirecto al tejido conectivo. Cuando las capas múltiples de tejido protector que envuelven los nervios se inflaman, la inflamación puede pasar directamente a las fibras nerviosas. La inflamación crónica también conlleva a la destrucción progresiva del tejido conectivo, lo que hace que las fibras nerviosas se hagan más vulnerables a las lesiones por compresión y a las infecciones. Las articulaciones pueden inflamarse e hincharse, comprimiendo los nervios y causando dolor aún más intenso.

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Los tumores benignos ejercen presión dañina sobre las fibras nerviosas y diferentes tipos de cáncer pueden infiltrarse en ellas produciendo una neuropatía, sin embargo se debe tener en cuenta que se pueden generar tejidos malignos directamente de las células nerviosas los cuales dan lugar a la misma patología. Existen algunos tipos de neuropatías más específicas dentro de las cuales podemos mencionar la polineuropatía, asociada frecuentemente con las neurofibromatosis, enfermedades genéticas en las cuales múltiples tumores benignos crecen en el tejido nervioso. Los neuromas, masas benignas de tejidos frondosos que pueden desarrollarse luego de una herida penetrante que corta las fibras nerviosas, generando señales dolorosas de gran intensidad que algunas veces invaden los nervios cercanos, causando daños y dolores aún mayores. La formación de neuromas puede ser un elemento de una condición aún más difundida de dolor neuropático llamada síndrome regional complejo de dolor o síndrome reflejo simpático distrófico, el cual puede ser causado por heridas traumáticas o trauma quirúrgico. Los síndromes paraneoplásicos, trastornos degenerativos poco comunes producidos por la reacción del sistema de inmunidad de la persona a un tumor canceroso, también pueden dañar los nervios en forma generalizada. Los microtraumas repetitivos conducen, frecuentemente, a neuropatías por atrapamiento, una categoría especial de lesión de compresión. Las actividades repetitivas, pesadas, incómodas y que requieren la flexión de un grupo de articulaciones durante períodos prolongados, puede producir daño acumulativo; la irritación que producen puede hacer que los ligamentos, tendones y músculos se inflamen e hinchen, restringiendo el espacio de los conductos angostos a través de los cuales atraviesan estos elementos acompañados de estructuras nerviosas. Estas lesiones también son más frecuentes durante el embarazo, probablemente debido a que el aumento de peso y la retención de líquido también comprimen los conductos de los nervios.

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Las toxinas también pueden dañar los nervios periféricos. Los metales pesados (como el arsénico, mercurio o talio), las drogas industriales o toxinas ambientales, a los que las personas han estado expuestas, frecuentemente causan la neuropatía. Algunos medicamentos antineoplásicos, anticonvulsivantes, agentes antivirales y antibióticos tienen efectos secundarios que pueden incluir el daño periférico a los nervios, limitando por lo tanto su uso a largo plazo. Las infecciones y trastornos autoinmunes pueden causar neuropatía periférica. Los virus y bacterias que pueden atacar los tejidos nerviosos incluyen el virus de EpsteinBarr, citomegalovirus, herpes varicela-zoster y el herpes simple, estos dos últimos, miembros de la enorme familia de virus herpes humanos. Estos agentes causan serios daños a los nervios sensoriales, provocando ataques de dolor agudo que se sienten como golpes de rayo. La neuralgia post-herpética ocurre a menudo posteriormente al cuadro de la infección y puede ser especialmente dolorosa. El virus de inmunodeficiencia humano (VIH) que causa el sida, también produce daño extensivo a los sistemas nerviosos central y periférico. El virus puede causar varias formas diferentes de neuropatía, cada una asociada a una etapa específica de la enfermedad inmunodeficiente. A menudo, una polineuropatía dolorosa y de avance rápido que afecta los pies y las manos es la primera señal clínica aparente de una infección de VIH. La enfermedad de Lyme, la difteria y la lepra son enfermedades bacteriales caracterizadas por daño extendido a los nervios periféricos. Mientras que la primera va en aumento, las dos últimas son muy poco comunes actualmente en los Estados Unidos. La enfermedad de Lyme puede causar una amplia gama de trastornos neuropáticos, dentro de los cuales se puede mencionar una polineuropatía de rápida evolución, que se desarrolla a las pocas semanas de la infección causada por la mordedura de una garrapata.

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Las infecciones virales y bacterianas también pueden causar daño en los nervios, al producir condiciones llamadas trastornos auto-inmunes, en los cuales las células especializadas y los anticuerpos del sistema inmunológico atacan los tejidos del propio cuerpo. Estos ataques típicamente causan la destrucción de la cobertura de mielina del nervio o axón (la fibra larga que se extiende hacia fuera del cuerpo principal de la célula nerviosa). Algunas neuropatías son el resultado de inflamaciones causadas por actividades del sistema inmunológico más que por daño directo de organismos infecciosos. Las neuropatías inflamatorias pueden desarrollarse en forma lenta o rápida y las formas crónicas pueden mostrar un patrón alternante de remisión y recaída. La neuropatía inflamatoria desmielinizante aguda, conocida más comúnmente como Síndrome de Guillain-Barré, puede dañar fibras nerviosas motoras, sensoriales y autonómicas. La mayor parte de las personas se recuperan de este síndrome, aunque los casos graves pueden amenazar la vida. La polineuropatía inflamatoria desmielinizante crónica es generalmente menos peligrosa, puede causar daño a los nervios motores sensoriales sin lesionar los nervios autonómicos. La neuropatía motora multifocal es una forma de neuropatía inflamatoria que afecta exclusivamente los nervios motores y puede ser crónica o aguda. Las formas hereditarias de neuropatía periférica son causadas por errores hereditarios en el código genético o por nuevas mutaciones genéticas. Algunos errores genéticos conllevan a neuropatías leves con síntomas que comienzan en los adultos jóvenes y producen muy pocos o ningún deterioro. Las neuropatías hereditarias más severas a menudo aparecen en la infancia o niñez temprana. Las neuropatías hereditarias más comunes son un grupo de trastornos conocidos como enfermedad Charcot-Marie-Tooth. Aparecen como resultado de fallas en los

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genes responsables de la producción de neuronas o de la cobertura de mielina. Dentro de sus características típicas podemos mencionar: debilidad extrema, adelgazamiento de los músculos en las extremidades inferiores y los pies, anormalidad en la marcha, pérdida de reflejos de los tendones y entumecimiento de las extremidades inferiores. En la actualidad no existen tratamientos que puedan curar la neuropatía periférica hereditaria, sin embargo, existen terapias para muchas otras clases de neuropatía, que van dirigidas inicialmente al manejo las condiciones subyacentes, seguidas del tratamiento sintomático. Los nervios periféricos tienen la capacidad de regenerarse, siempre que la célula nerviosa misma no haya muerto. Los síntomas muchas veces pueden controlarse y la eliminación de las causas de algunos tipos específicos de neuropatía a menudo puede prevenir el desarrollo de nuevas lesiones. En general, la adopción de hábitos saludables tales como mantener el peso adecuado, evitar exposición a toxinas, seguir un programa de ejercicio supervisado por un médico, consumir una dieta equilibrada, corregir deficiencias vitamínicas y limitar o evitar el consumo de alcohol, puede reducir los efectos físicos y emocionales de la neuropatía periférica. Las formas pasivas y activas de ejercicio pueden reducir los calambres, aumentar la fuerza muscular y evitar el deterioro muscular en las extremidades paralizadas. Varias estrategias dietéticas pueden aliviar los síntomas gastrointestinales. El tratamiento a tiempo de una lesión puede evitar un daño permanente. El dejar de fumar es especialmente importante, ya que el fumar contrae los vasos sanguíneos que suministran elementos nutritivos a los nervios periféricos y puede empeorar los síntomas neuropáticos. La capacidad de auto-cuidado, tal como el cuidado meticuloso de los pies, además de un tratamiento prolijo de las heridas en personas con diabetes u otras patologías que tienen disminuida la capacidad de sentir dolor, pueden aliviar los síntomas y mejorar su calidad de vida. Estos cambios normalmente crean las condiciones necesarias para fomentar la regeneración de los nervios.

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En las enfermedades sistémicas habitualmente se requiere de tratamientos más complejos. Un control estricto de los niveles de glucosa reduce los síntomas neuropáticos y ayuda a las personas con neuropatía diabética a evitar daños adicionales a los nervios. Las enfermedades inflamatorias y autoinmunes que conllevan al desarrollo de neuropatía pueden controlarse de varias maneras, dentro de los que se puede mencionar el tratamiento con medicamentos inmunosupresores tales como la prednisona, ciclosporina, o azatioprina los cuales pueden ser beneficiosos. La plasmaféresis que es un procedimiento en el cual se le extrae a la sangre las células del sistema inmunológico y los anticuerpos dañinos para ser luego devuelta al cuerpo, puede limitar la inflamación o suprimir la actividad del sistema inmunológico. Administrar dosis altas de inmunoglobulinas (proteínas que funcionan como anticuerpos), puede igualmente suprimir las actividades anormales del sistema inmunológico. Existen varios tipos de medicamentos que se utilizan de acuerdo a la intensidad y características del dolor neuropático. Para los casos de dolores leves, se puede conseguir un alivio formulando analgésicos de venta libre. En los pacientes que sufren dolor agudo crónico encontramos varios tipos de medicamentos que han demostrado ser útiles, los cuales incluyen: la mexiletina, un medicamento desarrollado inicialmente para corregir los ritmos irregulares del corazón (que a veces puede asociarse con efectos adversos severos), algunas clases de antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina y los medicamentos antiepilépticos dentro de los cuales podemos mencionar la gabapentina, fenitoína y carbamazepina. En los casos de dolor persistente se utilizan inyecciones de anestésicos locales que contienen lidocaína y en los casos más severos, los médicos pueden seccionar los nervios por medio de la cirugía, aunque en ocasiones los resultados son sólo transitorios y el procedimiento puede producir complicaciones.

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Los implementos de ayuda mecánica pueden reducir el dolor y disminuir el impacto de las incapacidades físicas, los aparatos mecánicos para los pies o las manos pueden compensar la debilidad muscular o disminuir la compresión de un nervio y los zapatos ortopédicos pueden mejorar las alteraciones en el andar y prevenir las lesiones en los pies en personas con pérdida de sensación de dolor. Si la respiración se torna extremadamente dificultosa por la afección de nervios asociados con músculos del tórax, la ventilación mecánica es una ayuda esencial para conservar la vida. Por último, a través de ciertos procedimientos quirúrgicos se puede brindar ayuda en este tipo de patologías, por ejemplo: La liberación de raíces nerviosas puede proporcionar alivio inmediato en las mononeuropatías resultantes de una compresión o atrapamiento, la reparación de un disco intervertebral en la médula espinal reduce la presión sobre nervios en el lugar donde emergen de la espina dorsal y la remoción de un tumor maligno o benigno también puede aliviar la presión dañina sobre los nervios afectados.

3.1.2.4 ATROFIA CEREBELOSA La atrofia cortical parenquimatosa del cerebelo, también llamada degeneración cerebelosa parenquimatosa o atrofia laminar de las células de Purkinje, es una enfermedad que se desarrolla en individuos de edad mediana alrededor de la quinta década de la vida, siendo más frecuente en hombres. Clínicamente comienza con una dificultad en el andar debido a que los pacientes aumentan la distancia entre ambas piernas (base de sustentación), presentan alteraciones en el equilibrio, marcha espástica, falta de coordinación de los movimientos (ataxia), que afecta inicialmente las piernas y posteriormente compromete los miembros superiores; siendo este el

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síntoma cardinal a través del cual se hacen las clasificaciones de las entidades que se manifiestan como consecuencia de esta patología. Puede acompañarse de temblor intencional, trastornos del habla (disartria), nistagmo y reflejos algunas veces aumentados, aunque generalmente son normales. Anatomológicamente se puede apreciar una atrofia cortical del cerebelo como consecuencia de la desaparición de las células de purkinje; se adelgazan las capas molecular y granular y la sustancia blanca se reduce, por cual es también utilizado el termino de atrofia para la denominación de algunos tipos de ataxia. Los núcleos propios del cerebelo, el tronco del encéfalo y pedúnculos cerebelosos están conservados. Es una enfermedad de raro diagnóstico aunque es muy frecuente verla clínicamente ya que es la forma más común de ataxia cerebelosa. Existe una incidencia hereditaria y en algunos estudios se ha visto relacionada con el alcoholismo crónico y con enfermedades neoplásicas (por Ej. cáncer de pulmón), siendo estos dos los factores etiológicos más frecuentes. La evolución es lenta y progresiva llegando a durar décadas, sin embargo es rara la muerte por esta afección. La práctica nos ha mostrado que suspendiendo el alcohol puede detenerse bastante el proceso. (Obviamente en pacientes en que se relaciona la enfermedad con el consumo de alcohol). No existe un tratamiento específico que se este utilizando en la actualidad. Clasificación de Ataxias Cerebelosas: 1- Ataxias cerebelares sintomáticas. 2- Ataxias degenerativas esporádicas. 3- Ataxia cerebelar con GAD-Abs. 4- Atrofia cerebelar hereditaria. - Recesiva (ataxia de Friedreich). - Dominantes (SCA 1 a 16, y DRPLA). 5-Intoxicaciones

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6- Desórdenes metabólicos y afecciones endocrinas

Ataxias cerebelares sintomáticas.

Varias enfermedades o afecciones diferentes a las enfermedades degenerativas o hereditarias pueden causar lesiones en el cerebro y cerebelo. Éstas incluyen: golpes que involucren al cerebelo, tumores (que pueden aparecer inicialmente aquí o en otra parte del cuerpo), hemorragias, pérdida del flujo sanguíneo causada por un infarto cuyas manifestaciones pueden aparecer en forma repentina y no es difícil diagnosticarlas, particularmente ahora que contamos con la posibilidad de obtener buenas imágenes radiológicas que ayudan mucho en este tipo de diagnóstico. Hay un grupo entero de desórdenes llamados paraneoplásicos, que son enfermedades en las que una persona tiene un tumor en alguna parte del cuerpo y que a menudo es un cáncer de pulmón, del tracto gastrointestinal o de ovario en el caso de las mujeres. Estos cánceres pueden infiltrar el cerebelo afectándolo y dar una sintomatología florida de acuerdo al grado de lesión. Se parecen a las ataxias hereditarias o esporádicas degenerativas de causa indeterminada, siendo éstas últimas de progresión lenta, mientras en los desórdenes paraneoplásicos la afección del cerebelo puede producirse casi de repente y ser rápido su progreso. El tumor puede desaparecer con cirugía, radio o quimioterapia y el desorden del cerebelo se puede estabilizar, siendo su pronóstico directamente proporcional a la asertividad en el manejo de cada caso. Por esto es importante hacer un diagnóstico rápido y para lograrlo se utiliza un simple análisis de sangre (titulación de antígenos carcinoembrionario u otros marcadores que se pueden determinar por este medio), el cual nos sirve de mucha orientación. El cerebelo también puede verse involucrado en algunas infecciones debido a la presencia de abscesos que desencadenan una grave situación para el paciente. También hay algunos virus relacionados con desórdenes que causan inflamación del cerebelo y pueden ser de muy difícil diagnóstico. Por ejemplo la enfermedad de

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Creutzfeldt-Jakob o enfermedad de las vacas locas, que es debida a una partícula subviral llamada prion (partícula viral unida a una proteína) que causa una demencia severa con rápida pérdida de la función cognoscitiva. Normalmente, provoca el fallecimiento del paciente en un periodo menor a tres años. Casi la mitad de los pacientes que padecen esta enfermedad desarrollan ataxia cerebelar en una etapa previa a la demencia, lo cual es una consideración importante a tener en cuenta para el diagnóstico. La esclerosis en placas suele afectar el cerebro incluyendo el tronco encefálico y las estructuras del cerebelo, por ello a los pacientes que muestran perturbaciones cereberales se les debe descartar que estén siendo afectados por esta patología; sin embargo es importante anotar que el diagnóstico y manejo de las afecciones del cerebelo son un campo tedioso para el médico, ya que su pronóstico es bastante negativo. Además en cualquier ataxia cerebelar esporádica o en las que son manifestación de una esclerosis en placas, los estudios de imagen no son útiles en estadios tempranos de la enfermedad. Existen varias clases de malformaciones que afectan al cerebelo. La más común es la de Dandy-Walker, que consiste en una anormalidad congénita en la cual los pacientes nacen con un gran quiste que reemplaza en gran medida a este órgano y a pesar de ser una patología que al parecer causa muchos síntomas incapacitantes, varios de estos pacientes pueden mantenerse normales hasta cierta edad; algunos hasta los 20 o 30 años y otros hasta los 50 o 60 años. De todas las manifestaciones que se presentan las más frecuentes son la ataxia cerebelar, la cual genera en el paciente espasticidad con rigidez de miembros y dificultad para caminar y el síndrome de Arnold Chiari que consiste en innumerables anormalidades en la estructura cerebelar, cuyos síntomas se pueden presentar en la vida adulta, aunque los pacientes hayan nacido con las malformaciones.

Ataxias degenerativas esporádicas.

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Los tipos más corrientes de ataxia degenerativa esporádica son: La atrofia cortical cerebelar, Atrofia Multisistema (MSA) y atrofia olivopontocerebelar (OPCA). -Atrofia cortical cerebelar. 1- Es una enfermedad esporádica de causa desconocida. 2- Produce una degeneración neuronal de la corteza cerebelar sin la primaria del olivoponto inferior. 3- No hay historia familiar en los pacientes afectados por ella. 4- Después de la muerte del paciente y al hacer la autopsia del cerebro, los hallazgos encontrados corresponden a un cambio degenerativo con pérdida de células nerviosas en el cerebelo, pero no en otras partes del sistema nervioso. 5- Es sinónimo de atrofia cerebelar cortical parenquimatosa esporádica Inicio clínico: Entre la quinta y séptima décadas de la vida. 6- Su progresión es lenta y se manifiesta clínicamente con ataxia, movimientos involuntarios de los miembros sin espasticidad, disartria, nistagmo, hiperreflexia plantar extensora y neuropatía periférica. Nunca se presentan síntomas de disfunción del sistema nervioso autónomo, lo cual es clásico de la atrofia multisistema (MSA). -Atrofia Multisistema (MSA). Cuadro clínico. 1- Ataxia, movimientos involuntarios de los miembros, disartria. 2- Rigidez por Bradikinesia, inestabilidad postural, rigidez y problemas en la marcha. 3- Respuesta pobre o inexistente a Sinemet. 4- Hipotensión ortostática. 5- Trastorno eréctil en los varones (precede a los síntomas motores en 5 a 10 años). 5- Urgencia urinaria, polaquiuria e incontinencia. 6- Debilidad progresiva. degeneración

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Enfermedad neurodegenerativa y progresiva esporádica de causa desconocida, asociada con el mal de parkinson, la cual se caracteriza por una lesión cerebelar, disfunciones en el sistema nervioso autónomo y trastorno corticoespinal. En los estudios anatomopatológicos se aprecia un gran número de inclusiones citoplasmáticas gliales y neuronales las cuales hacen su aparición entre la quinta y séptima década. Los síntomas son dificultad para caminar, movimientos incoordinados de los miembros, disartria, movimientos anormales de los ojos con nistagmo, pero sin las otras anormalidades vistas en OPCA como la espasticidad, aumento de reflejos o respuesta plantar extensora (que son movimientos ascendentes de los dedos de los pies que se producen al estimular la zona plantar). Manifestaciones que indican lesión en el tracto corticoespinal. Su evolución es lenta y su diagnóstico complicado debido a que la OPCA también puede empezar de esta manera y progresar muy despacio. Inicialmente se presenta una atrofia muy pequeña del cerebelo y ninguna en el tronco cerebral, pero después la enfermedad progresa y se evidencia el daño en este último. Se debe proceder con cautela y observar al paciente durante algunos años. -Atrofia Olivopontocerebelar. 1- Sinónimo de ataxia idiopática cerebelosa degenerativa. 2- También llamada "Ataxia degenerativa cerebelosa idiopática de inicio tardío". 3- Es un desorden degenerativo progresivo con atrofia del olivo inferior, ponto y cerebelo. 4- Comienza en la edad madura, con ataxia, disartria, atrofia e incoordinación de miembros. 5- Se puede presentar en adultos jóvenes. 6- Expresión inconstante. 7- Generalmente se manifiesta como desorden cerebeloso puro. 8- En algunos casos progresa a fallo del sistema nervioso autónomo y parkinson (MSA).

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La causa más común que origina una atrofia esporádica es la atrofia olivopontocerebelar (OPCA), también conocida como ataxia idiopática cerebelar degenerativa, o ataxia cerebelar idiopática degenerativa de inicio tardío. Algunos objetan del término OPCA, porque no se puede asegurar que el olivo inferior esté atrofiado y, en algunos casos tampoco se puede estar seguro de que los pontos estén afectados al observar al paciente. Sin embargo, la mayoría de las personas que mueren después de años de tener esta enfermedad y a los que se les ha realizado la autopsia, tienen esta patología. Es un desorden progresivo y degenerativo en el que la vida media de las células nerviosas es menor de lo normal. La causa es desconocida y empieza en la edad madura con dificultades al caminar, seguida por perturbaciones en el habla e incoordinación de miembros. Sin embargo, puede aparecer en la vida de adulto joven e incluso en la adolescencia de modo esporádico. Su modo de presentación es variable, puede ser un desorden cerebelar puro, una ataxia cerebelar con espasticidad que es el resultado de un trastorno del tracto corticoespinal o presentarse con fallo del sistema nervioso autonómico que hace que se diagnostique atrofia multisistema e incluso llegar a desarrollar rasgos de parkinson. El curso es muy inconstante y difícil de predecir; algunos continuarán mostrando una progresión muy lenta de ataxia, permanecerán funcionales y capaces de caminar durante mucho tiempo (años) y en el futuro se verán en la necesidad de usar un andador y quizá una silla de ruedas, pero seguirá siendo solamente una OPCA, sin progresar a MSA. El trastorno cognoscitivo es sumamente raro, si una persona tiene una demencia con la OPCA, se debe buscar otra causa. Las personas que tienen esta enfermedad son muy proclives a la depresión; la carga emocional de este desorden no puede infravalorarse. Cuando progresa rápidamente, se puede hacer necesaria una silla de ruedas y desembocar en MSA en el curso de dos a cuatro años. Sin embargo, no hay reglas fijas en éstas enfermedades.

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Ataxia cerebelar con GAD-Abs.

La ataxia cerebelar con anticuerpos contra la decarboxilasa del ácido glutámico neuronal (GAD-ABS), se describió por vez primera en 1995. Es más frecuente en edades mediana de la vida y causa un progresivo deterioro en múltiples funciones neurológicas que se van a traducir en diplopía, trastornos de la marcha, en el lenguaje articulado (disartria) y en los movimientos coordinados de los miembros. En las imágenes radiológicas obtenidas mediante resonancia magnética (MRI) se observa una atrofia del cerebelo. También está asociada con diabetes insulina dependiente y otros desórdenes endocrinos como son los problemas debidos a anomalías en la glándula pituitaria. Se ha reportado, en algunos estudios, mejora clínica inducida por la aplicación de immunoglobulina intravenosa, la cual es una luz de esperanza para esta patología tan devastadora e incapacitante. Es importante tener en cuenta en el diagnóstico de estas entidades, las diferencias con el llamado síndrome de Stiff Man, el cual es un desorden en el que las personas sufren entumecimiento y se vuelven sumamente lentas en sus movimientos, por razones aún inexplicables, pero sin ataxia. Es necesario descartar una serie de tóxicos, narcóticos, desórdenes metabólicos y endocrinos, cuando se encuentra a una persona con una ataxia cerebelar, los cuales se mencionan a continuación: - Metales pesados: (talio, plomo, litio). - Agentes de quimioterapia. - Medicaciones anticonvulsivas. - Psicotrópicos. - Degeneración cerebelar alcohólica. - Encefalopatías metabólicas. - Hipertiroidismo. - Mixedema.

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Dentro del estudio de los elementos tóxicos que pueden ocasionar una ataxia cerebelosa se deben incluir las exposiciones a metales pesados. El talio es un ingrediente usado en las pinturas de la industria automovilística. La intoxicación por este elemento es fácil de diagnosticar debido a que los pacientes presentan neuropatía periférica con entumecimiento y prurito en manos y pies, como primera señal, luego progresa y aparece la ataxia cerebelar. La intoxicación por plomo en adultos por exposición ocupacional, empieza con el descenso del pulso y seguidamente los pacientes desarrollan ataxia. En los niños la intoxicación ocurre cuando, por accidente, ingieren pintura causándoles edema cerebral con manifestaciones de incoordinación y ataxia. El litio realmente no causa ataxia cerebelar sino temblor lo cual puede producir confusión en el diagnóstico. Una de las causas tóxicas más importantes que produce perturbaciones en el cerebelo es la ocasionada por la ingesta de licor, sin hacer referencia al consumo de un vaso de vino en las comidas ya que esto no produce degeneración cerebelar alcohólica. La ataxia tiene lugar en las personas muy alcohólicas que comen muy poco y durante muchos días, lo que a la vez ocasiona una deficiencia en la vitamina B1 que permite suceda el efecto dañino del alcohol en el cerebelo más fácilmente. Algunas medicinas como anticonvulsivantes y medicamentos psicotrópicos utilizados para el tratamiento de cáncer, también pueden producir ataxia. Es una disfunción interesante, puede ocurrir de un modo lento (en varios meses) o muy rápidamente (aproximadamente en 2 semanas). Estas personas tienen dificultad para caminar, mas no, en la coordinación de los brazos y sus movimientos oculares son casi siempre normales. Hay enfermedades metabólicas del riñón o del hígado, que pueden producir dificultad para caminar las cuales tienden a confundirse con un desorden cerebelar, por lo cual hay que comprobar, antes de diagnosticar ataxia, si hay enfermedades en estos dos órganos.

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Por último es importante mencionar que algunas enfermedades endocrinas pueden producir ataxia, siendo las alteraciones de la glándula tiroides las que se encuentran involucradas, con mayor frecuencia. Para el estudio clínico de las ataxias se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: 1- Historia y examen. 2- Titular ACS Anti-Hu, Anti-Ro, Anti-Ri. y Ag Carcinoembrionario 3- Descarte de SCAs, 1 a 3 y 6 a 8. Ataxia de Friedreich. 4- T3, T4, TSH.5- Pruebas serológicas de sífilis. 6- Resonancia Magnética Nuclear (RMN). 7- Control metabólico. 8- Punción lumbar si hubiera duda sobre una posible esclerosis en placas. Este estudio se inicia con un historial cuidadoso y unos completos exámenes físicos y neurológicos para poder descartar cualquier ataxia reversible y tratable de las mencionadas anteriormente, así como atrofias cerebelares hereditarias. Se deben realizar determinaciones de anticuerpos y antígenos para cáncer, ya que algunos pueden atacar al cerebelo. Adicionalmente comprobación genética para la Ataxia de Friedreich, SCA 1 a 3 y 6 a 8, las cuales solo mencionamos en aras de no ser más extensos en este tema y exámenes para confirmar o descartar enfermedades tiroideas (T3, T4, TSH), presencia de sífilis y afecciones hepáticas o renales. No debe faltar una RMN en el estudio de estas patologías y se realizará una punción lumbar si se piensa en la posibilidad de esclerosis en placas. Los Resultados de la MRI que se pueden encontrar son: 1- En estadios tempranos: examen normal. 2- La atrofia del vermis cerebelar es la primera manifestación patológica. 3- La atrofia de los hemisferios del cerebelo y pontos tiene lugar más tarde.

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La ausencia de atrofia en cualquier cuadro de ataxia después de un determinado período en el curso de la enfermedad, hace pensar en un diagnóstico incorrecto. Por lo anterior, es importante anotar que inicialmente, los pacientes con OPCA tienen un RMN normal pero generalmente, con el tiempo se va a poder apreciar la presencia de la atrofia del cerebelo. En los casos dudosos o que no la desarrollen, ha de usarse una tomografía de emisión de positrones (PET) mediante la cual vemos la imagen del cerebelo y su interrelación con la glucosa. Esto ha demostrado ser sumamente eficaz en casos dudosos, ya que evidencia la captación disminuida de glucosa cuando está afectado este órgano. 3.1.2.5 HIDROCEFALIA Recordemos que el sistema nervioso se encuentra suspendido y flotando en un medio acuoso que es el líquido cefalorraquídeo (LCR), el cual se forma en el interior del cerebro a nivel del tejido ependimario de los plexos coroideos que constituye un ultrafiltrado de plasma. Generalmente circula a través de los diferentes segmentos del cerebro, los tejidos de revestimiento y el canal espinal para ser finalmente absorbido hacia el sistema circulatorio. La hidrocefalia es una enfermedad caracterizada por el desequilibrio de volúmenes y presión dentro de la bóveda craneal. Esta puede ser producto de una excesiva producción u obstrucción de la circulación del LCR. Si este aumento se da a nivel de las cavidades ventriculares se denominara hidrocefalia interna y puede ser debida a la obstrucción en el agujero interventricular, en el acueducto o en el cuarto ventrículo y si esta acumulación se encuadra a nivel del espacio subaracnoideo es considerada como una hidrocefalia externa. Encontramos procesos que determinan una absorción pobre de LCR generando su aumento en las cavidades ventriculares y en el espacio aracnoideo, lo cual genera una hidrocefalia comunicante. En el caso de hidrocefalia obstructiva hay obstáculos para no permitir el paso del líquido en las cavidades ventriculares o para el paso al espacio

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subaracnoideo. La obstrucción del orificio interventricular determina la dilatación de uno o de los dos ventrículos laterales. Etiología de la hidrocefalia. La siguiente es una lista propuesta por Doge y presenta en orden de frecuencia las causas más comunes de hidrocefalia:
• • • • •

Malformación de Arnold Chiri. Atresia o estenosis del acueducto de Silvio. Gliosis del acueducto de Silvio Meningitis crónica. Inflamación granulomatosa de las meninges (TBC y SIFILIS).

Tumores del cuarto ventrículo (meduloblastoma, ependimoma, teratoma).

Hipertrofia de los plexos coroideos.

Los síntomas varían dependiendo de la causa de la obstrucción para la circulación del LCR, de la edad en la cual se presenta el problema y el grado de daño en el tejido cerebral provocado por la hidrocefalia. El manejo más común de ésta patología se hace por sistemas de derivación, a través de válvulas que llevan el exceso de líquido que se ha producido en el cerebro, generalmente, hacia la cavidad abdominal y funcionan en forma automática disminuyendo la presión intracraneal. La hidrocefalia se controla y en la mayoría de los casos no se cura, exceptuado las que son causadas por tumores y procesos inflamatorios, que al ser resueltos la hidrocefalia desaparece. Actualmente existe un procedimiento de endoscopia cerebral que ha dado buenos resultados en el tratamiento de un tipo especial de hidrocefalia (no comunicante) llamado ventriculostomia, el cual se realiza a través de un instrumento rígido conocido como neuroendoscopio mediante el cual se restablece la ruta fisiológica del LCR en el sistema ventricular sin necesidad de válvulas, siendo altamente resolutivo

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y curativo. El pronostico de esta enfermedad dependerá de la causa, evolución y tiempo del diagnostico, ya que entre mas temprano se realice mejores serán los resultados. Cuando se colocan sistemas de derivación existe incluso la posibilidad de disfunción valvular por infecciones, oclusión, mala selección de la presión de la válvula, etc., afortunadamente la mayoría de estos casos se resuelven sin complicaciones. 3.1.2.6 ATAQUES DE CAÍDAS O DROP ATTACKS Es una de las situaciones mas extrañas dentro de la población mayor, se caracteriza por episodio de caídas repentinas debido a pérdida del tono muscular en los miembros inferiores, sin pérdida de la conciencia ni presencia previa de vértigo u alteraciones de la esfera mental. Siendo entonces recobrada la marcha de forma inmediata si no se produce lesión alguna en el individuo. La corrección de este trastorno, requiere de la suspicacia del médico para interpretar el origen poco diferenciado de estas caídas y partiendo de la premisa que el caer no es normal, deberá realizar estudios básicos de motricidad y una revisión acuciosa del tono muscular, que le permitan hacer un diagnóstico más preciso a partir del cual pueda sugerir un tratamiento que incluya terapias para reestablecerlo y disminuir el numero de eventos, evitando daños peores o lesiones de gran compromiso producto de los Drop Attacks.

3.1.3 ALTERACIONES DE LA CONSCIENCIA Se afirma que un individuo esta consciente cuando se da cuenta de si mismo y del medio que lo rodea. La conciencia tiene dos aspectos fundamentales: el contenido y el fenómeno de despertar; el contenido se refiere a la suma de las funciones

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cognoscitivas y afectivas mientras que el despertar es el conjunto de cambios conductuales que ocurren cuando una persona se despierta o transita hacia un estado de alerta, lo cual es particularmente dependiente del funcionamiento adecuado de la red neural conocida como sistema reticular activador ascendente (SRAA).Una alteración de cualquiera de estos aspectos producirá disminución del estado de conciencia. La alteración de la conciencia es de presentación común en los servicios de

emergencias y tanto el riesgo como la complejidad del diagnóstico van aumentando con la edad. Estudios muestran que la alteración del estado mental se presenta en el 40% de los pacientes mayores de 70 años. El 25% se asocia a delirio, 50% con Estupor, confusión u obnubilación y 25% a un nivel más profundo de alteración en el nivel de conciencia (coma). Entre el estado de alerta físico y mental que supone un nivel de conciencia normal y la supresión total de dicha actividad que define el estado de coma, pueden establecerse una serie de estados intermedios:

Confusión: Estado de incomprensión y no expresión de ideas pero con

mecanismos del lenguaje intactos, lo cual se conoce también como estado de desorientación.

Somnolencia: Tendencia al sueño con respuesta adecuada a órdenes verbales

simples y complejas, así como a estímulos dolorosos. No es característico que esté presente la desorientación.

Obnubilación: Somnolencia más acusada, que se caracteriza por respuesta a

órdenes verbales simples y a estímulos dolorosos localizando el lugar del estimulo. No hay respuesta adecuada a órdenes verbales complejas y alterna la somnolencia con agitación sicomotora.

Estupor: Es un estado previo al coma, muy semejante al anterior, con la

diferencia que en este no hay episodios de agitación, no es capaz de ejecutar

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órdenes verbales y el paciente necesita estímulos muy vigorosos para despertar sin lograr la localización del origen del estimulo.

Coma: Se caracteriza por pérdida completa del conocimiento y las actividades

motoras voluntarias con ausencia de respuesta a órdenes verbales. Puede ser superficial y en este caso hay respuestas débiles a estímulos dolorosos intensos y será denominado profundo si se pierde toda respuesta sensitiva. En el coma se afectan los signos vitales del paciente ya que compromete concomitantemente el sistema nervioso autónomo y en él se adoptan posturas inadecuadas por la liberación del tono muscular; en el superficial los miembros se tornan en flexión y se llaman de decorticación ya que se presentan cuando las lesiones que lo producen afectan la corteza cerebral y en el profundo en extensión, recibiendo el nombre de descerebración que indican daño en las estructuras mesodiencefálicas. En estos estados hay disminución importante del consumo de oxigeno cerebral. Fisiopatología: La conciencia integra dos variables la alerta y la cognición. La fase de alerta depende de un tallo cerebral indemne con un Sistema Reticular Activante y una corteza cerebral sin patologías, por lo cual el estado de alerta se vera afectado en enfermedades bilaterales de la corteza cerebral y del sistema reticular activante, siendo estas ultimas las mas graves. Los diferentes tipos de lesión del Sistema Reticular Activante se presentan de acuerdo al nivel que se encuentra afectado y son los siguientes:
• • •

Supratentoriales. Infratentoriales. Lesiones intrínsecas del Tallo Cerebral.

La severidad en la alteración del estado de conciencia dependerá de la localización y del grado de afección.

Causas de la alteración del estado de conciencia según la zona afectada.

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a) Por afectación de los mecanismos activadores del troncoencéfalo: Coma supratentorial: Producido por masas supratentoriales con lesión de estructuras diencefálicas profundas y de troncoencéfalo; se presenta en traumatismos craneoencefálicos (TCE), hemorragias intracraneales, tumores, abscesos, trombosis de senos venosos e hidrocefalias. La alteración del estado de conciencia que se va instalando y termina en el estado de coma se debe a: Herniación transtentorial central del diencéfalo: Normalmente secundaria a lesiones ocupantes de espacio en regiones medias y altas intracraneales, al igual que en problemas crónicos o subagudos. Se manifiesta en primer lugar por alteración del estado de alerta, estupor y coma, seguido de miosis bilateral reactiva. Herniación transtentorial uncal: Se evidencia en lesiones expansivas de fosa y lóbulo temporal. El primer síntoma suele ser la midriasis unilateral arreactiva o lentamente reactiva (debida a la comprensión uncal del III par), seguida de parálisis completa del III par craneal y de alteración del estado de conciencia. Frecuentemente requieren neurocirugía de urgencia. Coma subtentorial: producido por lesiones compresivas o destructivas del troncoencéfalo tales como hemorragias, infartos, tumores y abscesos subtentoriales. Se presentan signos de localización de tronco (paresias de pares craneales, anomalías oculovestibulares y alteraciones del ritmo respiratorio) precediendo o acompañando al estupor-coma. Algunas enfermedades metabólico degenerativas como la migraña basilar, el síndrome de Leigh o subtentorial. esclerosis múltiple pueden manifestarse como un coma

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b) Por disfunción difusa hemisférica bilateral y/o afectación de los mecanismos activadores del troncoencéfalo: Coma metabólico u orgánico: Por afectación de estructuras supra y/o infratentoriales. La afectación aguda encefálica difusa se produce como consecuencia de alteraciones primarias intracraneales o de forma secundaria a múltiples disfunciones extraneurólogicas, con repercusión sobre el funcionamiento del Sistema Nervioso Central (SNC) como son:

Encefalopatía hipóxico isquémica: anemia aguda, parada cardiorrespiratoria, shock, casi ahogamiento, arritmia cardíaca, insuficiencia respiratoria e intoxicación por monóxido de carbono (CO) o cianuro.

Enfermedades del SNC infecciosas, post y parainfecciosas: Encefalitis y meningoencefalítis primarias, encefalomielitis parainfecciosa y otros problemas inflamatorios del SNC como los síndromes de Reye y de shock hemorrágico con encefalopatía.

Intoxicaciones y reacciones idiosincrásicas a: drogas (alcohol, salicilatos, narcóticos, benzodiacepinas), venenos (pesticidas, plomo), hipertermia maligna y síndrome neuroléptico maligno.

Alteraciones metabólicas, endocrinas e hidroelectrolíticas: Hipoglucemia, coma hiperglucémico hiperosmolar, cetoacidosis diabética, acidosis metabólicas o respiratorias, hipo e hipercalcemia, hipo e hipernatremia, hipotermia, coma hepático, coma urémico, insuficiencia e hiperfunción suprarrenal, hipopituitarismo, hipo e hipertiroidismo.

Hipertensión endocraneal de cualquier causa: El estado de coma puede ser la primera manifestación de un proceso expansivo, especialmente de línea media o fosa posterior al igual que de una descompensación de hidrocefalia de cualquier causa, incluso de una congénita normotensiva; por lo cual la alteración de la conciencia es muy importante para la sospecha del diagnostico, ya que puede haber hipertensión endocraneal con neuroimagen normal en esta y en otras patologías como el

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saturnismo, algunos casos de síndrome de Guillain Barré y en el pseudotumor cerebral o hipertensión endocraneal benigna (síndrome que a su vez obedece a muchas causas). Estado epiléptico convulsivo o no convulsivo y estado postcrítico de las convulsiones prolongadas: Con frecuencia no es fácil precisar, en ausencia de monitorización EEG, si la persistencia de la alteración de la conciencia se debe a la continuidad del status no convulsivo, al estado postcrítico o al efecto depresor sobre el SNC de la medicación antiepiléptica. Cuadros tóxicos y vagales secundarios a procesos digestivos como la invaginación intestinal, gastroenteritis aguda, vómitos y abdomiálgias, los cuales aunque se presentan especialmente en lactantes, pueden darse también en pacientes ancianos. Enfermedades metabólico degenerativas de curso intermitente como son las que pueden alterar el ciclo de la urea, causando trastornos en la oxidación mitocondrias, algunas aminoacidopatías y acidarías orgánicas, porfírias variegata y aguda intermitente, adrenoleucodistrofia ligada a X y síndrome de Lesch-Nyhan. También pueden ser causales de este tipo de coma las siguientes patologías, las cuales solo se mencionaran a manera de información:
• • • • • •

Encefalopatía hipertensiva Trauma craneoencefálico Migraña basilar, síndrome de las hemiplejías alternantes Vasculitis cerebral como la enfermedad de Moya Moya Trombosis venosa cerebral Hemorragia subaracnoidea

3.1.3.1 SINCOPE

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Síncope es la pérdida transitoria del conocimiento, la cual se debe, la mayoría de las veces a una cerebral. Es un problema clínico frecuente que ocurre entre el 30 y el 50% de la población adulta, siendo la causa del 3% de las consultas en los servicios de urgencias y el 6% de las hospitalizaciones. Es necesario diferenciar el síncope de otras situaciones en las que puede haber debilidad, desvanecimiento o mareo, pero que no cursan con pérdida de la conciencia, o de aquellas, como la epilepsia, donde los pacientes sí suelen perder el conocimiento. De igual forma debe diferenciarse de las siguientes entidades: Vértigo. En este caso el paciente experimenta sensación de movimiento, el cual se denomina vértigo subjetivo si siente que él se está moviendo y vértigo objetivo cuando percibe que los objetos se mueven a su alrededor. El enfermo puede caer al suelo, sin perder el conocimiento y tanto el pulso como la presión arterial permanecen normales. Histeria de conversión. El cuadro característico es el desmayo del paciente, usualmente mujer, donde no hay palidez ni alteraciones del pulso o de la presión arterial. Además, la caída es característicamente suave y por lo tanto, no ocasiona daño. Es llamado también desmayo histérico. Hipoglicemia. La hipoglicemia, bien sea espontánea o debida a una sobredosificación de insulina, puede desencadenar un síncope o incluso coma. La hipoglicemia suele ocasionar debilidad, temblor, diaforesis y cefalea, antes de la pérdida de la conciencia, lo cual ayuda en el diagnostico diferencial del síncope. Puede haber taquicardia, pero la presión arterial es normal. Etiopatogenia. Los síncopes se clasifican según su etiología así:
• •

hipoxia cerebral secundaria a la disminución del flujo sanguíneo

Sincope simple Sincope de origen Cardiaco

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• • •

Sincope de origen neurológico Sincope de origen vascular Sincope por otras causas

Sincope simple (Lipotimia). Es el tipo más frecuente de desvanecimiento y se produce como consecuencia de la ansiedad o el estrés. Suele ir precedido de taquicardia y cede rápidamente, a menos que exista enfermedad cerebral o cardiovascular subyacente que dé lugar a la persistente alteración del nivel de conciencia. Un dolor súbito, un susto, una punción venosa son las causas más frecuentes de síncope simple. La tensión y el estrés dan lugar a un reflejo de vasodilatación en los territorios musculares con el consiguiente descenso del volumen minuto cardíaco produciéndose el síncope. Sincope de origen cardiaco. Este síncope puede presentarse estando el paciente en cualquier posición como consecuencia de un volumen cardíaco reducido. Las causas más frecuentes de síncope cardíaco son las arritmias, el infarto de miocardio y las disfunciones valvulares. Arritmias. Las bradiarritmias y las taquiarritmias pueden producir disminución de la perfusión cerebral. El síncope suele ir precedido por episodios de mareos. Las causas más importantes son el bloqueo auriculoventricular completo (AV) y el síndrome de Stokes Adams. El enfermo con un bloqueo AV completo permanente o transitorio, se desvanece por diversas razones entre las cuales se encuentran: asistolia transitoria; taquicardia o fibrilación ventricular transitoria y/o tránsito brusco de un ritmo sinusal o de un bloqueo parcial a un bloqueo AV completo. En todos estos casos el síncope es el resultado de una caída significativa del volumen minuto cardíaco. Infarto de miocardio. El síncope puede ocurrir al principio del infarto o más tarde, se desconoce el mecanismo exacto que lo produce, aunque se aduce que éste depende de múltiples factores como los reflejos vagales procedentes de la arteria coronaria

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afectada o del miocardio, o bien por bradiarritmias o taquiarritmias súbitas. Generalmente el síncope no se relaciona con el dolor. Lesiones valvulares. Las alteraciones de las válvulas mitral y aórtica son causas frecuentes de síncope. El prolapso de la válvula mitral, que es más común en mujeres jóvenes pero que ocurre en edades avanzadas, da lugar a taquicardias y síncope. En la estenosis aórtica el síncope es un signo de pronóstico ominoso debiéndose probablemente al flujo inadecuado a través de la válvula aórtica estrecha con reducción de la perfusión coronaria y cerebral. Los mixomas mitrales y los trombos de la aurícula izquierda pueden causar síncopes por un efecto de válvula o por embolismo. Sincope de origen neurológico. Se describen las siguientes causas: Síndrome del seno carotídeo. En este caso la mayoría de los pacientes son hombres ancianos con un seno carotídeo muy sensible. El síncope suele precipitarse por un giro súbito de la cabeza o al afeitarse el cuello. Algunas personas pueden tener un tumor del seno carotídeo o ganglios linfáticos cervicales agrandados. Síncope de la micción. Los ancianos pueden desarrollar síncopes durante la micción o la defecación por la estimulación vagal que produce bradicardia con la consiguiente reducción de la perfusión cerebral. Síncope de origen vascular. Lo más común es por hipotensión ortostática y por lo cual se dilucidarán posteriormente. Algunos fármacos como el prazosín y numerosas situaciones como las neuropatías diabética y alcohólica, pueden interferir con el mecanismo homeostático normal. El paciente suele experimentar debilidad, náuseas y palidez cuando se pone de pie, antes de la aparición del síncope. Este es debido a una éstasis sanguínea venosa y aparece igualmente en los pacientes que se recuperan de enfermedades febriles o en aquellos que permanecen confinados en cama durante

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largo tiempo con pérdida del tono muscular. Se ha descrito también el síncope en el atleta el cual aparece luego que éste se detiene bruscamente después de un ejercicio vigoroso, en mujeres embarazadas y en pacientes que están sometidos a tratamiento con nitratos, lo cual es de común uso en los pacientes mayores. Sincope por otras causas. Se mencionan solo a manera de información patologías que suelen acompañarse de síncopes: enfermedades endocrinas tales como el hipotiroidismo y la enfermedad de Addison; la anemia y la exposición a tóxicos inhalados.

3.1.3.2 HIPOTENSION ORTOSTICA Concepto El Comité de Consenso de la Sociedad Americana de Enfermedades Autonómicas y de la Academia Americana de Neurología definen la hipotensión ortostática (HO) como la caída de la presión arterial sistólica (PAS) mayor o igual a 20 milímetros de mercurio (mmHg) o de la presión arterial diastólica (PAD) mayor o igual a 10 mmHg que ocurre en los 3 minutos posteriores de pasar de la posición supina a la posición erguida. Si bien ésta es la definición más aceptada, existe una gran disparidad de criterios en torno a este concepto. Hay autores que se basan únicamente en la PAS, dejando a un lado la PAD. Otros reducen el tiempo de observación de 3 a 1 minuto. Por último, hay autores que se apartan bastante de esta definición, utilizando los descensos de la presión arterial (PA) previa del paciente, bien en un 5% o más o en un 10% o más, al pasar del decúbito supino a la posición erguida, también utilizan cualquier

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disminución de la PA que se acompañe de síntomas, así como cualquier PAS en bipedestación de menos de 95 mmHg. Causas La hipotensión ortostática tiene dos tipos de causas: Neurogénicas La hipovolemia es la causa más común. Puede ser a causa de:

Reflejo nervioso autónomo afectado a causa de ciertas enfermedades: -Diabetes -Anemia perniciosa -Amiloidosis -Síndrome Guillain-Barre -Síndrome Riley-Day -Síndrome Shy-Drager

No neurogénicas
• • • • •

Deshidratación Descanso prolongado en cama Enfermedad de Addison (con consumo inadecuado de sal) Contractilidad del músculo cardiaco o respuesta vascular disminuida Algunos fármacos como son:

-Uso excesivo de medicamentos diuréticos de asa (furosemida, bumetanida, ácido etacrínico).

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-Vasodilatadores (preparaciones de nitrato, bloqueadores Calcio, o inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina). -Inhibidores de monoamina oxidasa (inhibidores MAO) (isocarboxazida, fenelzina, tranilcipromina). -Antidepresivos tricíclicos (nortriptilina, amitriptilina, desipramina, imipramina, protriptilina). -Antidepresivos tetracíclicos -Medicamentos tioridazina). -Quinidina - Levodopa - Barbitúrico - Alcohol. El mecanismo más frecuente de producción de HO no neurogénica es la reducción del volumen intravascular. Además de las causas enumeradas en las tablas 3.4 y 3.5, existen ciertas alteraciones somáticas que pueden interferir con los mecanismos homeostáticos de la PA. Se ha descrito que ciertos pacientes de hábito asténico y pobre desarrollo muscular presentan HO probablemente debida a la disminución del retorno venoso consecutivo a una acción de bombeo muscular inadecuado. Un mecanismo similar puede ser la causa de la HO observada en los estados de desnutrición importantes. Una forma especial de HO es la del embarazo, durante este estado, el volumen plasmático está aumentado, sin embargo, pruebas ortostáticas realizadas a lo largo del mismo han mostrado un incremento anormal en la caída tensional con la postura entre el quinto y octavo mes. Dentro de las causas no neurogénicas cabe destacar, por su gran importancia, la HO producida por fármacos (Tabla 3.4). Estas sustancias puede que sean utilizadas propiamente como hipotensores o produzcan como efecto secundario la hipotensión. En general se pueden encontrar tres mecanismos que la generan: disminución del antipsicóticos fenotiazínicos (clorpromazina, promazina,

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volumen sanguíneo total (diuréticos), producción de vasodilatación (nitritos) o interferencia con los reflejos barorreceptores (antidepresivos, sedantes). Los factores de riesgo incluyen:
• •

Edad avanzada Uso de algunos medicamentos: -Diuréticos de asa -Vasodilatadores -Inhibidores MAO -Antidepresivos tricíclicos -Antidepresivos tetracíclicos -Medicamentos antipsicóticos fenotiazínicos -Quinidina -Levodopa -Barbitúricos -Alcohol

• • •

Consumo inadecuado de líquidos Descanso prolongado en cama Algunas enfermedades o afecciones: -Ateroesclerosis -Avanzada insuficiencia cardiaca -Enfermedad de Addison -Diabetes -Anemia perniciosa -Amiloidosis -Síndrome Guillain-Barré -Síndrome Riley-Day

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-Síndrome Shy-Drager Fisiopatología Cuando un adulto sano se incorpora de una posición supina a una posición erguida, alrededor de 500 a 700 ml de sangre queda acumulada en la circulación venosa de las extremidades inferiores (Fig. 3.1), así como en la circulación esplácnica y pulmonar. Esta puntual reducción de la volemia produce una drástica disminución en el retorno venoso al corazón y una caída del gasto cardiaco, con activación de los barorreceptores situados en el arco aórtico y en las carótidas. A través del IX y X par craneal esta señal es transmitida al centro vasomotor localizado en el tronco cerebral.

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Tabla 3.4 Causas no neurogénicas de hipotesión ortostática Revista medifam, Volumen 12.España, 2002.

Tabla 3.5 Fármacos con acción hipo tensora

BAYONA, C.; SANTIAGO, J.; ORIOL, A. y MUÑOZ, M. Hipotensión ortostática en el anciano. http://scielo.isciii.es/pdf/medif/v12n9/hablemos2.PDF, (Leído: 20 Mayo de 2009, GMT -05).

Se origina una respuesta eferente mediada por la activación simpática con aumento de la frecuencia cardiaca, de la contractilidad miocárdica y con vasoconstricción, así como una inhibición del parasimpático. También se origina un aumento de la frecuencia respiratoria y de la tensión muscular e intersticial de las piernas. El resultado final es el mantenimiento de los niveles de PA sistémica.

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Figura 3.1 Fisiopatología del mecanismo regulador sistémico en la hipotensión ortostática. BAYONA, C.; SANTIAGO, J.; ORIOL, A. y MUÑOZ, M. Hipotensión ortostática en el anciano. Revista medifam, Volumen 12.España, 2002. http://scielo.isciii.es/pdf/medif/v12n9/hablemos2.PDF, (Leído: 20 Mayo de 2009, GMT -05).

Existen tres tipos de variables que inciden en la aparición de la HO en los ancianos, estas son: La cantidad de fármacos utilizados en esta edad y sus efectos hipotensores, la edad avanzada en la cual suceden ciertos cambios fisiopatológicos como los mencionados en la tabla 3.6 y algunas enfermedades asociadas las cuales fueron mencionadas anteriormente.

Tabla 3.6.Cambios fisiopatológicos en el anciano. BAYONA, C.; SANTIAGO, J.; ORIOL, A. y MUÑOZ, M. Hipotensión ortostática en el anciano. Revista medifam, Volumen 12.España, 2002. http://scielo.isciii.es/pdf/medif/v12n9/hablemos2.PDF, (Leído: 20 Mayo de 2009, GMT -05).

Síntomas

Reducción de leve a moderada en el flujo sanguíneo cerebral:

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-Desmayo -Aturdimiento -Mareos -Debilidad -Confusión -Visión Borrosa

Reducción severa de flujo sanguíneo cerebral. -Desmayo o pérdida breve de la consciencia (síncope) -Ataques generalizados

Estos síntomas pueden verse incrementados después de realizar ejercicio e ingerir una comida abundante. Evaluación clínica La búsqueda sistemática de HO en los sujetos de 65 años o más, forma parte de la práctica clínica habitual en Atención Primaria y se realiza junto con el tamizaje de hipertensión arterial. Tanto si el hallazgo deriva del conjunto de actividades preventivas a realizar en el citado grupo de edad como si es la consecuencia de una sospecha por síntomas compatibles, se debe emprender un minucioso proceso diagnóstico.

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Tabla 3.7 Historia clinica anciano.Revista medifam, Volumen 12.España, 2002.

Tabla 3.8 Exploración física

BAYONA, C.; SANTIAGO, J.; ORIOL, A.y MUÑOZ, M.Hipotensión ortostática en el http://scielo.isciii.es/pdf/medif/v12n9/hablemos2.PDF, (Leído: 20 Mayo de 2009, GMT -05).

Tabla 3.9 Estudio del sistema vegetativo BAYONA, C.; SANTIAGO, J.; ORIOL, A. y MUÑOZ, M. Hipotensión ortostática en el anciano.Revista medifam, Volumen 12.España, 2002. http://scielo.isciii.es/pdf/medif/v12n9/hablemos2.PDF, (Leído: 20 Mayo de 2009, GMT -05).

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La historia clínica, la exploración y el estudio del sistema vegetativo son los elementos fundamentales de este proceso evaluativo a los cuales se hace referencia en las tablas 3.7; 3.8; 3.9 y en la figura 3.2. El diagnóstico etiológico no siempre es fácil, siendo el objetivo más importante diferenciar entre causas neurogénicas y no neurogénicas de HO, es decir, saber si existe o no disfunción del sistema nervioso vegetativo. La realización de una detallada anamnésis y la exploración física junto con la realización de las determinaciones analíticas generales (Tabla 3.10) de las que disponemos en nuestros

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Figura 3.2 Algorritmo de estudio de la Hipotensión ortostática BAYONA, C.; SANTIAGO, J.; ORIOL, A. y MUÑOZ, M. Hipotensión ortostática en el anciano.Revista medifam, Volumen 12.España, 2002.

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http://scielo.isciii.es/pdf/medif/v12n9/hablemos2.PDF, (Leído: 20 Mayo de 2009, GMT -05).

centros de atención primaria, nos ayuda a realizar una aproximación diagnóstica con bastante precisión para poder guiarnos en la actuación posterior.

Tabla 3.10 Pruebas de laboratorio BAYONA, C.; SANTIAGO, J.; ORIOL, A. y MUÑOZ, M. Hipotensión ortostática en el anciano.Revista medifam, Volumen 12.España, 2002. http://scielo.isciii.es/pdf/medif/v12n9/hablemos2.PDF, (Leído: 20 Mayo de 2009, GMT -05).

Las causas de HO transitorias tales como fármacos o hipovolemia no requieren más estudios complementarios. En algunos casos graves, lo menos importante es el diagnóstico de hipotensión postural, ya que puede ser necesaria una actuación urgente para la utilización de medidas generales y corrección de desequilibrios homeostáticos tal como ocurre en hipovolemias importantes o algunas afecciones cardiacas. Cuando la causa de HO sea crónica y se sospeche un proceso etiológico con tratamiento específico (HO endocrinológica), la actuación posterior será la realización de exploraciones complementarias oportunas, la mayoría de las veces desde la consulta del especialista correspondiente.

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Una hipotensión postural crónica debida a disfunción vegetativa se sospecha por los síntomas derivados de dicha disfunción y la exploración física (Tablas 3.7 y 3.8), siendo indicativo un aumento de la frecuencia cardiaca menor a diez latidos por minuto tras el cambio de postura. La confirmación de la existencia de disfunción vegetativa en este punto se basa en la práctica de diversos tests que exploran la integridad de los reflejos cardiovasculares y que se muestran en la tabla 3.9. La práctica de estas pruebas suele requerir la derivación al especialista correspondiente, ya que son difíciles de realizar y quedan, habitualmente, para investigación fisiopatología en centros especializados. A pesar del indudable valor global de los tests que exploran lesiones en el arco reflejo barorreceptor, en atención primaria no siempre será necesario demostrar dicha lesión, ya que ante un síncope que se origina en respuesta al dolor y/o punción venosa, ansiedad, micción, la etiología seria evidente. La neuropatía periférica de la diabetes o la amiloidosis también puede orientarse y tratarse desde la atención primaria de salud, siendo estas algunas de las pocas causas que pueden tener tratamiento etiológico dentro del grupo de HO neurogénica. Sin embargo, cuando la disfunción vegetativa es generalizada con manifestaciones clínicas importantes, como suele ocurrir en el parkinsonismo y algunas neuropatías o en los casos que no se logre diferenciar entre causas neurogénica y no neurogénica, el paciente deberá ser derivado para evaluar y descartar una causa potencialmente grave y garantizar su seguimiento. 3.1.3.3 METABÓLICAS Dentro de las alteraciones metabólicas que participan como etiología de las caídas en el adulto mayor encontraremos un grupo amplio de enfermedades y de desordenes metabólicos que predisponen a ellas. Tienen mucha relevancia entre este grupo el estado hipoglicémico, desequilibrios hidroelectrolítico y las dislipidemia. El primero generalmente esta relacionado con el uso iatrogénico de drogas hipoglicemiantes en

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el tratamiento de diabetes mellitus o por descompensaciones debido a requerimiento excesivo por el organismo de glucosa produciendo en algunos casos perdida del conocimiento, alteraciones del equilibrio y hasta la muerte según el grado de hipoglicemia presente en el adulto mayor. La hipoglucemia o hipoglicemia es la concentración, anormalmente baja, de glucosa en la sangre inferior a 50-60 mg por 100 ml. En personas sanas puede aparecer como consecuencia de un ayuno muy prolongado debido a que el organismo sigue utilizando la glucosa una vez que ya no queda glucógeno en el hígado para producirla. Igualmente se presenta ligada al excesivo consumo de alcohol, en los casos de trastornos hepáticos y por el uso inadecuado de los medicamentos en los diabéticos. Si estos últimos se administran cuando no se ha comido lo suficiente, los niveles de glucosa pueden bajar hasta producir una hipoglucemia. En este tipo de pacientes también se puede producir por un exceso de ejercicio unido a una escasa ingesta de alimentos ya que la actividad física promueve la utilización de glucosa por los tejidos. Se suele denominar shock insulínico a la hipoglicemia severa acompañada de pérdida de la conciencia y disminución de los signos vitales causado por una falla en la administración de insulina exógena, pero igualmente se puede inducir un cuadro semejante por el uso de antidiabetógenos orales administrados en altas dosis. Es importante ejercer una vigilancia especial de la hipoglicemia en niños menores de 6 años debido a los daños que les puede causar en su desarrollo cerebral y en los ancianos hay que ejercer un adecuado control en los tratamientos por lo sensible que son a los cambios de los niveles de azúcar en la circulación los cuales les generan sincopes o perdida del conocimiento. Las dislipidemias tienden a manifestarse con cuadros caracterizados por vértigos, que son uno de los síntomas clásicos que refieren gran números de pacientes que presentan alteraciones con los niveles de lípidos en el cuerpo.

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Adicionalmente se convierte en un posible factor predisponente en el anciano para sufrir accidentes en la vivienda o en sus actividades cotidianas. Y por ultimo las descompensaciones hidroelectrolíticas, que en muchos casos son producto de procesos diarreicos o por pérdida de líquidos corporales causada por vómitos en grandes cantidades a los que no se les hace la reposición adecuada del déficit hídrico y electrolítico, pueden llegar a desencadenar perdida de conocimiento, debilidad muscular o alteraciones de la contractibilidad miocárdica. Dentro de las alteraciones de electrolitos más importantes están la perdida de sodio, potasio, magnesio y cloro. El resultado de la perdida se puede presentar también en pacientes que son tratados con diuréticos, los cuales mantienen una alimentación desequilibrada y no tienen consumo de agua en la proporción adecuada, como sucede muy frecuentemente en los adultos mayores, en los cuales por las propias de ellos aumentando el riesgo de caídas. Existen diversos trastornos electrolíticos que pueden generar dichos eventos en el anciano dentro de los cuales merecen mencionarse, entre otros, la hipokalemia y la hiponatremía, los cuales deben ser corregidos para evitar que causen alteraciones en los mecanismos que mantienen alerta y en equilibrio al paciente. Hipokalemia: El potasio es el segundo catión más abundante en el organismo. Un hombre adulto de 70 kg posee unos 3.500 mEq de potasio, o sea 50 mEq/kg; en la mujer esta cantidad es de 40 mEq/kg. Es el principal catión intracelular y tiene un papel crítico en el metabolismo de la célula. Su concentración sérica normal oscila entre 3.5 y 5.0 mEq/l, la cual puede incrementarse seriamente cuando cantidades aún muy pequeñas de potasio egresan del interior de la célula, especialmente si existe alguna anormalidad en la función excretoria del riñón y, se disminuye por: condiciones los hacen mas propensos a estos desequilibrios electrolíticos,

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Reducción de la ingesta. Aunque no es causa frecuente de hipokalemia, debido a que el potasio se encuentra en casi todos los alimentos naturales, como la carne, los vegetales y las frutas, la reducción de la ingesta puede ocurrir en los casos de desnutrición proteicocalórica donde se consumen menos de 20 mEq/día de potasio, apareciendo el cuadro al cabo de varias semanas con disminución leve de potasio y poco sintomático a diferencia de lo que ocurre con otros síntomas de malnutrición, que son más ostensibles. Pérdidas gastrointestinales. Todas las secreciones gastrointestinales contienen potasio. De ahí que todo paciente que tenga pérdida de líquido por el tracto gastrointestinal debe ser considerado como susceptible de sufrir hipokalemia, especialmente aquel que tenga vómito, diarrea, aspiración por sonda o fístula gastrointestinal. En estos pacientes la determinación de potasio urinario arrojará niveles menores de 20 meq/l Pérdidas renales. La causa más frecuente de las hipokalemias severas es la pérdida renal (potasio urinario mayor a 20 meq/l) .Los diversos mecanismos se enumeran en la tabla 3.11.
Mecanismos de hipokalemia por vía urinaria 1. Causada por fármacos a. Saluréticos potentes b. Diuréticos osmóticos c. Inhibidores de la anhidrasa carbónica d. Carbenicilina Actividad mineralcorticoide a. Síndrome de Cushing b. Síndrome de Bartter c. Esteroides por vía exógena Trastornos ácido-básicos

2.

3.

a. Sobrecarga alcalina b. Acidosis tubular renal

Tabla 3.11. Mecanismos de hipokalemia por vía urinaria IBARRA.ORG.Hipokalemia. http://www.aibarra.org/Guias/4-11.htm(Leído:20 Mayo de 2009, GMT05)

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Anomalías de la distribución. Normalmente el 2% del potasio es extracelular y, ocasionalmente se desplaza hacia el interior de la célula donde hace que el suero se torne hipokalémico. En la alcalosis, por ejemplo, el potasio de los depósitos extracelulares se transporta al interior de la célula a cambio de hidrogeniones (el potasio disminuye de 0.4 mEq/l por cada 0.1 de aumento de pH). Un factor importante que facilita el transporte intracelular del potasio es la insulina. De allí que se debe tener cuidado de no causar una hipokalemia durante el tratamiento insulínico, especialmente durante el manejo de la cetoacidosis diabética. En la fase inicial del tratamiento de las anemias megaloblásticas con vitamina B12 se transportan grandes cantidades de potasio al interior de los eritrocitos y las plaquetas provocando una hipokalemia. El cuadro clínico depende del grado de hipokalemia y la velocidad de la pérdida. Las pérdidas superiores al 10% del potasio son sintomáticas con manifestaciones clínicas que incluyen: Musculoesqueléticas: Debilidad muscular, fatiga, astenia, calambres, parestesias, hiporreflexia y ocasionalmente mialgias. Si el potasio desciende por debajo de los 2.5 mEq/litro se produce deterioro bioquímico con elevación de las enzimas musculares y cuando desciende de 2.0 mEq/litro se puede presentar rabdomiolisis y mioglobinuria. La debilidad muscular suele ser ascendente y proximal, puede variar desde una debilidad discreta hasta parálisis total y paro respiratorio. Cardiovasculares: Hipotensión ortostática, arritmias cardíacas (especialmente en asociación con cardiopatía isquémica y tratamiento con digitálicos), cambios electrocardiográficos que incluyen ensanchamiento, aplanamiento o inversión de la onda T, depresión del segmento ST y aumento de la amplitud de la onda P. Metabólicas y renales: alcalosis metabólica, disminución en la capacidad para concentrar la orina con poliuria, disminución del flujo sanguíneo renal y de la filtración glomerular.

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Gastrointestinales: Estreñimiento e íleo. El tratamiento, el cual está orientado a corregir la causa de la hipokalemia, depende del origen y la gravedad de las manifestaciones. Si el paciente tiene niveles de potasio superiores a 3.0 mEq/l sin cambios importantes en el electrocardiograma, es preferible el tratamiento oral, siempre que la situación clínica lo permita. Adicionalmente se incluyen modificaciones dietéticas con alimentos ricos en potasio (frutas y vegetales) y suplementos orales (fosfatos y cloruro de potasio), aunque estos últimos suelen producir irritación gástrica. Se debe tener como alternativa en quienes por sus patologías es imprescindible el uso de diuréticos, cambiar a ahorradores de potasio (espironolactona o amilorida). Estos fármacos no deberían usarse en pacientes con insuficiencia renal o diabéticos ya que generalmente tienen alterados los mecanismos homeostásicos del potasio. Si el nivel sérico del potasio es superior de 2.5 mEq/l pero inferior a 3 mEq/l también sin cambios en el electrocardiograma, se emplea el cloruro potásico por vía intravenosa a una tasa de 10 mEq/hora y en concentraciones máximas de infusión de 40 mEq/l. Si el potasio es menor de 2.5 mEq/l y se acompaña de anormalidades en el electrocardiograma o complicaciones neuromusculares graves, es necesario instaurar tratamiento de emergencia. Se administra cloruro potásico por vía intravenosa hasta 40 mEq/hora y en concentraciones hasta de 60 mEq/l. Esto requiere vigilancia electrocardiográfica continua y medición de los niveles séricos de potasio cada 4 horas para evitar la aparición de una hiperkalemia transitoria con sus posibles efectos cardiotóxicos. Una vez superada la situación de emergencia, debe continuarse una reposición más lenta. Los pacientes con cetoacidosis diabética constituyen un grupo especial, cuyos niveles séricos de potasio se han de vigilar con mucho cuidado. La cetoacidosis diabética se acompaña de una enorme pérdida de potasio causada por la diuresis osmótica y en algunas ocasiones por el vómito. El nivel de potasio inicial en suero puede ser normal

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o incluso algo elevado, pero a medida que se corrige la acidosis la cifra de potasio disminuye; además, la insulina produce un desplazamiento del potasio hacia el espacio intracelular. Todo lo anterior causa una caída brusca del nivel del potasio que se debe controlar por lo que están indicadas dosis de potasio intravenoso en el tratamiento de este cuadro clínico. En algunas ocasiones, la hipokalemia se asocia a un descenso de los niveles de magnesio, especialmente si existen antecedentes del uso de diuréticos, por lo cual es aconsejable añadir magnesio al potasio (sulfato de magnesio, 2-5 ml cada 6 horas). Hiponatremia: El sodio (Na) es un electrolito importante cuya concentración en el plasma sanguíneo es regulada con precisión mediante diferentes mecanismos. Se define como una concentración de sodio en sangre por debajo de 135 mEq/l. Se considera un trastorno fisiológicamente significativo, ya que indica un estado de hipo-osmolaridad y una tendencia del agua a ir desde el espacio vascular al intracelular. Cuando la cantidad de sodio que se encuentra en los líquidos extracelulares disminuye, estos se trasladan hacia el medio citoplasmico de las células para equilibrar los niveles intra y extracelular de este elemento. Esto provoca que las células se aumenten de tamaño, lo cual es tolerado por la mayoría de las células de nuestro cuerpo a excepción de las células del cerebro debido a que el cráneo les impide su expansión, siendo esta hiponatremia. En la hiponatremia, el desequilibrio de agua y sales es causado por una de tres situaciones específicas:

la causa de la mayoría de los síntomas de la

Hiponatremía euvolémica: Llamada también dilucional, el agua corporal total se incrementa, pero el contenido de sodio permanece igual.

119

• •

Hiponatremía hipervolémica: el contenido tanto de agua como de sodio aumentan en el cuerpo, pero es mayor el aumento del agua. Hiponatremía hipovolémica: el cuerpo pierde tanto agua como sodio, pero la pérdida de sodio es mayor.

Entre las causas de hiponatremia se encuentran:
• • • • • • • • •

Quemaduras Insuficiencia cardíaca congestiva Diarrea Uso de diuréticos que incrementan el gasto urinario Enfermedades renales Cirrosis hepática Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIHAD) Sudoración Vómitos

Síntomas Los síntomas más comunes son:
• • • • • • • • • • •

Estado mental anormal Confusión Disminución del estado de conciencia Alucinaciones Posible coma Convulsiones Fatiga Dolor de cabeza Irritabilidad Inapetencia Calambres o espasmos musculares

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• • • •

Debilidad muscular Náuseas Inquietud Vómitos

Debe diagnosticarse y tratarse la causa básica que origina el déficit de sodio al tiempo que se hacen las correcciones de los niveles en sangre. En algunos casos, el cáncer puede causar esta alteración electrolítica mientras que los procedimientos de radioterapia, quimioterapia o la cirugía que se realice para extirpar el tumor que esta produciendo el cuadro pueden corregir el desequilibrio de sodio. Los tratamientos para corregir la hiponatremia incluyen: -Líquidos con soluciones sódicas por vía intravenosa (IV) o sonda nasogástrica. -Medicamentos de acuerdo a la sintomatología presentada en cada paciente. En el manejo de la hiponatremia hay que considerar inicialmente si el paciente presenta algunos de los síntomas mencionados anteriormente. Si no hay sintomatología se corrige con la aplicación de Solución Salina Normal (SSN) al 0.9 % a 100 centímetros cúbicos (cc) por hora, a las 6 horas se le hace control de electrolitos y de acuerdo a los resultados se continuará con dieta y líquidos endovenosos de igual concentración. Si hay síntomas asociados, existen diversos métodos utilizados para la corrección del déficit de sodio, de los cuales lo menos complicado es determinar cuanto de la solución que se va a emplear para tal efecto debe ser aplicada al paciente para llevarlo a niveles normales. Los niveles en sangre normales para un adulto de este elemento son 135 a 145 mEq/l, pero el nivel que se desea alcanzar durante la reposición se considera 130 mEq/l, ya que de aquí en adelante el organismo se encarga de nivelarlo hasta lo normal mediante la ingesta de una dieta adecuada.

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Para los cálculos de la cantidad a aplicar en la reposición se utiliza la siguiente formula: Na de la solución – Na del paciente _____________________________ (Peso x constante) +1 Después de muchas experiencias se ha considerado útil que la solución utilizada para la reposición sea concentrada y para tal efecto se utiliza una solución salina al 3 % la cual se prepara añadiendo 9 ampollas de cloruro de sodio a 500 cc de solución salina normal al 0.9 % cuya concentración es 154 mEq/l, lo que para los 500 cc correspondería a 77 mEq. En total en este volumen de solución tendríamos 257 mEq, ya que cada ampolla agregada contiene 20 mEq/l, lo cual equivaldría a 514 mEq en 1000 cc, que es el valor utilizado en la formula para el cálculo. La constante se ha oficializado en 0.6 para los hombres y 0.5 para las mujeres, teniendo en cuenta que el cuerpo humano tiene entre 50 a 60 % de agua. Si se tiene una paciente con nivel plasmático de sodio de 125 meEq/l y peso de 50 Kgs el cálculo sería el siguiente: 514 – 125 ____________ = (50 x 0.5) +1 389 ____ = 14.96 mEq 26

Esta cantidad es la que se va a utilizar para la reposición, la cual se debe hacer paulatinamente a una velocidad de 1 mEq/l por hora, con el fin de evitar complicaciones como la desmielinización pontocerebelosa. En el caso del ejemplo,

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el paciente tiene 125 mE/l y al reponerle 3 mEq/l ,lo estaría llevando a 128 mEq/l, es decir casi a 130 que es el nivel deseado. Se hace el siguiente cálculo para obtener la cantidad en centímetros cúbicos a pasar de la solución. Si 1000 cc de solución al 3 % aporta 14.96 mEq/l cuántos centímetros cúbicos aportarían 3 mE/?. Este planteamiento es una simple regla de tres. 1000 cc ------------------------------- 14.96 mEq/l X -------------------------------- 3 mEq/l 3000 X = ------------ = 200,53 CC 14.96 Se le administra 200 cc redondeados de la solución al 3 % a 65 cc por hora para pasar aproximadamente 1 mEq/l en cada hora. Luego de tres horas de haber finalizado la administración del volumen, se le hace control de sodio para determinar si se consiguió alcanzar el nivel de 130mEq/l, si hay que realizar nuevos cálculos o se pasa a reposición a través de la dieta. 3.1.4 ALTERACIONES COGNITIVAS Las alteraciones cognoscitivas de aparición insidiosa que se presentan en varias patologías crónicas del sistema nervioso central, mencionadas en algunos apartes anteriores, conllevan a que estos pacientes presenten mayor frecuencia de caídas, aunque no siempre sean recordadas por los mismos. Sin embargo existe una entidad especifica, la cual se puede presentar en forma aguda asociada a muchas entidades neurológicas y otras circunstancias que predispone al anciano en mayor proporción a estos eventos, por lo tanto merece especial atención y es el síndrome confusional agudo.

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Hasta una tercera parte de los adultos mayores hospitalizados, presentan confusión mental al momento del ingreso o durante la hospitalización. Entre un 10 y 14% de los que se someten a cirugía general desarrollan delirium. Después de la cirugía por fractura de cadera, hasta la mitad de los pacientes mayores desarrollan un estado confusional agudo. 3.1.4.1 SINDROME CONFUSIONAL AGUDO Se denomina síndrome confusional agudo (SCA) o delirium al cuadro clínico de inicio brusco que se caracteriza por la aparición fluctuante y concurrente de:
• • • • •

Afectación global de las funciones cognitivas Alteraciones de la atención-concentración con desorientación Alteración del nivel de conciencia Exaltación o inhibición psicomotriz que puede llegar al estupor o agitación Alteraciones del ritmo vigilia-sueño

El enfermo se denota adormecido, obnubilado, confuso, sin claridad perceptiva, lo cual hace que se desoriente viviendo borrosamente la realidad objetiva. Desde el punto de vista fisiopatológico, el SCA generalmente es ocasionado por alteración cerebral funcional bilateral y difusa o por lesiones críticas en la sustancia reticular ascendente. También pueden manifestarse por lesiones focales en los lóbulos frontal y parietal derechos o en la circunvolución del cíngulo. Los factores predisponentes a la aparición del SCA son:
• • • • •

Edad avanzada. Deterioro cognitivo previo. Antecedentes de SCA o de lesión cerebral. Abuso crónico de alcohol o drogas. Factores psicosociales (depresión, estrés, falta de apoyo familiar).

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Factores relacionados con la internación en centros hospitalarios tales como

inmovilización (p. ej. postquirúrgica, postraumática), reducción en el tiempo de sueño, falta de adaptación al entorno, deprivación sensorial, entendida como una disminución de los estímulos sensoriales habituales (p. ej. estancia en UCI, aislamiento por enfermedad contagiosa, etc.), sobreestimulación sensorial, caracterizada por aumento persistente de los estímulos sensoriales (p.ej. conversaciones inusuales de personas ajenas al paciente, ruidos no habituales, actividades diarias del personal de enfermería y cuidadores, etc.). Las etiologías más frecuentes son aquellas de origen neurológico (tabla 3.12) y de origen sistémico (tabla 3.13) que afectan las funciones cerebrales. Las intoxicaciones (tabla 3.14), así como la deprivación de tóxicos son la causa más frecuente de SCA reversible. (Conceptos tomados del artículo de síndrome confusional agudo realizado en conjunto por médicos familiares del Centro de Salud “Las Delicias” y de urgencias en la Clínica Parque San Antonio y del hospital clínico en Málaga España). Lesiones focales Ictus Hemorragias cerebrales Tumor cerebral Absceso cerebral
Tabla 3.12 Causas neurológicas del SCA MEDYNET.Sindrome confusional agudo. Direccion:http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y %20Emergencias/confuag.pdf(Leído:10 Enero de 2009, GMT -05)

Lesiones difusas Traumatismo craneal Hidrocefalia Status no convulsivo Meningoencefalitis

Trastornos metabólicos Hipoxia Hipercapnia Hipoglucemia

Infecciones Sepsis Neumonía Fiebre reumática

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Uremia Porfiria Deshidratación Enfermedad de Wilson Hepatopatía Acidosis/alcalosis Hiper-hiponatremia Hiper-hipokalemia Hiper-hipocalcemia Electrocución Endocrinopatías Hiper-hipotiroidismo Hiper-hipoparatiroidismo Panhipopituitarismo Hiperglucemia Insulinoma Síndrome de Cushing Emfermedad de Addison
Tabla 3.13 Causas sistémicas del SCA. MEDYNET.Sindrome confusional agudo.

Endocarditis Brucelosis Paludismo

Agentes externos Hipotermia Golpe de calor

Enfermedades cardiopulmonares Infarto agudo de miocárdio Insuficiencia cardíaca Arritmias Tromboembolismo pulmonar

Direccion:http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y %20Emergencias/confuag.pdf(Leído:10 Enero de 2009, GMT -05)

Alcohol Antiarrítmico Anticolinérgicos Anticomiciales Antidepresivos Antihipertensivos Antineoplásicos

Ciclosporina Cimetidina Corticoides Cocaína Digoxina Disulfiram Heroína

Litio Narcóticos Neurolépticos Opiáceos Tóxicos industriales

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Agonistas dopaminérgicos Barbitúricos Benzodiacepinas
Tabla 3.14 Tóxicos implicados.

Inhalantes Interferón Levodopa

MEDYNET Síndrome confusional agudo. Direccion:http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y %20Emergencias/confuag.pdf,(Leído:10 Enero de 2009, GMT -05).

La fisiopatología exacta no se conoce, sin embargo se han planteado varias teorías. Una de ellas afirma que es una disfunción metabólica cerebral caracterizada por enlentecimiento de la actividad eléctrica cerebral, la cual se documenta en el electroencefalograma. Hay áreas corticales (parietal, frontal) y subcorticales (ganglios basales, tálamo, sistema límbico) implicadas en el SCA. Están comprometidas las áreas del mantenimiento de la conciencia como la corteza cerebral, los centros del despertar en el sistema reticular activante en el tronco cerebral y el centro localizado en el hipotálamo del sueño y la vigilia. El humor depresivo influye pues aumenta la vulnerabilidad al SCA, por acción sobre los centros del despertar. El envejecimiento puede contribuir en parte por la homeoestenosis al disminuir las reservas funcionales orgánicas y los mecanismos homeostáticos compensatorios cerebrales, por lo tanto a mayor edad aumenta el riesgo. La disminución de la reserva neuronal es otra teoría importante, pues se observa más en personas con bajo nivel educativo y en asocio con la deprivación sensorial. Parece que el SCA es multicausal y lo usual es que haya factores de riesgo asociados con factores desencadenantes. Hay varios neurotransmisores que se alteran en los pacientes con SCA. La teoría colinérgica tiene gran fuerza, pues experimentalmente se ha causado SCA con anticolinérgicos y se ha revertido con agonistas colinérgicos (fisostigmina) o neurolépticos. Muchos medicamentos tienen actividad anticolinérgica como son:

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antidepresivos tricíclicos, furosemida, antihistamínicos (difenhidramina, hidroxicina), cimetidina, prednisolona, digoxina, teofilina, nifedipina, antiespasmódicos, antiparkinsonianos, etc. Adicionalmente los niveles séricos aumentados de actividad anticolinérgica que se encuentran asociados con el SCA presente en algunos postoperatorios corroboran esta teoría. La deficiencia de tiamina, la hipoxia, la hipoglicemia y el exceso de dopamina también reducen la acetilcolina y dan lugar a cuadros de SCA. En este último caso encontramos la explicación del por qué los bloqueadores dopaminérgicos como el haloperidol pueden mejorar los síntomas del SCA o aparecer en la intoxicación con dopaminérgicos (L-dopa). También se plantea que el efecto de las citocinas, los interferones y la fiebre pueden alterar el equilibrio de los neurotransmisores cerebrales como el GABA, el cual según se observa en la encefalopatía hepática, también puede estar implicado en este síndrome. Es importante que se reconozca y diagnostique precozmente el SCA de manera que se trate en forma adecuada desde el punto de vista etiológico, evitando así que se presenten caídas en el adulto mayor con las consecuencias funestas que ellas pueden causar. 3.1.5 FACTORES ALIMENTICIOS Y HABITOS DE VIDA La alimentación es muy importante en todas las etapas de la vida, pero se vuelve muy relevante en situaciones especiales. Una de ellas es la vejez, (otras son las embarazadas, niños y lactantes, denominados grupos vulnerables) en la cual se producen numerosos cambios que repercuten sobre el estado nutricional. Es importante tenerlos en cuenta para poder ofrecer una adecuada alimentación al adulto mayor y entre las cuales merecen ser mencionadas las alteraciones en el gusto y el olfato, así como la pérdida de piezas dentarias que llevan a un menor disfrute de los alimentos. Igualmente se producen alteraciones a nivel gastrointestinal, como son

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la disminución de la actividad de las enzimas intestinales, aparición de divertículos que condicionan la ingesta de determinado tipo de viandas y disminución del transito intestinal, lo cual conlleva a constipación, alterando todas estas condiciones el aporte nutricional efectivo y necesario en esta edad critica de la vida. De la misma manera se observa una menor tolerancia a los hidratos de carbono que predispone a los abuelos a padecer enfermedades como diabetes u obesidad o sufrir cuadros diarreicos que lo condicionan a una calidad de vida nutricional muy pobre y a desequilibrios electrolíticos que son muy mal manejados por ellos debido a cambios que también suceden a esta edad en la composición corporal, como son disminución en el tejido muscular, la cantidad de agua total del organismo y en la masa ósea ,lo cual es de vital importancia en las mujeres adultas, permitiendo que estos cuadros sean más severos que en cualquier otra etapa de la vida que sumados a las posibles alteraciones psicológicas que pueden ocurrir por soledad, por perdida de algún familiar querido, etc., afectan directa o indirectamente el estado nutricional . Todos estos cambios hacen imprescindible que se preste atención tanto a la cantidad como a la calidad en la alimentación del adulto mayor, especialmente cuando presenten estados depresivos y ansiosos los cuales influyen negativamente sobre el apetito y la selección de alimentos a consumir, aumentando el riesgo de aparición de enfermedades producto de una baja ingesta. Muchos de ellos pueden llegar inclusive a tomar solo sopitas, malteadas o infusiones, que como aporte de líquidos puede llegar a ser suficiente, pero son carentes de calorías y nutrientes. Se puede concluir después de todas estas reflexiones que el estado nutricional con el cual llegamos a la edad adulta, es consecuencia de toda una historia de alimentación donde nuestra conducta en relación al tema, mostrará sus resultados.

Cuidados dietéticos.

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Seleccionar carnes bajas en grasas como pescados, pollo o cortes vacunos magros, contribuirán al aporte de hierro y proteínas, lo cual es supremamente importante para la prevención de anemia, que es una afección muy frecuente por la incorrecta selección de alimentos y la no inclusión de carnes debido a que tienen problemas con la masticación por deterioro o ausencia de piezas dentales e incluso por patologías crónicas que afectan éste proceso. En la dieta se deben incluir frutas y vegetales y la forma de preparación de los alimentos dependerá de la presencia o no de enfermedades intestinales, que pueden condicionar el uso de determinados tipos de fibra como la insoluble (por ejemplo, vegetales de hoja), la cual en los pacientes que sufren de divertículos se les debe retirar de la dieta debido a que producen molestias gastrointestinales como dolor o distensión. Si no existe ninguna patología que impide la ingesta de este tipo de alimentos sean crudos o cocidos, deben estar presentes para favorecer el buen funcionamiento gastrointestinal. Otro aspecto a considerar es la ingestión de líquidos. En esta etapa el organismo es muy susceptible a la falta de agua, debido a que los adultos mayores tienen menor cantidad de agua corporal, como se mencionó anteriormente y con la edad se produce un descenso del reflejo de la sed, los cuales son factores predispondentes para sufrir con mayor facilidad una deshidratación. Se calculan las necesidades en 30 cc por kilo de peso, así un abuelo de 60 Kg. deberá consumir 1.8 litros diarios que pueden cubrirse con agua, infusiones, sopas, gelatinas, etc. Todo nos lleva a concluir que debemos prestar especial atención a la dieta en cuanto a nutrientes e ingesta de líquidos de los mayores, para que la calidad de vida sea la mejor ya que las complicaciones que se pueden desencadenar en un mal estado nutricional son numerosos si no se tiene los cuidados necesarios. Debe tenerse

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especial dedicación en la selección de la cantidad de alimentos y que se incluyan elementos de cada uno de los niveles de la pirámide nutricional. Por ultimo es importante anotar, que una adecuada alimentación debe iniciarse desde edades tempranas ya que la historia nutricional será clave en la estado de salud con el cual se llegará a la etapa final, de esto se desprende la importancia que como padres debamos incluir en la educación de nuestros hijos una cultura nutricional y un buen aporte de alimentos desde el seno familiar. 3.2 FACTORES EXTRINSECOS Estos son un grupo de factores que favorecen el padecimiento de alteraciones o situaciones que expongan al adulto mayor a sufrir eventos de caídas durante el desarrollo de su vida cotidiana. 3.2.1 FACTORES AMBIENTALES Un adulto mayor puede sufrir caídas realizando actividades tan sencillas como subir una escalera, al momento de recostarse en su cama, tomar una ducha o salir a caminar en su jardín. Dentro de los factores ambientales resaltan, la estructura de la casa, la presencia de suelos resbaladizos, camas altas, escalas sin barandillas, escalones altos y estrechos, iluminación deficiente, muebles u objetos mal ubicados (obstáculos para el desplazamiento seguro), ropa y calzado inapropiado. Si el lugar donde habita la persona de la tercera edad no cumple con una estructura adecuada, da a lugar a una clara predisposición a que estos accidentes se precipiten de forma inevitable, condiciones que pueden ser modificables y llevaderas, ya que se les puede ubicar en lugares de la vivienda en los cuales no estén expuestos a caídas. Es decir se deberá evitar segundos niveles de modo que no se dé la necesidad de movilizarse por escaleras o se le dificulte el uso de instrumentos de apoyo que pueden

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mejorar su movilidad y así mantener una mejor calidad de vida en esta etapa de delicado avance. La importancia de estos factores esta determinada por el tiempo de exposición y el tipo de factores desencadenantes del evento los cuales van a influir directamente en la predisposición y evolución posterior a la caída. Dependiendo de que tan grave sea el accidente que generen, así será la consecuencia, llegando a ocasionar discapacidades severas y una tasa alta de morbimortalidad. 4. CONSECUENCIAS Independientemente de los factores que incidan o causen caídas en el adulto mayor, éstas van a generar consecuencias de tres tipos:

Físicas: La consecuencia física más grave son las fracturas, entre ellas la de Colles y especialmente la de la articulación Coxofemoral por la mortalidad que causa, la cual se incrementa entre un 12 y 20% más que para las personas de esa edad sin fractura y en el 60% consecuencias graves que inducen pérdida de autonomía e invalidez. Otros aspectos físicos importantes de mencionar son el riesgo de sufrir trombo embolismo pulmonar y úlceras por presión como complicaciones producto de la inmovilidad.

Psicológicas: Posterior a una caída se van a presentar cambios tanto en el paciente como en su familia; en el paciente por la reducción de la movilidad y el aumento de la dependencia para la realización de las actividades cotidianas, inicialmente secundario al dolor producido por el trauma y luego por el temor a caer (síndrome post caída).Un tercio de las personas mayores desarrolla temor a las caídas después de un accidente; en la familia porque se genera una actitud sobreprotectora la cual aumenta la inmovilidad y la dependencia llegando incluso a provocar la institucionalización del paciente.

Funcionales: Hacen referencia a la inmovilización producto del daño físico o por el miedo a volver caer. La mitad de los adultos mayores que sufren una caída no

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recuperan el nivel funcional previo al evento, sin embargo pueden lograr una recuperación satisfactoria aquellos adultos que tienen una buena función cognoscitiva y afectiva, acompañamiento permanente y una relación familiar saludable. 5. EVALUACIÓN DEL PACIENTE El proceso de envejecimiento se asocia como se mencionó anteriormente a múltiples cambios que predisponen a sufrir caídas los cuales se clasifican en dos categorías: los responsables de la estabilidad postural y los que afectan la homeostasis de la presión arterial y que pueden generar mareos o síncope. De todas ellas es fundamental destacar las siguientes:

Reducción del control muscular y aparición de rigidez músculoesquelética

(pérdida de neuronas dopaminérgicas de ganglios basales, pérdida de dendritas en células de Betz de la corteza motora encargadas de inervación de músculos proximales antigravitarios del brazo, tronco, espalda y miembros inferiores).
• • • • • • •

Aumento de inestabilidad y balanceo al andar. Alteración de reflejos posturales (laberínticos, tónicos del cuello, visuales de de la información propioceptiva desde los tejidos articulares Alteración de barorreceptores y reducción de flujo cerebral. Alteraciones auditivas. Alteraciones visuales con disminución de la agudeza visual, especialmente Alteraciones neuroendocrinas, como disminución de renina y aldosterona, que por

la retina y degeneración progresiva de sus mecanorreceptores).

nocturna. alteran el manejo del sodio y del volumen intravascular (fragilidad ante la deshidratación).

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Estos cambios funcionales que suceden en el adulto mayor, deben ser analizados al momento de indagar y buscar el origen causal aparente de las caídas en el adulto mayor, sin olvidar que en el anciano, suelen ser de etiología multifactorial, asociándose factores ambientales, enfermedades y medicamentos. La evaluación del adulto mayor requiere de un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario mediante el cual se logre cuantificar los problemas de tipo físico, funcional, psíquico y sociofamiliar que pueda presentar el anciano, con el objeto de diseñar un plan de tratamiento y seguimiento ajustado a la realidad de su situación. Este proceso debe complementarse con la elaboración de una excelente anamnesis y un minucioso examen físico que permitan hacer un pronóstico acertado reintegrando al individuo a la sociedad y a su vida cotidiana con algunas recomendaciones o en el peor de los casos con algunas limitaciones funcionales pero con el don más preciado que es la vida. 5.1 HISTORIA CLÍNICA En este documento se debe consignar las enfermedades previas, uso de

medicamentos (incluyendo automedicación y fármacos de uso oftálmico), descripción detallada de la caída, pérdida o no de la conciencia, información que debe ser complementada por las observaciones de los familiares tanto del estado previo como de cambios recientes que puedan orientar hacia el mecanismo y los factores ambientales contribuyentes 5.2 SÍNTOMAS Y SIGNOS La búsqueda de signos y síntomas es variable dependiendo del evento que ha desencadenado la caída. En un gran porcentaje encontramos que estos accidentes son por perdida del equilibrio y generalmente desde su propia altura, lo cual nos obliga a enfocar la búsqueda de una alteración neurológica, musculoarticular o una alteración funcional de los sistemas encargados del equilibrio y la postura, por tal motivo

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durante la consulta y en el servicio por el cual ingresa el paciente, se tiene la obligación de realizar pruebas para observar la marcha, sensibilidad, propiocepción, tono muscular, con las cuales nos acercamos más en la determinación de la causa de la caída. Los pacientes adultos mayores que sufren caídas experimentan generalmente antes del evento manifestaciones generales como vértigos, mareos, sensación de malestar o simplemente perdida de la fuerza, según lo que refieren al momento de dar su versión de los hechos, pero además podemos sumarle a este grupo de síntomas los propios de las enfermedades que ellos padecen como por ejemplo la presencia de desvanecimiento en los pacientes diabéticos quienes por las variaciones que experimentan en los niveles se glucosa pueden presentar en algún momento

hipoglicemia que daría a lugar al cuadro anotado, el cual puede generar que el paciente se precipite al suelo con las consiguientes complicaciones de este hecho. En muchos de los casos podemos enfrentarnos con el hecho que no hubo ninguna causa aparente en el origen de la caída y que fue un evento causado por un factor extrínseco, el cual favoreció que sucediera el accidente sin que el paciente tuviera control del mismo. 5.3 EXAMEN FÍSICO En la búsqueda de signos durante la revisión del paciente se deberá tener en cuenta la presencia de laceraciones, excoriaciones, hematomas, equimosis, alteraciones del sistema osteomuscular y fracturas. El examen físico debe ser completo y cuidadoso, destacando la medición de la presión arterial y pulso, los cuales deben determinarse con el paciente en decúbito, luego de 5 minutos de reposo y 3 minutos después de ponerse de pie. Si hay descenso de la presión sistólica de 20 mmHg o más existe ortostatismo. Si no hay cambios en la frecuencia cardiaca se debe sospechar alteración de los barorreptores, lo cual se

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puede presentar en los ancianos debido a menor compensación cronotropa del corazón por disminución de la sensibilidad de los mismos. En el corazón debe buscarse soplos de estenosis aórtica, insuficiencia mitral, así como miocardiopatía hipertrófica, afecciones comunes en el paciente de edad avanzada al igual que otras patologías cardiacas como lo es el síndrome del seno enfermo, el cual se manifiesta por asistolia o pausa sinusal mayor a 3 segundos y/o una caída de presión sistólica superior a 50 mmHg. Se deben buscar signos de anemia y efectuar un examen neurofuncional especialmente en los que respecta a la marcha y equilibrio, para los cual es útil observar la capacidad y forma de levantarse desde una silla (con brazos cruzados por delante, si es posible), desplazamiento al caminar 6 metros y mantenimiento de la estabilidad al hacer giros de 180 hacia ambos lados. La dificultad para levantarse sugiere disminución de fuerzas y la dificultad para el resto de las maniobras, incompetencia postural y predisposición para caídas. Sin embargo para realizar un examen neurológico completo se debe implementar pruebas funcionales específicas, las cuales ayudan en el buen diagnostico de las alteraciones que se presentan en este sistema. Test Get up and go: Se le pide al sujeto que se levante después de estar sentado en una silla con asiento alto y apoyabrazos, camine 3 metros, gire, vuelva hacia la silla y se siente. Cuando el tiempo trascurrido para su realización supera los 30 segundos, podemos decir que existe un riesgo alto de caídas. Test de Tinetti: Es el más completo y validado de los test. Se trata de una escala observacional que permite evaluar, a través de dos sub-escalas la marcha y el equilibrio. Fue desarrollada por la Dra. Mary Tinetti en 1986 en la Universidad de Yale, en principio destinada a la evaluación de ancianos muy discapacitados y luego modificada y adaptada a todo tipo de ancianos.

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La escala de Tinetti se divide en dos sub-escalas que exploran el equilibrio (estático y dinámico) y la marcha. (Tablas 5.1 y 5.2). La sub-escala de equilibrio consta de 13 ítems cuyas respuestas se categorizan como Normal, Adaptativa o Anormal. La subescala de marcha responde a Normal o Anormal y consta de 9 ítems. Para la interpretación del riesgo de caída se debe sumar los valores de la marcha y los del equilibrio. A mayor puntuación mejor funcionamiento y por lo tanto menor riesgo de caídas. Para el análisis es considerado como normal resultados con 25 puntos o mas y considerados como anormales los menores de 25. De 25 a 28 puntos: Ausencia de riesgo de caídas De 19 a 24 puntos: Riesgo leve de caídas De 10 a 18 puntos: Riesgo moderado de caídas Menos de 10 puntos: Riesgo severo de caídas La versión simplificada da la posibilidad de obtener unas puntuaciones que pueden ser de utilidad en el seguimiento del anciano, además de ser fácilmente administrada, sin requerimiento de equipos especiales y en tiempo muy breve, 10 minutos. Detecta aquellos ancianos con riesgo de caídas, para los que tiene mayor valor predictivo que el examen neuro-muscular, pudiendo así desarrollar pautas de prevención. A cada resultado positivo se le asigna un punto, totalizando entre 0 y 7, resultado de 0 a 2 bajo o nulo riesgo de caída, 3 a 5 riesgo relativo de 1,4 y 6 ó 7 el riesgo relativo se ubica en 1,9. Se aconseja que la exploración sea realizada por personal sanitario especializado y entrenado (médicos y/o fisioterapeutas), especialmente en ancianos con algún grado de discapacidad por el riesgo de caídas que conlleva.

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1. MARCHA Instrucciones: El paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o por la habitación (unos 8 metros) a “paso normal” luego regresa a “paso ligero pero seguro”. - Algunas vacilaciones o múltiples para empezar………………………………………………………………………………..…........0 - No vacila…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………..…...1 2. Longitud y altura de peso a) Movimiento del pie derecho - No sobrepasa el pie izquierdo con el paso………………………………………………………………………….……………….......0 - Sobrepasa el pie izquierdo…………………………………………………………... …………………………………………………….………………………...1 - El pie derecho no se separa completamente del suelo con el peso……………………………………………….…..................0 - El pie derecho se separa completamente del suelo…………………………………………………………………………..…........1 b) Movimiento del pie izquierdo - No sobrepasa el pie derecho con el paso……………………………………. …………………………………………………….…...0 -Sobrepasa al pie derecho………………………………………………………………………………………………. ……………………...............................1 - El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el peso……….. …………………………………….……...............0 - El pie izquierdo se separa completamente del suelo………………………………………………………………….……………….1 3. Simetría del paso - La longitud de los pasos con los pies derecho e izquierdo no es igual………………………………………..……………………0 - La longitud parece igual…………………………………………………………………………………………………………… ……...........................................1 4. Fluidez del paso - Paradas entre los pasos………………………………………………………………………………………. ……………………………….................................0 - Los pasos parecen continuos………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………1 5. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 metros) - Desviación grave de la trayectoria…………………………………………………………………………………………………….. ....0 - Leve/moderada desviación o uso de ayudas para mantener la trayectoria………………………………………..…………..1 - Sin desviación o ayudas………………………………………………………….......................................................... ........................2 6. Tronco -Balanceo marcado o uso de ayudas. ……………………………………………………………………………..…………………. …........................................................0 - No se balancea pero flexiona las rodillas ola espalda o separa los brazos al caminar…..........................…………………...1 - No se balancea, no se reflexiona, ni otras ayudas………………………………...........................................................................2 7. Postura al caminar -Talones separados…………………………………………………………………………………………………… ………………………....………….0 -Talones casi juntos al caminar………………………………………………………………………………………………. …………...…..1 PUNTUACIÓN MARCHA: 12 PUNTUACIÓN TOTAL: 28

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Tabla 5.1 Test de Tinetti. Evaluación de la marcha AREA DE SALUD DE BADAJOZ.Escala de Tinetti Direccion:http://www.areasaludbadajoz.com/datos/atencion_primaria/escalas-cuestionarios/ESCALA %20DE%20TINETTI.pdf(Leído:15 Mayo de 2009, GMT -05)

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2. EQUILIBRIO Instrucciones: El paciente está sentado en una silla dura sin apoyabrazos. Se realizan las siguientes maniobras: 1. Equilibrio sentado - Se inclina o se desliza en la silla……. …………………………………………………………………………………………………………..………..0 - Se mantiene seguro………………………………………………………………………………………………………………………………………..1 2. Levantarse - Imposible sin ayuda……………………………………………………………………………………………………………………. ………………….0 - Capaz, pero usa los brazos para ayudarse………………………………………………………………………..…. ………………………………1 - Capaz de levantarse de un solo intento…………………………………………………………………………………………………….………...2 3. Intentos para levantarse - Incapaz sin ayuda……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………...0 - Capaz pero necesita mas de un intento………………………………………………………………………. …………………………….……….1 - Capaz de levantarse de un solo intento……………………………………………………………………………………………………..………..2 4. Equilibrio en bipedestación inmediata (los primeros 5 segundos) - Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo del tronco……………………………………………….. ……………………0 - Estable pero usa el andador, bastón o se agarra u otro objeto para mantenerse…………………………………….. ……………………1 - Estable sin andador, bastón u otros soportes……………………………………………………………………………………………..................2 5. Equilibrio en bipedestación Inestable……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………..0 - Estable, pero con apoyo amplio (talones separados más de 10 cm) o usa bastón u otro soporte................................................................................................................................................................. ..............................................1 - Apoyo estrecho sin soporte………………………………………………………………………………………………………………………………2 6. Empujar (el paciente en bipedestación con el tronco erecto y los pies tan juntos como sea posible). El examinador empuja suavemente en el esternón del paciente con la palma de la mano, tres veces. - Empieza a caerse………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………...0 - Se tambalea, se agarra pero se mantiene…………………………………………………................................................................................1 Estable………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……….……....2 7. Ojos cerrados ( en la posición 6) Inestable……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………..0 - Estable……………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………….....1 8. Vuelta de 360 grados - Pasos discontinuos…………………………………………………………………………………………. ……………………………………………….0 Continuos…………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………….1 - Inestable (se tambalea, se agarra) ……………………………………………………………………………………………………….…………….0 Estable………………………………………………………………………………………………………………………………………… ….…………….1 9. Sentarse - Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla……………………………………………………………………. …………………….............0 - Usa los brazos o el movimiento es brusco……………………………………………………………………………………………………………...1 - Seguro, movimiento suave……………………………………………………………………………………………….. ………………………………2 PUNTUACIÓN EQUILIBRIO: 16

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Tabla 5.2 Test de Tinetti evaluación del equilibrio AREA DE SALUD DE BADAJOZ.Escala de Tinetti Direccion:http://www.areasaludbadajoz.com/datos/atencion_primaria/escalas-cuestionarios/ESCALA %20DE%20TINETTI.pdf(Leído:15 Mayo de 2009, GMT -05)

Evaluación cronometrada de la estación unipodal: se indica al paciente que mantenga la bipedestación sobre un pie, manteniendo la otra pierna flexionada durante 30 segundos. Debe permanecer como mínimo 5 segundos en esta posición, para poder decir que el resultado es satisfactorio. Prueba de alcance funcional: consiste en medir la distancia que un paciente puede alcanzar con su brazo extendido hacia delante mientras permanece de pie, manteniendo la base de sustentación fija. Si la distancia alcanzada es menor de 10cm., existe un mayor riesgo de caída. Test de Romberg: el paciente es colocado de pie con los ojos cerrados. La duración máxima de la prueba es de 30 segundos y se valora la caída rápida o lenta hacia uno u otro lado, hacia ambos o hacia atrás. Prueba de Romberg mejorada: Se coloca al paciente en bipedestación con los ojos abiertos y los pies juntos, durante diez segundos. Consiste en forzar la inestabilidad para evidenciar alteraciones del equilibrio. Es preciso tener en cuenta que estos test, solamente evalúan alteraciones en la marcha y el equilibrio y no se deben olvidar otros factores, como son el déficit cognoscitivo que es común en las enfermedades crónicas de origen neurológico, manifestaciones por afección del SNP y la presencia de signos a consecuencia del uso de fármacos. 5.4 EXÁMENES DE LABORATORIO Deberán estar enfocados a las enfermedades sospechadas. Sin embargo, dada la alta frecuencia de presentación atípica de enfermedades en los ancianos, se recomienda realizar siempre hematocrito, recuento de glóbulos blancos, nitrógeno ureico,

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electrólitos, creatininemia, glicemia, niveles de fármacos que requieran control (digoxina, litio, etc.) y por supuesto un electrocardiograma. Si existen síntomas sugerentes de enfermedad coronaria o electrocardiograma alterado, deben tomarse enzimas cardíacas. El Holter o monitorización continua se utiliza en aquellas caídas o síncopes en que se sospeche como causal a una arritmia, por el alto número de presentación de ellas en forma asintomática en el adulto mayor. El ecocardiograma se efectúa en pacientes con soplos, para evaluar su importancia hemodinámica, o para diagnosticar miocardiopatía hipertrófica que no es infrecuente en adulto mayor. El electroencefalograma y tomografía axial computada de cerebro son de escaso valor, a menos que existan alteraciones focales al examen físico. Se solicitan en relación a los hallazgos clínicos y en busca de un tumor o lesión cerebral que se manifieste como epilepsia tardía u otro síntoma neurológico focal que cause caídas. La audiometría y pruebas del VIII par se efectúan en pacientes con vértigo asociado a caída. La radiografía de columna cervical es útil en pacientes con alteraciones de la marcha, espasticidad de miembros inferiores e hiperreflexia, que sugieran espondilosis cervical o estrechez de canal raquídeo. Se deben solicitar radiografías para investigar zonas dolorosas osteoarticulares que trastornan la marcha (evaluación ortopédica o reumatológica). 5.5 IMAGENOLOGIA El uso de exámenes especiales hace parte del complemento de diagnostico etiológico del evento, sean producto de lesiones neurológicas (ECV) o de alteraciones osteoarticulares (artrosis o artritis), pero a la vez tiene valor en el la evaluación del compromiso óseo después de una caída se han presentado fracturas o dislocaciones que pueden conllevar a limitaciones en la vida cotidiana del adulto mayor. Dentro de este grupo de estudios encontramos:

Rayos X

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• • •

Tomografía computarizada Ecografía. Resonancia magnética.

5.6 REVISIÓN DE FÁRMACOS Las caídas en muchas ocasiones son causadas por el uso inadecuado de algunos fármacos, cuya prescripción debe realizarse con las indicaciones pertinentes para lograr un adecuado tratamiento y evitar así los molestos efectos secundarios. Hay en el vademécum una gran diversidad de fármacos que necesitan una perfecta asesoría medica para su administración, debido a que sus efectos adversos son los causales de muchas molestias en el paciente, los cuales deben omitirse para lograr un excelente tratamiento medico y así evitar que el paciente consulte posteriormente por los síntomas de esos efectos indeseables. En muchas ocasiones sucede que el medico, por los actuales regimenes de salud dedica un tiempo muy corto al paciente, obviando el paso de educar sobre como debe ser administrado el fármaco y que se debe hacer posteriormente, para así evitar los efectos secundarios mencionados ,de modo que se puede prestar a confusiones, y se lleve al paciente a consulta nuevamente, porque los familiares crean que el cuadro se agudizó y que el bienestar del enfermo esta en peligro, situación que se pudo evitar con una buena explicación de todo lo anotado. Algunos fármacos pueden ser a menudo desencadenantes de caídas en los ancianos por lo tanto el cual es necesaria la revisión del uso de estos y su participación en dichos eventos. Entre ellos los más utilizados son: Benzodiazepinas. Neurolépticos o Antipsicóticos. Antidepresivos Tricíclicos. Alcohol Litio Antihipertensivos

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Anticonceptivos.

Salicilatos

6. PREVENCION Y TRATAMIENTO El objetivo general de las medidas preventivas será el de minimizar el riesgo de caídas, sin que la movilidad y la independencia funcional del mayor se vea restringida, las cuales debe ir e la mano de los tratamientos de las diferentes patología causantes de caídas. En el caso de que esto no sea posible, se deberá de minimizar sus consecuencias. 1. Prevención primaria: Medidas tendentes a evitar la aparición de caídas. Irán dirigidas al conjunto de la población mayor. Se incluyen medidas a dos niveles: a. Campañas de educación para la salud y promoción de hábitos saludables. Dirigidas a los mayores y a sus familiares y cuidadores. Los equipos comunitarios de salud y servicios sociales son los responsables de poner en marcha programas en este sentido. b. Medidas de seguridad en el entorno. Hasta un 22% de las caídas ocurren con participación determinante de los factores extrínsecos. La eliminación de barreras arquitectónicas en la vía pública, y la accesibilidad en el transporte son medidas eficaces de las que no solo se beneficiarán las personas mayores. Especial importancia tiene la realización de las modificaciones ambientales necesarias en el propio domicilio del mayor. 2. Prevención secundaria: Va dirigida al mayor que ha caído en alguna ocasión. y debe incluir una adecuada valoración del anciano en aras a identificar los factores de riesgo incriminados, de tal manera que se puedan establecer de forma precoz las medidas correctoras en los diferentes niveles y puntos de vista implicados. 3. Prevención terciaria: Su objetivo es minimizar las consecuencias funcionales de la caída, una vez se hayan producido. Entre sus objetivos concretos se incluyen enseñar

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a levantarse al anciano, rehabilitar su estabilidad, reeducar la marcha, tratar el síndrome. postcaída, etc. Las medidas rehabilitadoras específicas sobrepasan el contenido de este trabajo. Quizás si sea interesante recordar las recomendaciones para que el anciano que ha caído en alguna ocasión pudiera levantarse solo, en caso de necesidad. Se debe explicar que intente girar en el suelo hasta colocarse en decúbito prono, apoye las rodillas hasta la posición de gateo, de forma que pueda buscar el apoyo de algún mueble y trepe hasta levantarse. 4. Determinación de grupos de riesgo: Aún cuando la valoración e identificación de factores de riesgo ha de ser individualizada, sabemos que las caídas están causadas por la suma de varios factores y por lo tanto es posible identificar grupos con especial riesgo de caer. En este sentido podemos hablar de ancianos de bajo riesgo y de alto riesgo. Entre los primeros se incluyen a los totalmente inmovilizados y a los más jóvenes con buena salud y movilidad. Entre los de riesgo alto se incluyen a los mayores frágiles, los que presentan trastornos de equilibrio y marcha (Enfermedad de Parkinson, ECV, alteraciones sensoriales, etc.), y a los vigorosos que viven en entornos ambientales peligrosos. Las intervenciones relacionadas con la prevención de riesgos en el envejecimiento tienen por objetivo, contribuir al mantenimiento de la funcionalidad física y mental para influir positivamente en la calidad de vida. Es necesario que además de la accesibilidad de los servicios exista la flexibilidad para reconocer situaciones que están en constantes cambios, procurando atender a los ancianos de manera integral, con provisión de servicios sociales, condiciones de trabajo, de hogar, seguridad, alimentación, transporte y recreación. Por todo lo anterior es necesario que las acciones de promoción de la salud para esta población sean realizadas por un equipo multidisciplinario que trabaje coordinadamente para que el adulto mayor logre su autonomía, independencia y mejore su calidad de vida.

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La participación de enfermería es fundamental en los tres niveles de atención a partir de la promoción del auto cuidado, la aplicación de acciones de prevención específica y detección oportuna de las enfermedades crónicas degenerativas. Finalmente es importante destacar que esta atención integral incluye a la familia y el entorno social que a través de los grupos de apoyo y la presencia del cuidador primario permite incidir en el comportamiento y consecuencias del evento. Tratamiento La realización de una valoración geriátrica exhaustiva no es un proceso únicamente de tipo diagnóstico. Su objetivo final será el de establecer un plan de tratamiento y seguimiento a corto y mediano plazo desde los puntos de vista multidisciplinario y multidimensional, por lo tanto deben contemplarse todas las recomendaciones que logren englobar y mejorar los déficit detectados en la esfera médica (enfermedades agudas o crónicas, manejo farmacológico adecuado), psicológica (Síndrome postcaída), funcional (rehabilitación en actividades básicas de la vida diaria, ayudas técnicas ) y sociofamiliar (información a familiares, telealarma, adaptaciones en el hogar, etc.), de modo que se logre una rehabilitación integral que permita una readaptación adecuada sino optima del adulto mayor a la sociedad. 6.1 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DESENCADENANTES Como parte importante en la prevención de las caídas, como fue mencionado anteriormente, se debe instaurar todo un andamiaje de mecanismos tendientes a restablecer la salud del adulto mayor, lo cual se puede lograr a través del manejo de las patologías que han demostrado ser causantes de estados predisponentes al suceso en mención. Los problemas neurológicos, los defectos visuales, la artritis, la osteoporosis, los cambios de presión arterial, afecciones cardiacas y las patologías psíquicas

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relacionadas con la edad, se cuentan entre los principales factores de riesgo para sufrir una caída, por lo tanto es de vital importancia que los adultos mayores se efectúen controles médicos periódicos para conocer el estado de las coronarias, los huesos, las articulaciones, la vista, el oído, etc., que documentan su poder de respuesta al medio ambiente que lo rodea y su capacidad de enfrentar los riesgos de presentar una enfermedad. Asimismo, es fundamental consumir cantidades adecuadas de calcio y vitamina D, a fin de mantener un buen equilibrio nutricional y así prevenir la osteoporosis, uno de los principales factores de riesgo de fracturas. Por otro lado, el adulto mayor no debe fumar y deberá evitar el consumo excesivo de alcohol, lo cual en conjunto a la práctica de actividad física regular, contribuirá a mejorar su estado de salud, la agilidad, fortaleza, equilibrio, coordinación y elasticidad que se requiere para sortear cualquier eventualidad que lo pueda llevar a caer. En términos generales lo ideal para prevenir las enfermedades propias del avance de la edad, además de lo mencionado anteriormente, es mantener un peso equilibrado, una adecuada movilidad articular y un buen tono muscular. Entre las condiciones propias de la edad que predisponen a las caídas se cuentan los problemas neurológicos tales como, enfermedad de alzheimer, síndrome de parkinson, enfermedades cerebrovasculares, los problemas de visión y audición, las afecciones osteomusculares ,etc., las cuales nos hemos referido en detalle en apartes anteriores por lo cual solo haremos referencia al manejo de las patologías visuales y afecciones cardiológicas que comúnmente pueden ocasionar caídas, al igual que al uso del suplemento de calcio y seguimiento de la densidad ósea en la osteoporosis. 6.1.1 CORRECCION DE LOS DEFECTOS VISUALES El deterioro visual, que se define como una disminución de la agudeza visual, aumenta exponencialmente con la edad y prevalece en el 2% de los individuos de 75 o más años, siendo las causas más frecuentes los errores de refracción, las cataratas,

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la degeneración macular relacionada con la edad, la retinopatía diabética y el glaucoma. El deterioro visual tiene un impacto considerable sobre el sistema sanitario y la población anciana y por lo tanto se ha asociado a un menoscabo significativo de la calidad de vida y de las actividades de la vida cotidiana. Los ancianos que tienen más dificultad para ver tienen muchas más posibilidades de presentar dificultades en las actividades relacionadas con la movilidad que el resto de la población de su misma edad. El primer paso para abordar correctamente los problemas visuales es evaluar la agudeza visual. Aunque las personas mayores reconocen que tienen dificultad para ver la televisión, leer o reconocer a sus familiares, en general son infraestimados hasta por los médicos que los atienden. Se debe hacer un interrogatorio dirigido hacia este tipo de problemas, intentando averiguar tiempo de evolución e impacto de la pérdida de visión sobre la funcionalidad, así como preguntar sobre el consumo de fármacos y enfermedades que puedan influir sobre el deterioro visual. La técnica más sencilla para detectar una pérdida de agudeza visual es el optotipo manual de Snellen, que consiste en líneas de letras de distintos tamaños. Su uso sistemático podría detectar defectos visuales iniciales. Existen una serie de medidas terapéuticas generales que pueden mejorar el déficit visual y son sencillas de realizar. Entre otras podemos mencionar: mejorar la iluminación, seleccionar materiales de lectura que incorporen letra negrita de gran tamaño y acentúen así el contraste blanco-negro, utilizar gafas con lentes amplificadores, lupas manuales, etc. Para la prevención del déficit visual se recomienda un examen ocular exhaustivo cada cinco años desde los 45 a los 65 años y cada 1 o 2 años a partir de esa edad.

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Aproximadamente un tercio de todos los nuevos casos de ceguera podrían evitarse con el uso eficiente de los servicios oftalmológicos disponibles. A continuación se describen los diferentes tipos de tratamientos para las afecciones visuales más frecuentes en el anciano: Cataratas. El tratamiento actual va desde el uso de gafas a la cirugía. La extracción de cataratas es una intervención quirúrgica normalmente segura y rápida (puede completarse en menos de 15 minutos bajo anestesia local o tópica), reporta un gran porcentaje de éxito dado que casi el 90% de los pacientes recuperan una buena visión y normalmente el pequeño porcentaje que no mejora es el que ya tenía un daño retiniano previo no conocido. Es importante reseñar que el tratamiento de la catarata conlleva una buena recuperación funcional en los ancianos intervenidos, demostrándose una mejoría en la realización de actividades instrumentales y de ocio, incluso en aquellos pacientes con deterioro cognitivo en estadio moderado, encontramos una mejoría de los síntomas conductuales. El consumo de alimentos ricos en antioxidantes (vitamina C, E y carotenos), así como la riboflavina y la niacina, reducen la prevalencia de cataratas en el anciano. Degeneración macular de la retina. No existe tratamiento efectivo para curar esta enfermedad y la foto coagulación con láser se muestra efectiva solo en circunstancias muy especiales. Sin embargo, aunque los beneficios no son espectaculares, la terapia fotodinámica constituye una alternativa relativamente segura y es el procedimiento más eficaz que existe para retrasar la pérdida visual en pacientes con formación de nuevos vasos en la coroides relacionada con la maculopatía relacionada con la edad.

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En el momento actual no existen medidas de prevención eficaces, por lo que sobre todo hay que hacer hincapié en la detección precoz de los signos de alarma (vasos en la coroides), y no olvidar que con alta frecuencia la afectación ocular es bilateral. Existe controversia sobre el uso de suplementos de vitaminas y antioxidantes (como es el caso de la luteína, pigmento que contienen los vegetales de hojas verdes) para prevenir la maculopatía relacionada con la edad. Presbicia. Su tratamiento consiste en la corrección con lentes de contacto o gafas, siendo necesaria la revisión oftalmológica periódica. Glaucoma. El objetivo del tratamiento es reducir la presión ocular, lo cual se logra con medicamentos o por medio de cirugía, dependiendo del tipo de glaucoma. Glaucoma de ángulo abierto. La mayoría de las personas con glaucoma se pueden tratar exitosamente con gotas para los ojos. Actualmente las gotas que se utilizan tienen menos efectos secundarios que las utilizadas en el pasado y se puede necesitar más de un tipo de ellas. Algunos pacientes también son tratados con medicamentos orales para disminuir la presión en el ojo. Se están desarrollando gotas y pastillas nuevas que protegen directamente el nervio óptico de daño por glaucoma. Algunos pacientes necesitan otras formas de tratamiento, como tratamiento con láser, para ayudar a abrir los canales colectores de líquido. Este procedimiento generalmente es indoloro. Otras personas pueden requerir la cirugía tradicional para abrir un nuevo canal colector. Glaucoma de ángulo cerrado.

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Un ataque agudo de glaucoma de ángulo cerrado es una emergencia médica y se puede presentar ceguera en unos cuantos días si no se recibe tratamiento. Se utilizan gotas y fármacos orales e intravenosos para bajar la presión. Algunas personas requieren una cirugía de emergencia, llamada iridotomía, procedimiento en el cual se usa un láser para abrir un nuevo canal en el iris que alivia la presión y previene otro ataque. Glaucoma congénito. Esta forma de glaucoma casi siempre se trata con cirugía para abrir los canales colectores del ángulo. 6.1.2 TRATAMIENTO DE ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES La enfermedad cardiovascular se refiere a las enfermedades del corazón y a las enfermedades del sistema de vasos sanguíneos (arterias, capilares, venas) de todo el organismo, tales como el cerebro, las piernas y los pulmones. "Cardio" se refiere al corazón y "vascular" al sistema de vasos sanguíneos. Entre estas encontramos: Ateroesclerosis: es un tipo de arteriosclerosis (o adelgazamiento y endurecimiento de las arterias.) Conforme envejecemos, podría ocurrir espontáneamente cierto endurecimiento de las arterias. Cuando una persona padece de aterosclerosis, las paredes internas de las arterias se estrechan más debido a la acumulación de placa. La placa es el resultado de depósitos de grasa, colesterol y otras sustancias. Se forman coágulos de sangre que obstruyen el flujo sanguíneo y esto puede provocar ataques cardiacos y derrames cerebrales. El colesterol elevado en la sangre, fumar, la hipertensión arterial, la diabetes, la obesidad y no ser físicamente activo, le colocan en un riesgo mayor de padecer aterosclerosis y todas las afecciones cardiacas que se mencionarán a continuación. El tratamiento de la aterosclerosis se basa en la modificación de los factores de riesgo, por lo cual se recomienda una dieta rica en fibras, frutas y grasas

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poliinsaturadas, hacer ejercicio, evitar el tabaquismo y el alcoholismo. Dentro del tratamiento farmacológico figuran las estatinas y antiagregantes plaquetarios, los cuales predisponen a caídas, puesto que causan síntomas que llevan a la perdida del equilibrio y sin embargo se recetan sin tanto recelo. Enfermedad cardiaca coronaria: La forma más común de enfermedad cardiaca afecta los vasos sanguíneos (o las arterias coronarias) del corazón, produce angina de pecho (dolor de pecho) y ataques cardiacos(infarto del miocardio).Es más frecuente en los hombres, sin embargo en las mujeres mayores al llegar a la edad del climaterio, se les aumenta la probabilidad de sufrir esta enfermedad porque sus estrógenos las protegen de eventos isquémicos cuando son jóvenes .Es de anotar que las mujeres afroamericanas tienen más probabilidades de morir a causa de una enfermedad cardiaca que las mujeres blancas. Se manifiesta con sensación de presión o dolor, como si algo lo apretara en el pecho debajo del esternón y en algunas ocasiones también ocurre en los hombros, brazos, cuello, mandíbula o espalda. El factor más común que generalmente desencadena el cuadro es el esfuerzo físico, sin embargo también puede aparecer ante el estrés emocional, el frío o calor excesivo, el consumo de alcohol y al fumar. Puede no ocurrir daño al miocardio y esto sucede cuando alguna parte del corazón no recibe suficiente sangre pero no hay obstrucción total del flujo sanguíneo, en este caso se le denominará angina de pecho, pero si ocurre una detención súbita y permanentemente del mismo sucederá el infarto del músculo cardiaco (Miocardio). En algunos casos la angina puede manejarse ambulatoriamente y en otros, considerados de cuidado (angina inestable) requerirá tratamiento en unidad de cuidados coronarios intermedios o intensivos. En el caso del infarto siempre será necesario el manejo intrahospitalario. El tratamiento de la enfermedad cardiaca coronaria busca asegurar una vida plena, activa y productiva del adulto mayor, aunque depende mucho de la edad, de la

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funcionabilidad del músculo cardiaco y de otras enfermedades de base. El tratamiento no farmacológico incluye modificación en el estilo de vida, es decir una buena dieta y un adecuado programa de ejercicios. En el tratamiento farmacológico se utilizan múltiples medicamentos que mejoran el aporte de oxigeno al miocardio, entre otros, podemos mencionar: Antiagregantes plaquetarios(clopidogrel, acido acetilsalicilico, ticlopidina, dipiridamol), betabloqueantes (atenolol, metoprolol, nadolol), Calcioantagonistas ( verapamilo, diltiazem, nifedipino), nitratos(nitroglicerina spray, sublingual o transdermica, dinitrato de isosorbide) y en algunas ocasiones debe recurrir a medidas invasoras como la angioplastia y la cirugía de derivación arterial coronaria (By pass), que en general dan buenos resultados mejorando la calidad de vida del paciente. Los medicamentos utilizados en esta afección, tienen diferentes mecanismos de acción y algunos pueden causar efectos adversos tales como hipotensión arterial, depresión cardiaca manifestada con bradicardia, bloqueo AV de segundo y tercer grado los cuales pueden generar mareos, ocasionados directamente por su farmacodinamia o porque enmascaran los síntomas inicialmente de una hipoglicemia como es el caso de los betabloquedores, presentando posteriormente el vértigo, cuando ya es muy bajo el nivel de glucosa; todos ellos pueden llegar a producir sincopes y/o lipotimias en las que hay perdida del sensorio, motivo por el cual debe haber una buena educación del paciente para evitar caídas y traumatismos posteriores a estas. Insuficiencia cardiaca: El corazón no es capaz de bombear sangre al organismo como debería hacerlo. Se desarrolla lentamente y puede tener un impacto importante en la vida de la persona, en su capacidad para realizar actividades cotidianas como vestirse, bañarse y desplazarse.

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El tratamiento farmacológico de esta afección se basa en vasodilatadores e inotrópicos positivos cuyo efecto adverso es la hipotensión y la disminución de la frecuencia cardiaca. El término insuficiencia cardiaca congestiva es utilizado para hacer referencia a la congestión o la acumulación de líquidos, lo cual es solamente un síntoma de esta afección y no lo presentan todos los pacientes. Existen dos categorías principales de insuficiencia cardiaca, sistólica y diastólica y dentro de cada categoría, los síntomas pueden ser distintos en cada paciente. La insuficiencia cardiaca sistólica ocurre cuando disminuye la capacidad del corazón para bombear sangre. El corazón no puede enviar suficiente sangre al sistema circulatorio, lo que ocasiona que la sangre que va al corazón desde los pulmones regrese y se acumule líquido en los mismos (llamado esto congestión pulmonar). La insuficiencia cardiaca diastólica ocurre cuando el corazón tiene dificultades para relajarse o descansar. El músculo del corazón se entumece y no puede llenarse de sangre, lo que ocasiona que esta se extravase a los tejidos y el líquido se acumule con más frecuencia en los pies, tobillos y piernas, aunque se puede llegar a causar congestión pulmonar si el cuadro se complica. Existen medicamentos para tratar la insuficiencia cardiaca como son los digitálicos, diuréticos y los medicamentos que se utilizan en la hipertensión y en otras patologías que generan insuficiencia cardiaca. Además el paciente debe restringir la cantidad de líquidos diarios (800 cc aproximadamente en 24 hrs), consumir una dieta sana que contenga cantidades muy mínimas de sodio y hacer ejercicio moderado y controlado en forma regular. Arritmia: Es la alteración del ritmo normal del corazón. La frecuencia cardiaca normal oscila entre 60 y 100 latidos por minuto (lpm) y responde a la siguiente secuencia: El impulso eléctrico del corazón se inicia en el nodo sinusal, emplazado en la aurícula derecha, de ahí pasa por las aurículas al nodo aurículo-ventricular, situado en la unión de las aurículas con los ventrículos y llega a los ventrículos por el haz de His. En los ventrículos se produce un estímulo sincrónico a través del sistema Purkinje.

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Las arritmias cardiacas aparecen por alguno de estos tres motivos: -Uno de los mecanismos eléctricos falla por falta de generación del impulso eléctrico. -El impulso eléctrico se origina en un sitio erróneo. -Los caminos para la conducción eléctrica están alterados. Hay diferentes clasificaciones de las arritmias: Por su origen Supraventriculares: Se localizan por encima de los ventrículos, en las aurículas o en el nodo aurículo-ventricular. Ventriculares: Se originan en los ventrículos. Por su frecuencia cardiaca Rápidas o taquicardias: Frecuencia superior a los 100 lpm. Lentas o bradicardias: Frecuencia por debajo de los 60 lpm. Las arritmias pueden causar síntomas muy importantes (palpitaciones, mareo, síncope, dolor torácico y pérdida de conocimiento) o bien pasar inadvertidas y sólo objetivarse cuando se realizan pruebas diagnósticas. Cuando el paciente tiene síntomas, el diagnóstico se hace generalmente por medio de electrocardiograma. Otro método es el Holter de 24 horas, un registro electrocardiográfico ambulatorio que capta los latidos del corazón durante uno o más días. En casos excepcionales, cuando los especialistas sospechan que la arritmia puede ser peligrosa, se le coloca al paciente un Holter implantable que detecta las arritmias durante un año. Si las arritmias tienen relación con el ejercicio físico es necesario realizar una prueba de esfuerzo.

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Todas las arritmias pueden causar desvanecimientos o sincopes como fue anotado y ser generadoras de caídas por lo cual deben ser diagnosticadas y tratadas con premura. En los casos de taquiarritmias, una simple maniobra como los es el masaje de seno carotídeo, puede ayudar al disminuir la frecuencia cardiaca, pero este sólo debe efectuarse bajo estricta vigilancia y en aquellos pacientes que no presenten enfermedad cerebrovascular o anomalías de conducción. 6.1.3 SUPLEMENTO DE VITAMINA D La vitamina D está implicada en un amplio número de procesos endocrinos y metabólicos, dentro de los cuales es importante mencionar el mantenimiento de la homeostasis de elementos como el calcio y el fósforo y adicionalmente, en la diferenciación celular. Los requerimientos de vitamina D, de acuerdo con las últimas recomendaciones del Instituto de Medicina, Alimentos y Nutrición de los EE.UU, son de 2.5 mg/día para prevenir un raquitismo por deficiencia de esta vitamina. En los niños y adolescentes se recomiendan 5 mg/día en tanto que en los adultos de más de 50 años se debe aumentar su ingesta hasta 10 mg/día e incluso de 15 mg/día a partir de los 70 años. Las máximas cantidades diarias tolerables son de 25 mg/día para los niños y de 50 mg/día para los adultos. En la mayoría de los casos, los aportes de vitamina D en la dieta son suficientes. Los alimentos más ricos en vitamina D son los pescados (bacalao, salmón, sardinas, ostras, etc.), el hígado de vaca o ternera, los huevos, la leche y el queso. Los suplementos de vitamina D sólo son necesarios para aquellas personas que estén alejadas crónicamente del sol como los trabajadores nocturnos o las personas que viven en latitudes muy nórdicas. La deficiencia de vitamina D, demostró ser causa de dolor osteomuscular y debilidad, debido al ingreso deficiente del calcio a los huesos ya que ella es la encargada de fijarlo a los mismos y por lo tanto causal indirecta de osteoporosis; lo que a su vez representaría una condición agravante en el caso de las caídas que se puedan presentar en la edad adulta.

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Cada año una de cada tres personas mayores de 65 viven la experiencia de al menos una caída, de las cuales un 9% conducen a una situación de emergencia, llegando a fracturarse hasta un 6 por ciento de los pacientes. Estudios en laboratorio con animales corroboran que la vitamina D tiene una función protectora en contra de la aparición de la descalcificación ósea y diversos estudios epidemiológicos demuestran que una ingesta de calcio y vitamina D elevada al igual que la luz solar, disminuyen su incidencia, por lo cual debe ser incluida en concentraciones diarias adecuadas en la dieta y adicionar suplementos en la condiciones necesarias como las anteriormente anotadas. 6.1.4 VIGILANCIA DE LA DENSIDAD OSEA La prueba de densidad mineral ósea (DMO) es de vital importancia como medio de diagnóstico de la osteoporosis. De ella es importante anotar que: La prueba de DMO es una de las formas más acertada de evaluar la salud ósea, puede detectar la osteoporosis en su etapa precoz, permitiendo iniciar el tratamiento temprano. Cuando se realiza en forma periódica es útil para el seguimiento de la pérdida o ganancia de masa ósea en el paciente que está bajo tratamiento por osteoporosis. La prueba de DMO puede realizarse con diferentes tipos de aparatos. El método más común es el que utiliza dosis bajas de rayos-X (alrededor de una décima de la dosis de radiación utilizada en una radiografía convencional) el cual realiza un escáner generalmente sobre todo el cuerpo, aunque en algunos casos lo hace a nivel de la espina dorsal y de la cadera que son los lugares donde son mas frecuentes las fracturas patológicas por osteoporosis. Existen aparatos portátiles que simplemente miden la densidad ósea en la muñeca o en el talón y algunos expertos creen que estos resultados pueden ser de gran utilidad

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como herramientas preliminares de detección, ya que pueden ayudar a identificar a las personas que puedan tener osteoporosis. Sin embargo, como la densidad ósea puede variar dependiendo de la parte del cuerpo en donde se mide, es posible que estos aparatos no reflejen el verdadero riesgo de sufrir una fractura de cadera. La relación costo/beneficio de realizar la prueba de detección a todos los pacientes, incluyendo a los que no tienen un alto riesgo, es todavía un tema de debate, pero lo que sí está definido es que las mujeres mayores de 65 años corren el mayor riesgo y deben realizarse la prueba. Las mujeres menores de 65 años con riesgos adicionales de osteoporosis también se pueden someter a la prueba de detección y en especial mujeres que inician síntomas de climaterio para determinar la presencia de osteoporosis Para lograr objetivos claros y efectividad en el manejo de cada patología que pueda generar caídas, es importante monitorizar la evolución del mayor que ha caído con el fin de evaluar la eficacia de las medidas adoptadas. Aún cuando en nuestro medio carecemos de recursos geriátricos especializados, no por ello podemos obviar que en los lugares en los que se ha intentado su desarrollo, se ha demostrado su eficacia y eficiencia en la valoración y manejo de síndromes geriátricos, más concretamente en la atención del adulto mayor que sufre caídas o tiene el riesgo de sufrir un evento. La existencia de diferentes niveles asistenciales (Unidades geriátricas de agudos, Media estancia o Rehabilitadoras, Hospital de Día, Unidades de Caídas dirigidas a la valoración global del mayor con riesgo de caer etc.) permiten ubicar al paciente en el lugar adecuado a sus necesidades en cada momento al igual que instalar y establecer medidas preventivas a diversos niveles. 6.2. EVALUACION DEL MEDIO FISICO Y MODIFICACIONES Antes de iniciar cualquier evaluación del medio físico de una determinada área o recinto, hay que definir el nivel de accesibilidad que le es exigible, según la

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normatividad existente en cada país y lugar especifico (municipio, departamento, comunidad, provincia etc.), con el fin de lograr intervenir y modificar adecuadamente todos aquellos factores de riesgo externos que aumenten la probabilidad de caídas en el adulto mayor. Para ello se determinará cuales elementos de la edificación deberán ser accesibles y las condiciones mínimas que deban tener para cumplir ese objetivo. En este sentido, algunas reglamentaciones de varios países incluyen una tabla con niveles de exigencia diferentes según el uso y tamaño de edificios, áreas sociales y hogares utilizados por sus habitantes. Sin embargo, no en todos(incluyendo a Colombia) se ha logrado desarrollar a cabalidad este aspecto por lo que, en principio, los requerimientos serían iguales para todos los usos públicos, lo cual conduce a dificultades económicas y en el cumplimiento de las actividades técnicas y de gestión. Dada la importancia de este tema se deberá realizar dicha evaluación metódica para obtener resultados óptimos y lograr en forma efectiva la corrección de cada deficiencia observada. Sin embargo, se entiende que por la diversidad de edificios, áreas y recintos en cuanto a tamaño, nivel de ocupación, valor histórico, proyectos y obras en curso, etc., será necesario dar niveles de respuesta diferentes para una misma solución. No cabe duda que el medio externo influye en el medio interno tanto positiva como negativamente y desarrollar las más simples actividades cotidianas en influencia de múltiples esta determinada edad puede resultar riesgoso, por la dificultad para moverse y por la factores que se han venido dilucidando durante todo el proyecto, los cuales ejercen su efecto durante la realización de dichas tareas, propiciando que puedan producirse caídas severas. Muchos autores señalan que aunque pocas caídas dan lugar a heridas graves, sus consecuencias pueden ser de gran envergadura en la calidad de vida de una persona mayor.

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Teniendo en cuenta que las caídas en el adulto mayor son el mecanismo más frecuente de accidentes por la asociación de factores intrínsecos y extrínsecos, siendo estos últimos modificables, vale la pena dirigir esfuerzos para mejorar el ambiente físico (hogar o cualquier espacio físico dentro de la sociedad) en que se moviliza el anciano, de tal manera que se logre disminuir las consecuencias indeseables asociadas a las caídas que a su vez ocasionarán disminución en la funcionalidad y desempeño de sus actividades de la vida diaria, pudiendo causar una discapacidad severa e incluso su muerte. Además de tener en cuenta los lugares públicos en la prevención de las caídas, la modificación de las áreas a nivel de hogar son de primordial importancia ya que se considera que estas ocurren con mayor frecuencia en el domicilio (siendo las escaleras y los baños los principales escenarios de la mayoría de los traumatismos) que en el exterior, posiblemente debido a la ausencia de actividad laboral y al mayor tiempo de permanencia en el hogar 6.2.1 SEGURIDAD EN EL HOGAR E IMPLEMENTOS DE APARATOS DE AYUDA Para evitar las caídas en los adultos mayores además de vigilarlos es importante mantenerlos en un ambiente de seguridad, lo cual se puede lograr de la siguiente manera:
• • • • •

Asegurar una buena iluminación, la luz debe ser brillante de forma que evite Instalar luces nocturnas en el dormitorio, corredores y cuarto de baño. Las alfombras deben estar firmemente sujetas al suelo evitando dejar los libres o en su defecto disponer de superficie antideslizante. Los cables eléctricos no deben estar en el suelo ni en las zonas de paso Colocar barandillas en el cuarto de baño, para uso en bañera, ducha y retrete.

tropezar con los objetos que son difíciles de ver.

extremos

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• • • • • • • • • •

Utilizar escaleras con barandillas a ambos lados para apoyarse y asegurar que En la cocina todo ha de estar al alcance No colocar las cosas demasiado bajas ni demasiado altas para evitar que se Utilizar zapatos de suela antideslizante, de no fricción y de tacón bajo. Evitar Si el medico recomienda el uso de bastón o andador es debe ser utilizado, lo Se deben guardar todos los objetos innecesarios. Colocar los muebles de forma que no entorpezcan el paso. Dejar al alcance de la mano todo lo que el anciano pueda necesitar. Si se utilizan sillas de ruedas hay que dejarlas frenadas al acomodarlas y Evitar cambios de ubicación, estos provocan pérdida de espacio propio y en

estén bien iluminadas.

tengan que agachar o usar escalera. que utilicen zapatillas sueltas. cual amplia la base de sustentación y previene las caídas

enseñar al adulto mayor como frenarlas ocasiones desorientación en pacientes con labilidad psíquica. 7. NORMATIVIDAD PARA EL ADULTO MAYOR EN COLOMBIA Y LA RELACIÓN CON OTROS PAISES El aumento progresivo de la población Colombiana especialmente del grupo de adultos mayores, representa un desafío para las políticas y los recursos en lo concerniente al desarrollo, la calidad de vida, el cumplimiento de los derechos y la inclusión social. En solo un siglo nuestro país pasó de 4.355.470 personas a un total de 44.468.384 habitantes de los cuales el 6.3% son mayores de 65 años; el 54.6% pertenece al sexo femenino y el 45% al masculino. Según la Organización Mundial de la Salud, en Colombia la esperanza de vida es de 75 años, ocupando el sexto lugar a nivel de Latinoamérica en este tema. Las principales causas del envejecimiento poblacional en Colombia son: el aumento de la esperanza de vida, la disminución de la mortalidad, el control de enfermedades infecciosas y parasitarias, el descenso de la

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tasa de fecundidad, la atenuación del ritmo en el incremento de la población y los procesos de migración. Se espera que para el 2050 el total de la población sea cerca de 72.000.000, con una esperanza de vida ligeramente superior a los 79 años, 20% de la población por encima de los 60 años, lo cual se traducirá en una pirámide poblacional en forma rectangular; predominando la residencia en áreas rurales. Entre las legislaciones que se pueden tener en cuenta para la prevención de las caídas en el adulto mayor tenemos las normas establecidas a favor de las personas con limitaciones, basadas en lo establecido en varios artículos de la constitución política nacional, en especial el articulo 13, que establece que todas las personas nacen libres e iguales ante la ley, recibirán la misma protección y trato de las autoridades y gozarán de los mismos derechos, libertades y oportunidades sin ninguna discriminación por razones de sexo, raza, origen nacional o familiar, lengua, religión, opinión política o filosófica. El Estado promoverá las condiciones para que la igualdad sea real y efectiva y además adoptará medidas tendientes a favorecer los grupos discriminados o marginados. También protegerá especialmente a aquellas personas que por su condición económica, física o mental, se encuentren en circunstancias de debilidad manifiesta y sancionará los abusos o maltratos que contra ellas se cometan. En este grupo se incluyen las personas de la tercera edad y los discapacitados por lo tanto las normatividades establecidas para estos últimos pueden ser aplicables al adulto mayor. Se hace referencia al Manual de Accesibilidad al medio físico y al transporte, creado por un esfuerzo conjunto del Fondo de Prevención Vial , la Consejería para la política social de la presidencia de la república y los ministerios de Desarrollo y Transporte, el cual se elaboró en concordancia con la legislación nacional vigente como la Ley 361 de 1997, la Ley 12 de 1987, la Resolución 14861 del Ministerio de

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Salud y otras normas locales como el Decreto 404 de 1985 de la Gobernación del Valle y el Acuerdo 19 de 1983 del Consejo de Santa Fe de Bogotá y en el cual se establecen los parámetros adecuados y definen pautas en torno a las características y condiciones necesarias para la circulación, permanencia y acceso a los espacios, edificios y transporte público de todas las personas y en especial a las que tienen algún tipo de disfunción, pero es importante entender la accesibilidad no sólo como una condición a cumplir en estas áreas sino como una red articulada, fluida y continua entre ellas, que garantice el disfrute de lo público por parte de los ciudadanos en general, incluyendo a las personas con discapacidades. En dicho manual se especifica cómo deben ser elaborados en las ciudades de nuestro país lo andenes, rampas, vados, escaleras, cruces peatonales, colocación precisa de tapas de registros y rejillas, árboles y jardineras en la vía publica etc. También se describe la accesibilidad adecuada a los edificios y disposición de escaleras, rampas y en general la ubicación de recintos y elementos que garanticen el fluido de las personas dentro de ellos; todos estos elementos pueden generar caídas si no están ubicados y planificados en forma adecuada. A nivel de nuestra ciudad (Barranquilla, Atlántico), existe el manual del Espacio público, el cual es una herramienta de trabajo que se debe utilizar y aplicar en caso de creación, dotación, recuperación o mantenimiento del mismo. En él se definen parámetros guía para el diseño y construcción de los componentes básicos del espacio público, tanto en los aspectos funcionales como en los técnicos, con soluciones adecuadas para los casos típicos. La expedición de este Manual está fundamentada en los distintos niveles del ordenamiento legal colombiano que hace referencia al espacio público y su trascendental importancia en la vida de los ciudadanos. Es así como el principal contrato social, la Constitución política Colombiana de 1991 en su Capítulo 3, de los derechos colectivos y del ambiente, señala que “Es deber del Estado velar por la

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protección de la integridad del espacio público y por su destinación al uso común, el cual prevalece sobre el interés particular”, por lo tanto es un derecho fundamental. En este manual también se detallan las formas adecuadas para que se dé una accesibilidad fluida para todas las personas que habitamos en esta ciudad y en especial los ancianos. Igualmente podemos mencionar el proyecto de acuerdo distrital Nº 003 por medio del cual se adopta la revisión del plan de ordenamiento territorial (POT) del distrito de Barranquilla y dentro del cual podemos resaltar las normas para discapacitados que rezan en su articulo 406 así: “Con el fin de garantizar la accesibilidad de los discapacitados a todo tipo de edificaciones que se construyan en el área urbana del distrito, los curadores urbanos deberán exigir el cumplimiento de las normas establecidas en la ley 361 de febrero de 1997 (sobre integración social de las personas con limitación y otras disposiciones); el decreto Nacional 1538 de 2005, el Acuerdo Distrital 018 del 26 de mayo de 1997 y las que las sustituyan, modifiquen o reemplacen. Para los efectos pertinentes, se consideran incorporados al POT del distrito de Barranquilla los contenidos de las leyes precitadas o las normas que las modifiquen o sustituyan “. En función de lo dispuesto en el presente capítulo se deberán aplicar a todas las construcciones del Distrito de Barranquilla las Normas Técnicas ICONTEC Nos. 4139, 4141, 4142, 4144 sobre señalización; 4140, 4143, 4145, 4201 y 4349 sobre accesibilidad a las edificaciones (espacios internos y externos) y la 4279 sobre vías de circulación peatonales (espacios urbanos y rurales) para discapacitados. También se debe mencionar que en Colombia existen normas integrales que favorecen al adulto mayor, proporcionándole una mejor calidad de vida y por lo tanto repercuten en la prevención de caídas. Entre ellas podemos mencionar las siguientes: Ley 48 de 1986 modificada por ley de 1986 del 2001.

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En la cual se autoriza a la asamblea departamental, a los consejos intendenciales, comisariales y al concejo distrital de Bogotá para emitir una estampilla (hasta 500.000.000) como recurso para contribuir a la construcción, dotación y funcionamiento de los centros de bienestar para el anciano en cada una de sus respectivas entidades territoriales. Decreto 57 de 1988. Se reglamenta el fondo de salud mental y asistencia al anciano desamparado en Bogotá creado por el acuerdo 17 de 1987. Constitución política de Colombia de 1991 artículo 46 El estado, la sociedad y la familia concurrirán para la protección y la asistencia de las personas de la tercera edad y promoverán su integración a la vida activa y comunitaria. El estado les garantizará los servicios y la seguridad social integral y el subsidio alimentario en caso de indigencia. (Los artículos 47, 48 y 49 lo complementan). Resolución 7020 de 1992. Los derechos del anciano. Basado en el artículo 46 de la constitución política de Colombia se hace el primer aporte en cuanto a la legislación relacionada con los derechos del anciano, estableciendo lo siguiente:
• • • • • •

Derecho a que se reconozca la vejez como el periodo más significativo de la Derecho a desarrollar una actividad u ocupación en bien de su salud mental y Derecho a hacer uso de su libertad de conciencia, pensamiento y elección. Derecho a tener acceso a los servicios de promoción y prevención, tratamiento Derecho a ser tratado en todo momento con el respeto y dignidad que merece Derecho a no ser discriminado y ser calificado como enfermos por su

vida humana por su experiencia, sabiduría y por el hecho de ser anciano. física.

y rehabilitación en salud. por su condición de persona y su edad. condición de ser ancianos.

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Derecho a una atención médica humanizada, a un trato digno y respetuoso de

su cuerpo, sus temores sus necesidades de intimidad y privacidad. Ley 100 de 1993. Sistema General de Seguridad Social. El libro IV de la Ley 100 de 1993, contempla servicios sociales complementarios para el anciano en materia de educación, cultura, recreación, turismo y preparación para la jubilación. Establece los requisitos para acceder a los subsidios y las razones de pérdida de este beneficio. Determina la administración y control de la prestación y requiere que los municipios y distritos garanticen la infraestructura de bienestar y elaboren el plan de servicios complementarios para la tercera edad, como parte del plan de desarrollo municipal o distrital. En salud desde que se dio inicio a esta ley se aumentó la afiliación al sistema de Seguridad Social. Según el Ministerio de protección Social la cobertura en el 2006 ascendió a 81% de la población total de los cuales el 44.1% correspondían al régimen subsidiado de salud y el 36.9 % al régimen contributivo. Ley 1171 de 2007. En ella se concede a las personas mayores de 62 años, varios beneficios importantes para garantizar sus derechos a la educación, a la recreación, a la salud y propiciar un mejoramiento en sus condiciones generales de vida. Ley 687 de 2001. Por medio de la cual se modifica la Ley 48 de 1986, que autoriza la emisión de una estampilla pro-dotación y funcionamiento de los Centros de Bienestar del Anciano, instituciones y centros de vida para la tercera edad, se establece su destinación y se dictan otras disposiciones. Ley 1276 de 2009. A través de la cual se modifica la Ley 687 del 15 de agosto de 2001 y se establecen nuevos criterios de atención integral del adulto mayor en los centros vida, entre los cuales se podemos resaltar los siguientes: Los Centros Vida tendrán la obligación de prestar servicios de atención gratuita a los ancianos indigentes que no pernocten necesariamente en los centros, a través de los

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cuales se garantiza el soporte nutricional, actividades educativas, recreativas, culturales, ocupacionales y los demás servicios mínimos establecidos en la presente ley. Estos centros se financiarán con el 70% del recaudo proveniente de la estampilla municipal y departamental que establece la presente ley. La atención en ellos, para la población de Niveles I y II del Régimen Subsidiado será gratuita y adicionalmente recibirán un auxilio exequial de un salario mínimo mensual vigente, de acuerdo con las posibilidades económicas del ente territorial. El centro podrá gestionar ayuda y cooperación internacional de apoyo a la tercera edad y fijará tarifas mínimas cuando la situación socioeconómica del Adulto Mayor, de niveles más altos así lo permita, lo cual se estimará con la evaluación practicada por el profesional de Trabajo Social. Es importante resaltar que en nuestro país se han desarrollado muchos programas dirigidos a las patologías que pueden causar caídas en el anciano, pero son pocas las gestiones normativas encaminadas al control de los factores mencionados como se ha dilucidado en párrafos anteriores. Por último y no menos importante, todo este análisis de la situación nacional del adulto mayor y su legislación nos debe llevar a tomar conciencia sobre la importancia de generar un cambio de pensamiento y accionar hacia la persona adulta mayor, lo cual deberá iniciar desde nuestros propios hogares y comunidades e implementarse en nuestro ambiente laboral, sea clínico o comunitario. Con el objeto de conocer un poco sobre el manejo que hacen del tema de los adultos mayores en los países de Latinoamérica y el caribe, se realizó una revisión de las consideraciones finales a las que llegaron sus representantes en la Conferencia regional intergubernamental sobre envejecimiento: Hacia una estrategia regional de implementación para América Latina y el Caribe del Plan de Acción Internacional de

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Madrid sobre el Envejecimiento, celebrada en Santiago de Chile, del 19 al 21 de noviembre de 2003, encontrando lo siguiente: Las condiciones que las sociedades ofrecen para vivir durante la ancianidad revelan importantes carencias, tanto en el espacio físico como en el entorno social, político, económico y cultural, que obstaculizan la capacidad de las personas mayores de lograr cambios significativos en sus condiciones de vida. Si bien las personas mayores, en general, son propietarias de las viviendas que habitan, estas no responden adecuadamente a sus necesidades de habitabilidad, seguridad y accesibilidad. El desafío de una vivienda segura y propicia para las personas mayores implica reconocer, por una parte, la diversidad de necesidades y preferencias de las personas mayores, incluidos la opción y el derecho de "envejecer en casa" y por otra, las situaciones de fragilidad que exigen cuidados y formas especiales de residencia. Algunos espacios públicos no están preparados para recibir a las personas mayores, lo que desalienta su uso. Para que las personas mayores puedan integrarse y ejercer la ciudadanía, especialmente en las áreas urbanas, se requieren espacios públicos con características físico-espaciales que generen un entorno seguro, accesible y una nueva generación de diseño de este espacio, así como facilidades en el transporte que permitan a las personas mayores desplazarse con autonomía y seguridad, de modo que puedan acceder no solo a un espacio de intercambio y recreación sino también a servicios sociales y a su vez puedan ejercer sus derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales. Con base en lo anterior, acordaron que en la elaboración de las normas que se vayan a implementar en cada una de las regiones, se garantice un entorno adecuado para los discapacitados y los adultos mayores.

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Realizando un análisis breve del marco jurídico-legal en relación con las personas mayores en países de América Latina y el Caribe, encontramos congruencia con lo anotado anteriormente y con los derechos que se incluyen en los Principios de las Naciones Unidas. En 19 de los 21 países estudiados, entre ellos Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, República Dominicana, Uruguay y Venezuela se establecen derechos específicos de las personas mayores y vemos que se hace referencia a varios aspectos los cuales contribuyen a que los ciudadanos tengan una vejez saludable desde todo punto de vista, especialmente teniendo en cuenta lo relacionado con la vivienda y urbanismo, repercutiendo esto finalmente en la prevención de las caídas a esta edad y se puede apreciar que generalmente las leyes de los diferentes países establecen la creación de programas habitacionales dirigidos expresamente a los ancianos, teniendo siempre en cuenta el mejoramiento de las condiciones de sus viviendas, así como la eliminación de barreras arquitectónicas y urbanas, asegurando finalmente entornos físico favorables con acceso a espacios públicos y de vivienda muy adecuados a las necesidades de los discapacitados y a las personas de la tercera edad. 8. CONCLUSIÓNES Y RECOMENDACIONES Las caídas accidentales constituyen una proporción importante de la carga de enfermedad de los adultos mayores. Teniendo en cuenta que la mayoría de los accidentes son potencialmente prevenibles, se identifica la necesidad prioritaria de establecer medidas efectivas con el fin de evitarlos y detener las temibles consecuencias que implican pérdida de la calidad de vida, dependencia funcional inducida, sobrecarga a la familia y los cuidadores, institucionalización y muerte prematura. Al tratar este tema, una vez más se comprueban las características de las enfermedades geriátricas: reserva funcional disminuida, pluripatología,

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sintomatología larvada, tendencia a la cronicidad e invalidez, pronóstico menos favorable, repercusión social, familiar y las complejidades de manejo asociadas al diagnóstico y tratamiento de los problemas de salud de los adultos mayores, situación que nos invita a desarrollar capacidades para el trabajo en salud con este grupo etáreo, toda vez que se trata de un segmento de población de tamaño creciente y consultante frecuente en los sistemas de salud primarios. La atención del anciano requiere de mayores conocimientos y de múltiples habilidades por parte de las personas que otorgan dicha atención, debe ser en forma individual teniendo en cuenta las experiencias, necesidades y objetivos. Unos de los objetivos principales en la atención del anciano tiene que ver con la respuesta del mismo hacia el proceso de enfermedad o invalidez; el papel principal debe estar dirigido hacia la valoración del estado salud-enfermedad, planeación y la implementación de las acciones de apoyo en el entorno biosicosocial, cultural y espiritual. Los objetivos deben ser realistas, alcanzables realización y propósito. Aunque el impacto derivado de las lesiones accidentales es diferente según el ciclo vital individual, en la población de adultos mayores, sus consecuencias son aún más devastadoras si se considera la vulnerabilidad de este grupo de edad, los procesos fisiológicos propios del envejecimiento, el aumento en el tiempo de reacción, así como la importancia mayor de las enfermedades asociadas, sin mencionar otros factores de riesgo desde el punto de vista social y ambiental, que intensifican los efectos de una simple lesión y llegan a alcanzar proporciones inesperadas. Durante todo el proyecto se presentó una revisión del tema, en el que se evalúa el impacto del problema, los factores de riesgo y las diferentes estrategias de intervención con su respectivo grado de evidencia, que nos proporcione las herramientas necesarias en nuestra práctica diaria para elaborar un perfil de riesgo y de preferencia comprensibles para el paciente, de manera que se pueda lograr un sentimiento de

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individual y estructurado que nos permita prevenir y abordar esta problemática desde un enfoque multidimensional e interdisciplinario. Con este proyecto se espera contribuir con el objetivo de iniciar un trabajo sistemático dirigido a generar protocolos de atención que orienten el accionar clínico de los médicos generales y de familia que se desempeñan en los establecimientos del nivel primario de atención y en la comunidad respecto de los riesgos y problemas que presentan los adultos mayores, en especial cuando se trata de condiciones que ponen en riesgo la vida y pueden determinar grados crecientes de invalidez y dependencia, con las subsecuentes consecuencias para la calidad de vida de los ancianos, de sus familias y las repercusiones que implican para el Sistema Social. Se pueden tomar medidas para disminuir el riesgo de caídas en los ancianos, siendo de vital importancia la labor del primer nivel de atención en nuestros sistemas de salud, iniciando la misma desde la valoración por parte del médico de los factores intrínsecos del adulto mayor y de los factores extrínsecos en los hogares o alrededores de su vivienda, llevado a cabo por el equipo de promoción y prevención de la salud de cada área. Sin embargo, toda intervención debe de estar apoyada por la labor educativa del médico y del equipo en mención, explicando los aspectos involucrados en el síndrome de las caídas, creando así una conciencia que permita una mayor aceptación de los cambios que se pretenden realizar, y así poder en verdad, prevenir estos eventos en los ancianos. Dado que la población de mayor riesgo de presentar caídas está en los mayores de 60 años, sin ignorar que los pacientes con afecciones geriátricas tienen mayor riesgo, es fundamental ejecutar un plan de cuidados basado en la valoración permanente del paciente y la implementación de las medidas correspondientes. Este proyecto muestra lo importante que es la prevención de caídas en los adultos mayores tomando como base el aumento que han tenido, durante los últimos años, las tasas de morbilidad y letalidad por accidentes, llegando a ocupar la quinta causa de

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muerte en los adultos mayores después de la enfermedad cardiovascular, el cáncer, los eventos cerebro-vasculares y las enfermedades pulmonares, resultado significativo teniendo en cuenta su carácter de previsible. Las intervenciones relacionadas con la prevención de riesgos en el envejecimiento tienen por objetivo, contribuir al mantenimiento de la funcionalidad física y mental para influir positivamente en la calidad de vida. Es necesario que además de accesibilidad de los servicios exista la flexibilidad para reconocer situaciones que están en constantes cambios, procurando atender a los ancianos en forma integral, con provisión de servicios sociales, condiciones de trabajo, de hogar, seguridad, alimentación, transporte y recreación. Para esto es necesario un equipo multidisciplinario que ayude al adulto mayor a lograr su autonomía e independencia y mejore su calidad de vida. La participación de un equipo especializado es fundamental en los tres niveles de atención a partir de la promoción del autocuidado, la aplicación de acciones de prevención específicas y detección oportuna de las enfermedades crónicas degenerativas. Es importante destacar que esta atención integral incluye a la familia y al entorno social que a través de grupos de apoyo y la presencia de un cuidador primario permita incidir en el comportamiento del adulto mayor y en las consecuencias del evento. Se debe señalar que los accidentes implican un elevado costo sanitario y social para la comunidad, tanto directo, costo del tratamiento y rehabilitación, como indirecto, pérdidas de productividad, pensiones por viudez o invalidez, etc., que todavía no ha sido del todo cuantificado. Por todo ello, la lucha contra los accidentes constituye una prioridad importante, que merece la atención de todos los sectores implicados, incluyendo al estado y la comunidad en general. En nuestro país, según las estadísticas del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses del año 2009, las cifras de mortalidad accidental en ancianos (24.2%) han permanecido estables, siendo los hombres los más afectados (26%). Las causas de

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muerte accidental ocurren en su gran mayoría por caídas, siendo las caídas de alturas las más frecuentes (36%), seguidas de las de su propia altura (28%) y trauma contundente (18%). Dentro del contexto del proyecto destacamos que la prevalencia de caídas varía en función de la edad del paciente, su fragilidad y su ubicación, hogar o institución. Se considera que una tercera parte de los mayores que viven en la comunidad se han caído, al menos, una vez al año y la mitad de los que caen lo hacen de forma reiterada. Si consideramos al subgrupo de los mayores de 80 años que viven en sus domicilios, la mitad sufre, al menos, una caída al año. En algunos estudios se reporta mayor prevalencia en mujeres, seguramente ligada a su mayor esperanza de vida. En ambientes institucionales (residencias, hospitales, hogares geriátricos), la prevalencia de caídas es mayor, se considera que 45% de los mayores ingresados en hogares geriátricos se han caído, al menos, una vez y hasta 20% de los hospitalizados por cualquier causa, se caen durante el periodo de hospitalización. Las caídas no suelen aparecer como causa de muerte en los certificados de defunción en nuestro medio, por lo que es difícil aportar datos fiables de tasas de mortalidad tomando como base sólo este documento. Por último dentro de este proyecto, haremos referencia a las estrategias de intervención del adulto mayor teniendo en cuenta que más de la mitad de las lesiones accidentales podrían haberse evitado si se hubiesen utilizado las medidas preventivas elementales. La prevención es un arma fundamental para controlar este problema y se puede orientar en tres ejes: a nivel de la comunidad, a nivel legislativo y a nivel individual. A nivel de la comunidad tenemos todas aquellas medidas de salud pública enfocadas hacia la promoción de la salud y la prevención de la accidentalidad.

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En el segundo eje encontramos la normatividad ambiental, la cual busca intervenir y modificar todos aquellos factores de riesgo externos que aumentan la probabilidad de ocurrencia de una caída, así como la promoción de medidas de seguridad en el hogar y en lugares recreativos. A nivel individual se debe resaltar el rol del equipo de salud en cuanto a la promoción de hábitos de vida seguros y la identificación oportuna de todas aquellas personas que están en riesgo potencial de sufrir una caída, mediante una valoración multidimensional y multifactorial individualizada, asesoría específica sobre prevención de caídas, elaboración de perfiles tanto a nivel individual como colectivo y la visita domiciliaria, con el objetivo de evaluar los posibles riesgos extrínsecos y causas precipitantes de caídas en el hogar. Las recomendaciones más importantes sobre la prevención de las caídas en el adulto mayor, que resumimos con base en el contexto del proyecto son: -Incluir a los adultos mayores en un programa de evaluación y consejería para prevenir el riesgo de sufrir caídas, como parte del examen rutinario de cuidado de la salud. -Ayudas de seguridad para reducir la incidencia y severidad de los accidentes en los ancianos. -Capacitación y asesoría tanto a los pacientes como a sus familiares acerca de la disposición de medidas de seguridad en casa tales como:
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La instalación de barandas en la escalera y en la tina de baño. Uso de telas no inflamables. Eliminación de los obstáculos como sillas, mesas pequeñas o cables. No utilizar luces demasiado intensas, ni demasiado débiles. Fijar bien las alfombras al suelo. En casa, utilizar zapatillas con suelas de goma que sujeten bien el pie. Recoger cualquier comida o líquido que se derrame.

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Señalización con cinta adhesiva de color visible los escalones o bordes que sobresalgan. Instalación de pasamanos al lado de la escalera. Colocar una alfombra antideslizante en la superficie de la bañera o ducha. Instalación de asideros o manillas en el baño. Utilización de jabón líquido en vez de los tradicionales sólidos. Incluir la consejería sobre prevención de accidentes en el examen periódico del cuidado de la salud que se realice por otros motivos. Terapia física y ejercicio para prevenir caídas y los daños producidos por las mismas. Evaluación multifactorial sobre riesgos e intervenciones para prevenir caídas. Evaluación de las medicaciones que pueden incrementar el riesgo de caídas. Colocación de protectores de cadera para los pacientes con alto riesgo de caídas que viven en instituciones. Instalación de detectores de humo y recomendaciones para evitar que se fume en el dormitorio.

Las intervenciones para la prevención de caídas en los adultos mayores que han sufrido por lo menos una caída y que están expuestos a una mayor probabilidad de volver a caer serian:
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Remitir a los adultos mayores a un programa de asistencia multidisciplinaria grupal. Programa de fortalecimiento muscular y reentrenamiento de equilibrio, dictado individualmente en el hogar por un profesional de la salud capacitado. Realizar una evaluación y modificación de riesgos en el hogar por parte de profesionales a personas de la tercera edad con antecedente de caídas. Retiro de fármacos psicotrópicos. Estimulación cardiaca para las personas que sufren caídas por hipersensibilidad cardioinhibitoria del seno carotídeo.

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Intervenciones de ejercicios llevadas a cabo en forma grupal tales como Pilates, yoga, y tai chí, entre otras. Entrenamiento para el fortalecimiento de las extremidades inferiores. Administración de suplementos nutricionales, calcio y vitamina D. Asesoría para optimizar la medicación del adulto mayor. Elaborar un módulo educativo sobre ejercicios para reducir el riesgo de caídas. Terapia de remplazo hormonal. Corrección de los defectos de visión. Intervenciones bajo un solo abordaje cognitivo/conductual. Terapia farmacológica a dosis adecuadas de cada una de sus patologías de base.

Por todo lo anteriormente expuesto es esencial una normatividad en cada país a través de la cual se fijen pautas esenciales para la prevención de las caídas en el adulto mayor, tanto desde el punto de vista médico por la enfermedades desencadenantes y cambios propios de la edad que influyen en esta, como aquellos factores externos que aumentan la probabilidad de accidentalidad, los cuales hacen referencia al entorno donde el anciano realiza su vida diaria ya sea dentro de su hogar o fuera de él. Resumiendo, los factores importantes que reducen las caídas en el adulto mayor y les ofrecen una mejor calidad de vidas son:

Valoración en todo momento por un profesional especializado en el adulto

mayor para prolongar la vida añadiendo vida a los años y no simplemente años a la vida, haciendo hincapié en la prevención de enfermedades, procurando disminuir la morbilidad.
• •

Asegurar tratamientos correctos y eficaces para las diferentes enfermedades. El paciente debe ser participe activo en lo que respecta al plan de cuidados

diseñado para él.

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Es muy importante mantener la individualidad del paciente con el objeto de Mantener al anciano activo físico y emocionalmente con el propósito de Utilizar los potenciales del paciente como mecanismo para incrementar Mantener el hábito de la ocupación. Debe ser amado y valorado por la familia y la sociedad, disfrutar de la vida y Reducir las repercusiones económicas. Reducir la incapacidad e inadaptaciones. Facilitar la adaptación del anciano a la sociedad. La familia y los contactos son fuentes esenciales de apoyo al anciano. Es importante un estricto control en el consumo de las drogas, como también Debe tener programas recreativos donde interactúen con otras personas para Amplia cobertura en seguridad social para el adulto mayor y oportunidades

estimular su sentido de identidad y control. prevenir mayor deterioro físico emocional y mental. sentimientos positivos de su personalidad.

aportar la experiencia adquirida a lo largo de los años de actuación profesional.

es indispensable una excelente alimentación. mejorar su comunicación y lenguaje. por parte del estado. Finalmente, consideramos que todo adulto mayor de acuerdo a sus capacidades debe tener un programa de ejercicios físicos para mejorar su psicomotricidad, el cual es fundamental para el logro de su autonomía, independencia y para mejorar su calidad de vida. 9. PREVENCION DE CAIDAS A TRAVES DE UN PROGRAMA DE PSICOMOTRICIDAD Los programas de psicomotricidad se encargan de fomentar tanto la actividad perceptivo-motora del adulto y del anciano como su capacidad relacional, tratando de

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neutralizar los procesos de retrogénesis psicomotora, la disminución de los hábitos motrices, el declive de las actividades cognitivas, el deterioro conceptual y perceptivo y los trastornos emocionales y afectivos por perdidas de autoestima personal. La actividad sensorial psicomotriz se sustenta en la unidad existente entre el desarrollo sensorial y psicomotriz. El aumento de la edad conlleva a una disminución del tono muscular, amplitud articular y disminución de la coordinación motora, en especial de las capacidades respiratorias. El envejecimiento fisiológico del organismo se da a través de alteraciones irreversibles experimentadas por las personas como consecuencia del transcurso del tiempo, lo cual provoca una disminución progresiva de la capacidad funcional del mismo con la aparición de determinadas alteraciones de las funciones de los órganos. Para mejorar y apaciguar este proceso natural se inicia un sistema de influencias educativas que permiten satisfacer las necesidades de movimientos en los pacientes a quienes van dirigidas y el reconocimiento del mundo circundante que se fue dejando de percibir durante el desarrollo de eventos que influyen en la perdida de la relación entre medio y adulto mayor ; todo esto en estrecha comunicación afectiva con el entorno social y familiar que proporciona y estimula el desarrollo y fortalecimiento del organismo, siendo la base fundamental para el logro de los objetivos de restablecer las capacidades motrices del individuo. La realización de los movimientos fundamentales que debe practicar el paciente y en especial el adulto mayor, en estos programas, amplía las posibilidades de desplazamiento, permiten la vigilia activa y enriquecen el desarrollo de sus potencialidades cognoscitivas al poder recobrar la capacidad de manipular, explorar, conocer y accionar los objetos que le rodean, desarrollando así independencia de sus propiedades y relaciones. Por medio de la actividad sensorial psicomotriz sistemática se logra en los adultos un estado emocional positivo, disposición general, desarrollo de la psicomotricidad fina,

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recobrar su papel en el entorno familiar y social, reaccionando positivamente al reintegro de las labores simples y cotidianas. El programa de Desarrollo sensorial psicomotriz se cumple a través de la actividad programada que se realiza individualmente, la cual tiene diferentes intensidades de horario según sea requerida por los especialistas y terapeutas. Botwinick (1978) apunta algunos factores que podemos tener en cuenta para llevar a cabo la actividad psicomotriz con los ancianos: 1. Fomentar la actividad rica y múltiple: El enlentecimiento con la edad es menor por las tareas que han sido aprendidas correctamente por medio de la práctica. 2. Desarrollar el interés por las cosas: Las personas que están altamente motivadas para realizar una tarea parecen mantener sus capacidades por más tiempo. 3. Atender la diversidad: Las diferencias individuales son grandes y algunas personas mayores se desenvuelven mejor que sus compañeros más jóvenes. 4. Partir de la normalidad: El impacto general de este enlentecimiento en la vida y el buen funcionamiento de los ancianos es, a menudo, mínimo. La psicomotricidad en la tercera edad tiene por objetivo:
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Redescubrir el aspecto comunicativo corporal, que da a la persona la Estimular nuevamente los aspectos psicomotrices en los ámbitos somatoReconstruir una imagen de sí mismo positiva y autónoma. Facilitar el mantenimiento de las capacidades psicomotrices y cognitivas. Disminuir el grado de angustia. Favorecer la relación interpersonal. Engrandecer la autoestima personal.

posibilidad de volver a sentirse muy sano e independiente. psíquicos y relacionales.

Si la ejercitación y educación del movimiento favorece y acelera la restauración neuromotriz y psicomotriz, entonces conseguiremos compensar y/o prevenir los déficits de dichas estructuras en el paciente afectado, a través de la planificación,

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organización y aplicación de programas que incluyan la estimulación sistemática de la Organización Perceptivo-Visual, de la Motricidad y de la Psicomotricidad. El movimiento como base de la terapia no se reduce a una actividad mecánica, sino que influye en la función psíquica del individuo. El movimiento es el medio a través del cual el individuo se pone en relación con lo que le rodea; de este modo se puede entender que la psicomotricidad modifica y mejora las relaciones interpersonales. La parte central de la terapia será el ejercicio físico enfocado a mejorar la parte aeróbica, la cual nos ayudará a retardar el agotamiento energético de otros sistemas orgánicos. El ejercicio físico terapéutico el cual podrá ser preventivo, recuperador o paliativo partirá desde un diagnostico acertado por parte del médico gerontólogo y una adecuada evaluación funcional hecha por el psicomotricista el cual desarrollará un programa de ejercicios que deberá ser aprobado por la familia y el equipo multidisciplinario. Al mejorar el movimiento integral del paciente geriátrico estamos optimizando la independencia funcional y aumentando su calidad de vida, proporcionándole un mejor esquema corporal. El esquema corporal, lo mejoraremos con ejercicios de propiocepción y un buen control postural que se logrará haciendo conciencia en el paciente sobre su imagen y como se vé ante los demás, evitando así, retracciones musculares y rigidez articular. Es importante que las personas que implementen el programa moderen el vocabulario, tono y el volumen de la voz al dirigirse a los pacientes, dándoles ordenes sencillas y claras, hablándoles despacio y si es necesario habrá que apoyarse en gestos corporales, logrando combinar la orientación con la atención. Los ejercicios que se realicen deben tener periodos de descanso y trabajar por debajo del nivel máximo sin llegar a sobreesfuerzos. Se pueden alternar ejercicios en cada

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tratamiento con el fin de que sean más variados y divertidos ayudándonos con materiales como palos de escoba, cuerdas, pelotas, música, cojines, etc. Hay que tomar en cuenta variables como edad, sexo, características de la personalidad, condiciones físicas, para no provocar fatiga muscular y dosificar los ejercicios en forma lenta y progresiva, de tal manera que sean encaminados a fortalecer grandes grupos musculares sin realizar ejercicios bruscos con la cabeza. El tiempo de tratamiento que se debe aplicar será de 20 a 45 minutos, de 3 a 5 veces por semana, con sesiones de ejercicios aeróbicos, de estiramiento, de reeducación postural y de marcha, si el paciente lo requiere. Al tratar a un anciano no necesariamente debemos curarlo de su proceso crónico, sino simplemente mejorar su capacidad funcional y social para poder darle una mejor calidad de vida. La psicomotricidad permite comprender y mejorar las relaciones consigo mismo, con los objetos y con las otras personas, y posibilita el acceso a la simbolización y a la representación. Ofrece grandes beneficios a los adultos mayores en los siguientes niveles: A nivel psicomotriz:
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Mantener y mejorar la coordinación motriz gruesa y fina. Mantener la postura correcta. Recuperar el dominio motriz voluntario, con una mayor eficacia motriz y con menor gasto energético y fatiga. Mantener el equilibrio, lo cual tendrá repercusión también en el equilibrio emocional. Mantener la flexibilidad del tono muscular. Este trabajo sobre el tono tendrá importantes consecuencias a nivel físico (movilidad y agilidad del aparato locomotriz) y emocional.

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• •

El trabajo sobre el tono se propiciará también con ejercicios de relajación, lo cual permitirá a su vez un mayor bienestar emocional. Mejora del esquema y la imagen corporal, favoreciendo el reconocimiento y la escucha del propio cuerpo, tomando conciencia y aceptando los cambios, limitaciones y posibilidades, y descubriendo nuevas sensaciones a través del cuerpo.

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Mantener y mejorar la organización espacial y temporal. Mantener el ritmo. Combatir en general los problemas derivados de la retrogénesis psicomotora.

A nivel biológico, fisiológico y sensorial:
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Mantener una buena condición física y prever problemas secundarios. Mejora del aparato locomotor (movilidad articular, fuerza y resistencia muscular, postural, etc.). Mantener la autonomía física. Mejorar el proceso respiratorio. Mejorar el sistema cardiovascular (mejora del rendimiento cardíaco, recuperación tras el esfuerzo, etc. Mejorar el sistema nervioso (velocidad de los impulsos nerviosos, coordinación, etc.). Mantener ágiles y activos los sentidos, en especial la sensibilidad Mantener la capacidad de oxigenación pulmonar, facilitar la circulación. Prevención, mejora y rehabilitación en un gran número de enfermedades ligadas al envejecimiento.

A nivel cognitivo:
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Mantener las capacidades cognitivas: memoria, atención, capacidad de reacción, lenguaje. Favorecer la creatividad.

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A nivel socioemocional:
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Mayor autonomía emocional y social. Favorecer la relación y la comunicación con los otros, sintiéndose acompañado e integrado en un grupo social, lo cual les permite salir de la soledad y el aislamiento.

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Mantener una actitud positiva ante la vida, sintiéndose bien con uno mismo. Aumentar la seguridad, confianza en uno mismo y autoestima y equilibrio psíquico. Como consecuencia de todo ello, actúa como prevención de la depresión y disminuye el estrés y la ansiedad.

La metodología de la intervención psicomotriz ha de procurar el bienestar corporal y psíquico de las personas, trabajando desde una perspectiva de globalidad del ser humano. Por todo lo anteriormente expuesto, consideramos de vital importancia mostrar cómo la psicomotricidad en la tercera edad puede tener tanto una aplicación preventiva o educativa como reeducativa o terapéutica, dependiendo del nivel de conservación de las capacidades motrices y cognitivas de la persona, para lo cual se utilizarán modelos de programas aplicables a dos grupos diferentes de pacientes. Los adultos mayores que están envejeciendo sanamente y los que padecen de alguna afección o discapacidad. 9.1. PROGRAMA DE DINAMIZACION CORPORAL O DE INTERVENCION PSICOMOTRIZ CON ANCIANOS SANOS Tiene un carácter preventivo, está dirigido a personas mayores autónomas, que envejecen saludablemente, entendiendo por ello: baja probabilidad de desarrollar enfermedades o discapacidades propias del envejecimiento, elevada capacidad

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funcional (mantenimiento de la función psíquica y cognitiva) y compromiso activo con la vida (mantenimiento de las relaciones interpersonales y de la actividad productiva). Su finalidad es impedir que déficits asociados a la edad, como la disminución de la eficiencia en el control postural, se acrecienten o se conviertan en patológicos. Los contenidos que se deben manejar en este tipo de programa con sus respectivos ejercicios son los siguientes: Tono muscular. • Balanceos: Doblar ligeramente las rodillas y relajarse, respirando profundamente. Balancear el cuerpo hacia delante y hacia atrás alternando el peso entre los dedos de los pies y los talones. A continuación, balancearse hacia los lados. Observar la zona donde podemos descansar el peso, ya sea en el pie derecho o en el izquierdo, en la parte interior o exterior del pie. De pie, espalda recta. Balancear los brazos hacia delante y hacia atrás. • Estiramientos: Estiramiento y fortalecimiento de la columna: con ayuda de una barra o de un compañero que nos sujete las manos. Inclinar el cuerpo hacia delante intentando mantener la espalda recta, la cabeza en la línea de prolongación de la espalda, flexionando ligeramente las rodillas. Notar cómo la cabeza se alarga hacia delante y las nalgas hacia atrás. Estirar así toda la columna vertebral. • Movilidad articular: El pájaro: manos cogidas delante del dedo con los codos levantados en horizontal con las manos, elevaciones de los codos al inspirar, luego los dejaremos caer sueltos al espirar.

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Rotaciones con los brazos al lado del cuerpo, la espalda recta y los brazos relajados; realizar rotaciones de las muñecas relajadamente hacia afuera. Movilidad de caderas: Flexión y extensión de piernas, colocados junto a las espalderas o barra apoyar el peso del cuerpo sobre una pierna y con la otra, llevar suavemente el talón a los glúteos. Lo mismo con la otra pierna. Respiración. Colocar las manos sobre las costillas debajo del pecho, sentir cómo éstas se expanden en todas direcciones al inspirar notando cómo se separan las puntas de los dedos y al espirar cómo bajan y se juntan los dedos con las manos. Tapar alternativamente una ventana nasal mientras inspiramos y la otra mientras espiramos. Relajación. Tranquilidad y búsqueda de la calma. A continuación, con los ojos cerrados, sentir la sensación de peso en el cuerpo. Por último, vuelta la calma, abrir los ojos, respirar profundamente y comunicarse con el grupo a partir de las sensaciones vividas. Cerrar los ojos e imaginar que estamos de pie en una playa de arena caliente o en un prado de hierba fresca. Imaginar raíces que salen de los pies y sentir una profunda raíz desde el coxis que penetra profundamente en la tierra, sintiendo cómo las tensiones se van por esta raíz hasta la tierra. Con los brazos abandonados, buscamos la máxima contracción durante un instante breve. A continuación nos relajamos durante un periodo cuatro o cinco veces más largo. Hacemos lo mismo con otras zonas del cuerpo. Control postural y equilibrio. De pie, cogidos al respaldo de una silla, elevar los talones hasta quedar de puntillas y volver a la posición inicial. Primero con los dos pies a la vez, a continuación con un pie y al bajar, subir el otro talón.

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Por parejas, de frente y de pie, unidos por las manos, flexionar las rodillas izquierdas y ponerlas en contacto. A continuación, mantener esta posición durante algunos segundos. Sosteniéndose sobre un pie, realizar movimientos de atrás delante con el otro pie sin tocar el suelo. Coordinación dinámica. Caminar por la sala, en distintas direcciones, intentando mantener la columna recta. Caminar trasladándose sobre los talones, flexionando levemente las rodillas. Coordinación óculomanual. Para trabajar la motricidad fina de los dedos: coger una pelotita con la palma izquierda y con los dedos índice y pulgar estrujaremos haciendo presión, así seguidamente con el índice y el medio, el medio y el anular, y el anular y el meñique. Luego con la otra mano. Para la coordinación óculomanual: pasarse la pelota por parejas, cambiando la forma de pase y de recepción. Sentados en una silla, botar una pelota alrededor de la silla. Esquema e imagen corporal. Señalar las partes del cuerpo que el animador nombra, en uno mismo o en otra persona. Nombrar la parte del cuerpo que más nos gusta y recibir un masaje del compañero en esta zona. Con ojos vendados, tocamos con las manos la cara de un compañero y lo reconocemos.

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Orientación espacial y temporal. El ritmo. Marcar un ritmo con las manos, iniciado y dirigido por el terapeuta, el cual deben repetirlo y memorizarlo. A continuación, caminan siguiendo el ritmo con los pies y picando con las manos. Propuesta de baile con cambios de ritmo. Se comienza con ritmos lentos y suaves y progresivamente el ritmo aumenta a través de nuevas melodías. Con instrumentos musicales que les resultan familiares: pandereta, tambor, botella como percusión medio grupo canta una canción y medio grupo acompaña con los instrumentos. El masaje como actividad integradora. Auto masaje: Realizar un masaje a nivel de la palma de una mano durante dos minutos, ayudándonos del puño cerrado de la otra mano. Apoyando la yemas de los dedos pulgares en la sien. Realizar pequemos masajes mediante movimientos circulares. Masaje en los pies con una pelota: Colocar una pelota blanda, tamaño pelota de tenis bajo el pie, a continuación, restregar la planta del pie con ligeros movimientos rotatorios. Mantendremos el pie y los dedos relajados echando el peso sobre el pie que trabajamos, masajearemos la base de los dedos, el centro del pie, el talón, el borde externo y el interno. Con este grupo de personas las sesiones deben durar de 45 minutos a dos horas y los integrantes deben ser mínimo 10 y máximo 20. 9.2. PROGRAMA TERAPEUTICO O DE ESTIMULACION CORPORAL Presentan un enfoque más rehabilitador. Está dirigido a personas mayores que sufren algún tipo de discapacidad o déficit, personas que envejecen con mucha fragilidad o con dependencia. Su autonomía se ve seriamente comprometida y pueden presentar discapacidad motora, sensorial o cognitiva. La intervención psicomotriz se aborda

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desde un enfoque terapéutico y tiene la función rehabilitadora y retardadora del deterioro producido por la vejez y la enfermedad. El objetivo principal de la intervención psicomotriz en esta etapa de la vida es la reconexión con el cuerpo de las partes sanas, integrándolas con las disminuidas mediante su reconocimiento y aceptación, conformando así una imagen más adecuada de uno mismo, produciéndose una mejor relación con el mundo y una mejor comunicación. Los objetivos del trabajo son:
• • • • •

Mantener el sentimiento de utilidad y autonomía. Estimular las funciones psicomotoras: la coordinación general, el control corporal, la función perceptivo-motriz. Estimular las capacidades biológicas básicas: movilidad, elasticidad, resistencia y tono. Estimular las capacidades cognitivas: observación, atención, asociación, toma de decisiones, creatividad. Procurar momentos de distracción y alegría.

Además se hace énfasis en el aspecto afectivo y social, de vinculación emocional, que podemos trabajar en la sala de psicomotricidad. La situación de déficit y dependencia que viven algunos ancianos refuerza la vivencia de aislamiento y el deterioro de la propia estima personal, por lo que añadimos a los objetivos ya mencionados:
• • •

Mejorar la autoestima, a partir de las competencias percibidas en relación al movimiento y la seguridad personal. Desarrollar sentimientos de pertenencia y vinculación al grupo, en el seno del cual emergen relaciones y vivencias de comunicación. Recuperación del sentimiento de identidad personal, facilitado por una imagen corporal y social renovada.

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El tipo de actividades a desarrollar es diverso y se relaciona con los objetivos planteados en el grupo: - Ejercicios articulares y de tonificación muscular. - Ejercicios de relajación y respiración. - Masaje. - Actividades de coordinación con y sin material. - Actividades de percepción y orientación espacial. - Juegos individuales de precisión. - Juegos de relación-cooperación. - Actividades simbólicas. - Bailes. - Paseos. Se pueden utilizar: globos de diferentes formas y tamaños, pelotas de características diversas, pañuelos, telas, cintas, papeles y periódicos, cojines y bloques de goma, espuma, cuerdas, aros, palos de madera, material de dibujo y representación, etc. Con frecuencia se tendrá que trabajar la psicomotricidad en estos grupos sentados en una silla, ya que muchos de ellos tienen dificultades para andar, utilizan bastón o caminador, o tienen perturbado el sentido del equilibrio. En este caso las sillas deberán tener cuatro patas estables y un respaldo lo más vertical posible, pero no brazos. En este programa las sesiones deben durar de 30 a 45 minutos y el tamaño del grupo reducido entre 8 y 12 integrantes. El apoyo terapéutico que se practique a nivel de centros geriátricos debe ser integral, considerando que muchos de estos pacientes ancianos aparte de la limitación física que presentan por su edad, requieren de compañía y comprensión por sentirse solos a pesar de que cuenten con el apoyo de sus familias.

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El conversar con ellos y hacerlos sentir indispensables en el trabajo que se realiza por parte del equipo de terapeutas nos facilitará el poder lograr su recuperación y aliviar sus molestias. Finalmente, no debe propiciarse el espíritu competitivo entre grupos de adultos mayores o de forma individual y mucho menos entregar objetos o alimentos como recompensa por realizar sus ejercicios. (La Psicomotricidad: Recurso Terapéutico del Adulto Mayor Lic. Ft. César Estévez)

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