Seminario de Psicologa Clnica: Relacin Teraputica

Elementos Bsicos de la Relacin Teraputica

Vamos a dedicar este captulo a describir los elementos bsicos y necesarios de la
relacin teraputica que permiten el buen desarrollo de la terapia. Para ello nos vamos a
referir tanto a la descripcin que hace Beck como Ellis de estos elementos relacionales.
Caractersticas del Terapeuta
En la C.T se consideran como necesarias, pero no suficientes, que el terapeuta
posea tres competencias relacionales: Aceptacin, Empata y Autenticidad. Por aceptacin
se entiende el inters mostrado por el terapeuta hacia el paciente y su problemtica
Inters que no debe de ser demasiado efusivo ni proteccionista. Hay que sealar que
las muestras de este inters teraputico son interpretadas por el paciente, y que el grado de
aceptacin percibida pesa ms que la conducta del terapeuta al respecto. Para detectar esas
percepciones es til utilizar preguntas de feedback dirigidas al paciente, y utilizar sus
respuestas para modular las expresiones de aceptacin (p.e "Qu piensas y sientes sobre
mi forma de relacionarme contigo? Qu piensas que siento sobre ti?"). La empata se
refiere a la habilidad del terapeuta de entrar en el mundo del paciente y experimentar
cognitiva y afectivamente el mundo como lo hace este.
El terapeuta puede facilitar esta labor si devuelve al paciente expresiones referentes
a su modo de percibir los eventos y sus estados emocionales asociados, hacindolo en
forma de hiptesis a contrastar por el feedback del paciente (p.e, "Cuando usted se
encuentra en una reunin y nadie le dirige la palabra parece pensar que nadie se interesa
realmente por usted y entonces comienza a sentirse muy triste y solitario, le gustara que
alguien tomara la iniciativa, pero nadie parece hacerlo...podra ocurrir as?"). Incluso el
terapeuta emptico puede evitar hacer juicios peyorativos sobre la conducta del paciente y
sus problemas relacionales (p.e resistencias) si tiene la habilidad de tener empata hacia
estos problemas.
Puede incluso desarrollar "ensayos cognitivos" sobre las actitudes y emociones del
paciente (p.e imaginndose asumiendo actitudes y emociones similares a la del paciente) y
generar as alternativas a las mismas. La ltima habilidad, la autenticidad, se refiere a la
franqueza del terapeuta con el paciente, para que este tenga una imagen realistas de lo que
puede (y no puede) esperar sobre el terapeuta o la terapia. Sin embargo es conveniente que
esta franqueza sea conjugada con la diplomacia y se manifieste en momentos oportunos. Al
igual que las otras dos habilidades la percepcin del paciente sobre ellas es l, principal
determinante de su reaccin, por lo que las "preguntas de feedback" son fundamentales para
adecuarlas a cada caso concreto.
La R.E.T comparte, en general, los principios antes expuestos con respecto a la C.T
Adems puntualiza otra serie de factores. Seala la conveniencia de no mostrar una
excesiva cordialidad hacia el paciente; ya que aunque esto podra hacerle mejorar a corto
plazo, reforzara sus creencias irracionales de aprobacin, dependencia y baja tolerancia a
la frustracin. Otro factor es que los terapeutas es deseable que tengan una inclinacin
personal de tipo filosfica y cognitiva para aplicar esta terapia de manera ms congruente.

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Se apunta tambin a que el terapeuta sea capaz de manejar, si aparecen (cosa frecuente) sus
creencias irracionales de aprobacin, xito y autovaloraciones respecto a las
manifestaciones del paciente y la evolucin de este.
El humor es otra caracterstica deseable; ya que puede suponer un recurso antidogmtico importante ante la excesiva "seriedad" dada a veces a la visin de los problemas
y la terapia. Y como ltima habilidad se apunta la flexibilidad con la propia terapia,
adecundola al caso concreto; y no siempre "teniendo que" desarrollarla de forma directiva
y con el mismo "manual".
La Interaccin Teraputica
La psicoterapia cognitiva considera que hay 3 factores bsicos que ayudan a
mantener la relacin teraputica iniciada:

La confianza bsica: Se trata de la percepcin del paciente que ve la

relacin con el terapeuta como seguro y no amenazante y que le permite
expresar sus dificultades con la esperanza de encontrar solucin a sus
dificultades. El terapeuta sopesa su intervencin (p.e elicitando feedback del
paciente) y ajusta su rol (directividad, formalidad, lmites, etc.) a las
respuestas del paciente. En general, en la primera fase del tratamiento, suele
emplear ms la empata, aceptacin y autenticidad, para as fomentar la
confianza bsica. En una segunda fase se refuerza de modo progresivo la
autonoma del paciente (p.e planificando con l las agendas y tareas para
casa, y usando las atribuciones internas a sus logros).

El rapport: Se refiere en general, a un acuerdo de metas, objetivos y

procedimientos teraputicos entre el paciente y el terapeuta. Es til que el
terapeuta clarifique las expectativas teraputicas que el paciente trae a
terapia; que las contraste con el paciente si le pongo si le parece poco
razonable o inadecuadas (p.e "Cree usted que su hijo estar dispuesto a
colaborar conmigo en la terapia si usted le amenaza con lo que podra perder
si no viene?"). Tambin el terapeuta se pone en la misma "onda" del paciente
a travs de la empata, aceptacin y autenticidad (con la ayuda del feedback).
El explicar al paciente la duracin del tratamiento, la frecuencia de las
sesiones, el proceso teraputico y las fluctuaciones; y recoger sus respuestas
al respecto, puede facilitar el llegar a un acuerdo mnimo sobre estos puntos,
o no iniciar la terapia si el paciente trae un marco de trabajo excesivamente
restrictivo.

La colaboracin teraputica: El terapeuta y el paciente forman un equipo

de trabajo que tiene como fin detectar los pensamientos negativos, los
supuestos personales y trabajar su modificacin (empirismo colaborativo).
Se explican al paciente las tareas a desarrollar (p.e mediante modelado directo o cognitivo),
se aplican como tareas para casa, se revisan esas tareas en consulta, y progresivamente el

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paciente va teniendo un papel ms autnomo en este proceso. En la fase de socializacin
teraputica se inicia esta actividad.
Componentes de una Relacin Teraputica Efectiva
En la actualidad se acepta ampliamente, por personas que tienen diferentes
orientaciones tericas, que la relacin orientador - cliente es una parte muy importante
dentro del proceso y ello incluye, naturalmente, el trabajo de la orientacin personal
juvenil. En consecuencia, tal dada es importante no slo porque constituye el principal
medio para obtener y manejar los sentimientos e ideas significativas que se persiguen para
que cambie la conducta del cliente, tambin porque con frecuencia determina si el consejo
teraputico u orientacin (en nuestro caso) se va a producir o no. No es probable que se
produzca un cambio en el joven si no existe una relacin orientador - cliente efectivo. Una
relacin efectiva proporciona el mpetu y la base para que las estrategias de intervencin
directas logren los efectos deseados.
Factores que Influyen Sobre la Relacin Teraputica
Aunque cualquier relacin teraputica se define siempre de forma idiosincrsica en
base a la dada teraputica, hay ciertos factores que pueden influir sobre esta relacin. Entre
ellos se incluyen los valores, la tica y la objetividad emocional.
Valores
La palabra valor denota algo que apreciamos, consideramos elevado o preferimos.
Los valores son nuestros sentimientos o actitudes sobre algo y nuestras conductas o
acciones preferidas. Por ejemplo, piense durante algunos minutos (o quiz elabore una lista)
sobre algo que le encanta hacer. Revise su lista y determine con qu frecuencia y
consistencia se dedica a esas cinco actividades. Sus valores estn determinados por sus
acciones frecuentes y consistentes. Si usted dice que valora pasar su tiempo libre con sus
amigos pero rara vez lo hace, entonces sucede que otras actividades y acciones tienen
probablemente ms valor para usted.
En las interacciones con los clientes, es imposible estar libre de valores. Los
valores se intercalan en cualquier interaccin. Los orientadores no pueden ser
escrupulosamente neutrales en sus interacciones con los clientes. Okun (1987) asegura
que recientemente nos hemos percatado de que los valores se transmiten directa o
indirectamente entre los participantes de las relaciones interpersonales, tanto si stas son
teraputicas como si no. Los entrevistadores pueden influir sin intencin alguna sobre el
cliente para convertir sus valores de formas sutiles como prestando atencin o mediante
signos no verbales de aprobacin o desaprobacin. Si los clientes sienten necesidad de la
aprobacin del orientador, pueden proceder de una forma que creen que va a agradar al
orientador en vez de hacer una eleccin independiente de acuerdo con su propio sistema de
valores. Esto es central para encausar adecuadamente la orientacin juvenil.
Evidentemente no todos nuestros valores tienen el mismo impacto sobre el proceso
teraputico. Por ejemplo, el orientador que valora la navegacin puede trabajar con un
cliente que valora la profesin de marinero de tierra sin ningn problema, sin embargo, los

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valores que reflejan nuestras ideas sobre la buena vida, la moralidad, la tica, el estilo de
vida, los roles, las relaciones interpersonales, etc., tienen ms posibilidad de introducirse en
el proceso. De hecho, escoger la profesin de orientador ya implica algunos valores. Por
ejemplo, un orientador que considera la violacin como el acto ms terrible y sexista que
puede ejecutar una persona puede tener problemas para orientar a un jven que est
acusado de violacin. Este orientador puede llegar a identificarse ms con la vctima que
con el cliente.
En otros momentos del proceso teraputico nuestros valores pueden sernos tiles no
porque entren en conflicto con los del cliente sino porque restringen o limitan al cliente. En
estas circunstancias, nuestros valores introducen una forma de ayudar al cliente a alcanzar
sus potencialidades. Los valores restrictivos o delimitadores se reflejan en reas como
nuestras expectativas con cada cliente, nuestras opiniones sobre el cambio y nuestros
valores sobre un ismo como el sexismo, racismo. Uno de nuestros valores es la necesidad
del orientador de ser consciente de los valores que impiden al cliente desarrollar sus
potencialidades.
Valores estereotipados. Los estereotipos del orientador pueden tener un efecto
limitador sobre el proceso teraputico. Maslin y Davis definen los estereotipos como
caractersticas adscritas a la persona sobre la base de un supuesto conocimiento del grupo al
que pertenece. E.J. Smith asegura que los estereotipos son los convencimientos que utiliza
la gente para negarse a tratar con otro en una relacin individual. Los estereotipos pueden
generarse en el consejo cuando el orientador proyecta sus sesgos sobre el cliente o aplica
caractersticas culturales o sociolgicas de un grupo cultural particular
indiscriminadamente a todos los miembros de otro grupo.
Los tipos de estereotipos ms perjudiciales estn relacionados con los roles sexuales
y tnicos. Por ejemplo, hay pruebas de que durante el proceso teraputico, muchos
orientadores transmiten las actitudes estereotpicas de los roles sexuales que pertenecen a
nuestra cultura occidental.
En otras palabras, algunos orientadores pueden intentar influir sobre los clientes
masculinos y femeninos para que se comporten de acuerdo con los conceptos
estereotipados o no estereotipados de masculinidad y feminidad que infunde nuestra
cultura. Los clientes masculinos pueden ser reforzados para ser fuertes, independientes y
poco emocionales, mientras que se comunica a los clientes femeninos que es ms
saludable que sean menos asertivas y ms pasivas, dependientes y fciles (no obstante
se pueden imponer otras caractersticas desde la actual perspectiva de gnero, pero en
forma extrema). Nuestros valores sobre los roles sexuales pueden utilizarse
inadecuadamente en la terapia incluso cuando nuestros sesgos no reflejan los roles
femeninos y masculinos tradicionales. Emplear valores no tradicionales sobre el rol sexual
para convencer a una madre que no trabaja a que lo haga, es otro ejemplo de cmo se
pueden limitar las oportunidades de los clientes. Okun (1987) sugiere que la orientacin
sexista se produce cuando el orientador emplea su propia ideologa sobre el rol sexual como
base del consejo.

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El sexismo no es la nica rea donde nuestros valores pueden dominar el proceso
teraputico. Nuestros sesgos pueden interferir ante los clientes con incapacidades o
handicaps, ante personas con habilidades limitadas y personas de diferentes culturas, razas
y niveles socioeconmicos. Okun observa que una forma comn de terapia estereotipada
est relacionada con la edad, cuando transmitimos nuestras opiniones y valores sobre lo
que se puede o debera hacer en cada edad. Un orientador que sea consciente de que sus
expectativas o valores estereotipados interfieren sobre el proceso teraputico tiene la
responsabilidad de modificar los estereotipos o derivar el cliente a otro orientador.
Caractersticas ticas
La relacin teraputica necesita ser manejada de forma que favorezca y proteja el
bienestar del cliente. Como sealan Brammer, Shostrom y Abrego, el manejo tico de las
relaciones teraputicas es una seal distintiva. Todos los grupos asistenciales
profesionales disponen de un cdigo tico asignado por su profesin, como los stndars
ticos de la Asociacin Americana para la Terapia y el Desarrollo, la Asociacin Americana
de Psicologa y la Asociacin Nacional de Trabajadores Sociales. Los orientadores
familiares, los orientadores de rehabilitacin y los profesionales de salud tambin tienen su
propio cdigo tico.
El sistema de valores del orientador es un factor importante que determina el
comportamiento tico. La peor consecuencia puede ser el efecto que la conducta no tica
tiene sobre el cliente y sobre la relacin teraputica. A continuacin se subrayan algunos
aspectos crticos que de ninguna manera deberan sustituir el escrutinio de los cdigos
ticos de comportamiento existentes.
Bienestar del Cliente. Los orientadores estn obligados a proteger el bienestar de
sus clientes. En la mayora de los casos, esto significa anteponer a todo las necesidades de
los clientes. Tambin implica que usted est intelectual y emocionalmente dispuesto a dar
lo mejor que puede a cada cliente, o ver que el cliente tiene una posibilidad alternativa si su
atencin no es la ms conveniente.
Confidencialidad. La confidencialidad est estrechamente relacionada con el
bienestar del cliente. Los orientadores que no respetan las confidencias del cliente pueden
causar daos graves y a menudo irreparables para la relacin teraputica. Los orientadores
normalmente no pueden revelar informacin sobre los clientes salvo que hayan recibido de
antemano la autorizacin escrita del cliente. Un caso excepcional es aquel en el que el
cliente est expuesto a una amenaza grave o pueda incurrir en un delito grave.
Relaciones Duales. Una relacin dual es aquella en la que el orientador mantiene
una relacin teraputica con el cliente y simultneamente con la misma persona mantiene
otro tipo de relacin, administrativa, instructiva, de supervisin, social, sexual, etc. Las
relaciones duales son problemticas porque reducen la objetividad del orientador,
confunden la cuestin y a menudo colocan al cliente en una posicin de obligado
consentimiento. Los orientadores deberan evitar implicarse en relaciones duales. Si tal
implicacin es inevitable, haga uso de la posibilidad de negarse aduciendo a la
inconveniencia de mantener dos relaciones simultneamente.

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Derechos de los Clientes. Establecer una relacin teraputica implica ser flexible
con los derechos y las opciones de los clientes durante el curso de la terapia. Nada puede
ser ms perjudicial para la confianza y el rapport que el cliente descubra que el orientador
no est preparado para el aspecto en cuestin o que los costes de la terapia son elevados o
que la terapia presenta algunas limitaciones o no garantiza los resultados. Desde. el inicio el
orientador debe proporcionar al cliente suficiente informacin sobre la terapia para que el
cliente pueda hacer una eleccin consciente (tambin denominado consentimiento
informado). Normalmente esto implica tratar con los clientes cuatro aspectos generales:
(1) confidencialidad y sus limitaciones.
(2) procedimientos y propsitos de la terapia y los posibles efectos secundarios del cambio
(tales como la ansiedad, el dolor.).
(3) los conocimientos y la experiencia del orientador.
(4) otros recursos y fuentes de ayuda alternativa a la terapia clsica (por ejemplo, los grupos
de autoayuda).
Derivaciones. Es importante que el orientador sepa manejar con responsabilidad y
efectividad las derivaciones. Derivar un cliente a un psiclogo o a otro orientador puede ser
necesario cuando, por una razn u otra, usted no puede proporcionar al cliente el servicio o
cuidado requeridos, sin embargo, la derivacin conlleva ms que dar al cliente el nombre de
otro orientador o psiclogo. El cliente debera escoger entre varios profesionales que son
competentes y estn capacitados para manejar sus problemas. El orientador debe obtener un
permiso escrito del cliente antes de tratar el caso con otro profesional, y para prevenir el
abandono, el orientador debera hacer un seguimiento de la derivacin y comprobar que se
ha producido un contacto apropiado.
Objetividad Emocional
La relacin teraputica tiene el poder de invocar una intensidad emocional fuerte, a
menudo experimentada tanto por el orientador como por el cliente. En cierta medida, los
orientadores necesitan implicarse en la relacin. Si se mantienen alejados o distantes en la
relacin, el cliente sentir que el orientador es fro, mecnico, y despreocupado. Sin
embargo, si el orientador se implica demasiado puede asustar al cliente o puede perder toda
su objetividad y oscurecer su capacidad de juicio.
El grado de objetividad emocional e intensidad sentida por los orientadores puede
afectar dos aspectos de la relacin, la transferencia y la contratransferencia.
La transferencia es el proceso mediante el cual el cliente proyecta sobre el
orientador los sentimientos o actitudes pasadas hacia personas significativas en su vida. En
la transferencia, una cuestin inacabada del cliente produce una distorsin en la forma en
que percibe al orientador. Los sentimientos vividos en una transferencia pueden ser
positivos o negativos... Estn relacionados con el pasado pero se dirigen ahora hacia el
orientador.
La transferencia puede originarse fcilmente cuando, con orientadores, la intensidad
emocional es tan fuerte que el cliente pierde su objetividad y empieza a dirigirse al
orientador como si se tratara de una persona significativa en la vida del cliente.

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Es Importante que los orientadores sean conscientes de sus propias necesidades,

motivaciones y reacciones personales. Si no son conscientes de su propia dinmica pueden
ser menos eficientes con los clientes. Evitarn los aspectos teraputicos importantes en vez
de enfrentarse a los clientes para comprender los sentimientos que acarrean desde el pasado
hasta el presente.
La contratransferencia se produce cuando el orientador pierde su objetividad, es
decir, desarrolla una fuerte reaccin emocional hacia el cliente. Segn Corey, la
contratransferencia puede manifestarse de mltiples modos, tales como:
1.
Mostrndose sobreprotector con los clientes que se manifiestan en actitud
excesivamente solcita.
2.
Tratar a los clientes de modo benigno puede estar provocado por el temor del
orientador al enfado del cliente.

3. El rechazo de los clientes puede derivarse de percibirlos como dependientes y

necesitados.
4.
La necesidad de refuerzo y aceptacin constante por parte de los clientes, al
identificarse con sus clientes.
5.

Generando sentimientos sexuales o romnticos hacia sus clientes.

6.

Al proporcionar recomendaciones compulsivas a sus clientes.

7.

Por el deseo de aumentar las relaciones sociales con sus clientes.

Para manejar con eficiencia la transferencia y la contratransferencia el orientador

necesita, antes de nada, ser consciente de cundo se produce dicha dinmica. Son seales
de transferencia y contratransferencia la aparicin inmediata de emociones fuertes (en el
cliente o en el orientador) que parecen poco propias en el tiempo y la intensidad, dado el
contexto en el que surge el sentimiento. El orientador que no acierta a reconocer la
transferencia y la contratransferencia puede responder inadecuadamente a las necesidades
del cliente.
En segundo lugar, los orientadores deben estar siempre al tanto de los diversos
niveles de impacto que producen sobre los clientes y que los clientes producen sobre ellos.
El impacto demasiado dbil o demasiado intenso al final o durante el proceso, puede afectar
negativamente sobre la relacin teraputica.
Por ltimo, cada uno debe buscar el nivel de implicacin emocional que sea
suficiente para generar la implicacin del cliente sin que se nuble la objetividad propia
hacia el cliente.
Destrezas Fundamentales y Terapia Central en la Persona.

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Las destrezas de relacin, de respuesta, de escucha se aplican en la mayora de los

enfoques asistenciales. Estas destrezas tienen sus orgenes en una teora del consejo
desarrollada por Rogers, denominada terapia centrada en el cliente o centrada en la
persona. Como esta teora constituye la base de estas destrezas fundamentales, a
continuacin se aade un breve resumen.
El primer estadio de esta teora recibi el nombre de perodo no directivo. El
orientador, fundamentalmente atiende y escucha al cliente con el propsito de reflejar la
comunicacin del cliente. El segundo estadio de esta teora fue conocido como perodo
centrado en el cliente. En esta fase, el orientador no slo refleja la comunicacin del cliente
sino tambin los afectos o sentimientos implcitos o subyacentes. (Esta es la base de los
conceptos normales de la destreza de empata que se plantea ms adelante).
En el estadio ms reciente, conocido por terapia centrada en la persona, la terapia se
constituye como una relacin activa entre dos personas. En el estadio actual se enfatiza el
crecimiento de la persona a travs de experimentarse a s mismo y a la otra persona en la
relacin.
Aunque la terapia centrada en el cliente ha cambiado y evolucionado, algunos
pilares fundamentales se han mantenido inalterables. Uno de estos consiste en que
cualquier persona tiene una tendencia inherente que le conduce hacia el crecimiento, la auto
actualizacin y la autodireccin. Esta tendencia se produce cuando los individuos tienen
acceso a las condiciones (tanto fuera como dentro de la terapia) que nutren el crecimiento.
En el contexto de la relacin teraputica, el crecimiento del cliente se asocia con niveles
altos de tres condiciones relacionales nucleares o facilitativas: empata (comprensin
precisa), respeto (atencin positiva) y genuinidad (congruencia). Si estas condiciones estn
ausentes en la relacin teraputica, los clientes no slo no lograrn crecer sino que pueden
deteriorarse. Presumiblemente, otras condiciones de estas que favorecen la relacin
teraputica deben de ser comunicadas por el orientador y percibidas por el cliente.
A continuacin se presenta un nmero de propsitos importantes de las condiciones
facilitativas, algunas de las cuales se resumen a continuacin:
1.
El uso de las condiciones facilitativas establece una relacin de confianza y
atencin mutua en la que el cliente se siente seguro y capaz de expresarse de cualquier
forma o modo necesario.
2.
Las condiciones facilitativas ayudan a definir el rol del orientador; los terapeutas y
orientadores utilizan las conductas teraputicas efectivas e intentan evitar las destrezas y
conductas no efectivas.
3.
El uso de condiciones facilitativas ayuda al cliente a obtener una imagen de s
mismo ms completa y concreta permitindole ver o comprender cosas que anteriormente
podan estar escondidas o eran comprensibles slo en parte.
4.

La respuesta facilitativa es un modo concreto de mostrar a los clientes que

disponen de toda su atencin sin ninguna distraccin personal o ambiental.

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Aunque las estrategias teraputicas rogerianas se derivan de tcnicas que implican

hacer algo para o por el cliente, en los ltimos textos de Rogers, el autor asegura que estas
tres condiciones nucleares representan una muestra de destrezas as como una actitud por
parte del terapeuta. Esta conversin de las condiciones nucleares en destrezas que se
pueden aprender ha hecho posible que la gente aprenda a transmitir a los clientes dichas
condiciones. En los tres puntos siguientes se describen estas tres importantes condiciones
relacionales y las destrezas asociadas a ellas.