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Consentimiento para Prueba de Alcohol y Drogas PDF Bienestar Medicina
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Consentimiento Para Prueba de Alcohol y Drogas
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CONSENTIMIENTO PARA LA PRUEBA DE DROGA Y/O ALCOHOL DEL EMPLEADO
este empleador. Entiendo que, si los resultados de mi prueba fueran positivos o me negara al análisis, seré sujeto
de acción disciplinaria por parte de la compañía, incluyendo posible despido. Entiendo que una muestra alterada o
adulterada será considerada una negativa a la prueba, que puede resultar en posible despido.
Por el presente doy mi consentimiento a que se revelen los resultados de mi análisis de orina y/o sangre a la/s
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persona(s) o departamento(s) o agente especificado de mi empleador, incluyendo la Compañía de Seguro de
Compensación de los Trabajadores de mi empleador, con el fin de determinar la presencia de alcohol y/o drogas en mi
cuerpo mientras dure mi empleo.
Entiendo que si sufro una lesión durante el transcurso y alcance de mi empleo y mi análisis demuestra en forma
positiva la presencia de alcohol y/o drogas, puedo perder el derecho de ser elegible para beneficios médicos e
indemnizatorios. También entiendo que si me niego a realizar una prueba, una muestra alterada o adulterada bajo
esta circunstancia pueden también resultar en la pérdida de derecho de mi elegibilidad para beneficios médicos e
indemnizatorios y acción inmediata, incluyendo posible despido.
Correo
Al firmar esteelectrónico
formulario, comunico por el presente a la Compañía y/o Funcionario de Revisión Médica de la Compañía
los resultados de la(s) prueba(s) para la(s) que he dado mi consentimiento. Además autorizo a la Compañía a discutir
los resultados con personal médico/el médico que recoja la muestra, el centro de prueba, sus directores, funcionarios,
agentes y empleados responsables de administrar la(s) prueba(s) antes mencionada(s) o de evaluar los resultados de
la misma y cualquiera de ellos aquí. También autorizo a la Compañía a discutir los resultados con sus asesores
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legales y a usar los resultados de la prueba como defensa para cualquier acción legal de la que yo sea parte.
Además libero a cualquier centro de prueba o cualquier médico que me haya realizado alguna prueba, de
cualquier responsabilidad que surja de la comunicación de cualquier y todo resultado, reporte escrito, registros
médicos y datos relacionados con mi(s) prueba(s) a los funcionarios correspondientes del Empleador. Acepto
comunicar los resultados a la Compañía y/o al funcionario de Revisión Médica de la Compañía.
Por el presente me niego a dar mi consentimiento a enviar una prueba para verificar la presencia de drogas y/o alcohol.
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