CDIGO:

PRESIDENCIA

FECHA DE EMISIN:

CONSENTIMIENTO INFORMADO

PGINA: 1 de 1
DD

MM

AA

Nombre Completo
Documento de Identidad

de

1. INFORMACIN IMPORTANTE.
Las pruebas de alcohol y drogas tiene por objeto determinar la presencia de drogas en orina y la
existencia de Alcohol en aliento. Las Evaluaciones Mdicas Ocupacionales tienen como fin
determinar si existe alguna patologa del paciente.
2. INTERPRETACIN DE LA PRUEBA.
Las pruebas de drogas permiten detectar la presencia de cocana, metanfetamina y marihuana.
Las pruebas de alcohol detecta concentraciones en aliento superiores del 0.02%
3. RIESGOS DE LA PRUEBA.
Un resultado positivo de la prueba puede generar fuertes reacciones emocionales, incluyendo
ansiedad severa, agresividad, negacin o depresin. Se aconseja entonces que las personas que
resulten Positivas busquen asesora para manejar en forma adecuada toda la problemtica
que la situacin puede generar.
4. ENTREGA DE RESULTADO.
El resultado ser entregado al usuario y revisado estadsticamente por el encargado del
Programa de Salud Ocupacional y se archivarn en su historia clnica ocupacional que reposa en
la EPS a la cual solo puede acceder el equipo de salud.
5. CONSENTIMIENTO INFORMADO PRUEBA DETERMINACIN DE EVALUACIN MDICA
OCUPACIONAL, PRUEBA DE ALCOHOL Y DROGAS.
Certifico que he ledo la informacin anterior y que entiendo su contenido, incluyendo las
limitaciones, beneficios y riesgos de las pruebas a realizar. Tambin certifico que la persona que
me brindo la asesora me informo sobre el procedimiento mediante el cual recibir mi resultado y
las medidas que se tomarn para proteger la confidencialidad de mis resultados. As mismo
autorizo a Su Oportuno Servicio Ltda., para la realizacin de las evaluaciones y el manejo de la
informacin que arroje estos, la cual puede ser utilizada para seguimiento y anlisis o para
determinar las caractersticas estadsticas de Diagnostico de Condiciones en Salud.
Entiendo que la toma de muestra ser voluntaria y que puedo retirar mi consentimiento en
cualquier momento antes de que sea tomado el examen.
Decido SI __ NO __ hacerme el examen.
Tipo de Examen
Examen realizado Alcohol
Examen realizado Drogas
Examen Medico Ocupacional
Examen Tamiz de Audiometra
Examen Tamiz de Visiometra

Si

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Firma del Trabajador en seal de aceptacin
C.C.

No