FORMATOS DE CONSENTIMIENTO DE PRUEBA DE DROGAS Y ALCOHOL

Esta es la responsabilidad de la empresa ____ y sus empleados para mantener un

ambiente productivo de trabajo, salud y seguridad. Debido a la amenaza del ambiente de
trabajo que hace un mal uso y abuso de alcohol y drogas, la compañía _____. han
implementado un programa de evaluación de drogas /alcohol. Esto incluye evaluación por
posiciones de sensibilidad de seguridad, situaciones de causas razonables. La compañía
no revelará la información obtenida a través de este proceso excepto:

1. Cuando la información sea necesaria por personas involucradas en el proceso de

toma de decisiones.
2. Cuando la ley requiere que se revele.

Yo he sido informado sobre las razones que hacen necesaria una prueba de alcohol
/drogas. El procedimiento de evaluación me ha sido explicado y he tenido la oportunidad
de preguntar las dudas que me hayan surgido. No tengo mas que preguntar hasta el
momento.

Entiendo que mi firma en la parte inferior de esta hoja indica que:

Acepto suministrar un espécimen de orina bajo la dirección del departamento de Salud
Ocupacional de la compañía con pleno conocimiento que el espécimen será usado para
evaluar la presencia de drogas.

Acepto suministrar un espécimen de orina bajo la dirección

del departamento de Salud Ocupacional de la compañía con
pleno conocimiento que el espécimen será usado para
evaluar la presencia de drogas.
Acepto una prueba de saliva bajo la dirección del
departamento de Salud Ocupacional de la compañía con
pleno conocimiento que el espécimen será usado para
evaluar la presencia de alcohol.
Rechazo las evaluaciones necesarias con el conocimiento
que mi rechazo podría sujetarme a una acción disciplinaria
incluyendo hasta la finalización de mis labores en esta
compañía.

Nombre y firma del trabajador:

Nombre y firma del médico:
Fecha: