INSTITUCIÓN EDUCATIVA Nº 64821 “LUIS VÁSQUEZ SUYO”

FOTO
CARACTERIZACIÓN DEL ESTUDIANTE
I. DATOS GENERALES DEL EDUCANDO:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES DNI CÓDIGO DEL EDUCANDO

¿TIENE SIS? SI NO SEXO

¿ESTUDIÓ EDUCACIÓN INICIAL? UBIGEO DEL DNI

SI NO

SI ES SI ¿DONDE? Nº CELULAR

TIEMPO QUE DEMORA EN LLEGAR A

DOMICILIO REFERENCIA LA IE EN MINUTOS

¿EN QUÉ INSTITUCIÓN EDUCATIVA REALIZÓ SU ESCOLARIDAD?

AÑO LECTIVO 20….. 20….. 20….. 20….. 20….. 20……… 20……… 20………

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

GRADO

SITUACIÓN FINAL (APROB, DESAP, RETIR)

DOCENTE A CARGO

Nº CELULAR DEL DOCENTE A CARGO

 II. DATOS PERSONALES DEL EDUCANDO
¿CÓMO ES SU VIVIENDA? ¿QUÉ SERVICIOS TIENE?
matricularse

con alumno?

con alumno?
¿Mamá Vive

que hay en casa

¿Papá Vive?
SS. HH

¿Papá Vive

hermanos
Situación

Habitaciones

Nº Personas
¿Mamá

Unifamiliar
Peso Talla

Alquilado

que viven
Nº de
Vive?

Eléctrica
De algún
Familiar

Desagüe

Internet
familiar

Energía
Potable
en casa
Edad

Propio
al

Material de

Multi

Agua
kg m

Nº
Construcción Wáter silo

APROBADO SI SI SI SI SI SI SI SI SI CEMENTO SI SI SI SI SI SI
DESAPROBADO MADERA
NO NO NO NO NO NO NO NO NO OTRO…………………
NO NO NO NO NO NO
REENTRANTE
………………………..

III. DATOS DE LOS FAMILIARES

DATOS PADRE MADRE APODERADO1 APODERADO2
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Fecha de nacimiento Día…………. Mes ………….. Año…………… Día…………. Mes ………….. Año…………… Día…………. Mes ………….. Año…………… Día…………. Mes ………….. Año……………

EDAD
UBIGEO del DNI
Nacimiento
Lugar

Departamento
de

Provincia
Distrito
Estado civil (marcar) Soltero Casado Divorciado conviviente Soltero Casado Divorciado conviviente Soltero Casado Divorciado conviviente Soltero Casado Divorciado conviviente

Ocupación
Grado de Instrucción
Lengua Materna
Segunda lengua
Domicilio
Religión católico evangélico Otro…………………………. católico evangélico Otro…………………………. católico evangélico Otro…………………………. católico evangélico Otro………………………….

DNI
GRADO DE PARENTESCO CON EL ESTUDIANTE