Presidencia

Gerencia CEBA “VÍCTOR ANDRÉS BELAÚNDE”

REGIONAL LA Regional de
Regional
Educación
FICHA ÚNICA DE MATRÍCULA
I. DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO Nombres Sexo DNI del estudiante Edad al 31/marzo Código Ubigeo
H M
Estado
Fecha de Nacimiento Lengua materna Castellano Soltero(a) x Casado (a) Conviviente Viudo (a) Divorciado (a) Separado (a)
Civil
Día Mes Año Religión Evangélico Dirección domiciliaria
Datos del domicilio
Distrito Número de hermanos actual del estudiante Lugar Distrito Provincia
Provincia Lugar que ocupa Tiene discapacidad NO x SI TIPO Grado discapacidad
Departamento Cuenta con acceso a internet SI NO N° de Celular / WhatsApp
País Cuenta con laptop o una PC SI NO Correo electrónico @gmail.com
II. DATOS DE LA SITUACION DEL ESTUDIANTE
I.E. de origen/Distrito/Provincia/ departamento Grado FORMA DE ATENCIÓN
Presencial Plataforma/virtual
Año en que lo Áreas
Último grado de estudios aprobado 2 grados 1 grado
cursó exoneradas en 1 año X en 1 año
Es jefe (a) de su hogar Si No Tiene hijos (SI/NO) N° de hijos Edad de los hijos N.º de Embarazos
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: Horas trabajo
TRABAJA EL ESTUDIANTE semanal

Si X No Obrero Empleado Ambulante Trab. Indep Trabaj. Del hogar Trab. Familiar Otro
III. DATOS DE LOS PADRES Y/O APODERADO
SITUACIÓN DEL ESTUDIANTE AL
MATRICULARSE
NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES (NEE) Datos Padre Madre Apoderado (a)
INGRESANTE DISCAPACIDAD INTELECTUAL-Retardo mental leve Apellido Paterno
PROMOVIDOS del mismo CEBA DISCAPACIDAD INTELECTUAL-Retardo mental moderado Apellido Materno
PROMOVIDO de otro CEBA DISCAPACIDAD INTELECTUAL-Retardo mental severo Nombres
PERMANECE EN EL GRADO en el mismo CEBA DISCAPACIDAD AUDITIVA- Hipoacusia Vive (SI/NO)
PERMANECE EN EL GRADO en otro CEBA DISCAPACIDAD AUDITIVA- Sordera total N° DNI
REENTRANTES DISCAPACIDAD VISUAL- Baja visión Fecha de Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
DISCAPACIDAD VISUAL- Ceguera total Nacimiento
TIPO DE PROGRAMA DE REPARACIÓN DISCAPACIDAD Física o Motora Grado de Instrucción P S SP P S SP P S SP
EN EDUCACIÓN Trastorno del Espectro Autista (TEA) Ocupación
RUV Sordoceguera Vive con el estudiante
REBRED Multidiscapacidad Dirección domiciliaria.
Otros Programas del Estado Talento y Superdotación (altas capacidades) Teléf. fijo/Celular
Estudiante no beneficiado Otra discapacidad u otra condición Correo electrónico
 PRACTICAS ALGÚN DEPORTE PRACTICAS ALGUNA DANZA
SI NO SI NO
TE GUSTRA DIBUJAR O PINTAR TE GUSTA CANTAR
SI NO SI NO
QUE OPCIÓN LABORAL TE
QUE EMPRENDIMIENTO TE
GUSTARIA QUE BRINDE EL
GUSTARÍA DESARROLLAR
CEBA
INFORMACIÓN SOBRE SEGURO DE
SALUD (marque con un x)
ESSALUD
SIS
FFAA
FFPP
SEGURO PRIVADO
SEÑALAR EL NOMBRE DE LA
EMPRESA SI ES SEGURO
PRIVADO
SIGUE UN TRATAMIENTO
MEDICO