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GRADO DE INSTRUCCIÓN
¿VIVEN?
PARENTESCO APELLIDOS Y NOMBRES EDAD (Primaria/Secundaria/Superior OCUPACIÓN TELÉFONO
SÍ-NO
incompleta/Superior completa)
PADRE
MADRE
HERMANOS
OTROS
REGULARMENTE
ARMONIOSAS CONFLICTIVAS VIOLENTAS INDIFERENTES
ARMONIOSAS
En tu casa tienes:
LAPTOP COMPUTADORA TABLET CELULAR TELEVISION RADIO
V. ASPECTO DE SALUD:
Presentas dificultades físicas de tipo:
VISUAL AUDITIVA MOTORA CARDIACA
Estás asegurado en:
ESSALUD SEGURO ESCOLAR SIS NO ESTOY ASEGURADO SEGURO PRIVADO ¿Cuál?
¿Sufres de alguna enfermedad que requiere tratamiento? ¿Cuál? ¿Qué medicamentos tomas?
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