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I. DATOS GENERALES:
APELLIDOS Y EDAD
NOMBRES
GRADO SECCIÓN
CORREO LUGAR DE
ELECTRÓNICO RESIDENCIA
SEXO F ( ) M ( ) TELÉFONO CEL /
FIJO
FECHA DE DÍA: MES: AÑO: LUGAR DE
NACIMIENTO NACIMIENTO
DOMICILIO DISTRITO
EN CASO DE TELÉF
EMERGENCIA A ONO
QUIEN ACUDIR
LUGA
R
GRADO ¿VIVE
PARENT APELLIDOS Y EDA OCUPACI TELÉF
DE N?
ESCO NOMBRES D ÓN ONO
INSTRUC SÍ-NO
CIÓN
PADRE
MADRE
HERMANOS
OTROS
RHM/2020
FALTA DE DES FALTA NO HAY
TEMO DIFICULTA
TIEMPO DE INTER DE R
TUS PADRES ÉS COMPRE DES
NSIÓN
RHM/2020
III. ASPECTO LABORAL Y ECONÓMICO:
3.1. ¿Tu papá trabaja?
NO S
Í
TRABAJO TRABAJO COMERCI TRABAJA EN
PERMANENTE EVENTUAL ANTE NUESTRA CHACRA
¿Dónde trabaja?
¿En qué trabaja?
3.2. ¿Tu mamá trabaja?
NO S
Í
TRABAJO TRABAJO AMA DE TRABAJA EN NUESTRA
PERMANENTE EVENTUAL CASA CHACRA
¿Dónde trabaja?
¿En qué trabaja?
3.3. ¿Cuánto es el ingreso familiar mensual?
MENOS DE 200 DE 200 A 400 DE 400 A 700 DE 700 A MÁS
3.4. ¿En qué prioriza sus ingresos tus padres?
ALIMENTOS EDUCACI VESTID ARTEFAC TELECAB
ÓN O TOS LE
Otros
3.5. Condición del estudiantes ¿Trabajas?
NO S
Í
LUGAR OCUPACI HORA
ÓN RIO
¿CUÁNTO TE PAGAN?
3.6. ¿En qué gastas lo que te pagan?
LE DOY A MIS COMPR ES PARA GASTOS DIVERSIÓ
PADRES O MI MIS PARA IR N Y/O
ROPA GASTOS AL RECREA
DIARIOS INTERNE CIÓN
T
Otros
RHM/2020
V. ASPECTO DE SALUD:
5.1. Presenta dificultades físicas en la:
VISIÓN AUDITIVA FÍSICO CARDIACA
5.2. Está asegurado en
SEGURO NO ESTOY
ESSALUD OTROS
ESCOLAR SIS ASEGURADO
5.3. ¿Sufres de alguna enfermedad que requiere tratamiento?
VI.
ASPECTO DE ALIMENTACIÓN:
6.2. Consumes al día:
DESAYUNO REFRIGERIO ALMUERZO CENA
6.3. Al colegio vas:
HABIENDO TOMADO SIN TOMAR CON DINERO PARA LLEVANDO MI
DESAYUNO DESAYUNO TOMAR DESAYUNO DESAYUNO
6.4. Prefieres gastar tu propina en:
GOLOSINAS GASEOSAS FRUTAS COMIDA PREPARADA
OTROS
6.5. Consumes productos de la localidad o la región:
NO SÍ ¿CUÁLES?
Si es NO, diga por qué.
X. ASPECTO PERSONAL:
10.1. ¿Frecuentemente tus compañeros no te brindan afecto y
SÍ NO
comprensión?
10.2. ¿En algún momento pensaste en quitarte la vida? SÍ NO
10.3. ¿Continuamente tienes problemas que has pensado en irte de tu SÍ NO
casa?
10.4. ¿Te gustaría ser mejor que tus padres? SÍ NO
10.5. ¿Te interesa cuidar tu aspecto personal? SÍ NO
10.6. ¿Recibes orientación vocacional de los docentes? SÍ NO
10.7. Cuando tienes problemas ¿Los compartes con?
10.8. ¿Qué carrera profesional te gustaría estudiar?
10.9. ¿Qué valores son más importantes para ti?
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DOCENTE SUB DIRECCIÓN /
RHM/2020
ESTUDI DIRECCIÓN
ANTE
RHM/2020