Hospital Barros Luco Treudeau

Fecha: 12/04/2022
Ficha Clínica Nº 1

Ficha Clínica
Nombre completo: Pablo Emilio Henríquez Manríquez
Fecha de nacimiento: 13/11/1949
Edad: 72 años
RUT: 5.839.698-2
Sexo: Masculino
Nacionalidad: Chileno
Estado Civil: Separado
Domicilio: Limache 4888, Viña del Mar
Teléfono: 942171245
Previsión:
Email:

Motivo de Consulta: Dolor abdominal.

Historia clínica: Paciente de sexo masculino de 72 años de edad con
antecedente de HTA y DM2 diagnosticadas hace 4 años consulta por un dolor de
aproxidamente dos meses de evolución de tipo urente, constante, de EVA entre
4/10 y 6/10 en la zona baja del abdomen que se irradia hacia el lado izquierdo del
dorso y se alivia en posición fetal. El paciente menciona que la primera vez que
sintió el dolor fue tras una transgresión alimentaria y refiere distensión abdominal y
reflujo de predominio nocturno, además de presentar una pérdida de peso mayor a
30 kilos en 6 meses con apetito conservado.

Paciente acude al hospital clínico UC donde sufre un episodio de dolor torácico de

tipo opresivo, EVA 5/10, de inicio súbito, que no fue desencadenado por esfuerzo
que cede al reposo y que no se irradia. El paciente refiere disnea de inicio súbita,
taquipnea, fatiga. Este episodio tuvo una duración de entre 5-10 minutos. El
paciente es trasladado a urgencias, en la cual se le realiza un PCR para SARS
COV-2 que da positivo. El paciente fue asintomático.
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● Antecedentes Personales:

ACV hace 4 años

Médicos HTA y DM2 diagnosticadas y en tratamiento hace 4 años

Quirúrgicos Amigdalectomía a los 18 años

Fractura de L1 y L2

En otras dos ocasiones

Hospitalizaciones

Metformina, losartán, aspirina, atrovastatina

Fármacos

Alergias No

Tres dosis COVID

Inmunizaciones
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Hábitos

Tabaquismo No

Alcohol Si. aprox. 6 cervezas cada 10 días

Drogas No

Alimentación Baja de peso con apetito conservado en 6 meses (de 118 Kg a

77 kg)

3 comidas al día, desayuno, almuerzo y once. No consume

leche.

Actividad Física Caminatas. Actividad fisica practicamente nula desde que

empezaron los dolores.

Sexuales Inactivo. Sin antecedentes de ITS.

Miccionales 2 a 3 veces al día. Refiere orina de color amarillo intenso.

Defectarios 1 vez al día.

● Antecedentes Familiares: Papá fallecido por patología pulmonar. Mamá

fallecida por patología esofágica. Entre sus 12 hermanos hay HTA y
obesidad y una hermana tuvo cáncer de mama.
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● Antecedentes Socio – Económicos:

Núcleo Familiar Red de apoyo

Casa. Cuenta con

Vivienda servicios básicos. Etnia y No
Ascendencia
Educación técnica
Nivel superior Animales
Educacional

Historia Laboral Jubilado. Tecnico Viajes Recientes

electrico y repartidor
de paquetes

Ingresos Dependencia
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● Antecedentes Gíneco-Obstéricos:

Menarquía Menopausia

Ciclo Menstrual Historia Obstétrica

FUR

Vida Sexual Método

Anticonceptivo

Último PAP Última Mamografía

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EXAMEN FÍSICO

Signos vitales
PA: 113/72
FC:
FR:
T (°C):
SaO2/FiO2 (%):
Diuresis (ml/24h): +
Deposiciones: -
Invasivos:
Peso: 77 kg
talla; 1,76 m

Examen Físico
General: Atento, vigil, hidratado, bien perfundido, llene capilar dos segundos.
Pulsos distales presentes.

Neurológico: Orientado en espacio, tiempo y persona.

Cabeza: Presenta dos lesiones de perdigones en cuero cabelludo, pupilas

reactivas e isocóricas, reflejo palpebral y consensual conservados, escleras claras,
uso de lentes para presbicia, sin lesiones en cavidad oral, uso de prótesis dental.

Cuello: Móvil, simétrico, sin aumento de volumen, yugulares planas a 45°, no se

palpan adenopatías. No se auscultan soplos

Tórax: Simétrico, sin uso de musculatura de accesoria, sin presencia de lesiones.

Pulmonar: MP presentes, simétricos. Sin presencia de ruidos agregados.

Vibraciones vocales normales.

Cardiológico: RR2T, no se auscultan soplos.

Abdomen: Blando y depresible. RHA presentes. No presenta hepatomegalia. No

se palpa el bazo. Doloroso a la palpación en fosa iliaca derecha e izquierda.

Extremidades: Móviles, simétricas, sin edema ni lesiones, sin signos de TVP.

Fuerza M5. Uñas de los pies con onicomicosis.
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DIAGNÓSTICOS

Sindromáticos
- Abdomen agudo
- Tromboembolismo venoso
- Sd. consuntivo

Etiológicos
- TEP
- HTA y DM2
- Linfoma no hodgkin de células B