¿Qué es un informe de alta médica?

Un informe de alta médica es el documento emitido por el médico responsable en un centro sanitario
al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, este informe se realiza cuándo el paciente está
listo para ser dado de alta, después de recibir tratamiento o atención por una enfermedad, lesión, o
procedimiento médico. Este informe proporciona detalles sobre el estado de salud del paciente, la
actividad asistencial prestada, las instrucciones de seguimiento, la medicación recetada en caso
necesario, y cualquier otra recomendación para la recuperación continua del paciente.

Tipos de alta:

Alta a domicilio por mejoría o curación: estos tipos de alta médica se dan cuando el paciente presenta
una mejoría significativa o a alcanzado por completo su recuperación, en ambos casos pueden
necesitar una serie de pruebas, exámenes y seguimiento.

Alta por traslado a otro hospital: puede ser a un Hospital de referencia (tratamiento específico en
otro hospital o área sanitaria correspondiente al paciente), a un Hospital de mediana y larga estancia
(crónicos) o UCI de otro hospital.

Alta voluntaria: Alta externa del hospital (sin que exista indicación médica), que produce el Servicio a
petición del paciente, familiar o responsable que firmará el documento administrativo de alta
voluntaria.

Alta por fuga: cuando un paciente decide abandonar el centro hospitalario clandestinamente. Este
tipo de alta médica es sumamente riesgosa, pues el paciente abandona su centro médico sin haber
terminado su tratamiento y sin notificar al personal encargado de atenderle.

Alta por exitus: Ocurre cuando el paciente pierde la vida.

https://www.unitecoprofesional.es/blog/informe-de-alta-medica-como-realizarlo-correctamente/

https://blog.agendapro.com/centros-de-salud/alta-medica-ejemplo

INFORME ALTA HOSPITALIZACIÓN

 Hospital SALUD ACTUAL
Avda. de Miquel Servet s/n
17007 Gerona
Tlf. 972 94 0220
saludactual@gmail.com

NHC: SA37956 Paciente: PEDRO RODRÍGUEZ SANZ

CIP: ROSA0890215001 Fecha de nacimiento: 15/02/1989 – 35 a
Dirección: c/ Santa Clara,22 Sexo: Hombre
Población: Gerona NASS:
CP: 17001 Teléfono: 656 00 00 00

Episodio: 0123456789 Tipo de ingreso: Urgente

Admisión: 17/03/2024 Alta: 25/03/2024
Servicio: Cardiología Unidad: Coronaria

DIAGNÓSTICO ALTA
IAMSEST
DATOS INFORME
Motivo de consulta
Dolor torácico
Antecedentes:
Fumador de 1.5 paq/día.
Hipertrigliceridemia sin tratamiento.
No otros hábitos tóxicos.
No antecedentes familiares de cardiopatía isquémica en jóvenes
No AMC
Enfermedad actual:
Paciente de 35 años consultó por dolor torácico autolimitado. Refiere que, mientras conducía,
apareció dolor centrotorácico de carácter opresivo, irradiado a extremidad superior izquierda,
asociado a leve mareo, que autolimitó en minutos. Consultó en el CAP desde donde lo derivan a
urgencias de nuestro centro. No refiere ningún dolor similar en los días previos, ni en contexto de
esfuerzo (refiere vida muy sedentaria).

Exploración física:
Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona.
 Hospital SALUD ACTUAL
Avda. de Miquel Servet s/n
17007 Gerona
Tlf. 972 94 0220
saludactual@gmail.com

Al llegar a la unidad TA: 116/68, FC: 69, SatO2: 98 %, afebril, BEG, NC y NH.
No refiere algias ni molestias.
A la auscultación respiratoria: murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, sin
presencia de ruidos sobreagregados.
A la auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos, de frecuencia e intensidad normales. No se
detecta presencia de soplos, clicks de apertura, extrasístoles, ritmo de galope ni cuarto ruido.
Miembros inferiores sin edema o signos de TVP.
Pruebas complementarias:
Analítica: Troponina I 0.29
Rx tórax: ICT >0.5 (decúbito) senos costofrénicos libres, no condensaciones.
ECG: RS a 83x’. Eje 30º. PR 0.12. QRS normal. No alteraciones agudas de la repolarización.
Evolución:
Se orienta como SCASEST. Paciente asintomático desde el ingreso, hemodinámicamente estable, TA
en valores de 125/75 en ritmo sinusal 75x’.
El ECG del día 18/03/24 se mantiene en ritmo sinusal, pero se puede valorar un supradesnivel del
punto J en V2-V3 con T isodifásica, trastorno no presente en el registro del día 17/03/24 (al ingreso).
Se constata movimiento significativo de troponina I 0.29-1.26-3.93-5.35
Tonos rítmicos y puros. Eupneico, FR: 16-18x’ SatO2: 99% basal Normoventilación de los campos
pulmonares.
En la analítica realizada al ingreso destaca cLDL 137 e hipertrigliceridemia 233.
Se orienta como SCASEST con troponina +, GRACE 52, TIMI 2, factores de alto riesgo primario. Se
contacta con hemodinámica y se consensua cateterismo urgente tras realización de coronariografía
diagnóstica.
Coronariografía: oclusión de la DA ostial. Vaso distal correcto observado por circulación colateral
heterocoronaria.
TC, RI, CX y CD sin lesiones. Dominancia derecha.
Ecocardiografía: FE: 60% ventrículo izquierdo de tamaño, grosor y motilidad global normales. Aurícula
izquierda de tamaño normal. Cavidades derechas de tamaño y función normal. Válvulas de aspecto y
función normal. Insuficiencia tricúspidea mínima que permite estimar la presión pulmonar sistólica
que es normal. No existe derrame pericárdico.
Tratamientos efectuados:
 Hospital SALUD ACTUAL
Avda. de Miquel Servet s/n
17007 Gerona
Tlf. 972 94 0220
saludactual@gmail.com

Se inicia medicación según protocolo (doble antiagregación –AAS + ticagrelor– fonduparinux,

betabloqueante)
Intervención quirúrgica:
El día 19/03/2024 se realiza única derivación coronaria a descendente anterior media (mamaria
izquierda) sin CEC.
Evolución postoperatoria:
Una vez llegado a planta, el paciente muestra una evolución excelente tras la cirugía de
revascularización coronaria de la arteria descendente anterior. Su progreso resulta satisfactorio en
todos los aspectos.
Durante la hospitalización presenta cuadro de ansiedad en el contexto de ingreso y craving de tabaco
que finalmente remite con diazepam y parches de nicotina.
Desde su llegada a planta, el paciente permaneció hemodinámicamente estable, con signos vitales
dentro de los límites normales y con un correcto manejo del dolor.
Se decide alta a domicilio con instrucciones claras sobre el manejo de la medicación, recomendaciones
dietéticas y pautas de actividad física. Se programa cita de seguimiento por cardiología para evaluar
su progreso y ajustar plan de tratamiento según sea necesario.
Diagnósticos:
IAMSEST.
Perfil lipídico aterogénico.
Procedimientos:
Analítica Radiografía de tórax.
ECG Ecocardiograma transtorácico.
Coronariografía diagnóstica.
Derivación coronaria.
Recomendaciones al alta:
Mantener herida quirúrgica limpia y seca.
Reposo relativo, no realizar grandes esfuerzos ni cargar peso.
Se entrega cita con nutricionista, con unidad de deshabituación tabáquica y cita en consultas externas
de cardiología en dos semanas.
Pauta Farmacológica
AAs 100 mg/día vo.
 Hospital SALUD ACTUAL
Avda. de Miquel Servet s/n
17007 Gerona
Tlf. 972 94 0220
saludactual@gmail.com

Clopidogrel 75mg/día vo.

Carvedilol 12,5 mg/día vo.
Captopril 25 mg/día vo.
Atorvastatina 10mg/día vo la primera semana, después aumentar a 20 mg/día.

MÉDICO ADJUNTO: Dr. José M. López.

Nº Colegiado Adjunto: 54241
Servicio: Cardiología

INFORME ALTA MÉDICA POR TRASLADO A OTRO HOSPITAL

NHC: SA37956 Paciente: PEDRO RODRÍGUEZ SANZ

CIP: ROSA0890215001 Fecha de nacimiento: 15/02/1989 – 35 a
Dirección: c/ Santa Clara,22 Sexo: Hombre
Población: Valencia NASS:
 Hospital SALUD ACTUAL
Avda. de Miquel Servet s/n
17007 Gerona
Tlf. 972 94 0220
saludactual@gmail.com

CP: 17001 Teléfono: 656 00 00 00

Episodio: 0123456789 Tipo de ingreso: Urgente

Admisión: 17/03/2024 Alta: 21/03/2024
Servicio: Cardiología Unidad: Coronaria

DIAGNÓSTICO ALTA
IAMSEST
DATOS INFORME
Motivo de consulta
Dolor torácico
Antecedentes:
Fumador de 1.5 paq/día.
Hipertrigliceridemia sin tratamiento.
No otros hábitos tóxicos.
No antecedentes familiares de cardiopatía isquémica en jóvenes
No AMC
Enfermedad actual:
Paciente de 35 años originario de Valencia que se encuentra de vacaciones en Gerona, consultó por
dolor torácico autolimitado, refiere que, mientras conducía apareció dolor centrotorácico de carácter
opresivo, irradiado a extremidad superior izquierda, asociado a leve mareo, que autolimitó en minutos.
No refiere ningún dolor similar en los días previos, ni en contexto de esfuerzo (refiere vida muy
sedentaria).
Exploración física:
Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona.
Al llegar a la unidad TA: 116/68, FC: 69, SatO2: 98 %, afebril, BEG, NC y NH.
No refiere algias ni molestias.
A la auscultación respiratoria: murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, sin
presencia de ruidos sobreagregados.
A la auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos, de frecuencia e intensidad normales. No se
detecta presencia de soplos, clicks de apertura, extrasístoles, ritmo de galope ni cuarto ruido.
 Hospital SALUD ACTUAL
Avda. de Miquel Servet s/n
17007 Gerona
Tlf. 972 94 0220
saludactual@gmail.com

Miembros inferiores sin edema o signos de TVP.

Pruebas complementarias:
Analítica: Troponina I 0.29
Rx tórax: ICT >0.5 (decúbito) senos costofrénicos libres, no condensaciones.
ECG: RS a 83x’. Eje 30º. PR 0.12. QRS normal. No alteraciones agudas de la repolarización.
Evolución:
Se orienta como SCASEST. Paciente asintomático desde el ingreso, hemodinámicamente estable, TA
en valores de 125/75 en ritmo sinusal 75x’.
El ECG del día 18/03/24 se mantiene en ritmo sinusal, pero se puede valorar un supradesnivel del
punto J en V2-V3 con T isodifásica, trastorno no presente en el registro del día 17/03/24 (al ingreso).
Se constata movimiento significativo de troponina I 0.29-1.26-3.93-5.35
Tonos rítmicos y puros. Eupneico, FR: 16-18x’ SatO2: 99% basal Normoventilación de los campos
pulmonares.
En la analítica realizada al ingreso destaca cLDL 137 e hipertrigliceridemia 233.
Se orienta como SCASEST con troponina +, GRACE 52, TIMI 2, factores de alto riesgo primario. Se
contacta con hemodinámica y se consensua cateterismo urgente tras realización de coronariografía
diagnóstica.
Coronariografía: oclusión de la DA ostial. Vaso distal correcto observado por circulación colateral
heterocoronaria.
TC, RI, CX y CD sin lesiones. Dominancia derecha.
Ecocardiografía: FE: 60% ventrículo izquierdo de tamaño, grosor y motilidad global normales. Aurícula
izquierda de tamaño normal. Cavidades derechas de tamaño y función normal. Válvulas de aspecto y
función normal. Insuficiencia tricúspidea mínima que permite estimar la presión pulmonar sistólica
que es normal. No existe derrame pericárdico.
Tratamientos efectuados:
Se inicia medicación según protocolo (doble antiagregación –AAS + ticagrelor– fonduparinux,
betabloqueante)
Intervención quirúrgica:
El día 19/03/2024 se realiza única derivación coronaria a descendente anterior media (mamaria
izquierda) sin CEC.
Evolución postoperatoria:
 Hospital SALUD ACTUAL
Avda. de Miquel Servet s/n
17007 Gerona
Tlf. 972 94 0220
saludactual@gmail.com

El paciente ha presentado una evolución favorable postoperatoria, sin complicaciones significativas.

El paciente expresa el deseo de continuar la recuperación cerca de su familia en Valencia. Se procede
a organizar su traslado al hospital correspondiente en esa área. Se ha coordinado con el equipo médico
del hospital de destino para garantizar una atención continua.
Recomendaciones de Seguimiento:
Se recomienda al paciente seguir las indicaciones médicas proporcionadas por el equipo de atención
médica en el nuevo hospital. Esto incluye el seguimiento de la medicación prescrita, la participación
en programas de deshabituación tabáquica y la adopción de hábitos de vida saludables.
Diagnósticos:
IAMSEST.
Perfil lipídico aterogénico.
Procedimientos:
Analítica Radiografía de tórax.
ECG Ecocardiograma transtorácico.
Coronariografía diagnóstica.
Derivación coronaria.

MÉDICO ADJUNTO: Dr. José M. López

Nº Colegiado Adjunto: 54241
Servicio: Cardiología

INFORME ALTA VOLUNTARIA

NHC: SA37956 Paciente: PEDRO RODRÍGUEZ SANZ

CIP: ROSA0890215001 Fecha de nacimiento: 15/02/1989 – 35 a
Dirección: c/ Santa Clara,22 Sexo: Hombre
Población: Gerona NASS:
CP: 17001 Teléfono: 656 00 00 00
Episodio: 0123456789 Tipo de ingreso: Urgente
Admisión: 17/03/2024 Alta: 20/03/2024
 Hospital SALUD ACTUAL
Avda. de Miquel Servet s/n
17007 Gerona
Tlf. 972 94 0220
saludactual@gmail.com

Servicio: Cardiología Unidad: Coronaria

DIAGNÓSTICO ALTA
IAMSEST
DATOS INFORME
Motivo de consulta
Dolor torácico
Antecedentes:
Fumador de 1.5 paq/día.
Hipertrigliceridemia sin tratamiento.
No otros hábitos tóxicos.
No antecedentes familiares de cardiopatía isquémica en jóvenes
No AMC
Enfermedad actual:
Paciente de 35 años consultó por dolor torácico autolimitado. Refiere que, mientras conducía,
apareció dolor centrotorácico de carácter opresivo, irradiado a extremidad superior izquierda,
asociado a leve mareo, que autolimitó en minutos. Consultó en el CAP desde donde lo derivan a
urgencias de nuestro centro. No refiere ningún dolor similar en los días previos, ni en contexto de
esfuerzo (refiere vida muy sedentaria).
Exploración física:
Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona.
Al llegar a la unidad TA: 116/68, FC: 69, SatO2: 98 %, afebril, BEG, NC y NH.
No refiere algias ni molestias.
A la auscultación respiratoria: murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, sin
presencia de ruidos sobreagregados.
A la auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos, de frecuencia e intensidad normales. No se
detecta presencia de soplos, clicks de apertura, extrasístoles, ritmo de galope ni cuarto ruido.
Miembros inferiores sin edema o signos de TVP.
Pruebas complementarias:
Analítica: Troponina I 0.29
Rx tórax: ICT >0.5 (decúbito) senos costofrénicos libres, no condensaciones.
 Hospital SALUD ACTUAL
Avda. de Miquel Servet s/n
17007 Gerona
Tlf. 972 94 0220
saludactual@gmail.com

ECG: RS a 83x’. Eje 30º. PR 0.12. QRS normal. No alteraciones agudas de la repolarización.
Evolución:
Se orienta como SCASEST. Paciente asintomático desde el ingreso, hemodinámicamente estable, TA
en valores de 125/75 en ritmo sinusal 75x’.
El ECG del día 18/03/24 se mantiene en ritmo sinusal, pero se puede valorar un supradesnivel del
punto J en V2-V3 con T isodifásica, trastorno no presente en el registro del día 17/03/24 (al ingreso).
Se constata movimiento significativo de troponina I 0.29-1.26-3.93-5.35
Tonos rítmicos y puros. Eupneico, FR: 16-18x’ SatO2: 99% basal Normoventilación de los campos
pulmonares.
En la analítica realizada al ingreso destaca cLDL 137 e hipertrigliceridemia 233.
Se orienta como SCASEST con troponina +, GRACE 52, TIMI 2, factores de alto riesgo primario. Se
contacta con hemodinámica y se consensua cateterismo urgente tras realización de coronariografía
diagnóstica.
Coronariografía: oclusión de la DA ostial. Vaso distal correcto observado por circulación colateral
heterocoronaria.
TC, RI, CX y CD sin lesiones. Dominancia derecha.
Ecocardiografía: FE: 60% ventrículo izquierdo de tamaño, grosor y motilidad global normales. Aurícula
izquierda de tamaño normal. Cavidades derechas de tamaño y función normal. Válvulas de aspecto y
función normal. Insuficiencia tricúspidea mínima que permite estimar la presión pulmonar sistólica
que es normal. No existe derrame pericárdico.
Tratamientos efectuados:
Se inicia medicación según protocolo (doble antiagregación –AAS + ticagrelor– fonduparinux,
betabloqueante)
Intervención quirúrgica:
El día 19/03/2024 se realiza única derivación coronaria a descendente anterior media (mamaria
izquierda) sin CEC.

Evolución postoperatoria:
El paciente tiene una evolución favorable tras la cirugía de revascularización coronaria de la arteria
descendente anterior.
 Hospital SALUD ACTUAL
Avda. de Miquel Servet s/n
17007 Gerona
Tlf. 972 94 0220
saludactual@gmail.com

Durante la hospitalización presenta cuadro de ansiedad en el contexto de ingreso y craving de tabaco

que no remite con diazepam ni parches de nicotina, llegando incluso a mostrar conductas agresivas.
El paciente ha manifestado su deseo de abandonar el hospital debido a una creciente ansiedad
relacionada con la abstinencia de fumar. A pesar de los esfuerzos del equipo médico para proporcionar
apoyo y recursos para dejar de fumar, el paciente insiste en que desea continuar su recuperación en
casa.
Recomendaciones al alta:
Se da información al paciente sobre su estado de salud, sobre la gravedad de su patología, sobre la
necesidad de continuar un control estricto y sobre los riesgos que conlleva no seguir las pautas
indicadas.
Se remarca la no conformidad del equipo de medicina con la decisión del paciente de abandonar el
centro.
Se le proporciona una cita de control con el equipo de cardiología en consultas externas dentro de 7
días.
Finalmente, se le facilita educación sanitaria acerca de su tratamiento y de los signos de alarma por los
que debe reconsultar de manera inmediata al servicio de urgencias.
Diagnósticos:
IAMSEST.
Perfil lipídico aterogénico.
Procedimientos:
Analítica Radiografía de tórax.
ECG Ecocardiograma transtorácico.
Coronariografía diagnóstica.
Derivación coronaria.
Pauta Farmacológica
AAs 100 mg/día vo.
Clopidogrel 75mg/día vo.
Carvedilol 12,5 mg/día vo.
Captopril 25 mg/día vo.
Atorvastatina 10mg/día vo la primera semana, después aumentar a 20 mg/día.

INFORME ALTA POR FUGA
NHC: SA37956
CIP: ROSA0890215001
Dirección: c/ Santa Clara,22
Población: Gerona
CP: 17001
Episodio: 0123456789
Admisión: 17/03/2024
Servicio: Cardiología
DIAGNÓSTICO ALTA
IAMSEST
Hospital SALUD ACTUAL
Avda. de Miquel Servet s/n
17007 Gerona
Tlf. 972 94 0220
saludactual@gmail.com
MÉDICO ADJUNTO: Dr. José M. López
Nº Colegiado Adjunto: 54241
Servicio: Cardiología
Paciente: PEDRO RODRÍGUEZ SANZ
Fecha de nacimiento: 15/02/1989 – 35 a
Sexo: Hombre
NASS:
Teléfono: 656 00 00 00
Tipo de ingreso: Urgente
Alta: 20/03/2024
Unidad: Coronaria
 Hospital SALUD ACTUAL
Avda. de Miquel Servet s/n
17007 Gerona
Tlf. 972 94 0220
saludactual@gmail.com

DATOS INFORME
Motivo de consulta
Dolor torácico
Antecedentes:
Fumador de 1.5 paq/día.
Hipertrigliceridemia sin tratamiento.
No otros hábitos tóxicos.
No antecedentes familiares de cardiopatía isquémica en jóvenes
No AMC
Enfermedad actual:
Paciente de 35 años consultó por dolor torácico autolimitado. Refiere que, mientras conducía,
apareció dolor centrotorácico de carácter opresivo, irradiado a extremidad superior izquierda,
asociado a leve mareo, que autolimitó en minutos. Consultó en el CAP desde donde lo derivan a
urgencias de nuestro centro. No refiere ningún dolor similar en los días previos, ni en contexto de
esfuerzo (refiere vida muy sedentaria).
Exploración física:
Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona.
Al llegar a la unidad TA: 116/68, FC: 69, SatO2: 98 %, afebril, BEG, NC y NH.
No refiere algias ni molestias.
A la auscultación respiratoria: murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, sin
presencia de ruidos sobreagregados.
A la auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos, de frecuencia e intensidad normales. No se
detecta presencia de soplos, clicks de apertura, extrasístoles, ritmo de galope ni cuarto ruido.
Miembros inferiores sin edema o signos de TVP.
Pruebas complementarias:
Analítica: Troponina I 0.29
Rx tórax: ICT >0.5 (decúbito) senos costofrénicos libres, no condensaciones.
ECG: RS a 83x’. Eje 30º. PR 0.12. QRS normal. No alteraciones agudas de la repolarización.
Evolución:
Se orienta como SCASEST. Paciente asintomático desde el ingreso, hemodinámicamente estable, TA
en valores de 125/75 en ritmo sinusal 75x’.
 Hospital SALUD ACTUAL
Avda. de Miquel Servet s/n
17007 Gerona
Tlf. 972 94 0220
saludactual@gmail.com

El ECG del día 18/03/24 se mantiene en ritmo sinusal, pero se puede valorar un supradesnivel del
punto J en V2-V3 con T isodifásica, trastorno no presente en el registro del día 17/03/24 (al ingreso).
Se constata movimiento significativo de troponina I 0.29-1.26-3.93-5.35
Tonos rítmicos y puros. Eupneico, FR: 16-18x’ SatO2: 99% basal Normoventilación de los campos
pulmonares.
En la analítica realizada al ingreso destaca cLDL 137 e hipertrigliceridemia 233.
Se orienta como SCASEST con troponina +, GRACE 52, TIMI 2, factores de alto riesgo primario. Se
contacta con hemodinámica y se consensua cateterismo urgente tras realización de coronariografía
diagnóstica.
Coronariografía: oclusión de la DA ostial. Vaso distal correcto observado por circulación colateral
heterocoronaria.
TC, RI, CX y CD sin lesiones. Dominancia derecha.
Ecocardiografía: FE: 60% ventrículo izquierdo de tamaño, grosor y motilidad global normales. Aurícula
izquierda de tamaño normal. Cavidades derechas de tamaño y función normal. Válvulas de aspecto y
función normal. Insuficiencia tricúspidea mínima que permite estimar la presión pulmonar sistólica
que es normal. No existe derrame pericárdico.
Tratamientos efectuados:
Se inicia medicación según protocolo (doble antiagregación –AAS + ticagrelor– fonduparinux,
betabloqueante)
Intervención quirúrgica:
El día 19/03/2024 se realiza única derivación coronaria a descendente anterior media (mamaria
izquierda) sin CEC.
Evolución postoperatoria:
El paciente tiene una evolución favorable tras la cirugía de revascularización coronaria de la arteria
descendente anterior.
Durante la hospitalización presenta cuadro de ansiedad en el contexto de ingreso y craving de tabaco
que no remite con diazepam ni con parches de nicotina, llegando incluso a mostrar conductas
agresivas.
El paciente ha dejado el hospital de forma no autorizada, ignorando las recomendaciones médicas y
poniendo en riesgo su salud y su recuperación. A pesar de los esfuerzos del personal médico y de
 Hospital SALUD ACTUAL
Avda. de Miquel Servet s/n
17007 Gerona
Tlf. 972 94 0220
saludactual@gmail.com

enfermería para persuadir al paciente de permanecer en el hospital, éste decidió dejar las instalaciones
por la noche, sin avisar y sin cumplimentar el alta voluntaria.
Diagnósticos:
IAMSEST.
Perfil lipídico aterogénico.
Procedimientos:
Analítica Radiografía de tórax.
ECG Ecocardiograma transtorácico.
Coronariografía diagnóstica.
Derivación coronaria.
Pauta Farmacológica
AAs 100 mg/día vo.
Clopidogrel 75mg/día vo.
Carvedilol 12,5 mg/día vo.
Captopril 25 mg/día vo
Atorvastatina 10mg/día vo la primera semana, después aumentar a 20 mg/día.
MÉDICO ADJUNTO: Dr. José M. López
Nº Colegiado Adjunto: 54241
Servicio: Cardiología

INFORME ALTA POR EXITUS

NHC: SA37956 Paciente: PEDRO RODRÍGUEZ SANZ

CIP: ROSA0890215001 Fecha de nacimiento: 15/02/1989 – 35 a
Dirección: c/ Santa Clara,22 Sexo: Hombre
Población: Gerona NASS:
CP: 17001 Teléfono: 656 00 00 00
Episodio: 0123456789 Tipo de ingreso: Urgente
Admisión: 17/03/2024 Alta: 19/03/2024
Servicio: Cardiología Unidad: Coronaria
DIAGNÓSTICO ALTA
IAMSEST
DATOS INFORME
 Hospital SALUD ACTUAL
Avda. de Miquel Servet s/n
17007 Gerona
Tlf. 972 94 0220
saludactual@gmail.com

Motivo de consulta
Dolor torácico
Antecedentes:
Fumador de 1.5 paq/día.
Hipertrigliceridemia sin tratamiento.
No otros hábitos tóxicos.
No antecedentes familiares de cardiopatía isquémica en jóvenes
No AMC
Enfermedad actual:
Paciente de 35 años consultó por dolor torácico autolimitado. Refiere que, mientras conducía,
apareció dolor centrotorácico de carácter opresivo, irradiado a extremidad superior izquierda,
asociado a leve mareo, que autolimitó en minutos. Consultó en el CAP desde donde lo derivan a
urgencias de nuestro centro. No refiere ningún dolor similar en los días previos, ni en contexto de
esfuerzo (refiere vida muy sedentaria).
Exploración física:
Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona.
Al llegar a la unidad TA: 116/68, FC: 69, SatO2: 98 %, afebril, BEG, NC y NH.
No refiere algias ni molestias.
A la auscultación respiratoria: murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, sin
presencia de ruidos sobreagregados.
A la auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos, de frecuencia e intensidad normales. No se
detecta presencia de soplos, clicks de apertura, extrasístoles, ritmo de galope ni cuarto ruido.
Miembros inferiores sin edema o signos de TVP.
Pruebas complementarias:
Analítica: Troponina I 0.29
Rx tórax: ICT >0.5 (decúbito) senos costofrénicos libres, no condensaciones.
ECG: RS a 83x’. Eje 30º. PR 0.12. QRS normal. No alteraciones agudas de la repolarización.
Evolución:
Se orienta como SCASEST. Paciente asintomático desde el ingreso, hemodinámicamente estable, TA
en valores de 125/75 en ritmo sinusal 75x’.
 Hospital SALUD ACTUAL
Avda. de Miquel Servet s/n
17007 Gerona
Tlf. 972 94 0220
saludactual@gmail.com

El ECG del día 18/03/24 se mantiene en ritmo sinusal, pero se puede valorar un supradesnivel del
punto J en V2-V3 con T isodifásica, trastorno no presente en el registro del día 17/03/24 (al ingreso).
Se constata movimiento significativo de troponina I 0.29-1.26-3.93-5.35
Tonos rítmicos y puros. Eupneico, FR: 16-18x’ SatO2: 99% basal Normoventilación de los campos
pulmonares.
En la analítica realizada al ingreso destaca cLDL 137 e hipertrigliceridemia 233.
Se orienta como SCASEST con troponina +, GRACE 52, TIMI 2, factores de alto riesgo primario. Se
contacta con hemodinámica y se consensua cateterismo urgente tras realización de coronariografía
diagnóstica.
Coronariografía: oclusión de la DA ostial. Vaso distal correcto observado por circulación colateral
heterocoronaria.
TC, RI, CX y CD sin lesiones. Dominancia derecha.
Ecocardiografía: FE: 60% ventrículo izquierdo de tamaño, grosor y motilidad global normales. Aurícula
izquierda de tamaño normal. Cavidades derechas de tamaño y función normal. Válvulas de aspecto y
función normal. Insuficiencia tricúspidea mínima que permite estimar la presión pulmonar sistólica
que es normal. No existe derrame pericárdico.
Tratamientos efectuados:
Se inicia medicación según protocolo (doble antiagregación –AAS + ticagrelor– fonduparinux,
betabloqueante)
Intervención quirúrgica:
El día 19/03/2024 se realiza única derivación coronaria a descendente anterior media (mamaria
izquierda) sin CEC. Durante el procedimiento de cirugía el paciente experimenta complicaciones
hemodinámicas y a pesar de los esfuerzos del equipo médico para estabilizar y reanimar al paciente,
éste fallece durante la intervención quirúrgica.
Fecha y hora de exitus: Se certifica fallecimiento del paciente el día 19 a las 16h.
Se notifica a la familia del paciente, brindándoles apoyo emocional y asesoramiento.

MÉDICO ADJUNTO: Dr. José M. López

Nº Colegiado Adjunto: 54241
Servicio: Cardiología
 Hospital SALUD ACTUAL
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