NUTRICIÓN EN
afagia/disfagia y CA gástrico que no tolera ni el
CIRUGÍA
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
Conjunto de evaluaciones que permiten
diagnosticar el estado previo y actual de pacientes
hospitalizados. En px hospitalizados no se ocupa
tanto el IMC como en el ambulatorio, sino que se
ocupa un conjunto de cosas que vuelven el dx algo
más difícil.
Su objetivo es prevenir complicaciones derivadas
de una alteración del estado nutricional, ej: fístulas,
dehiscencias de suturas, empeoramiento de
infecciones. Esto hace que su morbimortalidad
aumente. NO IMPORTA si el paciente se ve más
gordo o flaco si no el hecho de poder mejorar su
morbimortalidad.
VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA (VGS)
Es un método clínico de tamizaje donde se realiza la
valoración del riesgo nutricional de un paciente a
través de la historia clínica y la exploración física.
Actualmente se aplica para prácticamente todos
los cuadros clínicos con los que puede cursar un px
(original% fue diseñada para px sometidos a cx
gastrointestinal).
Lo puede hacer cualquier profesional de la salud
entrenado, el auxiliar de aseo, el tens, etc. Lo que
busca son ciertas condiciones mínimas que pongan
en riesgo al px antes de la cx.
Cosas que deben recordar, lo más importante en
nutricion del px:
1) Baja de peso: Por lejos es lo que más nos interesa
saber.
Cuánta y por cuanto tiempo, causa (dieta o no
hizo nada). Es significativo para nosotros cuando
el px a perdido el 10% de su peso a los 6 meses
o el 5% en 3 meses. Importante preguntar si hay
ingesta de alimento, si el px come de todo y aún
así sigua baja de peso esto es un signo de
alarma ya que puede ser dx diferencial de
oncología, linfoma, enfermedades importantes.
2) Cambio en la ingesta dietetica: Cambios en la
dieta se debe preguntar. P.e: Px con
agua, prende las alarmas no solo por dx
diferencial de CA de esófago sino que = pq
puede estar mal nutrido.
3) Sintomas gastrointestinales (> de 2 semanas):
P.e: px come de todo y no le pasa nada v/s un
px que come se atora y vómita, toma agua y
vómita.
4) Capacidad funcional: Se habla de si el px puede
o no hacer las actividades a las que esta
acostumbrado. Lo más grosero seria estos px
que no se pueden ni peinar por que es tanta la
sarcopenia, la baja de peso y la desnutricion
que no son capaces.
5) Enfermedad y su relación con requirimiento
nutriconal: No es lo mismo el gasto energético
del px sea operado por colelitiasis versus a CA
de páncreas.
La idea es que cuando llegue un px se haga el
dx certero rápido para saber cuando se tiene
más riesgo, necesitamos que lo suplemente, si no
tolera oral pongale sonda, parenteral, etc.
6) Examen físico: Se busca si el px a pérdido masa
muscular (lo + facil es ir a mirar el biceps), ver si
esta sarcopénico o no.
En px obesos que cuelgue el murcielago en la
piel de los brazos habla de perdida de peso
importante.
También la caquexia oncologica se puede ver y
nos dice que el px esta mal.
Algo importante es ver la presencia de edema
principalmente en tobillos que podría hablar de
hipoalbuminemia, mientras más bajo la
albumina el edema va subiendo. Ej: à
extremidades (albumina: 2,5) à ascites
(albumina: 2)à derrame pleural (albumina:1) à
IC.
Albumina à Proteína de fase aguda con el
mayor poder ONCÓTICO à Se usa albumina +
furosemida para depletar a un px: Esto se hace
pq la albumina, trae desde el extracelular al
intravascular el líquido del edema el cual será
eliminado por la orina gracias a la furosemida.
Es una proteina que se pierde de diferentes
formas : 1) NO ingesta/si no como proteinas 2)
NO producción/hígado malo (hepÁtico
crónico) 3) Perdida por sd nefrótico.
Consejoà como interno no poner Sd. Consuntivo (la SNAQ
dra lo odia) según ella no existe.
Otra encuesta, es más
Ojo con px obesos porque aunque creamos que
fácil y corta à Lo +
estan bien nutridos son los peores, ya que tienen
importante sigue siendo
mucho porcentaje de grasa pero poco de masa
la pérdida de apetito.
muscular y alfinal es ese musculo lo que nos protege.
Todo dependera igual de la injuria. Pero en general, Preguntar si ha recibido
solo por el hecho de tener un IMC normal su alimentación por sonda
mortalidad es MENOR y su morbimotalidad sera o tomado bebidas
mucho menor. complementarias (ej:
ENSURE).

La clasificacion VSG puede ser bien nutrido, Si tiene + de 2 puntos pasará a otra evaluación y el
moderadamente o gravemente desnutrido. Es que no tienen puntos, está un par de días y para la
complejo realizar la clasificación sin experiencia, sin casa.
embargo, es preferible usar el termino “sospecha de
desnutricion” en vez de moderado o gravemente IMC
porque al final esta desnutrido en las 2. Entonces:
Es lo más costo-efectivo para evaluar obesidad,
a) Bien nutrido: Px no ha bajado de peso, no ha pero ojo como tamizaje en hospitalizados es muy
tenido pérdidas de ingesta, sin perdida de la fx, malo. Además se debe tener en consideración la
examen físico compatible con la normalidad. composición corporal (masa muscular vs grasa).
b) Sospecha de desnutrición: Baja de peso
importante y sobre todo dx. El riesgo nutricional Adultoà
asociado a una pato oncológica es muy alto.
Ej: un día estoy bien y me dx un linfoma me da • Normal: 18-24,9
desnutricion al tiro solo por el hecho del dx. • Desnutrición:<18
c) Gravemente: Cuando el px las tienen todas, • Sobrepeso: 25-29,9
baja de peso, edema +++, no come nada, etc. • Obesidad: >30
• Súper obesidad/mega obeso: >50

Adulto mayorà Se modifican los valores porque

“estar más gordito tiene menos riesgo”, ej. al mirar a
los abuelitos hospitalizados la mayoría están muy
flaquitos.

• Normal: 23-27.9
• Sobrepeso: 28-31,9
• Obesidad: > 32

LABORATORIO

- Albumina- prealbúmina
- Hemograma: Linfocitos à La linfopenia tiene que
ver con disminución de proteínas por lo tanto
también con la desnutrición.
Ej: En la pancitopenia en adultos mayores la
causa + frecuente es la deficiencia de
ácido fólico.

2
- Balance nitrogenado: Ingesta nitrógeno-
excreción nitrógeno. Si consumo una gran
cantidad de proteína, lo que no se ocupa se
botará por el riñón, a ≠ de los CHO y lípidos que
se guardarán.
Ejemplo: El gold estándar en nutrición son los gran
quemados, pues ellos pierden una cantidad
inmensa de proteínas à Acá tendremos una
pérdida aumentada y un nitrógeno aumentado à
Al realizar el examen veo cuanto gastó el paciente
y le repongo para mantener el balance (se debe
tener en cuenta otros factores como: la absorción,
las cadenas inflamatorias por las q pasa el px, etc.)
- NUU (nitrógeno ureico) 24 horas: (NUU + 4) x 6.25:
Total gastado de proteína y esto me ayuda a
tener una orientación en paciente graves, es
decir, cuanto de proteína le tengo que devolver
al paciente.
ALBUMINA
• Proteína de fase aguda, es un factor que ayuda
a la valoración nutricional pero no es 100%
sensible. Con respecto a las causas de
hipoalbuminemia, cuando existe una
inflamación (cáncer, infección) al ser una
proteína de fase agudo que nos ayuda en todo,
incluyendo el transporte de antibióticos, se
puede consumir y por lo tanto pierde su valor
nutricional.
• La vida media de la albumina es igual larga (V
½: 15 a 20 días), no subirán los niveles en el
examen a menos que esperemos 20 días, pero
un paciente que se quiere operar no puede
esperar tanto.
• Rangos 3.5 a 5.5
Déficit: a) desnutrición b) sd nefrótico c) insf
hepática
• La prealbúmina podría ser un buen factor
predictor, pero es caro y sirve más para controlar
un paciente que tiene una albumina baja ya
que como tiene una vida media de 3 días
podemos ver si sube.
Tomando entonces todo lo que hablamos
anteriormente, IMC, pérdidas, albumina, etc.
podemos llegar a una hipótesis dx de si el px esta
desnutrido leve, moderado o severo pero lo más
importante es: saber identificar px que tengan
riesgo, quienes se desnutren ya que a esos hay que
vigilarlos y darles terapia nutricional.
ALTERACIONES EN METABOLISMO DE LOS
NUTRIENTES
Muchas patologías
producen el aumento
del gasto metabólico,
esto se llamará
respuesta
hipermetabólica, donde
estos px necesitarán más
calorías que si yo lo
ingreso solo por ej por
una colelitiasis. Esto se
produce pq para
mantener vivo al individuo el organismo gasta todo
lo que tiene para que la injuria se resuelva.
Entonces algunas causas serían:
- Estrés
- Fracturas de cadera
- Px críticos crónicos: Pq están en shock, puede ser
de cualquier causa (hipovolémico, séptico, etc).
Dependiendo de cómo se produzca la injuria y
mientras va aumentando, se necesitarán diferentes
proteínas, células, interleuquinas para poder
mejorarse y todo eso en un % importante lo hace la
nutrición, pueden dializar al px y darle su tto, pero si
no está bien nutrido se va a morir igual.
El SIRS (sd. de respuesta inflamatoria sistémica) no
sólo viene asociado a pérdida de las proteínas y del
estado nutricional, si no que en otras cosas a una
respuesta inflamatoria que produce resistencia a la
insulina, mayor hiperglicemia y, por lo tanto, mayor
riesgo de no cicatrización.
Las palabras claves sonà MALNUTRICION,
MALIGNIDAD, CIRUGIA MAYOR à todos estos
pacientes deben tener una valoración y dx
nutricional.
Recomendacionesà Comer huevo (es muy buen
nutriente), no dejen de comer proteína (no
necesaria% animal), no dejar la leche (porque se
vuelven intolerantes y es muy buena fuente de
3
calcio, lo cual es muy necesario en especial para las
mujeres jóvenes).
SEGUNDO PASO: CALCULAR
REQUERIMIENTOS CALÓRICOS.
Cálculo aproximado: 25-35 kcal/kg/día, (se ocupa
esto para hacer un cálculo rápido de gasto
calórico basal o GCB)
Otra forma de Calcular GCT: Según patología
GASTO CALÓRICO BASAL O DE REPOSO
(GCB)
Formula de Harris Benedict: Esta fórmula mide GCB,
es decir, lo que gasto si es que estoy solo acostado
sin hacer nada todo el día (nada + que vivir).
- Hombresà 66,473 + 13,7516 x PESO + 5,0033 x
ALT. – 4,7550 x EDAD
- Mujeresà 655,0955 + 9,563 x PESO + 1,8496 x
ALT. – 4,6756 x EDAD
Obesosà usar peso corporal ajustado:
- PCA: {(peso – peso ideal) x o,25} + peso ideal
- IMC: peso real x 10-15 cals.
Todo lo que se calcula incluyendo quimio, drogas
vaso activas y antibióticos es por PESO REAL si eres
flaco y por PESO IDEAL si eres gordo.
MACRONUTRIENTES
- Hidratos de carbono: 50-65% (4 cals)
- Proteínas: 1-1,2 grs K/PESO (60% AVB) (4cals)
- Lípidos: 20-30% (9cals)
En el GCB casi el 50-60% corresponde a CHO; estos
son necesarios para poder vivir, en especial para
poder pensar ya que los carbohidratos son los
únicos que llegan al cerebro. Los lípidos no se
transforman en glucosa en el organismo (sólo los
triglicéridos y el colesterol) así que no podríamos
reemplazarlos, por lo tanto, no se recomienda
“dieta cetónica” (el que la creo se murió de un
infarto). Los diabéticos deben reducir los hidratos,
pero no eliminarlos de su dieta.
Los lípidos son importantes =, igualmente tienen que
comer como corresponde, es decir, lípidos de
buena calidad no comida chatarra.
ADMINISTRACIÓN
1) Vía oral
2) Enteral: Por sonda con duración de 6 semanas,
cuando el paciente no puede comer el 80% de
lo que yo le calcule que tiene que consumir.
P.e; Px femenina de 30 kg x 25 = 750 calorías à
Esto se va evaluando de manera individual.
Entonces, no se le anda poniendo sonda a todo
el mundo, si es un paciente hombre joven
accidentado grave gasta mucho, por lo que se
le pondrá sonda al tiro, pero si es una mujer que
puede comer 2 sopitas que se coma esas sopitas
y listo.
- Nasogástrica (de la nariz al estómago):
mayor riesgo de aspiración
- Nasoyeyunal (al yeyuno)
- Definitivaà gastrostomía/yeyunostomía
3) Parenteral: Vía endovenosa se administra
glucosa, aminoácidos y lípidos. Cuando el tracto
GI no esta funcionante, apoyo previo a cx.
- Parenteral central (catéter venoso central).
- Periférica.
Diferencia entre la central y la periférica: En la
central le puedo meter agua de mar si quisiese (le
puedo pasar “lo que quiera), ya que no hay
problemas de calibre u osmolaridad; en cambio en
la periférica son vías con calibres muy pequeños, no
puedo sobrepasar cierta cantidad porque puedo
generarle una flebitis o trombosis (no se pueden
colocar + de 6 g de potasio en un suero). Además
de esto la vía periférica tiene una duración no
mayor de 14 días.
4
 NUTRICIÓN ENTERAL V/S PARENTERAL necesarios para vivir, entonces sacamos desde el
intra al extracelular (potasio, fósforo y magnesio)
para seguir haciendo las actividades fisiológicas. Lo
Enteral: Fisiológica, preserva fx inmunológica, es
más importante es la conducción cardíaca.
menos costosa, preserva la barrera gastrointestinal
(enterocitos, microbiota), menos riesgo de Entonces al realimentar se genera secreción de
insulina lo que genera que los electrolitos en el LEC
clostridium, absceso, translocación bacteriana.
se traspasen al LIC. Esto se traduce en hipokalemia,
hipofosfemia, hipomagnesemia, luego se produce
Parenteral: Soporte completo en menos de 24 horas
arritmia cardiaca y finalmente la muerte.
cuando vía enteral esta contraindicada, sin
embargo hay que estarlo monitorizando
constante%. Se salta todo el proceso fisiológico de
la alimentación y todo va directo al hígado lo que a
largo plazo podría generar hígado graso no
alcohólico. Además no se tiene el manejo glicémico
que genera el estómago, por lo que, puedo genera
hipoglicemias graves que puede matar al paciente.

Además, tiene complicaciones con:

1) Catéter venoso central

2) Metabólicas: hiperglicemias y alteraciones
hidroelectrolíticas.
Hay que sospecharlo y prevenirlo, ya que es más
Algoritmo para decidir que vía de administración común verlo en pacientes hospitalizados porque el
nutricional dejar: ayuno que tiene que ver con esto, no solo es por los
días que no se come, si no que, también con si la
reserva se agotó (ej. gran quemado).
¿El px
puede Sospecharlo en:
comer?,
pues - Px ancianos que están muy flacos a simple
come, sin vista.
importar - Px con TCA.
cuantas - Px con cx bariátrica que se desnutren
kcal fácilmente y/o han estado con vómitos.
necesite

SINDROME DE REALIMENTACIÓN
Los pacientes que tiene riesgo nutricional no pueden
llegar y alimentarse.
Lo que sucede para sobrevivir es que se disminuye
el gasto energético y por ende se hace un Ojo que para poder realimentar a un paciente debe
hipometabolismo, en donde, disminuye la PA y la Tº; tener exámenes basales normales y después se
además, al no consumir ningún tipo de nutrientes comienza la alimentación.
tampoco esta el consumo de electrolitos, los cuales
5
 DATO: Todo paciente con IMC: 16 se debe
sospechar de sd de realimentación y además si
tiene TCA es criterio para hospitalización.

SOSPECHARLO à TOMAR EXAMENES à SALIERON

BIEN à NUTRIR AL PACIENTE àSALIERON MAL à
CORREGIR à NUTRIR

Si el paciente lleva hospitalizado ya varios días ya

no se sospecha el síndrome.

Síntomas +
importantesà
CV, anemias y
neurológicos.

TRATAMIENTO

• Corrección hidroeléctrica + Tiamina

• Primeros 4 días: 10-15 kcal/peso o 50% de los
requerimientos calculado a px con sospecha.
• Monitorización: 48-72 hrs
• OJO 👁: Si tiene sólo hipokalemia las causas
pueden ser varias, pero si hay asociación de
hipokalemia + hipofosfemia (esta es la más
significativa) + hipomagnesemia pensar en sd.
de realimentación.