TEMA 8. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.

1. Referencia histórica.
Hipócrates y Galeno hacían clara referencia a la anorexia y en el Talmud galeno se habla de la
bulimia con términos como “kinos orexia” referido al hambre canina o el enorme apetito mas
alteraciones emocionales. Además, siempre se le otorgo a la ingesta y al cuerpo un lenguaje
simbólico.

LA CRISIS DE IDENTIDAD.
Esa anorexia y bulimia asociada al culto por la delgadez, por lo light, por lo efímero, lo
individualista…
El individualismo y la soledad en un mundo globalizado, donde prima el “ser competitivo” sobre
el “ser cooperativo”. El consumismo se utiliza como recurso para paliar la angustia existencial y
el stress crónico como fenómeno de masas además de resurgir el ideal griego de perfección
actualizado. (neoculto a apolo y afrodita”, el gimnasio se hace un hábito imprescindible y el
culto al cuerpo de esta manera.
En el siglo XXI y con la aparición de las “nuevas sacerdotisas” de ANA y MIA. Surge un
alarmante incremento de información en internet pro-anorexia y bulimia. Además, con estas
surgen cofradías o logias secretas de anoréxicas y bulímicas (actividades rituales neopaganas).

2. Epidemiología
La población más susceptible a este tipo de trastornos son las mujeres entre 12 y 21 años. La
posibilidad de recuperación es menor al 50% y el riesgo de morir esta entre el 6,6 y 15%. Por
otro lado, hemos de decir que un hombre de cada nueve mujeres padece este tipo de
enfermedades.

La incidencia de la bulimia nerviosa se multiplico por tres de 1983 a 1993 y la anorexia nerviosa
se incrementó (0.3 a 1,3%) mientras que la bulimia nerviosa se incremento (1.2 a 1,4%) entre
1985 y 1993.

En cuanto a la prevalencia, hemos de decir que desde 1990 parece que la AN y la BN se

mantienen estables, aunque aumentaron las formas atípicas. Los TCA (AN y BN) son la tercera
patología crónica más frecuentes en la adolescencia después de la obesidad y el asma. En el
DSM 5 muestra una mayor prevalencia de AN y BN, haciendo referencia a una disminución de
casos de TCA no especificados y una mayor precisión en la clasificación de las categorías
diagnosticas desde la perspectiva clínica y de investigación.

3. Características de los TCA.

a. Preocupación excesiva por la comida, peso y figura
b. Insatisfacción de la imagen corporal
c. Alteración de la conducta alimentaria.

4. Modelo de Fairburn de TCA.

La preocupación excesiva por la comida, peso y figura incrementa la probabilidad en la
aparición de dietas, ésta a su vez atracones y medidas compensatorias y finalmente, más dietas.
5. Anorexia nerviosa
TIPOS
a. Tipo restrictivo: Se trata de la privación progresiva de alimentos y no recurre
regularmente a atracones o conductas compensatorias.
b. Tipo compulsivo/purgativo: La persona recurre regularmente a accesos de ingesta y/o
conductas compensatorias; mezcla restricción alimentaria y atracones con purga
(atracón con vómitos, laxantes, diuréticos o enemas)

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.

a. DSM- IV- TR)

- Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal
- Miedo intenso a ganar peso
- Alteración de la imagen corporal, exageración de su importancia o negación del peligro de
su bajo peso corporal
- Presencia de amenorrea.
b. DSM 5.
- Restricción del consumo energético relativo a los requerimientos que conlleva a un peso
corporal marcadamente bajo. Un peso marcadamente bajo es definido como un peso que es
inferior al mínimo normal o, para niños y adolescentes, inferior a lo que mínimamente se
espera para su edad y estatura.
- Miedo intenso a ganar peso o convertirse en obeso, o una conducta persistente para evitar
ganar peso, incluso estando por debajo del peso normal.
- Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia
en la autoevaluación o persistente negación del peligro que comporta el bajo peso corporal
actual.

Como podemos ver lo único eliminado es la presencia de amenorrea.

6. Bulimia nerviosa.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.
A. DSM- IV-TR
o Atracones recurrentes (2 semanas /3 meses) con alta cantidad en un corto periodo
de tiempo o una sensación de pérdida de control
o Conductas compensatorias.
o Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como
promedio, al menos dos veces a la semana durante un periodo de 3 meses
o Preocupación excesiva por el peso y la silueta.
o Tipos (purgativa o no purgativa).

B. DSM 5
o Se mantiene igual
o Se mantiene igual
o Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar como
promedio al menos una vez a la semana durante un periodo de tres meses
o Se mantiene igual
o Se elimina el tipo no purgativo.

7. TANE (TRASTORNO ALIMENTACIÓN NO ESPECIFICADOS).

 Cumplen todos los criterios para la anorexia nerviosa excepto la presencia de ciclos menstruales
y cumplen todos los criterios para la bulimia nerviosa excepto que se cumplan al menos 2 veces
por semana. Tampoco se cumple ningún criterio del trastorno por atracón.

8. Trastornos por atracón. (DSM 5)

a. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:
i. Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo en cantidad superiora a la
que la mayoría de las personas ingerirían en un periodo de tiempo similar y en
las mismas circunstancias.
ii. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento.
b. Los episodios de atracones están asociados a 3 o más de los siguientes.
i. Ingesta más rápida de lo normal
ii. Comer hasta sentirse inconfortablemente lleno
iii. Comer grandes cantidades de comida sin sentirse físicamente hambriento.
iv. Comer en solitario por la vergüenza que produce comer tanto.
v. Sentirse a disgusto con uno mismo, depresivo o culpable después de los
episodios.
c. Marcado sufrimiento.
d. Los atracones ocurren, de media, al menos una vez a la semana 3 meses.
e. Los atracones no están asociados con el uso recurrente de conductas compensatorias
inapropiadas como en la bulimia nerviosa y no aparecen exclusivamente en el
transcurso de la bulimia o anorexia nerviosa.

9. Otros trastornos DSM5.

a. Trastorno dismórfico muscular
b. Trastorno evitativo/restrictivo de la ingesta alimentaria
c. Pica
d. Rumiación
e. AN atípica
f. BN subumbral
g. Trastorno por atracones subumbral
h. Trastorno purgativo
i. Síndrome del comer nocturno.
10. Obesidad.
Es importante destacar que estos trastornos son vistos como un espectro continuo que va desde la
AN a la Obesidad y viceversa. Diversos autores entienden la AN y la BN como patologías
asociadas y no como entidades diferenciadas, como un continuo.
CARACTERÍSTICAS COMUNES Y DIFERENCIADORAS ENTRE ANOREXIA Y
BULIMIA NERVIOSAS.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL TCA.
ETIOPATOGÉNIA DE TCA.

Es una etiología multicausal ya que hay muchos factores que interactúan, tanto biológicos, psicológicos,
como socioculturales y familiares que van a tener un gran peso. Por tanto, a la hora de elegir un modelo
son muy variados; este modelo plurideterminado valora que el sujeto sin TCA es aquel que mantiene un
equilibrio con la interacción de los distintos factores y el sujeto con TCA mantendría una etiología de
ruptura de la homeostasis y así un inicio de fisiología alternativa (fisiopatología).

VARIABLES PREDISPONENTES, PRECIPITANTES Y DE MANTENIMIENTO.

Factores predisponentes:

- Sobrepeso
- Promoción de la delgadez
- Rechazo al sobrepeso
- Progresiva exhibición del cuerpo
- Delgadez como determinante de la felicidad
- Énfasis en lo inmediato y visual
- Insatisfacción con la imagen corporal
- Introversión/inestabilidad
- Familiares con TCA/conductas aditivas/obesidad (obesidad materna) Riesgo entre hermanas
6%
- Infancia modélica.

Factores precipitantes:

- Fuentes de esters
- Inicio de restricción alimentaria
- Cambio de peso: Incremento rápido de peso
- Criticas respecto al cuerpo
- Incremento de la actividad física.

Factores de mantenimiento

- Efectos biológicos y psicológicos de la inanición

- Interacción familiar
- Aislamiento social
- Cogniciones anoréxicas
- Estrés.

MODELO EXPLICATIVO DE FAIRBURN.

La preocupación excesiva por la comida, peso y figura probabiliza la aparición de dietas y ésta a su vez
atracones y medidas compensatorias y finalmente, más dietas.

MODELO EXPLICATIVO
Variables predisponentes
Historia previa de sobrepeso.

La historia de obesidad en el 7 al 20% de los casos de AN y 18 al 40% en casos de BN.

Comida rápida y sedentarismo produce un aumento del porcentaje de grasas del total de calorías
consumidas del 32 al 43% y la ingesta del mismo número de calorías en grasas vs en hidratos de carbono
implica un aumento de peso.

Promoción de la delgadez.

El 22,5% de los anuncios dirigidos a adolescentes de 14 a 18 años inducen a perder peso. Miss américa de
1922 a 1999. IMC ha pasado de un 20-25 a un IMC inferior a 18.5 (disminución del 12%).

El peso de modelos femeninos ha disminuido 3.4 kg en la última década, sin embargo, el peso medio de
la mujer general ha aumentado 2.8 kg.

Rechazo al sobrepeso.

De 640 niños de diferente raza, estatus, etc. De 10 a 12 años que debían clasificar imágenes de niños
según su atractivo, todos seleccionaron al obeso como el menos atractivo (entre amputados, niños en silla
de ruedas, deformes de cara y/o cuerpo). Los mismos resultados se obtuvieron con profesionales de salud
y los obesos son menos aceptados y promocionados laboralmente.

Progresiva exhibición del cuerpo.

Existe una relación directa entre la exposición a imágenes visuales de modelos y una disminución en la
satisfacción corporal y autoestima. La incorporación de la televisión, además, se asoció con un aumento
de comportamientos y actitudes problema respecto a la alimentación en adolescentes. La mayoría de los
profesionales que corren riesgo son bailarines, modelos, actores o profesionales que se tienen que exponer
al público.

Delgadez como determinante del éxito y felicidad

La persona vale por su apariencia y mandatos estéticos imperantes. Requiere transformaciones en base a
dietas, cirugías plásticas, tratamientos estéticos y gimnasia. La delgadez aumenta la confianza en si
mismas.

En 1984 en una conocida revista norteamericana preguntaron a sus lectores dirigida a mujeres que es lo
que les haría mas feliz; en un 42% perdida de peso, en un 22% éxito laboral, 21% tener una cita con un
hombre y únicamente en un 5% volver a ver a un viejo amigo. Estas fueron las respuestas de sus mujeres.

Énfasis en lo inmediato y visual

Los medios homogenizan criterios estéticos y difusión de los medios para lograrlo. (anuncios de dietas
milagro.

Insatisfacción de la imagen corporal.

En Gran Bretaña, EEUU, Suecia y Australia, el 80% de las adolescentes estaban insatisfecha y más 50%
se consideran obesas.

Subescalas del EDI como insatisfacción con la imagen, aparecen altas tanto en pacientes con TCA como
en la población general, especialmente en sujetos que hacen dietas. El 78% de las adolescentes preferían
pasar menos, aunque más del 80% eran normo peso. ES más, de 673 jóvenes sólo 225 manifestaron no
estar preocupados por el peso. Y el 90% de los que presentaban mayor preocupación eran chicas. Sin
embargo, las chicas presentaban menor normo peso.

Variables precipitantes.
Restricción alimentaria.

En el caso de las dietas, entre el 80 y 90 % de los TCA no se producirían sin la decisión y prácticas
previas de perder peso. La dieta, predispone por si misma a padecer un trastorno, tanto más cuanto mayor
sea su duración e intensidad. Además, existe relación directa entre hacer dietas y el mayor riesgo de
padecer un TCA. El 70-80% de los pacientes con BN hacen dieta. Y, por otro lado, la restricción
alimentaria es el factor de riesgo más evidente en poblaciones de BN y AN.

En el caso de la prevalencia; en España el 25% de las chicas de 15 años hacen régimen sin sobrepeso. A
la pregunta te ves gordo, aunque los demás te vean delgados, respondieron el 58% de las chicas (19% de
los chicos) que se ven gordas, aunque los demás se vean delgados. Por otro lado, en México, en
educación secundaria, un 87% de las adolescentes han realizado dietas restrictivas para bajar de peso y un
27% han utilizado pastillas. Y, por último, Toro encontró en 1996 56 artículos y anuncios relativos a
dietas en 10 de las revistas más leídas por el público femenino.

En el caso de la eficacia; el 98% de las personas que han perdido peso con dietas, lo recuperan en 5 años
y el 95% en dos años. Cuantas más veces se pierde peso, más se desajusta el punto de equilibrio y más
peso se adquirirá en la siguiente fase de recuperación. Es importante destacar la siguiente cita; “Si curar la
obesidad se define como una reducción en el peso hasta alcanzar el ideal y después mantenerlo durante al
menos 5 años, entonces es más probable curarse de cualquier cáncer”.

En el caso de las consecuencias; encontramos las siguientes; en primer lugar, la reducción calórica
implica una reducción de la tasa metabólica. En segundo lugar, las dietas hipocalóricas (con menos de
1300 kcal al día) debilitan el sistema inmunitario. En un estudio con 3130 sujetos se encontró que
cambios significativos en el peso aumentan significativamente el riesgo de muerte por patología coronaria
tanto en hombres como en mujeres.

- Estudio de Minnesota. “The biology of human Starvation”.

 El objetivo de este estudio era estudiar aspectos biológicos y psicológicos de la restricción
alimentaria y de la realimentación. La metodología que utilizaron fue la siguiente: 36
objetores de conciencia de la segunda guerra mundial y se utilizaron 12 semanas en línea de
base y se llevaron a cabo dos fases:
o Fase de restricción alimentaria al 50% y una actividad física de 35 km/semana
durante 24 semanas. (perdida de peso medio: 25%%)
o Fase de recuperación: 24 semanas.

Los resultados que se obtuvieron fueron los siguientes:

o Se observaron cambios en el estado de ánimo, apatía, ansiedad y problemas de

sueño.
o También se mostró preocupación excesiva con la comida, como pensamientos
recurrentes referidos a la alimentación y comida similar a la presentada por TCA.
Obsesión por los alimentos y sabores. Además, aumentó la sensación de hambre
durante la restricción alimentaria.
o Se presentó además aislamiento social, pérdida de interés y motivación por
participar en actividades anteriormente consideradas como satisfactorias.
o Pérdida del interés sexual: Trastorno de la función sexual y TD manifestado por las
dificultades gastrointestinales y extreñimiento, funcionamiento metabólico
disminuido, escalofríos, distimias, lanugo, deshidratación, debilidad muscular…
o Baja concentración y comprensión de problemas
o Disminución de la tasa metabólica, respiración, tasa cardíaca y automutilación.
o El peso descendió un 25%, la grasa un 70% y la masa muscular un 40%.

Tras la rehabilitación alimentaria, los participantes recuperaron el 110% de su peso

original y aumentaron un 140% su grasa, esto se debía a episodios de gran voracidad, a
una recuperación rápida e incremento del peso inicial. Y, el 50% mantuvieron los
cambios de humor a pesar de la recuperación del peso.

Variables de mantenimiento.
Los efectos físicos y psicológicos propios de la restricción alimentaria; a corto plazo (sentimientos de
control, refuerzos del entorno, disminución inicial del peso) sería principalmente la evitación de la
obesidad; y por otro lado, a medio-largo plazo (discusiones, presiones familiares continuas, caquexia y
secuelas físicas) sería una adaptación de la tasa metabólica basal.

Por otro lado, el aislamiento social con la consecuente disminución de la probabilidad de mejorar las
habilidades sociales y experimentar otras fuentes de refuerzo. Además, no hay linealidad entre peso e
ingesta (peso /restricción alimentaria y aumento de la ingesta)

Transmisión de TCA.
Existen dos tipos:

- Vertical: desde arriba a través de la cultura dominante, los medios de comunicación y la

trasmisión generacional/redes sociales.
- Horizontal: Imitación de iguales; redes sociales. Hay personas contagiosas y únicamente
personas enfermas y hay sujetos vulnerables que pueden enfermar.
Además, se transmiten las ideas y las conductas, no la enfermedad. Esto es muy importante.

ANOREXIA NERVIOSA.

Las conductas características que podemos considerar, además, señales de alerta pueden ser:

- Realizar dietas muy severas en las que se come extremadamente poco y se evitan ciertos
alimentos por considerarlos prohibidos por una clasificación de alimentos errónea.
- Rituales alimentarios obsesivos; como desmenuzar los alimentos en porciones
excesivamente pequeñas, preparar comida para otras personas con el objeto de llenarse
visualmente, y controlar permanentemente las calorías ingeridas (calculadora, agenda y
control de envases)
- Constante preocupación acerca de la comida (discurso monotemático); las conversaciones
giran alrededor de temas recurrentes (calorías, peso, dietas)
- Perdida de peso progresiva o brusca relacionada con una forma diferente de comer que la
persona define como forma de comer “más sana”.
- Evitar asistir a reuniones donde pueda verse obligado a comer, recurriendo a todo tipo de
excusas, a veces ridículas (fobia social, miedo a ser humillados en público)
- Actividad física excesiva
- Esconder su cuerpo bajo ropa muy holgada, evitando trajes de baño.
- Usar colores oscuros en la vestimenta (parecer más delgada)
- Pesarse varias veces al día o contemplarse a si mismo en toda circunstancia en que se halle
frente a un espejo, vidrio o cualquier superficie que refleje su imagen (grupo puntual
adquieren cierta fobia a pesarse) además de la verificación de formas corporales a través del
desnudo con balanzas exactas y propia comparando con otras.
- Respuesta muy agresiva ante cualquier comentario que hagan los demás sobre su manera de
comer o cuando se les lleva la contraria en cualquier tema; no confundir con reacciones
propias de la adolescencia.

Factores psicológicos.

- Autoestima crónicamente baja

- Intolerancia a los cambios de estado de ánimo; incapacidad para protegerse apropiadamente
de ciertos estados emocionales.
- Dificultades interpersonales.
- Rasgos de personalidad que pueden predisponer a desórdenes alimenticios como pueden ser:
o Altos niveles de obsesión.
o Restricción
o Niveles clínicos de perfeccionismo
o Trastorno de personalidad histriónico
o Trastorno de Personalidad por evitación. (inhibido, introvertido, con gran
sensibilidad al castigo, ansiedad intensa y excesiva dependencia).
o Factores psicopatológicos previos
 Depresión, ansiedad, TOC.
o Escasa flexibilidad cognitiva: Capacidad para cambiar modelos pasados de
pensamiento, particularmente aquellos relacionados con la función del lóbulo
frontal y el sistema ejecutivo.
o Hay una elevada tasa de abuso sexual en la infancia entre las personas
diagnosticadas con anorexia: Aunque se piensa que el abuso sexual previo no es un
factor de riesgo para la anorexia, quienes han experimentado tal abuso tienen
mayor probabilidad de padecer unos sistemas de anorexia más serios y crónicos.

- Trastornos en la esfera psíquica.

 o Alteraciones en el carácter: Ira, irritabilidad, agresividad.
o Inseguridad, sensación de incapacidad para desempeñarse en innumerables tareas:
Hablar en público, rendir en un examen, conducir automóviles.
o Sentimiento de culpa y autodesprecio tras la ingesta de comida.
o Trastornos del espectro ansioso (Fobia social miedo a ser humillados en público)
o Insomnio
o Desinterés sexual (Hipogonadismo hipotalámico)
o Dificultad de concentración y aprendizaje.

- Diferentes ámbitos de Características clínicas.

o Alteraciones cognitivas.
o Alteraciones conductuales
o Alteraciones psicopatológicas
o Alteraciones somáticas.
- Características clínicas o somáticas, o signos físicos de alarma (consecuencias.
o Pérdida de cabello.
o Hinchazones, molestias y/o dolores abdominales
o La piel deshidrata, seca Se descama y se agrieta
o Aparece un vello fino y largo, llamado lanudo, en la espalda, los antebrazos, los
muslos, el cuello y las mejillas.
o Las pulsaciones cardiacas se reducen.
o Se producen arritmias que pueden derivar en un paro cardiaco.