ENDONUTRICION

60% Calificacin parcial: 20% parcial 20% participacin. 20% exmenes semanales. 40% Final: 20% final 20% trabajo final.

Historia de la nutricin
Reconocer el acercamiento al apoyo nutricional como modalidad teraputica desde el inicio de las civilizaciones. Carbohidratos: Herodoto (SvA.C): Egipcios usaban enemas nutricionales para "preservar la salud". Anaxgoras 470 DC: alimento se convierte en el cuerpo y este estaba formado por componentes generativos (efecto anablico) *nutrientes Hipcrates 460 DC: Los ancianos que ayunaban moran mas rpido que los que se alimentaban. LOS OBESOS SE MUEREN ANTES. Escuela de Salerno: importancia de la dieta. "buena dieta, una forma de curara" 1662 Richard Lower: Aplicacin de soluciones intravenosas y transfusiones sanguneas en animales. C. Wren 1657: Vinagre, vinos y opio en venas de perros. 1ra administracin de nutrientes y medicamentos por vena. 1743 Lavoisiser: La vida se da gracias a la oxidacin. Formula: alimentacin + oxigeno= calor + agua. "Metabolismo". 1816 Magendie: Protena en la dieta es esencial. 1838 Berselus: Denomino protena a ese "algo". 1848 Clude Bernard: Introdujo azcar por IV en animales. Y esta no sala inmediatamente por la orina. 1896 Bield: Infusin en humanos.

1915 Woodyatt: 0.85 gr de glucosa por kg de peso con propsitos nutricionales sin producir glucosuria.

Lpidos: Arthur Menzel: Lpidos va SC (leche, grasa y aceite de alcanfor) en el mal de Pott. Edgar Hodder: Leche fresca de vaca colada en epidemia de clera 1920 Yamakawa: 1er investigador en suministrar emulsin de grasas a seres humanos. Holt: Aceite de algodn Soluciones de lpidos eran muy inestables, son muy pirgenos.

Protenas: 1876 Whittaker--> protenas va subcutnea. Henriques 1913: Hidrolizados de protenas de carne de cabra. Elman1937: Hidrolizados de protenas en animales y 1939 en humanos. *Efectos secundarios 1961 Wretlind: Hidrolizado de caseina. 1967 Stanley Dudrick y Jonathan Rhoads "hipernutricion intravenosa" Padre de la nutricin parenteral total. 1968 Linus Pauling: Concentraciones optimas de nutrientes= nivel de salud optimo. Siglo XX: Va pospilrica 1910. En px con riesgo a broncoaspiracion Alimentacin continua 1916. Darle continuamente nutrientes, ayuda en la tolerancia Alimentacin perioperatoria 1918. En q px la nutricin va a impactar antes de la operacin, hay evidencia en px con CA gastrointestinal. Alimentacin con bombas de infusin 1930. Sxd de dumping si le das bolos al yeyuno

Alimentacin enteral temprana 1940. Darle en cuanto detectas q lo necesita Alimentacin qumicamente definidas y estandarizadas 1950. Se crean las formulas polimricas Alimentacin especificas para patologas determinadas 1970. Diseadas por las necesidades de cada px Nutricin en casa 1970.

Por qu nutrir?
Marasmo: Desnutricin crnica causada por ingesta calrico proteica total insuficiente. Adaptacin metablica. Kwashiorkor: Ingesta insuficiente de protenas con ingesta adecuada de energa. Hipoalbuminemia, Hgado graso. Desnutricin mixta.

La malnutricin es una enfermedad causada por la deficiencia o exceso, relativo o absoluto de uno a o mas nutrientes" Jeliffle. Trastorno nutricional, desde las enfermedades del mundo desarrollado, causadas por el aporte nutricional excesivo, hasta el dficit nutricional extremo, que puede encontrarse en los hospitales o en los periodos de hambruna. Del mismo modo que puede utilizarse para descubrir una nutricin mal balanceada en la que existe dficit de uno o mas micronutrientes o minerales. Allison La malnutricin es dinmica (por que tiene efectos directos en la composicin corporal) comienza cuando el paciente es incapaz de comer lo suficiente pa satisfacer sus necesidades y progresa a travs de una serie de alteraciones funcionales que preceden a los cambios en la composicin corporal, dichos cambios con la duracin de la ingestin reducida y su severidad. jeejeebhoy **A mayores requerimientos, mayores necesidades nutrimentales.

Sxd de malnutricin Desnutricin Inanicin crnica sin inflamacin, hay adaptacin metablica al ayuno. Si nosotros dejamos de comer 12 hrs que es el que el glucgeno heptico nos dura, si el ayuno es peridico baja mi tasa metablica y me adapto. Enfermedad crnica con inflamacin, no se adapta la tasa metablica. Enfermedad/lesin aguda con inflamacin. Ej. trauma con inflamacin. Esto lleva a dficit de macronutrientes, micronutrientes y sarcopenia es mas en adultos mayores, se pierden protenas Sxd de Malnutricin Obesidad IMC > 30 = Sxd metablico. Esqueleto en el closet= malnutricin hospitalaria. No se registro estatura en 56% No se registr peso corporal en 23% 61% d los px q se haban pesado perdieron >6 kg. 37% tenan albmina <3.0 g/dl La suplementacin nutricional fue mnima o nula. Prevalencia en EUA 30-50% Prevalencia 37% e incidencia 21% en Europa. En Brasil 12.6% malnutricin grave y 35.5% moderada. ELAN 2000: prevalencia 39-62% (Mxico) En Amsterdam (2008) de 395 px el 31.9% esta malnutrido. Malnutricin y sus consecuencias: Reduccin de la funcin gastrointestinal. -Alteracin de las funciones de barrera, absorcin, digestin y funcin inmune. Inmunidad alterada.

Reduccin de la filtracin glomerular. Reduccin de la funcin cardiaca. Alteracin de la farmacocintica de los medicamentos. Retraso del crecimiento de nios. Hipoproteinemia (marcador de desnutricin), factor de riesgo independiente en un estudio de 31 pacientes que desarrollan dehiscencia de heridas.

Desnutricin: perdida proteica por q el metabolismo cuando no tiene sustrato para proporcionarle a las clulas energa se vale de tejido muscular (protenas). aaoxalacetatociclode krebs. Eritrocitos, linfocitos y neuronas dependen exclusivamente de glucosa. Cetoadaptacion: en ayuno prolongado el cerebro se vale de cetonas para alimentarse. 484 px geritricos: 16.7% tenan lceras de presin. 39.5% de ellos presentaban malnutricin. Complicaciones: 27% incidencia en malnutridos Mortalidad total 52 px (7.3%): 30 con malnutricin (12.4%) y 22 con nutricin adecuada (4.7%) Mayor estancia y mayor costo en malnutridos. La malnutricin: Aumentan complicaciones (lenta cicatrizacin de heridas), estancia, costos y mortalidad. Martes 12/06/2012

Tamizaje nutricional: (escrutinio)

-Identifica: Las caractersticas especificas que nos hablen de un trastorno nutricional y a los pacientes que estn en riesgo a desnutrirse que requieren valoracin nutricional. Resultados del tamiz: 1.-Sin riesgo 2.-Sin riesgo requiere nueva evaluacin en corto tiempo 3.-En riesgo

*cada 7mo da Objetivos del tamizaje Reducir: Retraso en la valoracin e implementacin de la teraputica nutricional Complicaciones Mortalidad Estancia y costos Fallas teraputicas Determinaciones frecuentes en las herramientas de tamizaje nutricional: 1.-PESO: Aumento o perdida involuntaria de peso. >10% de la habitual durante 6 meses o >5 % en 1 mes. PLT preguntar su peso hace meses, si esto es positivo el px nec una valoracin nutricional. Si el px pesa 20% menor al peso ideal (se calcula segn la talla), eso tmb ya es riesgo nutricional 2.-INGESTA: Consume menos del 50% de sus requerimientos por mas de 7 das ya es un riesgo nutricional y nec una valoracin nutricional. Por q tanto no puede estar ingiriendo la cant adecuada o no puede absorber la adecuada cant de nutrientes. PLT a px con enfermedad aguda intestinal nec hacerle una VSG. 3.-ENFERMEDAD CRONICA: Trastornos de la conducta alimentaria Sxd de malabsorcin Ulceras de presin Caquexia (cncer) Diabetes, enfermedad renal o heptica terminal *la presencia de estas ya es un riesgo PLT nec una VSG. Coma Trauma Cx gastrointestinal mayor *la presencia de estas ya es riesgo nutricional PLT nec VSG. 4.-SINTOMAS NUTRICIONALES. Diarrea (>500 ml) por mas de 2 das. Vomito por mas de 5 das.

Valoracin Subjetiva Global (VSG) 1.- Cambios de peso 2.- Cambios en la dieta ingerida 3.- Sntomas gastrointestinales por mas de 2 semana 4.- Capacidad funcional 5.-Relacin entre la enfermedad y sus nec nutricionales (estrs metablico al que esta sometido) 6.- Examen fsico enfocado en los dignos de dficit nutricionales 1.-PESO Perdida crnica de peso: durante los ltimos 6 meses y % de peso perdido Perdida de peso aguda: durante las ultimas 2 semanas. Porcentaje de la perdida: 0-5% leve 5-10% moderada >10% grave 2.-DIETA: Cambios recientes en la ingesta y periodo de tiempo de los cambios. A)Dieta convencional B)insuficiente C)liquida total D)liquida hipocalrica E)Ayuno 3-.SINTOMAS GASTROINTESTINALES por mas de 2 semanas Nausea Vomito Diarrea Anorexia/hiporexia 4.-CAPACIDAD FUNCIONAL Puede hacer su vida normal, o tiene diminucin de la capacidad funcional duracin y tipo de disfuncin. Px ambulatorio Px en cama Disminucin en la capacidad laboral del px

5.-SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD Cual es la enfermedad problema y este que demanda metablica tiene: baja, media o alta. Baja--> Post operado electivo, fracturas Moderada--> EPOC, peritonitis, CA Alta--> Trauma mltiple (trauma craneoenceflico el que mas demanda tiene), falla orgnica mltiple, quemados. 6.-EXPLORACION FISICA: A)Perdida de grasa subcutnea (trceps, trax) B)perdida de tej muscular (cuadiceps, deltoides) C)Edema meleolar D)Edema de la regin sacra E)Ascitis. *SE CONTESTA CON + y depende de la intensidad ++++. El peso no se puede considerar a corto plazo por q en realidad hablamos de agua. RESULTADOS: A= Bien nutrido B= Malnutricin moderada o sospecha de malnutricin C= Malnutricin grave Herramientas de tamizaje nutricional Caractersticas ideales: -Valido -Confiable -Utiliza informacin disponible -Fcil y rpida aplicacin -Bajo costo. Identifican los px de alto riesgo:

1.-Herramienta de tamizaje en malnutricin (Ferguson), con 2 puntos ya nec valoracin 2.-Herramienta de tamizaje Universal en Malnutricin (MUST). *IMC *Perdida ponderal en los ltimos 6 meses *Agudizacin de enfermedad y se prev que en los siguientes das no va a comer 0: cuidados de rutina 1: observar 2: tratar 3.-Monitoreo de riesgo nutricional 2002 (MRN 2002): IMC, peso, perdida ponderal si es + 4.-Mini-valoracin nutricional (MNA) Es mas para adultos mayores. Valora: medidas antropomtricas, estilo de vida e ingestin, es autoevaluacin del paciente Clasifica: Satisfecho, riesgo de malnutricin, malnutricin proteico -calrica. VSG concordancia entre el 80% si le aades un parmetro bioqumico nos da un 92% de diagnostico. Puntos claves: bajo ponderal 10% en 6 meses o 5% en 1 mes peso actual <80% ideal o peso ideal 20% menor de lo q es su talla. baja 50% ingesta 7 das Enfermedades crnicas y agudas Vomito, diarrea VALORACION NUTRICIONAL Recopilacin de informacin y evaluacin de parmetros como: La condicin clnica La dieta Informacin bioqumica Composicin corporal

Clasificar a los pacientes segn su estado nutricional: Bien nutridos o malnutridos Diferencia entre tamiz y valoracin: -Tamizaje: Rpido y fcil de realizar, no nec entrenamiento, no nec tanto tiempo invertido y no es caro. -Valoracin: No cualquiera la puede hacer, recoleccin exhaustiva de informacin, nec mas tiempo y mas costosa. Propsitos: Dx, pronostico y vigilancia Conocer el edo de la composicin corporal Fase diagnostica: 1.-Edo actual de los compartimientos corporales (grasa, msculo vsceras) 2.-Grado de afeccin de los compartimientos. 3.-Grado y tipo de desnutricin Fase Pronostico: 1.-Riesgo de complicaciones 2.-Riesgo de mortalidad Fase de vigilancia 1.- Mecanismo de retroalimentacin para realizar cambios. La evaluacin nutricional integral debe responder: 1. Esta desnutrido? 2. La desnutricin afecta el compartimiento proteico visceral 3. Tendr beneficio con apoyo nutricional 4. Riesgo de complicacin 5. Riesgo de muerte 6. Se observan signos de replecin nutricional? Evaluacin Nutricional Integral ENI: o o o o o o Historia Clnica Historia nutricional Medicamentos EF Laboratorio P. inmunolgicas

Historia Clnica: Padecimiento actual

Comorbilidades Aspectos psico-sociales y socio-econmicos. Procedimientos de dx y tx Sntomas gastrointestinales. Historia nutricional: Cambios en el peso Apetito, nivel de ansiedad Cambios gusto/ aversiones Nausea/ vomito Dolor a comer Restriccin en la dieta Uso de vitaminas, complementos Quien prepara el alimento Ejercicio Historia medicamentosas Ningn frmaco esta excento de algn sntoma gastrointestinal. Exploracin Fsica Datos de deficiencia de macronutrientes: Trax, costillas, cada de cabello, edema (dficit d protenas), deficiencia de a.grasos (piel). Datos de deficiencia de micronutrientes: Lengua magenta, kelosis, encas sangrantes, neuropata perifrica, edema en rodillas a) Medidas antropomtricas 1. IMC: peso/talla. Se asocia directamente con la grasa corporal. 2. Peso habitual, calculo peso ideal y si es obeso ajusto el peso 3. Tej adiposo: Espesor del pliegue cutneo. 4. Masa muscular: Circunferencia muscular y rea muscular del brazo b) Perdida de peso significativa 20% en 1 ao 10% en 6 meses 7.5% en 3 meses 5% en 1 mes 2-3% 2-3 semanas 1-2% 1 semana c) Desnutricin: Grave <70% ideal, IMC <16 Moderada 70-79% ideal, IMC 16-17 Leve 80-89% ideal, IMC 17-18.5

d) Dinamomtrica de mano: mide la fuerza de la mano, refleja cambios tempranos en la funcin muscular. <20 kg en fem <30 kg en masc

Pruebas bioqumicas: 1. ndice creatinina-talla (ICT): til para estimar el compartimiento muscular esqueltico ICT: Creatinina urinaria de 24 hrsX100 Mujer 18 mg X kg de peso ideal Hombre23 mg X kg de peso ideal *Limitaciones: falsas dx en amputados, aminoglucsidos, cefalosporinas

IR,

ejercicio,

esteroides,

Excrecin urinaria de nitrgeno (NUU) mide catabolismo del px. a.- Recoleccin de orina de 24 hrs, mide metabolismo proteico b.- ndice pronostico. Nitrgeno ingerido: gramos de protenas /6.25 el 16% de una protena es nitrgeno. Protenas hepticas: Hablan de la integridad y el funcionamiento del comportamiento visceral 2. Albmina: 1er marcado bioqumico de desnutricin VM 21 das Concentracin srica normal 3.5-5 g/dl Desnutricin leve 2.8-3.5 mg/dl Desnutricin moderada 2.1-2.7 mg/dl Desnutricin grave <2.1 mg/dl ndice pronostico de morbi-mortalidad albmina: <2.5 es pronostico pobre. 3. Prealbumina: Transporta vit A y tiroxina VM 2-3 das

Te ayuda a saber si lo que le das en los 2 das le esta sirviendo. Concentracin srica normal 17-35 mg/dl Desnutricin leve 10-17 mg/dl Desnutricion moderada 5-10 mg/dl Desnutricion grave <5 mg/dl 4. Protena ligada al retinol Transporta al retinol VM1 da Concentracin normal 3-6 mg/dl 5. Transferrina Unin y transporte de ion ferrico VM 8-10 das. Monitoreo eficaz a largo plazo Factor pronostico si se mantiene por arriba de 120 mg/dl para cierre espontneo de fstulas Normal 225-400 mg/dl Desnutricin leve 150-200 mg/dl Desnutricion moderada 100-150 mg/dl Desnutricion grave <100 mg/dl 6. Protena C reactiva Reactante de fase aguda, cuando hay infeccin. vida media 4-6 hrs Valores normales <1mg/dl Monitoriza resp al estrs metablico en la fase aguda Baja concentracin junio, torna la concentracin de protenas viscerales mas apta para determinar la eficacia de la terapia nutricional. si estas sube las protenas de fase aguda negativa bajan. 7. Somatomedina C Medicin del crecimiento, modulacin de la actividad anablica, regulacin del crecimiento. Indica sntesis proteicas VM 2-4 hrs 0.25-2 U/ml 8. Linfocitos Cuenta total de linfocitos T Normal: >2000 linf/mm3 D leve: 1200-2000 linf/mm3

D moderada: 800-1200 linf/mm3 D grave: <800 linf/mm3 9. Pruebas cutneas: Respuesta insuficiente a reconocer antgenos(anergia) Respuesta normal: induracion superior a 5 mm despus de 24-72 hrs de al menos dos de 5 antgenos aplicados. Tuberculina PPD: 5UT en 0.1 ml Estreptocinasa-estreptodornasa: 4/1U; 0.1ml Candida 1/1000; 0,1 ml 10. Sistema de complemento C4 normalmente no se altera. C3<70 mg/dl indican malnutricin proteica Indica estados de deplecion proteico-energtica 1. 1 de cada 2 pacientes que tenemos en un hospital esta desnutrido o esta en riesgo, Afecta al paciente en: Falla teraputica, complicaciones, mortalidad, etc. 2. Tamiz y detecto quien pude tener un problema 3. Le hablo al equipo nutricional y hace una Valoracin: HC/HN/Frmacos/ Laboratorio (albmina <3.5 ya hay un problema, transferrina valoro el tx <200, prealbumina valoro el aporte <17) /P. inmunologicas. Mircoles 13/06/2012

VALORACION DEL PACIENTE CRITICO

En cada una de las vas necesito micronutrientes por que son necesarios para el adecuado funcionamiento de la enzimas. En la inflamacin: -TNF alfa -IL 1 y 6 Inhiben la transformacin de piruvato a acetil coenzima A (bloquean piruvato deshidrogenasa), PLT hay hiperglucemia. La hiperglucemia esta directamente asociada a infecciones. Entonces en vez de darle carbohidratos, incremento lpidos por que la B oxidacin sigue funcionando. Tmb mido el nitrgeno y ya veo cuantas protenas necesita. Si el px empeora, TNF alfa y IL1 afectan ahora a la carnitina entonces corre el riesgo de tener hipertrigliceridemia.

Inanicin: tasa metablica disminuida, protenas corporales conservadas, nitrgeno en orina disminuida y perdida ponderal lenta. *Baja tu tasa metablica, por que hay adaptacin por q no tengo la energa suficiente para mantener un buen ritmo. Todo el recambio proteico es menor(el trabajo celular es menor). RESPUESTA METABOLICA AL AYUNO. Trauma: tasa metablica aumentada, protenas corporales consumidas, nitrgeno en orina muy aumentada (reflejo del consumo de m sculo) y perdida ponderal acelerada. NO HAY ADAPTACION. A quien vamos a valorar? a todos Valoracin durante la estancia: 50% de los px se desnutren en la estancia Como vamos a valorar esa desnutricin aguda? o Antropometria: No por que el edo hdrico esta alterado puede ser por albmina (esta te da la presin oncotica) o yatrogenico o Bioimpedancia: Pasar una corriente a travs del cuerpo y yo valoro la composicin de mi paciente. El edo hidirco altera resistencia no sirve por tanto en el px critico. o VSG es insensible a la respuesta temprana al soporte o Linfoctos y pruebas inmunologicas: alterados por infeccin, uremia, enf heptica, stress, frmacos o En edos inflamatorios disminuyen 25%: o Albumina: Adems por edo hidirco y perdidas transcapilares (3 veces mas) o Prealbumina: Afectada por la inflamacin, esteroides, edo hidirco y fx heptica y renal o Tranferrina: Afectada por inflamacin, anemia, transfusin, malabsorcion. o Balance nitrogenado: este es imp para el catabolismo del px pero tmp me sirve por q se ve afectado por la recoleccin de orina, hay retencin de nitrgeno por insuf renal y heptica, diuresis masiva, perdidas no renales de nitrgeno (heridas, drenajes, quemaduras) Si tiles en terapia intensiva: 1. Albmina sirve para valor pronostico, <2.8% mayor morbi y mortalidad 2. Creatinina <0.6 mg mayor mortalidad y estancia hospitalaria

3. Prealbumina: Hacer ProteinaC reactiva/prealbumina >20 es inflamacin, tmb valoro si estoy dando alimentacin baja 9% riesgo de muerte si aumenta 1 mg/dl En estudio: 1. Colesterol si esta <70 mg/dl tiene 37% de mortalidad, se asocia a niveles de ingreso con albmina y prealbumina. 2. Globulina asociada a hormonas sexuales 3. IGF BP I 4. Fibronectina Puntos claves: El tamizaje y la valoracin nutricional son necesarios antes de elaborar un plan teraputico nutricional Tamizaje--> escrutinio Valoracin nutricional-->diagnostico Antropometra y pruebas de laboratorio no son tiles para el diagnostico nutricional en el px critico *Contraindicado terapia parenteral total en px con triglicridos mayor a 300 COMPOSICION CORPORAL Es la suma de los diversos tej y sistemas que conforman el organismo humano "Anatoma qumica" Depende mis genes, alimentacin y esttica Comparar la masa magra de masa grasa A mayor masa grasa mayor riesgo de sxd metablico (obesidad central, tg, presin alta, colesterol HDL, resistencia a la insulina) Para que medir grasa corporal? Buen indicador de patologas o riesgo a contraer enfermedades. Obesidad, Envejecimiento, Desnutricin El peso per se no indica una buena salud Peso es una escala normal no distingue entre el peso que proviene de la grasa y msculo El modelo biocompartimental: Masa grasa Masa libre de grasa Modelo de 3 compartimientos: Graso Magro(agua y protenas) Mineral (seo) Mtodos analticos: Nivel atmico: Activacin neutronica in vivo, conteo corporal total Nivel Molecular: Agua: dilutometria

Protenas: Conteo total de nitrgeno Minerales oseos: densitometra Grasa: conteo de carbono total Nivel celular: Conteo total de potasio Nivel histico: Antropometra Imagenologa (TAC/IRM) Biomepedancia elctrica DEXA Mtodos para medir la composicin corporal: a) Pliegues cutneos: Nec estar estandarizados, las tablas estn hechas en px sanos, la hidratacin me afecta como tomo los pliegues. b) Antropometra c) Imagen d) Mtodos de investigacin Medidor de grasa corporal Futrex: usa luz infrarroja y la grasa absorbe y la masa magra refleja. Peso hidrosttico: Px se sienta en una bscula debajo del agua, la diferencia entre el peso la medicin fuera del agua y dentro nos da el resultado de % de grasa. Mide el desplazamiento del agua. En la practica clnica no se usa Pletismografo(BOD POD): Desplazamiento de aire. Cuantifica el volumen cuando el sujeto se sienta dentro de la cmara y desplaza un volumen de aire igual a su volumen corporal. Bioimpedancia: Mide resistencia(impedencia) al flujo de corriente elctrica (50 kHz). calcula el agua corporal total. considera que masa libre de grasa (FFM) contiene toda el agua (por lo que su conductividad va a ser mayor).

Implicaciones tcnicas para una impedencia Marcapasos Ayuno 4 hrs Evita ejercicio 12 hrs Orinas 30 min antes No ingerir ethanol Ciclo menstrual Absorciometra con rayos X de doble energa Modelo de 3 compartimientos Mediciones regionales Toma en cuenta variabilidad intersujeto del contenido mineral seo Menor influencia hdrica. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Voy a medir caloras. 1 calora = 4180 Joules. Calora: 1 C, la energa para elevar un grado centgrado Gasto energtico total: Gasto energtico basal, grado de actividad y estrs/efecto trmico de los alimentos (termogenesis de los alimentos)

Gasto energtico basal: la cantidad de nutrientes que nec el cuerpo para realizar funciones vitales, para conservar la temperatura por que lo que quiero es conservar la funcin (en hipotermia o en fiebre hay cambio de reacciones). Para sacar esto se nec un ayuno de 12hrs, despertar y esta en reposo Termogenesis de los alimentos: energa nec para poder abs los alimentos, metabolizar los alimentos en su totalidad. Gasto energtico en reposo es lo mismo pero ya incluye termogenesis de los alimentos. La que mas se usa es Harris Benedict: Peso Talla Edad Genero Aqu se multiplica por un factor de estrs o se multiplica por un factor de actividad (encamado 1.1 o actividad 1.2) *No se debe multiplicar por los dos por que lo vas a sobrealimentar al px, PLT se multiplica por uno o por otro. Si le doy muchos carbohidratos, al px se le eleva la glucosa y forman mas TG ->hgado graso. Si le doy muchas protenas--> insuficiencia renal Si le doy muchos lpidos--> dao cardiaco. Todo esto lleva a la muerte por eso no es bueno sobrealimentar al px. Para medir el gasto energtico se usa calorimetra indirecta Iretan Jones: Se usa en terapia intensiva, califica o respiracin propia o ventilador. Miffin St Jear: Se usa en estudios comparativos, para px obeso. Regla del pulgar: Es emprica pero asertiva. 25-30 Kcal/Kg. *En px critico si no tenemos calorimetra das 25 kcal/kg Existe : el peso ideal el peso actual el peso ajustado el peso habitual En un px desnutrido si usas el peso ideal lo sobrenutres entonces usas el PESO ACTUAL. En un px obeso la grasa tmb trabaja plt se usa el PESO AJUSTADO. si le doy el ideal voy a infranutrir y si le doy el actual lo voy a sobrenutrir. *El peso lo ajusto segn el IMC: IMC I --> X 0.25

IMC II Y III --> X 0.5 peso ideal+(peso real-peso ideal) X 4 Formulas para peso ideal: mujeres T(al cuadrado) X 21.5 hombres T(al cuadrado) X 23 IMC: 100/176(al cuadrado): 32.28 32.28--100 kg 20-25 x 18/06/2012 Nitrgeno urinario: es el catabolismo proteico. Todas las formulas ya incluyen la termogenesis de los alimentos, no se agrega por que sino lo sobrealimentas. Despus que sacas el requerimiento macronutrientes: Carbohidratos: 45-55% Lpidos 25-35% Protenas 15-20% 50/ 30/ 20 en los carbohidratos debo checar la tasa metablica de la glucosa: debe de ser menos a 4 mg/kg/min o 7 gr/kg/da. CALORIMETRO Estndar de oro para medir requerimientos de un individuo. CD: -Mide el gasto energtico como la velocidad con la que el calor de cuerpo se pierde hacia el ambiente. -La perdida de calor incluye las perdida no evaporativas (conduccin, conveccin y radiacin) -Las evaporativas en forma de vapor de agua (respiracin). Incluye todas las determinaciones corporales en una cmara cerrada Las perdidas no evaporativas de calor se calculan midiendo el gradiente d temperatura a travs de la cmara. CI: Predice la produccin de calor a partir de la tasa de intercambio gaseoso respiratorio. Nos mide gracias a la formula de weir calcula el GASTO ENERGETICO BASAL. al total , lo divides entre los

QR= VCO2/VO2 Determina el uso de los substratos QR mas de 1 , quiere decir q come muchos carbohidratos, energa de mas. El exceso de glucosa me lleva a lipogenesis Protenas 0.82 molculas de CO2 Lpidos 0.71 cetosis 0.67 Normal es de 0.85

19 de junio del 2012.

Nutricin enteral
Beneficios de nutricin enteral: Molculas complejas, fibra(prebiotico, que es la comida de un probiotico) Cargas osmticas elevadas Bajo riesgos de infecciones y complicaciones Mantienen funcin GI: estructura (mantengo barrera GI) funcin: absorcin *GALT: tej linfoide asociado a intestino *MALT: tej linfoideo asociado a mucosa. Menos costos Disminuye la perdida nitrogenada. Menos invasiva, mayor seguridad. Menor perdida nitrogenada. Terapia nutricional mnima: 20 militros por hora con eso conservo funciones del intestino. se puede dar con glutamina y arginina Indicaciones: 1. 7 das ingesta menor del 50% (o predicha) 2. Desnutrido 3. Perdida de peso mayor a 10% 4. Px grave (sepsis, trauma..) 5. ileo, por eso se le da nutricin con polmeros simples para su absorcin por que sino se le da alimento en cada 3 das se pierde el tubo digestivo. y se le da Nutricion enteral parcial, no le doy todos sus nutrientes. 6. Anorexia 7. Enfermedad inflamatoria (CUCI, CROHN), aqu das lo mnimo. 8. Intestino corto: 50 cm con vlvula ilecoceal o 100 sin vlvula ileocecal. *En gral en un individuo que no va a comer en 7 das y no va a llegar a sus requerimientos. Contraindicacin intestinal: 1. Obstruccin.

2. 3. 4. 5. 6.

Isquemia intestinal. HTDA. Fstulas alto gasto, yeyunales. Vomito Inestabilidad hemodinamica: a. Choque: Baja TA, Aumento FC y FR, bajo Volumen, temp >38 o <36, te da isquemia intestinal por q el flujo sanguneo se va rganos vitales.

Broncoaspiracion: No contraindica el uso de sonda nasoyeyunal Mal edo de alerta. Incapaz de proteccin de la va area. ERGE Gastroparesia Consejo nutricional. Complemento su ingesta por VO. Sondas: en 6 semana ves si es temporal o definitiva. Temporal: SNG, SNY, SOG. Permanentes: Gastrostoma, Ileostoma, Yeyunostomia. Comprende Qx, endoscopia (PEG, gastrostoma endoscpica percutnea). Para colocar una sonda nasogstrica, se mide primero por afuera para ver de cuanto va a ser, la colocas. Las sondas tienen marcas para ver si se mueve. En, una gastrostoma no se le pone sutura por que hay riesgo a isquemia. Acceso preferido: Motilidad gstrica adecuada. Mnimo riesgo de aspiracin. Ventajas del acceso gstrico: Reservorio normal de los alimentos. Acceso fcil y menos invasivo Tolera cargas osmticas elevadas Alimentacin intermitente Poca contaminacin (acido gstrico) *No se puede dar bolos en el yeyuno por el Sxd de vaciamiento rpido (reflujo, diarrea, dbiles, diaforesis, taquicardia, plenitud pospandrial, sincope) SNG: A corto plazo (6 semana) Colocacin manual o fluroscopia Gastrostoma: Largo plazo Desventajas de SNG:

Mayor riesgo de aspiracin Dificultad para confirmar colocacin Uso a corto plazo Irritacion nasofaringea. SNY En historia o riesgo de reflujo Trastornos de la motilidad Fstula alta Pancreatitis. Ventajas: Fcilmente accesibles Menos invasivas Menor riesgo de aspiracin Colocacin manual, endoscopica o fluoroscopia Yeyunostomia: Pequeo calibre Requiere experiencia Requiere comba de infusin Riesgo quirrgico Costo por Qx

Complicaciones: *Mecnicas: Irritacin, infeccin, perforacin, lceras, necrosis. Fstulas, otitis, sinusitis, broncoaspiracin si mi sonda se mueve Obstruccin, por eso lavar sonda antes y despus de meter frmacos o nutrientes. Si lo tengo en infusin continua lavar cada 4-6 hrs con 20 ml. Si mi sonda esta en yeyuno no meter medicamentos por q esta muy pequeo el calibre. *Gastrointestinales: Vomito y nauseas (con procinetico), diarrea, estreimiento, distensin QUE? COMO? velocidad de administracin, como esta su intestino perse *Metablicas: Son menos frecuentes que la parenteral. Hiper o hipoglucemia (por que igual y no se suspende la insulina) Alteraciones hidroelectrolticas "Sxd de realimentacin" Hipertrigliceridemia ---> Pancreatitis, hgado graso. Exmenes: Balance de lquidos diarios (requerimientos, cuanto orina lo normal 1ml/kg/hr) ES , P, Mg, Calcio. Glucosa c/ 8 hrs QS (fx renal, checas asuados BUN y creatinina) Perfil de lpidos, TG c/7 das Transferrina en el da 10 para ver si es correcto. Pre albmina al 3er da.

Balance nitrogenado: Nitrgeno ureico, pedir al inicio y dependiendo del px cada cuando lo pides. Verificar los residuos gstricos: <1/2 de la infundido, si esto es mas solo reducimos la velocidad de la infusin pero NUNCA suspender la nutricin. Infusin continua cada 6 Por bolos los residuos los mido una hora despus VER AL PACIENTE!: Verificar sonda, preguntar como se siente, si no ah tenido sntomas grastrointestinales.

20 de junio del 2012

Nutricin parenteral
Se da por venas perifricas o centrales Puede ser parcial o total La total NO se da en vena perifrica por que da vasculitis por la alta osmolaridad. S. Dudrick Beneficios de Nutricin parenteral total: *Nutrir Indicaciones: 1. Tracto GI disfuncional 2. Intestino corto 3. Sxd malabsorcion intestinal 4. Cx mayor GI (Ca de colon) si les das 7-10 das antes de la operacin les va muy bien. 5. A px que necesiten NPT por mas de 10 das, no menos por es invasivo e implica mayores riesgos. 6. Hirshprung 7. Pancreatitis necrotizante, en la aguda solo si tiene dolor. 8. Abdomen sptico. 9. Cncer, por q los px en tx son suceptibles a lceras, hiperemesis, etc. 10. Trauma con eviceracion. 11. Fstula. Formulas NPT: *Los CH20 estan como dextrosa generalmente al 50% (50gr de dextrosa en 100 ml) esto te da 3.4kcal/gr. *AA puedo tener hasta el 12.5% pero normalmente son del 10%. de los aa, tengo los aromticos y los ramificados. *Lpidos se piden al 20%, los tipos son de trigliceridos cadena larga/ trigliceridos de cadena media/ omega 9 "w" (de oliva) o omega 3 *Vitaminas y elementos traza: 1 ampolleta cubro los requerimientos, pero hay algunos como el Selenio, Zinc, vit K, vit C que no los incluye y yo los tengo que agregar.

*ES, dependen de mi px. Na/K/Cl 1 mEq y valoro, si estoy corto vuelvo a pedir y le subo s es el caso. Mg 15-25. Ca/P: estos dos interactuan y forman cristales, mi relacin CaXP tiene que ser <200. *Glutamina req normales 0.3-0.5 grs/kg, carnitina req normal 2.5-3 grs/kg Para mezclarlos: Los ES se los agrego a la dextrosa (estos me dan la mayor osmolaridad) El P se lo agrego con los aa. Luego mezclo ambos, as hay menos riesgo en la interaccin Ca/P. Le pongo vitaminas/elementos traza Al final le pongo los lpidos. Contraindicado: 1. Px intestable hemodinamicante 2. Px con funcin del TGI 3. <7 das. 4. Ignorancia. No se empieza con el 100%, se empieza con el 50% y ya dependiendo le vas aumentando. Catteres para acceso venoso central Temporales o permanentes Varias longitudes, calibres y # de lumenes Catteres impregnados c/antimicrobianos Infusin de NP por va exclusiva del catter. Existen catteres venosos centrales por insercin perifrica. Desembocas en vena cava superior con tcnica de Seldinger. Se usa mas el acceso subclavio. Acceso venoso central permanente mas de 4 semanas. Catter subclavio tunelizado (en piel) Catter implantable, se usan en la quimioterapia. Catter Hickman

Infusin: Continua 24 hrs Intermitente 12-18 hrs: con nut mixta, no crticos, px con vida normal. Nec checar la tasa metablica del px Complicaciones: *Mecnicas: Neumotorax, quilotorax, hemotorax, traslaciones de catter, fstula arteriovenosa, flebitis, embolia, hemorragia, hematomas, infiltraciones, oclusin, afeccin de nervios. enfisema subcutneo. *Infecciosas: Endocarditis, celulitis, sepsis, infeccin sitio insercin. *Metablicas: Sxd de realimentacion (Bajo K, Mg, P) por q estn intracelular por eso se pide control de ES, si es muy obvio repongo ES de manera rpida.

Hiper o hipoglicemia cada 8 hrs checo, si tengo bomba de infusin de insulina cada hora. Osmolaridad Hipertrigliceridemia ++TG arriba de 300 me contraindican que le de lpidos en mi nutricin. Alteraciones hidroelectroliticas-> pido ctrl de lquidos *Gastrointestinales: Atrofia que te lleva a diarrea, trascolacin bacteriana que da sepsis, HTD, lceras, perforacin, peritonitis, Hgado graso por lo altos TG, colestasis teniendo un aumento de la BT, embolia grasa, insuficiencia cardiaca, edema pulmonar. NPT Dextrosa 5mOsm/gr aa 10mOsm/gr ES 1mOs/gr Lipidos 0.71 mOsm/gr Nutricion parenteral perifrica debe de ser <700 mOsm, esto solo te dura <10 das y es parcial. Esta se usa: En px con nutricin enteral que no cubre la totalidad de su requerimientos Px q no puede comer por 2 das, Inhibir catabolismo proteico ENTERAL VS PARENTERAL NPT: Mayor morbi-mortalidad Destruccin de la inmunidad celular. Dao pancretico Falla cardiaca. A mayor dficit calrico, mayor numero de complicaciones y peores resultados. La nutricin parenteral cuando la debo de dar: Nutricion mixta: Mantiene el trofismo intestinal Tolera mejor la via enteral Menos infecciones Menos broncoaspiracion. si yo inicio de manera temprana la NTP hay mas complicaciones, mas cotos, mas infecciones, mas tiempo de estancia, igual la mortalidad de que si la inicias tarde TERAPIA NUTRICIONAL EN CASA Se da en : Nutricin parenteral a largo plazo: intestino corto, px terminal pero debes ver si esto le da mayor riesgo. Fact q conrtibuyen al mayoor uso de TNC Posibilidad de reembolso

Costos menores a los hospitalarios Beneficios psicosociales Impacto optimo d ela nutricion en el tx Si lo vamos a mandar en casa debemos explicar bien que hara con eso. Le debes de explicar los cuidados, ventajas, desventajas, lavados, riesgo de complicaciones, etc Indicaciones del TNC Cualquier px q no llega a su requerimentos por su va oral. No puede, no quiere, px desnutrido o en riesgo Anorexia, Coma, EVC, parkinson, etc El px no debe de estar solo ni encamado, para que alguien le ayude, que le cheque la herida, que le prepare los alimentos.