Encabezado del Servicio de Seguridad Y Salud en el Trabajo

INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ENFERMEDAD OCUPACIONAL

I.-DATOS DE LA EMPRESA

Razón social (1)

Centro de trabajo
(2)
Dirección(3) La Victoria, Edo Aragua, Zona Industrial
Teléfonos / fax(4) +58 412-0342530
Actividad Crianza y pollos, cerdos, venta de embutidos, embalaje y
Económica(5) empaquetado de maní y chees tris
Registro (6.0)
Mercantil(6) Fecha(6.1) dd/mm/aa Bajo el 80 Tomo(6.3) 31-A
28 28/08/1964 N°(6.2)
Última Actualización
Fecha(6.4) dd/mm/aa Bajo el 80 Tomo(6.6) 31-A
28 28/08/ N°(6.5)
Representante Nombre y Apellido Cédula de Identidad
Legal (7) RAFAEL AGUANEZ 26.393.747
RIF (9) J-0008789
Nº de TOTAL: 123
Trabajadores(11) Hombres 23 Mujeres 35
Aprendices 43 Extranjeros 16
Discapacitados 6 Adolescentes 0

II.-DATOS DE LOS PARTICIPANTES EN LA INVESTIGACIÓN

Nombre y Apellido(12) Cédula de Condición (14)

Identidad N°(13)
MARIA JOSEFINA 12.786.432 DESPEDIDA
PEREZ RODRIGUEZ

III.- DATOS PERSONALES Y OCUPACIONALES DEL TRABAJADOR O

TRABAJADORA AFECTADO:

DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos(15): MARIA JOSEFINA PEREZ RODRIGUEZ
Cédula de identidad N°: 12.786.432 ✘ V E (16)

Sexo(17): ✘ F M Edad (18): Edo Civil(19): ✘ S C D V CC

1
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Mano dominante(20): ✘ Derecha Izquierda

Telef. (hab.) (21) Telef.(Trab)
Dirección de Habitación(22):

Fecha de Nacimiento(23): dd/mm/aa

Nivel Educativo (24): Iletrado ✘ Primaria Fecha de ingreso:
Secundaria Técnica Superior: Empresa/Institución/Cooperativa(25):
Especifique: dd/mm/aa
05/05/2006
Tipo de Contrato (26): INTETERMINADO
Fecha de Egreso Forma 14_03 (Si aplica) (27): dd/mm/aa 30/01/2020
Patología diagnosticada al trabajador (29): Hernias a nivel lumbar L4-L5, L5-S1 y cervical
C5-C6
Jornada de trabajo(30): DIURNA NOCTURNO FIJO ✘ ROTATIVO ✘ MIXTO

Horario de Trabajo(31): 9:30PM-6:00AM/ 6:00AM-2:00PM/ 2:00PM-9:30PM

Situación laboral actual (32) :

Despedido ✘ Reposo Médico Vacaciones Trabajando Otro:

Grupo étnico(33):

Blanco Afro descendiente Mestizo ✘ Etnia indígena

IV.- DESCRIPCIÓN DEL CARGO O LOS CARGOS OCUPADOS

Cargos Puestos de Tiempo de exposición Actividad principal (41)

2
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ocupados(38) trabajo(39) total (40)

(especificar tipo de
jornada y horario)
1 Obrero General 9:30PM-6:00AM/ Embalar, empaquetar,
6:00AM-2:00PM/ surtir
2:00PM-9:30PM

V EXÁMENES MÉDICOS PRACTICADOS

Exámenes Tipo de examen Fecha (47) Resultado(48)

(46) dd/mm/aa
Pre _Empleo RX 28/04/2005 Apto
Periódico -------------- ------------- ------------
Específicos según ---------------- --------------- -----------------
factores de riesgo
Pre-Vacacionales ------------------ ---------------- ---------------------
Post-Vacacionales ------------------ ---------------- -------------------------
Post_Empleo

VI.- INFORMACIÓN SOBRE PRINCIPIOS DE PREVENCIÓN

¿RECIBIÓ EL TRABAJADOR AFECTADO INFORMACIÓN POR ESCRITO

ACERCA DE LOS PRINCIPIOS DE LA PREVENCIÓN DE LAS CONDICIONES
INSEGURAS O INSALUBRES PRESENTES EN EL AMBIENTE LABORAL DEL
PUESTO O LOS PUESTOS OCUPADOS? Ajustado a los artículos 53 numeral 1, 56
numerales 3 y 4 de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de
Trabajo (Lopcymat)

Si No ✘ (49)

DATOS DE LA GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

VII.- SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

¿Existía el servicio de seguridad y salud en el trabajo durante el tiempo de exposición

del trabajador?

3
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Sí No ✘ (57)

VIII.- PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

¿Existía el programa de seguridad y salud en el trabajo durante el tiempo de exposición

del trabajador?

Sí No ✘ .-(60).-

IX.- COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

¿Estuvo constituido el Comité de Seguridad y Salud Laboral durante el tiempo de

exposición del trabajador o trabajadora a los procesos peligrosos asociados a la
enfermedad?

Sí No ✘ .-(63).-

X.- CONCLUSIONES GENERALES FINALES DEL CASO:

Identificación de las causas que generaron la Patología.-(84).-

se trata de Protrusión Discal C5-C6, Tenosinovitis de la Porción Larga del Bíceps

4
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de Hombros, Protrusión Discal L4-L5, L5-S1, considerada como Enfermedad

Ocupacional Agravada con ocasión del Trabajo, que le ocasiona al trabajador, una
Discapacidad Parcial Permanente, conforme al artículo 78, Concordancia con el
Articulo y 80 de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de
Trabajo LOPCYMAT, determinándose un Porcentaje por Discapacidad del
Treinta Por Ciento (30%) con limitación para realizar movimientos repetitivos de
miembros superiores, evitar movimiento repetitivos de Flexión y Extensión
Columna Cervical, evitar bipedestación prolongada, quedando así demostrado
tanto el hecho ilícito como la relación de causalidad entre la labor desempeñada
por el trabajador y las enfermedades delatadas, más aún queda evidenciado que la
empresa no realizó en tiempo oportuno estudios ergonómicos de los puesto de
trabajo que hubieren podido evitar o en su defecto minimizar los riegos de la
ocurrencia o agravamiento de las patologías.

FIRMAS DE LOS RESPONSABLES DEL INFORME

POR EL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Nombre, Apellido, Cargo y Firma.

DELEGADOS Y DELEGADAS DE PREVENCIÓN PARTICIPANTES EN EL

ESTUDIO
Nombre, Apellido, Cargo y Firma.

MIEMBROS DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL.

Nombre, Apellido, Cargo y Firma.

RECEPCIÓN POR EL EMPLEADOR O EMPLEADORA

Nombre, Apellido, Cargo, del receptor o receptora:
Fecha, firma y sello de recibido: