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PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
FECHA: 03/04/2023

CARTA DE NOTIFICACIÓN DE RIESGOS

F E C H A: ____/_____/____

NOMBRE DE LA EMPRESA Con el objeto de dar cumplimiento a lo establecido

en:

1. Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo en su

artículos: 53 numeral 1 y 56 numeral 3, (ver anexo 01)

2. Ley Orgánica del Trabajo, Artículos 237, (ver anexo 01),

Hace constar por medio del presente documento que ha notificado en forma
verbal y por medio escrito de los riesgos inherentes al puesto de trabajo:
______________________________________________,. Así como también las
medidas de prevención y control que cada trabajador o trabajadora de esta
organización, que debe cumplir para evitar accidentes de trabajo y/o
enfermedades ocupacionales. Además, se me comunicó acerca de las normas y
procedimientos internos de seguridad de la empresa advirtiéndole al trabajador o
trabajadora, acerca de los riesgos que se anexan a este formato, (ver anexo 02),
y su política de Seguridad Y Salud Laboral, (ver anexo 03)

Conforme a lo antes expuesto YO, ___________________________________

titular de la cédula de identidad N°:__________________________, hago
constar que he recibido de NOMBRE DE LA EMPRESAla notificación de los
riesgos antes explicados y los he comprendido en base al cargo a desempeñar
en la empresa, por lo tanto me comprometo a observar, conocer y cumplir
estrictamente las políticas, normas de seguridad establecidas, los sistemas de
prevención existentes y las medidas de control que dispone
NOMBRE DE LA EMPRESAasí como usar en forma correcta y mantener en
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CARTA DE NOTIFICACIÓN DE RIESGOS

buenas condiciones los Equipos de Protección Personal de conformidad con lo

establecido en el artículo 54, numeral 3 de la LOPCYMAT , dando cuenta
inmediata al responsable de su suministro o mantenimiento, de la pérdida,
deterioro, vencimiento o mal funcionamiento de los mismos.

TRABAJADOR/TRABAJADORA

NOMBRES Y APELLIDOS: ___________________________

C.I.: ____________________
PULGAR PULGAR
IZQUIERDO DERECHO
FIRMA: _________________

COORDINADOR SIHO-A

NOMBRES Y APELLIDOS: _________________________________________________

C.I.: ____________________

FIRMA: _________________

SUPERVISOR INMEDIATO:

NOMBRES Y APELLIDOS: _________________________________________________

C.I.: ____________________

FIRMA: _________________
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CARTA DE NOTIFICACIÓN DE RIESGOS

ANEXO 1

LEY ORGÁNICA DE PREVENCIÓN, CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE

TRABAJO.
Gaceta Oficial No. 38236, 26 de Julio de 2005
Derechos y deberes de los trabajadores y trabajadoras
Derechos de los trabajadores y las trabajadoras

“Artículo 53. Los trabajadores y las trabajadoras tendrán derecho a desarrollar

sus labores en un ambiente de trabajo adecuado y propicio para el pleno ejercicio
de sus facultades físicas y mentales, y que garantice condiciones de seguridad,
salud, y bienestar adecuadas. En el ejercicio del mismo tendrán derecho a:

1. Ser informados, con carácter previo al inicio de su actividad, de las

condiciones en que ésta se va a desarrollar, de la presencia de sustancias
tóxicas en el área de trabajo, de los daños que las mismas puedan causar a
su salud, así como los medios o medidas para prevenirlos.”

Deberes de los empleadores y las empleadoras

“Artículo 56. Son deberes de los empleadores y empleadoras, adoptar las

medidas necesarias para garantizar a los trabajadores y trabajadoras condiciones
de salud, higiene, seguridad y bienestar en el trabajo, así como programas de
recreación, utilización del tiempo libre, descanso y turismo social e infraestructura
para su desarrollo en los términos previstos en la presente Ley y en los tratados
internacionales suscritos por la República, en las disposiciones legales y
reglamentarias que se establecieren, así como en los contratos individuales de
trabajo y en las convenciones colectivas. A tales efectos deberán:
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3. Informar por escrito a los trabajadores y trabajadoras de los principios de la

prevención de las condiciones inseguras o insalubres, tanto al ingresar al
trabajo como al producirse un cambio en el proceso laboral o una
modificación del puesto de trabajo e instruirlos y capacitarlos respecto a la
promoción de la salud y la seguridad, la prevención de accidentes y
enfermedades profesionales así como también en lo que se refiere a uso de
dispositivos personales de seguridad y protección.”

LEY ORGÁNICA DEL TRABAJO

Gaceta Oficial 5152, 12 de Junio de 1997
“Artículo 237. Ningún trabajador podrá ser expuesto a la acción de agentes
físicos, condiciones ergonómicas, riesgos sicosociales, agentes químicos,
biológicos o de cualquier otra índole, sin ser advertido acerca de la naturaleza de
los mismos, de los daños que pudieren causar a la salud, y aleccionado en los
principios de su prevención “

TRABAJADOR/TRABAJADORA

NOMBRES Y APELLIDOS: _________________________________

C.I.: ____________________________

FIRMA: _________________________ PULGAR PULGAR

IZQUIERDO DERECHO
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ANEXO 2
IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS/RIESGOS /POSIBLES ACCIDENTES.
(seleccione con una x dentro del recuadro, aquellos que apliquen a su puesto de trabajo,
funciones del cargo y/o medio ambiente laboral)
BIOLÓGICOS: VIBRACIONES: CAÍDA DE OBJETOS: GOLPEADO GOLPEADO CONTRA:
POR:
ESFUERZOS POSICIONES MOVIMIENTOS ESTRÉS POSTURAS
EXCESIVOS: ESTACIONARIAS REPETITIVOS: LABORAL: INADECUADAS:
:

DEFICIENCIA DE CONTACTO CON CALOR EXCESIVO: EXCESO DE PSICOSOCIALES:

ILUMINACIÓN: TEMPERATURA ILUMINACIÓN:
EXTREMA:

BIPEDESTACIÓN FATIGA: RUIDO: HERRAMIENTAS ELECTRICIDAD:

PROLONGADA: FILOSAS O
CORTANTES:
PRESIÓN: ACCIDENTE PROYECCIÓN DE CAÍDAS A UN CAÍDAS A DIFERENTE
VEHICULAR: PARTÍCULAS MISMO NIVEL: NIVEL:
INCANDECENTES:

ATRAPADO INCENDIO: EXPLOSIÓN: ATRAPADO RADIACIONES NO

POR: ENTRE: IONIZANTES:

RADIACIONES MATERIAL GASES Y /O VAPORES SUSTANCIAS SUSTANCIAS QUIMICAS

IONIZANTES: PARTICULADO: QUIMICAS (SÓLIDAS):
(LIQUIDAS):

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL:

(seleccione con una x dentro del recuadro, aquellos que apliquen a su puesto de trabajo,
funciones del cargo y/o medio ambiente laboral)
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL:
(seleccione con una x dentro del recuadro, aquellos que apliquen a su puesto de trabajo,
funciones del cargo y/o medio ambiente laboral)

CALZADO DE SEGURIDAD TIPO: CASCO DE SEGURIDAD LENTES DE SEGURIDAD STANDAR,TONO:

LENTES PARA MONOGAFAS CON MONOGAFAS SIN

OXICORTE VENTILACIÓN LATERAL VENTILACIÓN LATERAL

MASCARA CARA
PANTALLA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
COMPLETA
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EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL:

(seleccione con una x dentro del recuadro, aquellos que apliquen a su puesto de trabajo,
funciones del cargo y/o medio ambiente laboral)

TAPONES, TIPO: OREJERAS MASCARILLA DESECHABLE, TIPO:

MASCARA CON CARTUCHOS,

AUTOCONTENIDO PETO, TIPO:
TIPO:

PROTECCIÓN PARA EL CUERPO (ESPECIFIQUE):

GUANTES DE CARNAZA GUANTES DE CARNAZA

GUANTES DE PUNTO
(CORTO) CON TELA

GUANTES DE CARNAZA
GUANTES SINTETICOS, TIPO: GUANTES (ESPECIFIQUE):
PARA SOLDAR

TRABAJADOR/TRABAJADORA

NOMBRES Y APELLIDOS: _______________________________

C.I.: ____________________________

PULGAR PULGAR
FIRMA: __________________________ IZQUIERDO DERECHO