UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS Y DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERIA

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR SISTEMAS

CURSO
9no. Semestre

PARALELO
“B"

ESTUDIANTES RESPONSABLES

ARMIJOS RAMÍREZ GABRIELA SOLANGE

AYALA NORIEGA ADRIAN JOSUÉ

DOCENTE RESPONSABLE

LIC. ANA SUCONOTA PINTADO

PERIODO LECTIVO
2021-D2

MACHALA – EL ORO – ECUADOR

 Modelos para la valoración de enfermería a pacientes
Virginia Henderson
: 
 Necesidad de oxigenación: mantener una circulación adecuada. Necesidad de
higiene y protección de la piel: cuidados de higiene corporal y de la imagen
personal (1).
 Necesidad de alimentarse e hidratarse: ingestión, digestión y absorción de
agua, de electrolitos y de nutrientes esenciales para la vida.
 Necesidad de eliminación: eliminación de las sustancias nocivas que resultan
del metabolismo.
 Necesidad de moverse: mantenimiento de una buena alineación corporal.
 Necesidad de reposo y sueño: interrupción del estado de conciencia o de
actividad, o de ambos, que permite la recuperación de las fuerzas físicas y
psicológicas. Mantenimiento de un estado de confort.
 Necesidad de vestir: protección del cuerpo en función del clima, de las normas
sociales y de la reserva personal.
 Necesidad de termorregulación: equilibrio entre la producción de calor por el
metabolismo y su pérdida en la superficie corporal.
 Necesidad de higiene y protección de la piel: cuidados de higiene corporal y
de la imagen personal.
 Necesidad de evitar los peligros: protección contra las agresiones internas o
externas para mantener la integridad física y mental.
 Necesidad de comunicación: establecer lazos con los otros seres próximos y
con las personas de su entorno.
 Necesidad de valores: actualización de los propios valores.
 Necesidad de trabajar y realizarse: utilización del tiempo de forma útil, eficaz
y valorizadora.
 Necesidad de recrearse: necesidad de actividades de esparcimiento.
 Necesidad de aprender: adquirir conocimientos. Recibir información (2).
Marjory Gordon
Constituye una herramienta útil para la valoración con cualquier modelo disciplinar
enfermero. Define 11 patrones de actuación relevantes para la salud de las personas, las
familias y las comunidades. Se trata de configuraciones de comportamientos, más o
menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al
logro de su potencial humano (3).
 PATRÓN 1: PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD.
Valoración del motivo del ingreso e información de lo que le acontece y la percepción
de la enfermedad.
 PATRÓN 2: NUTRICIONAL METABÓLICO
Valoración de la ingesta de líquidos, sólidos y los hábitos alimenticios.
 PATRÓN 3: ELIMINACIÓN
Se Valorará lo habitual de evacuación urinaria e intestinal.
 PATRÓN 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO
Valoración del estado cardiovascular y el estado respiratorio.
 PATRÓN 5: SUEÑO DESCANSO.
Valora los signos y también los síntomas del sueño si es suficiente o no a más el hábito
del sueño.
 PATRÓN 6: LA COGNICIÓN Y PERCEPCIÓN.
La presencia de indicadores no verbales de dolor seria la expresión facial agitación,
diaforesis, taquipnea, posición de defensa.
 PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN Y AUTO CONCEPTO.
Se valorará la ansiedad el temor y la alteración de la autoestima del paciente
 PATRÓN 8: ROLES Y RELACIONES
Valoración de la comunicación e interés social
 PATRÓN 9: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
El número de hijos que ha tenido o el número de abortos
 PATRÓN 10: AFRONT AMIENTO Y MANEJO DEL EXTRES
El acoplarse o sentirse resignación ante la enfermedad y la incapacidad para pedir
ayuda o la participación social el sentirse marginado.
 PATRÓN 11: VALORES Y CREENCIAS
Creencias habituales de religiones o creencias familiares el apego hacia una religión.
Valoración por aparatos y sistemas por medio de signos y síntomas principales
Sistema Cardiorrespiratorio
- Signos vitales, estado hemodinámico, Acufenos, fiebre, várices, vasculitis,
alteraciones de la voz, cansancio, distonía, fosfenos, disnea, mareo, diaforesis, cianosis,
dolor torácico, epistaxis, palpitaciones, respiración fatigosa, rudeza respiratoria, patrón
respiratorio, crepitaciones, tos, obstrucción nasal, anasarca, expectoración, edema,
murmullo vesicular, estertores, hemoptisis, sibilancias, hipertensión, hipotensión,
taquicardia, bradicardia, taquipnea, bradipnea (4).
Sistema Digestivo
- Alimentación, tipo de dieta, sonometría (Peso, talla IMC), acolia, cólico, dolor
abdominal, hematemesis, pujo, hambre, distención abdominal, aerofagia, regurgitación,
eructo, melena, náuseas, masticación, sed, anorexia, constipación, estreñimiento,
hipofagia, pirosis, prurito anal, vómito, diarrea, flatulencia, hipo, polidipsia, xerostomía,
bulimia, ostomía, borborigmo, disfagia, halitosis, ictericia, polifagia, dispepsia, fistula,
obesidad, sobrepeso, desnutrición.
Sistema Urinario y función renal
- Acoluria, incontinencia, retención urinaria, anuria, nicturia, coluria, oliguria, disuria,
piuria, polaquiuria, hematuria. Función renal, balance de líquidos, equilibrio
hidroelectrolítico, retención de líquidos, edema, pedidas insensibles
Aparato reproductor Femenino
- Amenorrea, vulvovaginitis, dismenorrea, lesiones, metrorragia, oligomenorrea,
leucorrea, función sexual, embarazo, parto puerperio, antecedentes gineco obstétricos:
Gestas, partos, Cesáreas, Abortos.
Aparato reproductor Masculino
- Hidrocele, dolor, secreción, edema, lesión. Función sexual, Alteraciones o lesiones en
pene, testículos.
Sistema Endócrino
- Bocio, caquexia, pérdida de peso, acné, hipertrofia genital, hiperglucemia,
hipoglucemia. Resultados de Laboratorios alterados (BH, QS, etc),
Sistema Nervioso
- Trastorno de la conciencia, cefalea, convulsiones, disestesia, parálisis, órganos de los
sentidos, percepción de dolor o disconfort
Valoración ABCDE
La evaluación de la vía aérea, la respiración y la circulación, el déficit neurológico y la
exposición (ABCDE, por sus siglas en inglés) es el principal enfoque de manejo
utilizado en el tratamiento de pacientes en estado crítico. El ABCDE son los 1os pasos
esenciales para realizar en muchas situaciones, incluidos pacientes que no responden,
paros cardíacos y pacientes médicamente o con traumatismos críticos (5). 
Una evaluación primaria es la valoración inicial utilizada para identificar y tratar las
lesiones que amenazan la vida en un paciente con trauma.
Los componentes de la valoración primaria son:
 A – (vía aérea)
 B – (respiración)
 C – (circulación)
 D – (déficit neurológico)
 E – (exposición)
Vía Aérea
Propósito
 Establecer la permeabilidad de la vía aérea
 Evaluar la capacidad del paciente para proteger la vía aérea
  Manejar la vía aérea.
 Inmovilización espinal: utilizando un tablero y un collarín cervical rígido
Causas del compromiso de la vía aérea
 Lesión traumática
 Lengua del paciente
 Cuerpo extraño
 Vómitos, sangre y secreciones
 Hinchazón localizada debido a infección o anafilaxia.
Evaluación de la vía aérea
 Si el paciente puede hablar normalmente → la vía aérea está intacta.
 Signos de una vía aérea desprotegida:
o Movimientos torácicos y abdominales paradójicos
o Cianosis
o Sonidos respiratorios anormales:
 Ronquidos
 Estridor
 Sibilancias espiratorias
 Gorgojeos
o Presencia de un hematoma en expansión.
o Presencia de enfisema subcutáneo
o Escala de coma de Glasgow (GCS, por sus siglas en inglés) < 9
Tratamiento de la vía aérea
 Ventilación adecuada con oxígeno al 100% mediante bolsa-mascarilla
 Pulsioximetría para monitorear los niveles de oxígeno
 La aspiración de la vía aérea (con un catéter de aspiración) puede ayudar a
eliminar las secreciones en un esfuerzo por despejar las vías respiratorias
 Maniobras especiales:
o Elevación de mentón, empuje de mandíbula
o Se puede usar una vía aérea oral (tubo orofaríngeo) o nasal (tubo
nasofaríngeo) para mantener temporalmente la vía aérea
 Si las maniobras fallan, establezca una vía aérea definitiva:
 o Intubación endotraqueal (orotraqueal)
 Inserción de un tubo en la tráquea a través de la boca (con menos
frecuencia por la nariz)
 Procedimiento de 1ra línea
o Cricotirotomía
 Incisión de la membrana entre el cartílago tiroides y el cartílago
cricoides
 Se usa si es endotraqueal en lesiones traumáticas graves, si falla
la intubación o si la vía aérea está muy inflamada (¡anafilaxia!)
 Más fácil de realizar que la traqueotomía
 Procedimiento temporal
o Traqueotomía
 Incisión en la tráquea con inserción de un tubo traqueal
 Preferido en pacientes pediátricos (edad < 8), ya que el cricoides
es mucho más pequeño
Respiración
La respiración es el siguiente paso después de que la vía aérea se haya considerado
adecuada.
Propósito
 Detectar signos de dificultad respiratoria.
 Mantener suficiente oxigenación y ventilación.
 En este paso, si se encuentran problemas respiratorios, puede ser necesario
realizar procedimientos (i.e., toracostomía) para corregir los problemas
respiratorios encontrados.
Evaluación de la respiración
 Escuche los sonidos respiratorios
 Cuente la frecuencia respiratoria:
o 12–20/min es normal.
o Si la frecuencia respiratoria es ↓ o ↑, considere asistencia de la vía aérea.
 El 40% de los pacientes con paro cardíaco pueden tener respiración
agónica (serie de jadeos ruidosos).
Signos de dificultad respiratoria
 Inspección:
 o Cianosis central
o Ingurgitación yugular
o ↑ esfuerzo necesario para respirar
 Uso de los músculos accesorios.
 Respiración abdominal
 Percusión: hiperresonancia (neumotórax) o matidez (hemotórax)
 Palpación: desplazamiento traqueal, enfisema subcutáneo, segmentos inestables
 Auscultación: ↓ entrada de aire durante la auscultación
 Saturación de oxígeno < 88%
 ↓ CO₂ espiratorio final (capnografía)
Tratamiento de la respiración
 Depende de la causa
 Regrese a A (vía aérea) para establecer una vía aérea definitiva si hay dificultad
respiratoria.
 Procedimientos para el tratamiento de afecciones respiratorias potencialmente
mortales:
o Drenaje pleural (se hace una pequeña incisión en la pared torácica y se
inserta un tubo pleural) se necesita en:
 Neumotórax a tensión, neumotórax abierto
 Tórax inestable
 Hemotórax masivo
o Pericardiocentesis (se insertan una aguja y un pequeño catéter en el saco
pericárdico para drenar el exceso de líquido) es necesaria en el
taponamiento cardíaco.
Circulación
Se realiza después de que la vía aérea y la respiración hayan sido juzgadas como
normales y adecuadas (6).
Propósito
 Determinar la eficacia del gasto cardíaco.
 Asegurar una perfusión tisular adecuada.
 Tratamiento de la hemorragia externa
Causas de circulación inadecuada
  Shock (incluyendo hipovolemia, shock séptico o anafiláctico)
 Lesión traumática de las arterias (síndrome compartimental, laceraciones
arteriales, lesión por aplastamiento)
 Arritmias cardíacas
 Insuficiencia cardiaca
 Tromboembolismo pulmonar
Evaluación de la circulación
 Pacientes que no respiran (apneicos):
o RCP (reanimación cardiopulmonar) (funciona como circulación
artificial)
o Proteger la médula espinal con collarín cervical
 Pacientes que respiran:
o Evaluación de la presión arterial: indicación de la eficacia del gasto
cardíaco, considerado ↓ si sistólica < 90 mm Hg
o Medir la frecuencia cardíaca mediante la palpación de las siguientes
arterias:
 Si el pulso carotídeo es palpable → presión sistólica
probablemente ≥ 60 mm Hg
 Si el pulso femoral es palpable → presión sistólica probable ≥ 70
mm Hg
 Si el pulso radial es palpable → presión sistólica probable ≥ 80
mm Hg
 Si el pulso pedio dorsal es palpable → presión sistólica probable
≥ 90 mm Hg
o Examine la piel (piel fría y húmeda es una indicación de hipovolemia).
o Evalúe el tiempo de llenado capilar (un valor anormal superior a 2
segundos).
o Evalúe la diuresis (< 0,5 ml/kg/h se considera bajo).
Tratamiento de la circulación
 Presión directa para controlar cualquier hemorragia externa
 2 vías intravenosas de gran calibre que se colocarán en todos los pacientes; si no
es posible, las alternativas incluyen:
o Acceso central a las venas femoral, yugular y subclavia
o Acceso intraóseo
 o Catéteres percutáneos o por corte en la vena safena de las extremidades
inferiores (menos común)
 Considere el protocolo de transfusión masiva de sangre.
Déficit Neurológico y Exposición

Evaluación del déficit neurológico

El objetivo de la evaluación del déficit neurológico es determinar y manejar la
presencia de lesión neurológica (7).
 Examinar las pupilas → la dilatación de las pupilas sugiere una masa
cerebral ipsilateral o acumulación de sangre, lo que causa compresión en
el 3er nervio craneal
 Examen motor y sensorial
 Evaluar el nivel de conciencia y el estado mental a través de GCS:
o El paciente recibe una puntuación por la mejor respuesta en cada
área.
o Las puntuaciones en cada área se combinan para alcanzar una
puntuación total de 3–15.
o ↑ el número → mejor pronóstico
o Puntuación ≤ 9 indica coma y el paciente necesita intubación
endotraqueal.
 Las lesiones neurológicas potencialmente mortales incluyen:
o Lesión craneal penetrante
o Hemorragia intracraneal:
 Hematomas subdurales
 Hematomas epidurales
 Hemorragia subaracnoidea traumática
 Hemorragia intraparenquimatosa o intraventricular
o Lesión axonal difusa
o Lesión de la médula espinal alta