Unidad III: Herramientas de Planificación en Salud Pública

Perspectivas en salud pública y salud mental:

Capítulo 8:

Herramientas de planificación en salud pública:

Hola buenas tardes, en esta clase de teórico de salud pública y salud mental
catedra 1 nos vamos a dedicar al capítulo 8 del libro perspectivas en salud
pública y salud mental. En realidad, básicamente nos vamos a dedicar a las
herramientas de planificación en salud pública.

Dos cosas importantes;

 vamos a organizar la clase por conceptos

 y por tramos;

En cuanto a los tramos vamos a tener tres:

 El primer tramo, que va tener que ver con la definición, que va tener
que ver con nuestra pregunta acerca de ¿por qué planificar?, y los tipos
de planificación.
 El segundo tramo, definiciones de plan, programa y proyecto con sus
diferencias.
 El tercer tramo los momentos de la planificación.

Vamos a empezar preguntando

¿Para qué planificar? Uno puede pensar que si uno planifica introduce
previsibilidad, introduce control,

¿Qué buscamos? Buscamos incidir en el curso de determinados procesos.

¿para qué sirve también? Para formular prioridades.

Cuando un equipo interdisciplinario, como nuestro caso, planifica, planifica

desde una mirada, desde un estilo. Nosotros planificamos desde el estilo
estratégico.

Si tuviéramos que hablar a grandes rasgos, hay dos estilos de planificación:

 el estilo normativo
 y el estilo estratégico.

En el estilo normativo, se actúa sobre la realidad a partir de lo que decide el

planificador, o sea, población y planificador no están al mismo nivel, a la misma
altura. Dice que los restantes actores sociales serán concebidos como
destinatarios pasivos.
Si nos ponemos a pensar en la planificación tenemos que saber que hay dos
miradas, dos grandes miradas en relación a los estilos de planificación; uno
puede planificar de una manera normativa o puede planificar de una manera
estratégica.

¿Qué pasa con la manera normativa? El estilo normativo actúa sobre una
realidad creyendo que el planificador está por encima de los restantes actores
sociales, los restantes actores sociales son vividos como pasivos.

¿Cuál es la diferencia en la mirada estratégica? Que lo que se trata de hacer

es problematizar la cuestión del poder, evaluando la distribución de fuerzas
entre distintos actores sociales, ¿qué es lo que tratamos de hacer nosotros?
Entender que se trata de un sistema muy complejo con fragmentación, con
conflictos, con incertidumbres, digamos personas, actores sociales respecto de
factores que determinan efectos diferentes. Entonces ya no nos pasa como les
pasa a los de los estilos normativos que cree que la población no tiene ningún
efecto. Todo lo contrario.

Y con esto entraríamos en el tercer tramo de las herramientas de la

planificación ¿con que tiene que ver? con LOS MOMENTOS.

Nosotros dijimos que trabajamos con planificación estratégica.

La planificación estratégica tiene momentos:

El primer momento se llama MOMENTO EXPLICATIVO:

¿Qué es lo que tenemos que lograr realizar en este primer momento?

Un diagnóstico integral.

¿Cómo se realiza un diagnóstico integral?

Nosotros tenemos que tener en claro, en este primer momento tenemos que
identificar los problemas de salud.

¿Cómo se identifican estos problemas?

Analizando y caracterizandolos. Después lo que tenemos que hacer es

PRIORIZARLOS

¿Por qué? porque no vamos a poder trabajar con todos los problemas de salud
al mismo tiempo. Para eso vamos a utilizar una herramienta que se llama la
Matriz Hanlon.

Cuando nosotros trabajamos con la Matriz Hanlon vamos a encontrar con que
PRIMERO VA A TENER EN CUENTA LA MAGNITUD DEL PROBLEMA es
decir, a cuántas personas afecta la problemática de salud de la que yo estoy
hablando que pasa en esta población. Magnitud es frecuencia, magnitud es
cuantos, magnitud es número de personas. A cuántas personas está afectando
este problema.
El SEGUNDO ES LA SEVERIDAD ¿de qué hablamos cuando decimos
severidad?

Estamos hablando del impacto negativo que los problemas ocasionan sobre los
individuos. Traducido:

 este problema molesta,

 este problema lastima,
 este problema trae discapacidades
 o este problema mata

Esto claramente nos va a dar otro elemento para que podamos ir

jerarquizando.

OTRA ES EL NIVEL DE EFICACIA ¿Por qué?

Porque la eficacia nos va a permitir valorar si los problemas son difíciles o

fáciles de solucionar.

OTRO NIVEL ES LA FACTIBILIDAD ¿Qué es la factibilidad?

Es la evaluación de los recursos disponibles para tratar este problema, es

decir, ¿cuento con los elementos tecnológicos, financieros humanos y
materiales para tratar este problema?

Los criterios en relación a la factibilidad les decimos PERLA porque si miran el

margen izquierdo van a ver que es la inicial de cada una de las cuestiones que
tenemos que tener en cuenta para la factibilidad, por ejemplo:

 ¿Trabajar con este problema es PERTINENTE? Quiere decir si es

conveniente actuar sobre esto ahora mismo.
 También tenemos que evaluar la FACTIBILIDAD ECONÓMICA, quiere
decir si se tiene o no los fondos para ello, ¿se pueden conseguir?
  Otra es la DISPONIBILIDAD DE RECURSOS: primero tengo los
recursos económicos disponibles, segundo; ¿tengo una capacidad
institucional de los otros recursos?, o sea,
recursos humanos, recursos económicos, administrativos, materiales para
llevarlo a cabo.
 La LEGALIDAD ¿lo que yo quiero trabajar es legalmente factible? ¿O
no?
 El último es la ACEPTABILIDAD¿es aceptable la intervención para la
población y para los agentes?

Todos estos criterios nos llevan a que podamos jerarquizar, fíjense que acá hay
un ejemplo de una matriz Hanlon que es vieja pero que sirve para poder
explicar: acá están los problemas “aumento de mortalidad por cáncer,
incremento de la prevalencia de los embarazos en adolescentes” y varias otras
situaciones y van a ver que varias columnas; en una dice “magnitud”, en otra
“severidad”, “efectividad”, “factibilidad”. Este es un ejemplo, acá tienen ustedes
es ni más ni menos, lo que sería los porcentajes, tienen que hacer esta fórmula
y ahí te va a dar un criterio cuantitativo (NO cualitativo) que te va a permitir
jerarquizar.
Muy bien, ese es el momento explicativo, después viene el momento
normativo.
Momento normativo
Dice como, planificación estratégica momento normativo, si. Planificación
estratégica también tiene un momento normativo, la diferencia es que no se
queda en él, sino que lo toma como parte de ese proceso, el segundo momento
normativo es lo que tenemos que trata de hacer, contrastar la visión del futuro
con la situación observada, tengo que empezar desde una situación inicial para
llegar a una situación objetivo, y para esto tengo que formular.
En ese momento normativo nosotros tenemos que fijar algunas cuestiones.
Como son:
  Los objetivos:
 General
 Específicos
 Destinatarios
 Directos: son los que forman parte de nuestra estrategia
 Indirectos: son los que pueden llegar nuestra estrategia aunque nosotros
no estemos directamente relacionados con ellos, por ejemplo: la familia,
amigos, compañeros del colegio.
 Cobertura territorial: yo tengo que saber mi proyecto, cuánto es lo
que va a poder cubrir territorialmente.
 Caracterizar las actividades
 Cronograma
 Evaluación de los recursos

En el calendario de actividades, pueden ser meses, semanas, días (esto se

adapta), fíjense en que puedan ir pensando en un calendario de actividades, ir
marcando aproximadamente cuanto tiempo nos va a ir llevando cada actividad.
Además del calendario de actividades, acá nosotros estamos evaluando para
cada actividad cuántos tipos de recursos necesitamos, es decir para esta
actividad cuanto, recurso humano, cuanto recurso material, cuanto recurso
técnico, cuanto recurso financiero, y ahí vemos si en realidad podemos o no
podemos llevar adelante lo que estábamos hablando.
Esto sería toda la parte del momento normativo, posteriormente llega el
momento estratégico
Momento estratégico
El momento estratégico habla de la viabilidad, tiene que ser:

 Social
 técnica
 Económica
 Política

Tenemos que poder trabaja a nivel, social, técnico, económica y políticamente.

¿Cómo vamos a hacer para saber si nuestro proyecto es viable o no?
Hay dos herramientas fundamentales:

 Mapeo de actores: el interés y la influencia que tengan estos

actores sociales, van a ver que hay gente que se ubica dentro de
la mucha influencia y poco interés, hay que tratar de llevarlos hacia
el gran interés. Después de la influencia ¿esta persona es muy
influyente? Con esto vamos a marcar a cada actor social como lo
ubicamos en relación al mapeo, por qué nos va a servir para saber
con qué personas contamos, qué personas son neutrales y
tenemos que tratar de sumarlas a nuestro laburo y que personas
directamente se oponen, cuando las personas se oponen, no
solamente que tienen mucha influencia y muy poco interés lo que
tenemos que tratar de hacer es llevarlos a la zona neutral para que
no entorpezca nuestro trabajo, a través de acciones positivas no
coerciones.
  Matriz FODA: nos va a permitir medir las Fortalezas y las Debilidades de
esta población, las Oportunidades y las Amenazas, la diferencia entre
fortaleza y oportunidad, cuando se habla de fortaleza se habla de
factores internos con que cuenta la comunidad para el logro del objetivo,
cuando hablamos de oportunidades hablamos de situaciones externas
es decir del entorno que facilita el logro de los objetivos y cumplimiento
de las actividades
. fortaleza: interno
. oportunidad: externo
El otro lado se dividen las debilidades y las amenazas, las debilidades
son factores internos de la falta de organización de esta comunidad y las
amenazas tiene relación a situaciones externas a la comunidad que le
impiden el logro de los objetivos

1. Viabilidad social: respetando las creencias y las actitudes de

nuestra población (nosotros no venimos a evangelizar, vinimos a
empoderar y ayudar).

2. Viabilidad técnica: tener la tecnología para llevar a cabo nuestro objetivo.

3. Viabilidad económica: usos económicos y financieros para realizarlo.

4. Viabilidad política: políticas que nos permitan poder realizarlo.

Momento táctico operacional

Se divide en dos:

 La implementación
 La evaluación: la evaluación tiene varios tipos.
1. Ex Ante (ANTES): se aplica con anterioridad a la realización de un
proyecto ( en el momento explicativo), yo voy a ver si antes es
viable o no.
2. De proceso o monitoreo (DURANTE): me permite afinar la puntería,
permite ver si las intervenciones con el equipo son adecuadas o no.
Permite ajustar la implementación del programa de acuerdo con los
cambios que presenta la realidad. Permite conocer el nivel de
aceptación entre los destinatarios de este (población beneficiaria).
Permite medir el nivel de competencia y compromiso del personal de
salud involucrado en la ejecución del programa e incorporar la opinión
del personal de equipo de salud. Ajusta, mide el nivel de compromiso, es
fundamental este nivel.
3. De resultado (CUANDO TERMINO): al terminar el trabajo, se decide
sobre los logros en corto y mediano plazo, es decir, si vamos a cambiar
conocimientos, capacidades, habilidades, creencias o no, por que ya
estamos en un “después”.
4. De impacto (FINALIZACIÓN): vamos a finalizar el proyecto y lo que voy
analizar son los logros, ya terminados.
*Lo importante de las evaluaciones es que se aplique en relación con el
momento, se evalúa en todo momento (antes, durante, termino y
finalización).

Proyecto. ¿Adonde? En el momento explicativo. Yo voy a ver antes si esto es

viable o no. Esta es la primera evaluación, del proceso tmb denominada como
monitoreo y control.
Porque me sirve la de proceso porque me permite afinar la puntería. Yo con
una evaluación del proceso puedo ir viendo si las intervenciones que estamos
haciendo con el equipo son adecuadas o no. Por ejemplo: Ahora es distinto
pero cuando nosotros damos las clases, nosotros vemos a los alumnos y nos
damos cuenta si el alumno está bostezando, aburrido, interesado y eso nos va
marcando si afinamos la puntería o no.
Sirve para ajustar, conocer el nivel de aceptación, el nivel de compromiso. Por
esto es tan importante la Evaluación de Proceso.
Cuando seguimos avanzando se hace una Evaluación de Resultados. Porque
ya termine y estoy decidiendo sobre los logros a corto o mediano plazo. Es
decir, si vamos a cambiar conocimientos, capacidades, habilidades, creencias
o no porque ya estamos en un después. Es EX ANTE: Antes proceso,
Durante, evaluación de resultados o cuando terminó y Evaluación de Impacto
tras la finalización. Nosotros evaluamos absolutamente todo el tiempo. En esta
última evaluación de impacto yo voy a finalizar el proyecto que hice y lo que
voy a analizar son los logros.
Ahora vamos a empezar con los NIVELES OPERACIONALES y PROYECTOS

Son lo que conocemos como PLAN - PROGRAMA - Proyecto

Vamos a empezar a dividir las aguas de que sería un plan, un programa y qué
sería un proyecto.

Plan: Refieren siempre a las decisiones de carácter general. Es lo que

expresan los lineamientos políticos fundamentales. Por ejemplo: cuáles son los
lineamientos y ahí se van a exponer las prioridades, las directrices ideológicas,
la asignación de recursos, las estrategias de acción, el conjunto de medios e
instrumentos que se van a utilizar para alcanzar metas y los objetivos
propuestos. El plan es lo más global. El menor nivel de operacionalización. Es
todo teoría. Uno no puede bajar un plan a una actividad. El plan queda en los
papeles.
Cuando nosotros generalmente los planes bajan en los niveles políticos. Es lo
que sirve para poder trazar el curso probable que deberá observarse es el
parámetro técnico político.
Nosotros vamos a mirar el plan pero no vamos a trabajar con el plan porque un
plan incluye varios programas: por ejemplo, si uno pone un plan nacional de
salud mental, esto no se va a poder implementar, no es operacional y tiene que
pasar a otra etapa que se subdivide en programas; todos responden al plan
pero todos son sus programas, porque si nosotros vamos a trabajar, por
ejemplo, con salud mental va a haber un programa que se va a dedicar a cierta
cuestión de la salud mental, va a haber otro programa que se va a dedicar a
otro, o sea, el plan se subdivide en programas. Estos programas tienen que ser
coherentes y estar acordes con el plan (cosa que a veces no sucede),
Entonces es muy importante que nosotros pensemos que la sumatoria de
programas nos tiene que referir a las decisiones de carácter del plan.
Programa: Es un conjunto organizado coherente integrado de proyectos
relacionados o coordinados entre sí, porque ahora cuando veamos la noción de
proyectos se van a dar cuenta que nosotros trabajamos desde el proyecto
respondiendo un programa respondiendo a un plan pero nosotros trabajamos
en el proyecto porque es el nivel de operacionalización máximo. Es un conjunto
de actividades concretas interrelacionadas y coordinadas entre sí en un
momento determinado, lugar determinado y una idiosincrasia absolutamente
predeterminada. Un programa está constituido por un conjunto de proyectos.
La diferencia radica en la temporalidad acotada y el grado de
operacionalización.
Por ejemplo: Podemos pensar en un Plan Social Nacional. Un programa de
Infancia y Familia puede ser y un Proyecto de Realización de un campamento
de verano. Ustedes ven que la operacionalización está dada en el proyecto,
proyecto y programa pero máximo nivel va a estar en el próximo. Otro ejemplo:
Plan Nacional de Salud Mental - Programa de externación asistida - Proyectos
de paseos terapéuticos. ¿Dónde vamos a trabajar nosotros en general? En los
proyectos, también se puede trabajar en programas y planes. Pero solo vamos
a operacionalizar en el programa y vamos a terminar la operacionalización en
el proyecto. Bueno, con esta última parte de evaluación terminaremos la clase
de planificación de este cuatrimestre. Muchísimas gracias.

Teórico 7

Nota de Sol: Pongo entre “[ ]” cosas que dice el powerpoint pero no en voz alta y
me parece relevante.

Hola a todas y todos. Nuevamente nos encontramos en un nuevo teórico de la cátedra

de Salud pública y Salud Mental. Les recuerdo, yo soy Andrea Berra, soy profesora
adjunta interina de la cátedra. La idea es compartir unos conceptos, unas ideas sobre
la ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD. Es un tema sumamente importante para la
formación de los psicólogos y psicólogas en el área de salud. Para eso voy a compartir
una presentación con ustedes. El concepto de atención primaria de la salud en el
programa de la materia lo tenemos en la unidad 3.

Hay que pensar un poquito cuando surge la atención primaria de la salud. Se ha

escrito mucho sobre “APS” (así son sus siglas, como se la conoce).
El origen de APC es de 1977, donde surgen las ideas y se hace una conferencia muy
importante en ATA de la ex URSS. En ese momento, los los problemas de salud, los
problemas principales durante ese momento (en la década del 70’), era que nos
comenzábamos a encontrar con un incremento de la mortalidad a nivel nacional del
mundo, de problemas de salud por causas evitables; todos los problemas que tienen
que ver con:
 las causas externas,
 accidentes,
 suicidios,
 las situaciones de violencia.
Es decir, situaciones que no tenían que ver con cuestiones relacionadas con virus o
bacterias, como estamos viviendo hoy principalmente con el contexto de pandemia, a
lo que se suma también todos los problemas de salud por estas causas evitables.
La emergencia de patologías que aumentaban su gravedad, su virulencia, como la
tuberculosis, las infecciones de transmisión sexual, con todo lo que viene a
continuación con el desarrollo del VIH, del sida.

Entonces aparecía un montón de patologías que comenzaban a ser más cruentas. De

hecho la tuberculosis hoy en día es uno de los problemas de salud que nos muestran
que no pasa todo por la cuestión biológica, sino que está también todo lo que tiene
que ver con los contextos sociales de vivienda, de hacinamiento. Y esto, es como que
se visualiza en ese momento también, en el año 77.

También se comienza a tener una preocupación sobre la atención de salud

fragmentada, basada en el desarrollo tecnológico en la especialización y cómo esa
fragmentación tan médica, del modelo médico hegemónico, empezaba a repercutir de
manera negativa en la organización de los servicios de salud.

Aparecía entonces, una amplia cantidad de población de personas que estaban

excluidas de los servicios de salud ¿no? Donde no había maneras de abordaje de
sus problemáticas, de sus demandas, y se encontraban por fuera de la atención; todo
lo que tiene que ver con la situación de pobreza y de hambre. Es uno de los momentos
donde el problema del hambre en el mundo tiene mucho peso ¿no? En lo que tiene
que ver en ese contexto de los `70. El incremento exponencial, también, de los
costos sanitarios en equipamiento y tecnología médica ¿no? O sea, como el gasto
que tenía que ver en salud, y todo lo que tenía que ver con la línea de tecnología
médica, era un tema a considerar ¿no? ¿Qué presupuesto del gasto de los gobiernos
se iba a destinar a la atención de la salud?

Es como surge esta conferencia internacional de esta declaración de Alma Ata.

Recordemos que Alma Ata era un lugar de la URSS. Y entonces, en el año 1978
aparece la Atención Primaria de la Salud como un eje vertebrador del sistema de
salud, como el eje que iba a organizar toda la asistencia sanitaria en base a
prioridades que plantea la APS (Atención Primaria de la Salud). Pensar que el sistema
de salud es un sistema que tiene que trabajar de manera organizada, interrelacionada
entre entre sus partes [Es parte integrante del sistema de salud]. Cuando veamos
más adelante los conceptos del sistema de salud nos vamos a encontrar que hay
subsistemas en el sistema de salud y es importante la organización y la coordinación
entre sus partes, y el alma. Y la Atención Primaria de la Salud precisamente es la
estrategia global que va a dar los lineamientos generales para que el sistema se
organice o se distribuya sus funciones en base a estos principios [constituye la
función central y el núcleo principal] ¿no? Y esto es como tenemos que pensar a la
APS. En la APS se prioriza también lo que tiene que ver con el primer nivel de
contacto con los individuos, con la familia, con la comunidad, en el en el sistema
de salud. Pero no es solamente ese primer nivel de contacto ¿si? Hubo un momento
en donde se pensaba que la APS era la puerta de entrada al sistema de salud, pero en
realidad es una estrategia que organiza al sistema de salud. No es solamente la puerta
de entrada ¿no? La puerta de entrada es el primer nivel [proceso] de atención de
salud, y la APS lo que va a hacer es priorizar ese primer nivel de atención de salud,
pero no es solamente la puerta de entrada al sistema de salud. Uno de los ejes
importantes es llevar lo más cerca posible la atención de la salud al lugar donde
residen y trabajan las personas ¿no? Y esto es lo que le da a la APS un enfoque
territorial sumamente importante porque es pensar a la salud en contexto ¿si? En los
ambientes donde las personas vivimos y donde las personas trabajamos, donde las
personas tomamos decisiones diariamente y la idea es acercar la atención a esa de la
comunidad al contexto más cercano de las personas, y es la que va a organizar esa
puerta de entrada al sistema de salud, cómo las personas como comunidad nos
vamos a contactar o interactuar con el sistema de salud y de qué manera vamos a
expresar nuestras demandas a través de un sistema organizado. Los distintos
enfoques de la APS, y esto es importante porque pensemos del 1978 a 2020 todos los
cambios sociales políticos y económicos con los que nos fuimos encontrando,
pensemos cómo surgió la APS, en un contexto donde nos encontramos en América
latina, en dictaduras, con gobiernos defactos, donde mundialmente se estaba saliendo
de todo lo que tiene que ver con la Guerra Fría, donde nos encontrábamos todavía con
la existencia del muro de Berlín, donde la preocupación mundial tenía que ver con la
pobreza el hambre, la injusticia social. Bueno, situaciones que siguen siendo
preocupantes, pero la APS surge con un enfoque de abordar todas estas “líneas” de
preocupación a nivel mundial y la Argentina forma parte también de uno de los países
que adhiere a lo que es la estrategia de atención primaria de la salud, ya en ese
momento en el año 1978.

De aquel momento al momento actual nos encontramos que fueron apareciendo

diferentes enfoques de la APS original. La APS original es el tercer enfoque, es la
atención primaria de salud integral de Alma Ata (cuadro), es como lo más cercano a lo
tradicional, a lo que planteó la APS en aquel año, en aquel entonces y es considerar
“la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos
científicamente fundados y especialmente aceptables o está al alcance de todos los
individuos y las familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo
que la comunidad del país pueda soportar”, esta estrategia de organización prioriza el
primer nivel de atención, a través de la familia y la comunidad, esta idea de llevar lo
más cerca posible la atención de salud al lugar donde reciben y trabajan en las
personas, es hacer la salud accesible a los grupos y las comunidades, buscar vías de
organización para que uno pueda realmente acceder a esta idea de salud, en aquel
momento aparecía con la meta “salud para todos para el año en el año 2000” y cuando
llegamos al 2000 nos hemos encontrado que esa salud para todos de manera
universal, de manera integral.
No pudo ser alcanzada porque cuando uno hace un análisis de qué es lo que fue
pasando del año 78 al 2000 era donde apareció con fuerza el interés de los
mercados, el interés de lo económico sobre el interés del bienestar social y de salud.
Entonces la Alma Ata en el 2000 como salud para todos fracasa porque los objetivos
de esta salud para todos no fueron cumplidos en un contexto donde el neoliberalismo
con el mercado comenzó a tomar lineamientos sobre las políticas de salud, con todo
lo que tiene que ver con el banco mundial, tomando decisiones sobre cómo
administrar el gasto de salud. Lamentablemente hace que la APS como esa estrategia
tradicional de Alma Ata tenga que ser renovada para realmente alcanzar el acceso a
una salud universal, de todas las poblaciones.

Los otros tres enfoques, en el cuadro está el primero que es la atención primaria de
salud selectiva es uno de los enfoques que la APS también se ha criticado mucho
en ese sentido de uno de los enfoque más selectivo o sea como el que más apareció
en muchos países llamados “países en desarrollo”, los países de américa latina y es
esto de poder priorizar actividades o acciones específicas de salud focalizadas y
dirigidas a la atención de la pobreza. Entonces, aparecen una serie de intervenciones
destinadas a los sectores pobres qué tiene que ver con el control del crecimiento, las
técnicas de hidratación oral con el tema de la diarrea, la lactancia materna y
vacunación, se incluían también en estas acciones todo lo que tiene que ver con
suplementos alimentarios y bueno algunas líneas de planificación familiar. Hoy en día
esto se renueva con otras formas de trabajo, que vamos a ver un poquito más
adelante, que tiene que ver con el enfoque del trabajo en salud sexual y salud
reproductiva (ya no se habla más de planificación familiar) pero la crítica a estas
actividades de atención primaria de salud selectiva es esto de seleccionar actividades
o intervenciones destinadas para los pobres. Hay una crítica muy importante a
considerar que son intervenciones pobres para pobres y esto no es la estrategia de
APS, porque la estrategia de APS es realmente una reorganización del sistema de
salud a nivel global para alcanzar equidad y justicia social con un enfoque de salud
integral, intersectorialidad, que no es esto de lo selectivo.

El otro enfoque son los llamados sólo atención primaria. Este enfoque es por ahí lo
que se ha dado en algunos países o en algunas ciudades. Que es, por ejemplo,
priorizar el primer nivel de atención en el sistema de salud, pero no tener una
estrategia organizada entre el primer nivel de atención, el segundo nivel de atención y
el tercer nivel de atención. Recordemos que el primer nivel de atención tiene que ver
con toda la atención por lo menos en lo que tiene que ver con la Argentina, con los
centros de salud, los centros comunitarios. Lo que en ciudad de Buenos Aires se
conocen como los de “CeSac” y en lo que es provincia como los “caps”. Cada
provincia de nuestro país le da nombres distintos a estas unidades sanitarias, salitas,
los centros de primer nivel de atención. Pero bueno, estos centros del primer nivel
tienen que estar articulados con los hospitales es el segundo nivel de atención y con el
tercer nivel de atención, o sea el segundo nivel son los hospitales generales y el tercer
nivel son los hospitales especializados. Y pensar que estos tres niveles se encuentran
articulados en una estrategia que es la estrategia de PS.

Lo que plantea este enfoque de la atención primaria a secas, no la atención primaria

de salud sino la atención primaria es revisar todo lo que tiene que ver con el sistema
de salud y su operativización a través de un nivel. El nivel en este caso, en uno de
estos ejemplos que se da, en lo que es la ciudad de Buenos Aires es el primer nivel de
atención. Esto digo porque este enfoque se relaciona directamente con la
posibilidad de médicos especializados sobre medicina general o Medicina de
familia y priorizar esa línea. Digo en la ciudad de Buenos Aires porque es una de las
ciudades donde se prioriza. lo que es el primer nivel de atención en el último tiempo,
en los últimos años, la contratación de una especialidad médica que son los médicos
generalistas o los médicos de familia. Es muy importante la intervención de los
médicos generalistas y los médicos de familia en lo que es el abordaje de la
atención primaria. Por su formación y por su posibilidad de abordar los problemas de
salud de manera integral, considerando las múltiples determinantes y evitando por ahí
la fragmentación que dan las especializaciones médicas. Pero un equipo de salud,
digamos, es interdisciplinario entonces estos es uno de los ejes de la atención primaria
de la salud, la interdisciplina. Por ahí la atención primaria a secas, lo que hace es
priorizar la formación de una disciplina, si médico de familia, médico generalista, pero
no prioriza la conformación de equipos interdisciplinarios. Y el último enfoque que es el
enfoque de salud y de Derechos Humanos es uno de los enfoques, podemos decir
más actuales de la atención primaria de la salud, que concibe a la salud como un
derecho humano y realmente concibe en su estrategia y en sus planificación de
planes, programas y proyectos los determinantes sociales de la salud, los
determinantes políticos de la salud. Y considera una idea de salud integral, un
enfoque social y político de la atención primaria de la salud donde no se considera
solamente la noción de enfermedad, sino que se considera la atención del proceso de
salud-enfermedad con políticas globales dinámicas, transparentes en articulación
también con las organizaciones sociales que vayan surgiendo en la coyuntura en cada
país en articulación con la legislación de cada país también vaya promulgando,
entonces es un enfoque participativo, global, político, poniendo el eje en salud como
una línea dinámica y el enfoque de derechos humanos.

¿Qué quiere decir cuando hablamos de APS renovada? Es como se muestra las
APS actualmente con esta línea de lo que llamamos atención primaria de la salud
renovada y cuando hablamos de APS renovada hablamos un enfoque que promueve
la atención universal, integral e integrada de toda la población exige prestar atención a
las necesidades estructurales operativas de los sistemas de salud lo que tiene que ver
con el acceso a la salud, a la justicia económica, a la adecuación de los recursos, el
compromiso político y el desarrollo de sistemas que garanticen si o si la calidad de la
atención.
Uno de los ejes principales de la APS renovada es hablar de equidad y es necesario
considerar su función, cómo lograr que las personas puedan acceder a la salud de
manera equitativa no es lo mismo que la igualdad.
La APS renovada lo que le suma la igualdad es la EQUIDAD, se refiere aquí a la
ausencia de diferencias justas en el acceso a la atención de la salud de la población,
tiene que ver con la mortalidad y la morbilidad y las diferencias de expectativa de vida
en cada grupo social, comunidad.

Esta imagen nos ayuda un poquito: Vemos tres

personas de diferente altura que no pudieron ingresar a ver un partido y como intentan
acceder a él. Si intentamos acceder en condiciones igualitarias la visión de cada uno
es distinta, el adulto va a salir beneficiado, si les damos a los 3 la misma altura, no se
logra igualdad de altura para que todos puedan ver el partido, el más pequeño no lo
puede mirar y el adolescente hasta ahí.
No se logra la igualdad en altura para que puedan mirar el partido. El más pequeño no
lo puede mirar, el adolescente hasta ahí algo mira y el adulto si. Entonces, cuando
hablamos de equidad, en la otra imagen vemos que es poder darle a cada uno lo que
necesita, en equidad de condiciones. Entonces el más pequeño se tiene que quedar
con dos de esas cajas, el adulto con ninguna porque puede ver detrás de ese muro y
el adolescente con una caja es suficiente. Entonces, esta imagen nos muestra un poco
esta idea, no es organizar los sistemas de salud solamente con una mirada de
igualdad brindando a todos el mismo servicio. La idea es brindar a todas, todos, todes
un servicio en base: a sus necesidades, sus características, sus funciones, sus
demandas.
Por ejemplo, pensando en la línea del acceso a Salud Sexual y Salud Reproductiva:
no es lo mismo para un adolescente, no es lo mismo para una niña, no es lo mismo
para un varón, para una mujer, que para una persona con una identidad de género
determinada.
Entonces todas estas variables se deben considerar al momento de planificar las
intervenciones de salud. Desde la APS renovada se prioriza la idea de lo que tiene que
ver con la equidad de salud.
Algunos principios de la APS renovada es dar una respuesta integral a las
necesidades de salud de la población: las necesidades pueden ser definidas cómo
“objetivas” y se definen de acuerdo a lo que pensamos los expertos, los académicos,
las normas técnicas preestablecidas o subjetivas. Estas necesidades subjetivas
comprenden las necesidades situadas; situadas en relación a lo que considera la
población, lo que priorizan la población en relación al problema a resolver.
Entonces esto nos hace pensar que no es lo mismo la necesidad que prioriza un
profesional de la salud de la que puede priorizar la persona que demanda atención -
usuaria o usuario del sistema-.
La idea es poder hacer un diagnóstico de estas necesidades y dar una respuesta
integral de las necesidades de salud poniendo el foco en las necesidades subjetivas.
La participación: la participación de los ciudadanos qué puede contribuir a que el
sistema de salud exprese estos valores sociales, de equidad y un seguimiento de las
acciones, de las intervenciones con una evaluación, un seguimiento, un monitoreo de
la propia comunidad, no solamente de una intervención de un equipo de salud.
La intersectorialidad qué es la articulación de los diferentes sectores: el sector salud, el
sector educación, el sector justicia, infraestructura, desarrollo social. Necesitamos de
todos los sectores para pensar en lo que tiene que ver con el sistema de salud.
Recordamos que para poder abordar los determinantes sociales de la salud es
importante una organización y un intercambio entre todos los sectores, no solamente
salud. Salud, educación, justicia, etc.
Pensar en la APS renovada es pensar también en cobertura y acceso universal: la
cobertura universal implica que...

Pensar en APS renovada es pensar también en cobertura y Acceso Universal, la

cobertura universal implica que las pautas de financiación y organización de la
prestación de servicios sean suficientes para cubrir a toda la población, eliminando la
capacidad de pago por parte de las personas como barrera de acceso al sistema de
salud y orientando estrategias que impliquen suprimir las restantes barreras que
limitan la accesibilidad a la atención de salud, ya sean geográficas, económicas,
socioculturales, administrativas, de género o etnia. Para esto es importante generar
formación profesional que considere el enfoque de derecho y la perspectiva de género
y de diversidad para poder buscar canales de acceso a la población sin esta barrera.

Énfasis en la promoción de salud y en la prevención de enfermedad: nuestras

intervenciones son de suma importancia para el sistema va a ser lo que es la atención
primaria de la salud porque permiten a las comunidades, a las personas, todos los
recursos para poder ejercer un mayor control sobre las condiciones de vida y son
esenciales para abordar los determinantes sociales de la salud.

Atención integral: es la integralidad, esta integralidad tiene que ver con considerar la
multiplicidad de factores determinantes del proceso salud-enfermedad y para eso hay
que coordinar distintos efectores que componen el sistema de salud a través de sus
diferentes niveles de atención, (como decíamos el primer nivel, el segundo nivel y el
tercer nivel de atención) coordinen una red de referencia y contrarreferencia que
conecten todos los niveles de atención. Todos estos diferentes canales de
comunicación tienen que formar parte de la estrategia de atención primaria de la salud,
y es primordial que estén articulados para que haya recursos,que haya una evaluación
de calidad en sus servicios para que la atención integral exista.

Cuidados apropiados: íntimamente vinculada con la atención integral, los cuidados

apropiados suponen que el sistema de servicios de salud conciba las necesidades de
salud adecuando las respuestas a la comunidad local y a las necesidades específicas
de diversos grupo de población.

Nosotros tenemos un referente Psicólogo que es Morales Calatayud que es cubano y

hoy en día esta trabajando en uruguay. Morales tiene una gran experiencia en todo lo
que tiene que ver con el modelo cubano de atención de salud y con la psicología en
ese modelo cubano. Cuba es uno de los países donde priorizo la atención primaria de
la salud, el considera como pensar a la psicología, piensa que la psicóloga/psicólogo
formado en lo que es de atención primaria de la salud o trabajando en la atención
primaria de la salud tiene que abordar diferentes problemas de salud.

Entonces piensa que los psicólogos formados en la atención primaria de salud o

trabajando en la atención de la salud, tiene que abordar diferentes problemas de
salud, y la psicología como disciplina tiene mucho para aportar como los embarazos
no deseados y con el abordaje de infecciones de transmisión sexual, lo que tiene que
ver con las dificultades de pareja, puede ser una dificultad de pareja y otra cosa es
pensar en las violencias de género con todas las violencias asociadas por motivos de
género, y la parte institucional que es la violencia obstétrica lo marcó el maltrato que
generan las instituciones de salud frente a el seguimiento de un embarazo, parto,
puerperio → eso eso hace la violencia obstétrica.
Poder diferenciar esto de las violencias, de lo que son las dificultades que pueden
existir en una pareja, en el seguimiento de los controles, por ejemplo de un embarazo
o con los controles de salud de sus hijos.
También habla de toda la importancia del trabajo en familia con las familias, el
abordaje de un enfoque relacional de pareja y de familia para lo que tiene que ver
con la atención de los cuidados de salud del niño, la niña, del recién nacido.
Hoy en día vamos releyendo a morales- calatayud, nosotros podemos pensar también
en lo que es la perspectiva de género, en como la inclusión del enfoque de género
actualmente es prioritario, para poner énfasis en lo que es la reorganización del
sistema de salud, renovando esta idea de atención primaria de la salud, en sistema
de salud y enfoque o perspectiva de género. Esto me parece importante compartir con
ustedes, lo que tiene que ver con la idea de equidad y con la idea de equidad de
género, el pensar el cual es el lugar de las mujeres, cuál es el lugar de las diferentes
identidades de género, en el acceso a los servicios de salud; cuáles son sus
características, cómo conocer estas diferencias entre la masculinidad y las identidades
de género. Por otro lado las niñas, niñez y adolescentes, está bueno que podamos
compartirlo y ustedes tengan conocimiento de lo que se llama el plan nacional de
acción contra las violencias por motivos de género, que se dio a conocer este año,
por el ministerio nacional de las mujeres, géneros y diversidad. Pensemos en los
principios de la experiencia renovada y articular lo que se genera como movimientos
sociales, el movimiento del colectivo de mujeres, de diversidad sexual, feminismo.
incluir la perspectiva de género en la atención de salud, y como el estado argentino
por primera vez tiene un plan nacional de accion contra las violencias por motivos de
genero, que esta pensado por 2 años desde 2020 al 2022. y es la primera vez que
tambien nuestro país tiene un ministerio de mujeres, géneros y diversidad a nivel
nacional, y cada provincia está teniendo tambien sus propios ministerios de mujeres y
géneros y diversidad.
Esto esto es pensar en cómo articular, el acceso al derecho a la salud con un enfoque
de equidad, con un enfoque de perspectiva de género y con un enfoque de
intersectorialidad y de territorialidad.

Ahora vamos a ver, por eso comparto algunos lineamientos de este plan para tener
algunos ejemplos de cómo la PS es importante porque nos da las herramientas para
articular sectores y un abordaje integral de un problema como puede ser el problema
de las violencias por motivos de género. Entonces es la primera vez que el estado
reconoce esta problemática de una manera formal al generar un plan de acción como
este plan nacional y reconoce la importancia de un abordaje de estas inequidades y de
estas desigualdades de género, y crea el ministerio, osea el gobierno actual le dio
nuevamente a salud el ministerio, recuerdan como el gobierno anterior había
suprimido el ministerio de salud de la nación, lo había reducido una secretaria,
entonces este gobierno nuevamente otorga al sector salud la capacidad del ministerio
de ejecución, o sea de formar parte de lo que es el poder ejecutivo como a través de
un ministerio y genera este ministerio de mujeres. Los lineamientos estratégicos que
ordenan las acciones a grandes rasgos de este ministerio de mujeres es la necesidad
de modificar el paradigma de abordaje individual de las situaciones de violencia por un
abordaje integral, osea no lo alcanza con que… voy a decir un ejemplo muy reducido
pero no alcanza con que una mujer haga terapia para pensar en un plan nacional de
intervención, sino que es importante abordar la integralidad y pensar cuáles son los
determinantes sociales de la salud que generan esas violencias de género, cuáles son
los patrones socioculturales, cuáles son las violencias por motivos de género que
ocurren a nivel de una comunidad, no en una mujer individual, particular. Un abordaje
que no se sitúe exclusivamente en la emergencia sino en esto de modificar las
condiciones estructurales, osea ir a el contexto social, el contexto económico, el
contexto político, como eso digamos golpea el contexto de una familia y cómo en esa
familia en lo que tiene que ver con la desigualdad y la inequidad de género aparece un
agresor y aparece una situación de violencia por motivos de género. Entonces
digamos estas múltiples miradas que van de lo macro a lo micro se deben considerar
para modificar estas condiciones estructurales. La necesidad de implementar
territorialmente políticas de prevención, asistencia, protección de las violencias por
motivos de género, un nivel interinstitucional, intersectorial y que también se pone
atención en lo que tiene que ver con las redes sociales, las redes comunitaria,s las
organizaciones sociales, osea como que todos, todas, todas tienen el mismo nivel
protagónico en esta interinstitucionalidad y en esta intersectorialidad. Digamos este
plan incluye un montón de programas, los invito y las invito a leerlo pueden acceder
en el Ministerio De Las Mujeres, pero bueno, también me voy a ocupar de que esté en
el Campus Virtual la bibliografía del Plan Nacional para que ustedes puedan acceder a
la misma, incluye dos de los programas que yo recortó en este teórico es El Programa
De Prevención De Las Violencias Por Motivos De Género “incluye la realización de
una Campaña Nacional Integral para generar un cambio cultural y social destinada a
la construcción de otras masculinidades y de vínculos afectivos responsables y
diversos”, y es pensar en tener una intervención a nivel nacional, federal, territorial,
lanzar una campaña nacional. Pensar en esto, que hoy se habla como deconstruir las
masculinidades hegemónicas y cómo construir otras masculinidades y los vínculos
donde la distribución de los roles de maternar tenga una distribución equitativa, los
roles de cuidado. Hoy hablamos de políticas de cuidado que sean una distribución
equitativa dentro de una familia, que no recaiga el peso siempre en las mujeres o en
las/los más vulnerables de esa familia y en la sobrecarga que es para las mujeres el
cuidado de los otros, las otras, les otres, para eso necesitamos este Programa De
Abordaje Integral De Prevención De Las Violencias. La otra línea es el
Fortalecimiento De Los Servicios De Salud Sexual Y Salud Reproductiva incluye
la atención integral de las personas con derecho a la interrupción legal del embarazo,
lo que llamamos la ILE, una de las líneas de fortalecimiento que se plantea este plan
es, a través de la implementación del protocolo de ILE a nivel nacional. Este protocolo
de atención integral de las personas con derecho a la ILE, cómo este protocolo se
puede implementar en las diferentes provincias y cómo se puede acceder una salud
sexual reproductiva de manera equitativa y los equipos ILEs y capacitándose de
manera prioritaria para dar el acceso a lo que es el aborto legal, el aborto seguro, a
través de la figura de la interrupción legal del embarazo como plantea nuestra
normativa vigente que es el artículo 86 del código penal el Fallo F.A.L de la Corte
Suprema De Justicia De La Nación que plantea precisamente que todos los equipos
de salud debemos adherir a un protocolo, el protocolo nacional para poder
brindar acceso a lo que es el aborto legal, si hay una mujer o una persona con
capacidad de gestar que solicite la interrupción legal del embarazo, en el equipo, en el
sistema en el servicio de salud.

Entonces, estas líneas tanto de prevención de violencia de género como las líneas de
prevención de la salud sexual y reproductiva, son líneas que muestran la importancia
de incluir la atención primaria de la salud con esta idea del abordaje integral, de la
salud integral, este enfoque de derechos, de equidad de salud, y cómo ir generando
una operativización de estos principios a través de por ejemplo, este plan, y a través
de estas líneas de acción, de intervención, que plantea el plan. No?
Es un desafío, ya hay equipos trabajando, articulando proyectos, programa, plan. Pero
bueno, todo tiene que ver con la lógica de ir renovando la APS a medida que también
se van renovando el surgimiento de los problemas de salud, los problemas sociales,
cómo pueden ser en este momento el acceso a los derechos sexuales y reproductivos
y la importancia de que en la argentina todavía no contamos con la Ley de Interrupción
Voluntaria del Embarazo.
Es una ley que se viene presentando en el congreso, año tras año. Su abordaje lo
logramos en el 2018, el debate parlamentario. Y bueno, estamos a la espera de un
nuevo debate parlamentario para alcanzar la interrupción voluntaria del embarazo, no?
Que sería acceder al aborto de manera clara como un derecho, no solo con la
normativa vigente que es la ILE -interrupción legal-, esto es el artículo 86 del código
penal, del fallo “Fal” y del código de ILE, sino que hacerlo como Ley. Es lo que la
argentina todavía no tiene. La ley de IVE, por eso tenemos el trabajo de la ILE. Pero
bueno esto lo iremos viendo o trabajando a lo largo de las cursadas. Aquellos o
aquellas que estén más interesadas en la línea del enfoque de género y la línea de
todo lo que tiene que ver con género y diversidad.

Unidad III (Teórico 10): Promoción de la salud

Hola nuevamente, mi nombre es Schelica Mozobancyk y volvemos a encontrarnos en
este espacio de teóricos, esta vez para ver el teórico de la semana 8 de la Cátedra I
de la asignatura Salud Pública Salud Mental de la Facultad de Psicología de la UBA.
En esta oportunidad el tema que vamos a ver es “Psicología y Promoción de la Salud”
que es un tema al que la cátedra le asigna gran importancia, no solo porque en las
últimas décadas ésta es una propuesta que fue ganando cada vez más visibilidad y
relevancia en el campo de la Salud Pública sino porque es un campo con una enorme
potencialidad para la inserción de psicólogas/os.

Lo primero que vamos a ver es un antecedente de lo que es el movimiento de

promoción de la salud, este es un modelo de campo de Salud o modelo Lalonde
porque lo popularizó el ministro de salud de Canadá que se llamaba justamente Mark
Lalonde. Si bien el modelo no es de él, sino de un epidemiólogo, no obstante lleva el
nombre del ministro que lo utilizó para en base a él formular una política de salud para
Canadá. Estamos en el año 1973 y lo que me gustaría que vean aquí es este gráfico
que muestra el efecto relativo en la salud, es decir cuánto pesa en la salud y esto
hecho a partir de estudios epidemiológicos (en Canadá, en un país desarrollado,
donde las enfermedades prevalentes correspondían con las que se ven habitualmente
en los países desarrollados, es decir, las enfermedades crónicas, tales como la
diabetes, la hipertensión, enfermedades cardiovasculares, cáncer).

Entonces, en este modelo epidemiológico lo que se trató de evaluar es cuánto

pesaban distintos factores en la producción de estas enfermedades que eran las más
prevalentes en este momento y en esta región del mundo, y encontraron lo siguiente:
que los estilos de vida “pesaban” (metafóricamente) un 52%, es decir más de la mitad
de la producción de estas enfermedades estaba originada en los estilos de vida. El
ambiente pesaba un 21%, la biología humana pesaba un 17%, y el sistema de salud
pesaba un 10%.

Cuando hablamos de estilos de vida en relación a las enfermedades crónicas,

estamos hablando de todos aquellos hábitos que se repiten cotidianamente que son
parte de nuestra vida cotidiana, (ya los hemos visto cuando vimos DSS). Cuando
hablamos de ambiente hablamos de los ambientes en donde las personas y las
comunidades desarrollan su vida cotidiana, incluye los aspectos naturales (por ejemplo
la contaminación del aire o el ambiente construido) o el ambiente producido por el ser
humano (por ejemplo la existencia de gran cantidad de productos químicos, está muy
relacionada con el aumento en la prevalencia del cáncer, las emanaciones de los
autos, la combustión), todo esto ha aumentado enormemente en lo que llamamos “La
Era Moderna” y tiene que ver con estas enfermedades de la modernidad. Cuando
hablamos de estilos de vida no saludables podríamos pensar también el
tabaquismo, en estilos de vida sedentarios, estilos de alimentación hipercalóricos
como muchos hidratos de carbono simples, una vida estresada, todo eso forma parte
de los estilos de vida modernos. Luego la biología que es el tercer factor, ¿cuánto
pesa? Un 17% y definimos por biología todos aquellos procesos biológicos naturales
que no podemos modificar, básicamente la carga genética de una población, y los
procesos naturales de envejecimiento y deterioro producto de los años.

El sistema de salud entendido como un sistema de servicios de salud solo pesa un

10%, este es un dato muy relevante. El contexto muy cercano en el tiempo al que
estamos viviendo en este modelo, el contexto en el que nace La Atención Primaria de
la Salud (APS) está caracterizado por la preocupación respecto al aumento de los
costos en salud. Esto es, un aumento de enfermedades crónicas con las que las
personas conviven en general hasta el resto de su vida e implica un uso muy intensivo
de servicios médicos y de otros servicios de salud que hacían que los costos de
mantener estos servicios se estuviera elevando cada vez más. Es decir, tratar de
controlar la salud, las enfermedades crónicas se dice que no tienen cura, es altamente
costoso para un sistema de salud máxime cuando la prevalencia de estos problemas
es cada vez mayor. Todas estas enfermedades siguen aumentando su prevalencia, la
obesidad, la diabetes, el cáncer, las enfermedades cardiovasculares desde Lalonde
siguen aumentando su prevalencia ejerciendo una presión enorme sobre los sistemas
de salud y son enfermedades entonces que si bien llamamos de la Modernidad, en
ese momento más prevalentes en los países desarrollados, han llegado ya a los
países en desarrollo y a todas las capas sociales porque tienen que ver con modos de
vida más generales de las sociedades.

Vamos a ver ahora un gráfico complementario y contradictorio:

Esto es el gráfico de la distribución del gasto en salud en aquel mismo momento en

relación a trabajar con estos mismos componentes que fueron identificados como
factores de producción de las enfermedades prevalentes. Fíjense la incoherencia: En
el sistema de servicios de salud que es el que menos pesa en la producción de las
enfermedades se gastaba el 90% del presupuesto. Esto hoy, no ha variado mucho
sobre todo en nuestros países sostener los sistemas de atención de la salud se lleva la
mayor parte del presupuesto, sobre todo hospitales, no estamos hablando de centros
de atención primaria, es decir, el segundo nivel de complejidad.

En aspectos que puedan mejorar de alguna manera, la biología humana se gastaba

7% en mejorar el ambiente que tiene una importancia muy grande en la producción de
enfermedades solo se gastaba el 3% y en propuestas para mejorar, cambiar, modificar
los estilos de vida pocos saludables solo se gastaba el 1%. Recuerden que los estilos
de vida pesaban el 52% en la producción de las enfermedades, sin embargo en ellos
solo se gastaba el 1% del presupuesto. Es decir que, el gasto en salud y el lugar en
que se estaban originando las enfermedades eran absolutamente incoherentes y si
bien hoy es mucho más visible, no ha cambiado tanto como cabría esperar la
corrección de estas discrepancias.

Quiero señalar que cuando decimos que el sistema de salud no puede hacer
demasiado, es decir, que solo pesa el 10% en la contribución a la mejora de las
enfermedades prevalentes, lo que estamos diciendo ahí, es que una vez que la
persona ya se enfermó, es poco lo que el sistema puede hacer salvo tratar de
controlar esas enfermedades que tienen un mal pronóstico, es decir que van a
deteriorar la calidad de vida de las personas profundamente y pueden estar
relacionadas con una muerte temprana, con pérdida de años de vida en salud.

El ministro Lalonde entonces, tomando en cuenta estos análisis epidemiológicos, lo

que trata es de proponer una nueva salud pública, de hecho al principio se llamó así
este movimiento, “La Nueva Salud Pública” que es una salud pública que tratará de
direccionar mucho más sus propuestas de atención a atender y modificar los estilos de
vida, y a generar ambientes saludables. A partir de esta nueva salud pública se va a
originar el movimiento de “Promoción de la Salud” que es un movimiento sumamente
fructífero que no ha perdido vigencia a lo largo de los años como muchas veces ocurre
con algunas propuestas y estrategias que se lanzan desde los organismos
internacionales como la OMS, la Organización Panamericana de la Salud; en este
caso, no ocurrió así al igual que con la Atención Primaria de la Salud (APS) que fue
ganando relevancia y adhesión, también la promoción de la salud ha ido ganando
visibilidad y adhesión tanto en el sector sanitario como en el de la comunidad en
general.

¿Qué es la promoción de la salud? La promoción de la salud se ha definido como: “El

proceso que permite a las personas, las familias y las comunidades incrementar su
control sobre los determinantes de la salud y en consecuencia, mejorarla.” (Recuerden
la noción de determinantes de la salud que hemos visto). Esta definición se planteó en
la “Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud” que fue la primera conferencia
internacional de promoción de la salud que tuvo lugar en Ottawa en el año 1986, todos
los países miembros participaron de esta conferencia internacional y como producto
del intercambio y los debates se produjo esta carta y es la primera vez que se define el
concepto de promoción de la salud. La cita hace referencia a apropiarse de alguna
manera de los factores que están determinando la salud. La Promoción de la Salud
aquí, no habla nada de los servicios de salud, sino que está pensando en las personas
propiamente, como pueden ellas empoderarse para mejorar su salud.

Una definición alternativa de Green y Anderson (1986) que dice que la Promoción de
la Salud es: “Cualquier combinación de educación para la salud con los
correspondientes apoyos organizacionales, económicos y ambientales que fomenten
comportamientos que conduzcan a la salud.” Nos está señalando algunos
componentes: La educación de la salud (para el empoderamiento de la comunidad
respecto a los determinantes de la salud), pero ya nos está anunciando que con eso
no alcanza, es decir, no alcanza con educar a las personas, familias y comunidades
sobre los factores que están afectando negativamente su salud, sino que tenemos que
hacer muchos cambios en el ambiente social y físico que están originando esos
ambientes que están determinando los problemas de salud, sino caemos en la
responsabilización individual de las personas, y esta no es la idea de la Promoción de
la Salud.
Aquí tenemos algunos hitos históricos en la nueva salud pública: El modelo de campo
de salud se elabora entre los años 1973 y 1974, y es la misma época en que se
produce el concepto de APS y de hecho ambas propuestas comparten muchos
principios en común, como por ejemplo la intersectorialidad, (la importancia de la
participación comunitaria). Para el año 1985 en Europa se lanza un proyecto que se
llamó “Proyecto de Ciudades Saludables” (propuesta por la OMS) que pensaba en
cómo hacer de las ciudades entornos más saludables, más vivibles para la gente. En
1987 se realiza la primera conferencia mundial sobre Promoción de la Salud, (donde
se formula el concepto de promoción de la salud), y de ahí en adelante periódicamente
se siguieron realizando las conferencias internacionales de promoción de la salud y en
cada una de ellas se fue profundizando el concepto y tratando algún aspecto en
particular del mismo. Por ejemplo, la intersectorialidad, la promoción de la salud y la
participación comunitaria, la promoción de la salud y el desarrollo de habilidades
personales, la promoción de la salud y la formulación de políticas públicas, etc. La
última conferencia tuvo lugar en el 2016 en Shanghai.

El enfoque de promoción de la salud se orienta a mejorar los Determinantes de

la Salud: el modo y las condiciones en los cuales las personas viven. Hablando
de modos y estilos de vida, tenemos que retomar si pensamos que los estilos de vida
son una responsabilidad individual o colectiva. Porque los estilos de vida tienen que
pensarse como colectivos, no obstante se ha polemizado desde algunos sectores con
esta idea. Entonces Dever (1991) es uno de los médicos americanos que participo en
este movimiento, que entendía que los estilos de vida eran una responsabilidad o un
atributo individual. Los definió como “Los riesgos autogenerados que incluyen el
conjunto de decisiones individuales que afectan la salud y sobre las cuales se tiene
mayor o menor control… Las decisiones incorrectas dan como resultado modos de
vida destructivos que contribuyen a un mayor nivel de enfermedad o de muerte
prematura”. Para Alan Dever, este epidemiólogo, cuestiones como fumar, beber en la
adolescencia, comer comidas pocos saludables son decisiones individuales. Quien
toma estas decisiones de algún modo sabe que van a afectar su salud y aun así toma
estos riesgos y probablemente llegue a padecer algún tipo de las enfermedades
asociadas con los mismos.

Para Pedersen (1988), los estilos de vida tienen una característica colectiva, y dice:
“Los comportamientos que conllevan los estilos de vida no pueden abordarse desde
un plano individual, puesto que estos comportamientos no ocurren al azar en la
población, ni aparecen en el vacío. (Esto lo vimos en la clase de DSS, donde vimos
que hay perfiles epidemiológicos en la población).En realidad, los comportamientos
individuales son expresiones que ocurren dentro de un contexto político y económico y
son modelados por poderosas fuerzas e influencias sociales y culturales que se
manifiestan en unidades o agregados sociales más amplios como la familia, el grupo o
la comunidad”.

Para ejemplificar, si nosotros pensamos que un adolescente empieza a fumar como

una decisión puramente individual, esto debería darse al azar en las distintas
sociedades al margen de factores como por ejemplo: publicidad sobre los cigarrillos,
accesibilidad, la percepción social de esa práctica, y esto realmente se ha visto que no
es así, o el hecho de llevar una determinada dieta, como la que llevamos hoy día
hipercalórica, con pocas frutas y verduras, con muchos carbohidratos simples con
mucha azúcar, podría pensarse que es una decisión personal. Sin embargo, vemos
que este tipo de alimentación va siendo cada vez más prevalente a medida que
nuestras sociedades homogenizan su modo de vida siguiendo las pautas que iniciaron
principalmente las sociedades más desarrolladas. Quiere decir que esto NO es
casualidad, que hay determinados contextos que van llevando a esto. Por ejemplo la
existencia de cadenas de comida rápida, la publicidad dirigida a los niños que
muestras a los Burguer como un lugar de felicidad, de juego, de encuentro donde se
ponen peloteros, donde se hace publicidad, donde las personas (madres y padres)
que tienen que tomar las decisiones sobre la alimentación familiar, tienen cada vez
más tareas, trabajan, entonces optan por una propuesta ya empaquetada que le da la
sociedad como alimentos congelados, un microondas donde lo puede preparar
rápidamente, el delivery como práctica social. Quiere decir que hay todo un contexto
sociocultural y económico, que hace que estos comportamientos no sean tanto
elecciones individuales sino ya prácticas sociales, que tienen que ver con nuestras
condiciones y modos de vida sociales que estamos llevando adelante. Donde la
tecnología y el sentido en que avanza la tecnología no es un aspecto menor. La
posibilidad de tener alimentos congelados en el supermercado, la posibilidad de
acceder a un microondas, (esto no era posible hace 50 años atrás donde todavía la
comida se cocinaba en casa y no había esta organización del trabajo donde se
transfiere la función de la preparación de alimentos al sector privado).

Finalmente, Morales Calatayud señala que “en algunos ambientes, ciertos

comportamientos no saludables son inevitables” por la presión misma del ambiente.
Esto lo podemos pensar respecto a problemas de salud de las sociedades
desarrolladas, como también en las comunidades más pobres y desfavorecidas de la
sociedad.

Por dos motivos: Primero, porque estos modos de vida no saludables se han
extendido a todas las capas sociales y aún más en este momento los sectores más
desfavorecidos son víctimas de la publicidad, donde no tienen tantos elementos para
discriminar que es bueno y que no lo es, para su salud, para la salud de los niños.

Los sectores populares presentan mayores tasas de prevalencia de sobrepeso y

obesidad infantil, muchas veces porque estos alimentos son más baratos que los
alimentos saludables y porque en general todas las marcas tienen líneas más
económicas que están precisamente orientadas desde la publicidad y desde el
marketing hacia estos sectores sociales, pero también por todo lo que tiene que ver
con los determinantes típicos de la pobreza.

La profe recuerda una investigación que hicieron unas psicólogas respecto a la crianza
de los niños en clases populares, las prácticas de crianza de las madres, las
entrevistaban y les preguntaban a qué le daban importancia para criar a sus niños, a
que hábitos, como introducían los hábitos en la vida de los niños. Era una
investigación de niños en edad preescolar y bueno las mamás entre las cosas que
decían hablaban de las prácticas de higiene y decían que ellas enseñaban a los
niños/as a lavarse, “el lavado diario” decían ellas. Nunca estas mamás hablaron de
bañarse, o de ducharse, y estas psicólogas que llevaban adelante la investigación,
señalaban que eran hogares donde no había ducha ni un baño como puede tener un
hogar de clase media y por eso obviamente la práctica de la ducha o el baño no era
parte de sus estilos de vida, y si lo era el lavado diario. Esto para ilustrar la frase que
nos trae Morales Calatayud.

Hubo básicamente dos interpretaciones de cómo debe entenderse la mejora de los

estilos de vida en la promoción de la salud. A partir de la formulación inicial “han
surgido dos corrientes, cada una de las cuales privilegia una dimensión de la PS; una
de ellas, especialmente fuerte en Estados Unidos, prioriza los cambios de
comportamiento o estilos de vida mediante intervenciones más individuales (esto
significa educación para la salud individual estimulando a las personas a que hagan
cambios personales e individuales en los estilos de vida); la otra defiende la acción
socio-política que involucra más actores y trasciende al sector de la salud; en esta
corriente se han ubicado más los canadienses y los europeos, con el desarrollo de
experiencias más integradas y multisectoriales” (cuando decimos una acción socio-
política estamos diciendo los cambios ambientales, es decir, hacer modificaciones en
los ambientes que están sosteniendo o permitiendo la construcción de estilos de vida,
porque los estilos de vida no se construyen en un vacío ambiental, sino que se
construyen en contextos específicos, concretos y una intervención de las políticas
públicas orientadas a promover estos cambios).

Aquí hay claramente una visión ideológica detrás de cada una de estas concepciones
de los estilos de vida que permite a cada ámbito geográfico inclinarse por uno o por
otro. Estados Unidos una concepción muy liberal de lo que es la salud como una
responsabilidad individual con servicios sanitarios privados, con una comprensión de
minimizar el rol del estado en todo lo que tiene que ver con la salud pública, y otra
visión que es la predominante en Europa que piensa que los estilos de vida son una
construcción social y que se realiza en contextos culturales y sociales (que a su vez
dependen de cuestiones políticas y económicas), que influyen y que no se pueden
trabajar desde uno de estos dos polos.

Recuerden la definición de salud en nuestra cátedra habla de la interacción persona-

ambiente. Desvincularlas trabajar solamente sobre uno de esos polos es generar una
escisión ficticia entre ambos.

¿Qué es la promoción de la salud? Tenemos tres acepciones en que la podemos

considerar. Por un lado, podemos pensar la promoción de la salud como un Nivel de
Intervención; por otro lado, como una Estrategia Política; y por otro lado como un
conjunto de Acciones Programadas (o desarrollo de programas de promoción de la
salud). Vamos a ir viendo cada una de ellas.

1- Promoción de la Salud como Nivel de Intervención: Aquí de lo que estaríamos

hablando, y esto ya lo vieron, seria en qué lugar del proceso salud enfermedad
tiene lugar la intervención o el tipo de intervención es que llamamos de promoción
de la salud. Y es obviamente en el polo más cercano a la salud, el tipo de
intervención más cercano a la salud que nosotros podemos llevar adelante en la
promoción de la salud. Aquí tenemos, no sé si se llega a ver, esto sería una
división metafórica entre lo que es el Polo de la Salud y lo que es el Polo de la
Enfermedad. Y del lado del eje positivo, tenemos dos intervenciones que podemos
realizar, es decir, cuando la población todavía está sana y antes de que se
enferme podemos realizar dos tipos de intervenciones: Promoción de la Salud y
Prevención Primaria de la Enfermedad.
Que diferencia, porque hay mucha confusión entre Prevención Primaria y Promoción
de la Salud, es habitual que los estudiantes se confundan con esto. ¿Qué diferencia la
prevención primaria de la promoción de la salud? Básicamente, si bien ambas se
desarrollan en el semieje de la salud, cuando nosotros pensamos en realizar
Prevención primaria de la enfermedad fíjense que ya está la palabra enfermedad en
mente, y las acciones de prevención primaria tiene por objeto prevenir alguna
enfermedad en particular trabajando sobre el control de sus factores de riesgo
específicos, es decir, que si bien se trabaja con población que todavía está sana, ya se
está pensando en una enfermedad y ,¿Por qué se está pensando en una enfermedad?
Porque esa enfermedad ya está instalada en esa población y sabemos que es
probable que ocurra y entonces se trata de controlar esos factores de riesgo. Por
ejemplo, una campaña de prevención de caries en niños de edad preescolar, enseñar
a los niños a lavarse los dientes o a no comer golosinas. En las escuelas donde
nosotros hemos realizado intervenciones, en escuelas de sectores populares en niños
muy chiquitos, en primer grado, la prevalencia de caries es algo impresionante, es un
problema muy serio y muy grave. Seguramente está asociado a esta facilidad de a las
que puede disponer la familia o no para enseñar a la niñita o al niñito a lavarse los
dientes y hacen que este problema sea prevalente en esas edades y en estos sectores
sociales. El hecho de la prevalencia, que ya haya un daño instalado en ese grupo
social nos lleva a tener que hacer un esfuerzo extra para tratar de controlar ese factor
de riesgo y tratar de que el daño no se produzca, pero el daño ya está instalado y es
posible que el daño se produzca, es decir que la carie de los niños se produzca. Otra
cuestión seria por ejemplo el caso de la prevención de la osteoporosis en mujeres
postmenopáusicas, es un grupo de riesgo muy específico en cuanto edad y sexo, que
se sabe que por la etapa de la vida en que transcurre tiene una alta probabilidad o un
alto riesgo de padecer osteoporosis y se apunta este grupo de riesgo especifico con
medidas con la propuesta de medidas específicas como aumenta el consumo de
calcio, aumento de actividad física para fijar ese calcio, fíjense que siempre la
prevención primaria es prevención de una enfermedad en particular, es decir , de que
enfermedad estamos hablando cuando hacemos prevención primaria de osteoporosis
o de caries en los niños. Y dirigir entonces a un grupo de riesgo especifico que es un
grupo de alto riesgo. A diferencia de la promoción de la salud donde trata de fortalecer
todos aquellos aspectos que mejoran la salud en general, no importa si se pertenece a
un grupo de riesgo o no. Aquí la propuesta no se segmenta por grupo de riesgo ni se
está pensando por una enfermedad en particular, se está pensando por fortalecer la
salud, mejorar las condiciones o la calidad de vida en general.
Bueno, aquí voy a pasar esto rápidamente porque ya lo dije. Que diferencia la
prevención primaria de la salud de la promoción de la salud: En cuanto a los objetivos,
la prevención primaria reducir los factores de riesgo y la promoción, mejorar la calidad
de vida de las poblaciones, incidiendo en los determinantes generales de la salud
generando cambios en sus condiciones de vida. Prevención primaria a quien se dirige,
a individuos y grupos de mayor riesgo, la promoción a población en general, también
aquella población que está en riesgo y también que ya padece enfermedades, toda la
población se va a haber beneficiada con las acciones de promoción de la salud. Se
dirige básicamente no a grupos, ni a familias ni a individuos en alto riesgo, sino a
comunidades. Porque aspira a generar cambios contextuales. Bueno los modelos
conceptuales, más del lado del pensamiento médico, del lado de la prevención
primaria. Mucho mas del lado de una concepción expansiva el lado de la promoción de
la salud, pensando en los entornos ecológicos de las comunidades y de las
sociedades. Las principales estrategias, como dijimos, del lado de la prevención
primaria la educación sanitaria, la comunicación social. Mientras que del lado de la
promoción de la salud: estrategias integrales, socio-políticas-culturales, que ahora
vamos a pasar a ver para que se entienda mejor.

Entonces, ahora vamos a ver:

2- La Promoción de la Salud como Estrategia. ¿con que estrategia trabajaríamos

para promover la salud de la población y de las comunidades? Y en la Carta de
Ottawa ya se plantearon estas cinco estrategias, que después se fueron
elaborando cada vez más, se fueron enriqueciendo, pero ya estaban planteadas
en la Carta de Ottawa. La primera es la Elaboración de una Política Publica Sana o
de una Política Publica Saludable. Esto es muy importante, quiere decir que hay
una intención política y tiene que haber una estrategia puesta en práctica de una
política de promoción de la salud, es decir que es parte de las políticas sanitarias.
Tiene la característica, la elaboración de una política pública sana, de ser un
paraguas para los otros factores o para los otros ejes de la promoción, ahora los
vamos a ir viento también uno por uno. El segundo es la Creación de Ambientes
Favorables, como ya comenté. El tercero, el Reforzamiento o el fortalecimiento de
la Acción Comunitaria, o el fortalecimiento de la comunidad o de la participación
comunitaria. El cuarto, es el Desarrollo de Aptitudes Personales. Y el cinco la
Reorientación de Servicios Sanitarios. Vamos a ver, un poquito más, cada uno de
estos ejes.
Bueno, decir antes que debido la complejidad de los Determinantes que están
operando para la emergencia de los problemas de salud es evidentemente necesario
trabajar con ESTRATEGIAS COMPLEJAS, no se puede con una sola, única acción
tratar de resolver problemas tan complejos como estos, como son las enfermedades
prevalentes en las sociedades actualmente. Así como de complejas son las causas así
de complejas tienen que ser las estrategias de intervención para mejorar la situación.
Entonces, vamos al primer punto que nombramos que es Políticas Publicas
Saludables. Las políticas públicas saludables también son políticas públicas que van a
afectar a cada uno de los otros componentes ¿porque son tan importantes las políticas
públicas saludables? Aquí hay una frase que ya es un clásico de la promoción de la
salud que dice que los determinantes de la salud no están dentro del sector salud,
repito los principales determinantes de la salud no están o no son parte de aquello que
puede manejar el sector salud. Y esto es un enorme problema, porque el sector salud
se la ve con los problemas de salud, pero para mejorar esos problemas de salud tiene
que ir a otros sectores que puedan a su vez manejar esos determinantes que están
operando en la salud. Vamos a dar un ejemplo trivial, si nosotros encontramos que el
ruido urbano es una causa de malestar o de estrés para los ciudadanos de las grande
ciudades controlar ese factor no está dentro de las posibilidades del sector salud ,
tiene que ir al sector de ambiente que controlo o que legisla este nivel de ruido que
pueden generar los vehículos y el transporte público y entonces ahí mejorar este
efecto sobre la salud .y así este ejemplo muy trivial, antes de pasar a ejemplos más
complejos como por ejemplo los determinantes de la muy mala alimentación que
estamos llevando , el sector salud tiene que lidiar con los problemas de diabetes, los
problemas de hipertensión, o con los problemas cardiovasculares. Sin embargo, los
factores que los están determinando, no están dentro del sector salud, y entonces ahí
es necesario regular, tomar decisiones respecto a la industria alimentaria, es necesario
legislar respecto a los productos que se ponen a la venta en los mercados, es
necesario legislar como han hecho muchos países por ejemplo sobre la publicidad de
golosinas dirigidas a los niños que en muchos países está prohibida . Cuando
pensamos por ejemplo que en las comunidades pobres la falta de acceso al agua
potable es un determinante principal de la salud no está dentro de la órbita del sector
salud poder resolver ese determinante, tiene que ir a hablar con obras públicas, con
ambiente, para poder resolverlo. Entonces, a partir de esta problemática y de esta
complejidad , hay una máxima que dice la salud en todas las políticas públicas, y más
que hablar de políticas publicas saludables, se habla de la salud en todas las políticas
públicas , esto que significa , que todos los ministerios cuando toman decisiones
tienen que considerar como estas decisiones van a afectar la salud dela población,
porque todas las decisiones que toman todos los ministerios suelen , indirectamente,
afectar la salud de la población, generar determinantes o aumentar el riesgo de
algunos determinantes . Entonces, es necesario que la consideración de la salud este
en todas las políticas públicas. Y luego, también a través de las políticas públicas, se
puede trabajar sobre los otros aspectos o los otros ejes de la promoción de la salud,
por ejemplo, la creación de ambientes favorables. En el programa nacional de control
de tabaco, que si mal no recuerdo, en nuestro país se implementó en el años 2005 a
partir de la firma de un acuerdo internacional del acuerdo internacional del que se
llamó el convenio marco internacional para control del tabaco, todos los países se
pusieron de acuerdo en llevar adelante un estrategia de promoción de la salud de
control del tabaco y fue la única vez que ocurrió una cosa así, que todos los países se
pusieran de acuerdo para combatir un determinante tan nocivo para la salud, que
generaron propuestas de intervención sobre el ambiente, ya dijimos, no sobre eso no
solo sobre las personas sino sobre el ambiente. Ahí, por ejemplo, se crearon la mayor
parte de las leyes de ambiente libres de humo, muchas ciudades, muchas provincias
lanzaron su legislación de ambientes libres de humo, que fue un gran debate, genero
un gran debate, un gran debate social, estaba presente en todos los medios de
comunicación, se entrevistaba a los especialistas y los dueños de los bares que
decían que iban a tener que cerrar cuando se prohibiera fumar dentro de los bares.
Bueno, aquí tenemos un ejemplo de como a través de una política pública y una
legislación se realiza un control ambiental, tratando de desestimular el fumar y sobre
todo para reservar el aire limpio para las personas que no son fumadoras y también
como un mensaje cultural de que en esa sociedad el fumar ya no es una práctica
positiva, normalizada, sino que se la empieza a ver como una práctica que para esa
sociedad no tiene un valor social positivo. Bueno, lo mismo ocurre con los otros ejes y
entonces este el valor supremo que tiene las políticas públicas saludables o pensar la
salud en todas las políticas públicas, no solo en el sector salud, sino en todos los
sectores.

Bueno, ¿Cuáles pueden ser entonces las estrategias de política publicas saludables?
Ya las estuvimos viendo, por empezar todas aquellas que puedan mejorar los
determinantes sociales de la salud o las determinaciones sociales dela salud, como ya
las vimos:

-Políticas generales de educación, trabajo y vivienda (sabemos mejorar la salud de la

sociedad).

-Precios e impuestos (alentando el consumo de aquellos productos más saludables,

por ejemplo. Y desalentando el de los menos saludables como arte de ese acuerdo del
convenio marco de control del tabaco también se decidió aumentar el impuesto a los
cigarrillos. Muchos estudiantes comentan, bueno pero para el que fuma lo va a pagar
igual si quiere continuar fumando. Y esto es cierto, pero la suba de precios sobre todo
lo que desalentó es el consumo en los adolescentes, en la compra de los primero
cigarrillos y sobre todo en la época en que esto se implementó en nuestro país estaba
autorizado a vender cigarrillos sueltos , los adolescentes compraban un cigarrillos, dos
cigarrillos , bueno eso después se regulo la publicidad a partir de ese momento ya no
se pudo hacer publicidad por televisión o por otros medios de comunicación masiva de
cigarrillos, entrevistas, no se pudo poner más afiches de publicidad en la calle. Esto
tiene que ver con la regulación que sigue).

-Regulación de las modalidades de comercialización.

-Políticas industriales (por ejemplo, hace mucho que la organización mundial de la

salud viene proponiendo límites para la industria alimentaria en cuanto a incorporación
de nivel de sodio, de aditivos y nivel de azúcar a los alimentos. Y esto hay que generar
un acuerdo muy difícil, hay en juego muchos intereses económicos con la industria
alimentaria para que baje estos niveles, pero evidentemente, el aumento de nieles de
socio, azúcar en los alimentos los hacen más atractivos para la sociedad que ya está
acostumbrada a estos sabores y por eso es difícil que los reduzcan. Ustedes saben
que por ejemplo hay una ley que prohíbe que haya saleros en la mesa de los
restoranes, si el comensal quiere sal en la comida tiene que pedirle al mozo que traiga
la sal pero es como por defecto la sal no está en la mesa , es decir también se intenta
des normalizar el hecho de que es necesario agregarle sal a todas las comida incluso
antes de probarla, porque la sal está en la mesa).

-Regulación publicitaria.

Bueno, dentro de la creación de ambientes saludables, que ya hemos comentado

bastante y creo que no es necesario redundar, importa hacer más saludables los
lugares donde las personas llevan adelante su vida cotidiana. Aquí tenemos otra
máxima muy importante de la promoción de la salud que es la siguiente: “Por
oposición a la salud publica tradicional, que tenía como principal escenario de trabajo
a los servicios de la salud, el enfoque de PS asume que es necesario llevar a la salud
a los ambientes donde las personas viven, trabajan y estudian, esto es, a los lugares
donde transcurre su vida cotidiana, anclaje de sus estilos de vida”. Es decir, con la
propuesta de promoción de la salud, la salud sale del hospital, la salud sale del centro
de atención primaria, que es un lugar apropiado para llevar adelante programas de
promoción de la salud. Pero digo, se sale de la lógica de la atentación del problema de
salud manifiesto y se intenta introducir condicione para construcción de la salud en los
lugares donde esta construcción realmente ocurre, que son los espacios de la vida
cotidiana: escenarios de trabajo, básicamente los lugares donde las personas viven,
trabajan y estudian. Y es así que la Promoción de la Salud llega a las escuelas, a las
ciudades, a los barrios. Estos son los lugares apropiados, efectivos para llevar
adelante programas de promoción de la salud.

Bueno, si pensamos en ambiente en este momento… no es posible pensar la salud ni

siquiera el sostén de la vida en el planeta si no pensamos en la posibilidad de un
desarrollo sostenible que cuide los bienes naturales comunes que tenemos en el
planeta, este es un tema muy delicado, muy grave, muy grave, y aquí en este gráfico,
lo que se muestra es la correlación de lo que sería áreas de promoción de la salud con
los diecisiete objetivos de desarrollo sostenible. Estos 17 objetivos son una agenda
mundial, un poco heredera de los objetivos de desarrollo del milenio. Una agenda
mundial, se habla de una agenda civilizatoria que intenta llegar a todas las áreas
sociales a través de políticas públicas que puedan intervenir sobre ellas para mejorar
la sustentabilidad ambiental y social, por supuesto. Nuestro país adopto estos
objetivos de desarrollo sostenibles, y se está trabajando en cada una de estas áreas.
Les voy a dar algún ejemplo si ustedes después los quieren buscar estos son carteles
que se generaron en la última conferencia de promoción de la salud en Shanghai en la
novena conferencia mundial de promoción de la salud. Y fíjense por ejemplo que
tenemos, del lado del objetivo de desarrollo sostenible el objetivo 14 habla de
preservar, cuidar la vida submarina, mientras que su correlato en el área de la
promoción de la salud como impactarías es: ayudar a restablecer las poblaciones de
peces para promover una alimentación saludable, variada e inocua. Esto es muy
complejo y no los voy a abordar todos ellos, pero les quiero dejar este ejemplo.
Ustedes saben que las poblaciones de peces han mermado mucho en todos los
océanos y ríos del mundo poniendo en peligro la posibilidad, primero, de sustento de
los pescadores artesanales porque los grandes buques pesqueros los pescan en
magnitudes enormes. Y por otro lado poniendo en riesgo la seguridad alimentaria,
porque hoy es cada vez más difícil comer pescado, por el lado de la escasez. Y
cuando no hay escasez tenemos muchos problemas de contaminación de la carne del
pescado por metales pesados que están en los océanos y que se van vía acumulando
en estos animales como por ejemplo el mercurio. Un caso paradigmático es el
Mediterráneo que tienen gran contaminación con mercurio los peces, están
contaminados con mercurio y luego cuando los humanos ingieren esa carne se
contaminan y se acumula. Como todos los metales pesados no salen del organismo,
sino que los vamos acumulando. Con una enorme disyuntiva porque los omega 3 que
aportan los peces, la carne de pescado son realmente irremplazables para la salud
humana, entonces estamos en esta disyuntiva. Bueno, después tenemos, por ejemplo,
el objetivo de desarrollo sostenible 15, que es la vida de los ecosistemas terrestres.
Tenemos que proteger y restaurar el daño hecho en los ecosistemas terrestres, en los
bosques, en las selvas, para promover la salud y prevenir las enfermedades
fomentando los entornos naturales, saludables. Saben que muchos de los problemas
que padecemos hoy tienen que ver con desequilibrios eco sistémicos, la pandemia del
covid no escapa a ello, y también, por ejemplo, las enfermedades transmitidas por
vectores. Ustedes saben que el dengue no era una enfermedad prevalente en Bs.As
y sin embargo ahora o es, debido al aumento de la temperatura y a que está habiendo
entonces un ambiente propicio para el mosquito que transmite la enfermedad, y
tristemente se está adaptando, dicen los ultimo estudios , al frio de Bs,As. Bueno, y
esto tiene que ver por ejemplo con el objetivo 13 del desarrollo sostenible que es la
acción por el clima , con los enormes impactos que está teniendo el cambio climático
en todos los aspectos de la vida humana y del resto de los ecosistemas, porque está
afectando a los ecosistemas marinos y los ecosistemas terrestres. También a la
biodiversidad, el correlato es proteger la salud frente a los riesgos climáticos y
promover la salud mediante un desarrollo con bajo nivel de emisiones de carbono. Hay
mucho para hacer en lo que es la educación para un consumo sustentable o para un
consumo responsable, pero como dijimos antes nos solo la responsabilidad individual
sino las políticas públicas que traten de revertir este problema. en este momento en la
catedra estamos llevando adelante una investigación sobres inundaciones y sus
impactos sobre la salud de poblaciones vulnerables en contexto de cambio climático
justamente porque las inundaciones van a aumentar en frecuencia y va a crecer su
magnitud y gravedad en el contexto de cambio climático que estamos atravesando.
Bueno les dejo esto y la sugerencia de que puedan admirar todos los objetivos de
desarrollo sostenible, son muy importantes para la vida en la tierra, nuestra vida
humana y para la vida de los ecosistemas y de todas las especies y tienen un impacto
enorme por supuesto en la salud.

Tercera parte del teórico 10 . 1:05:58

Bueno el tercer eje es fortalecer la acción comunitaria y el empoderamiento

comunitario , a través de por ejemplo facilitar la participación comunitaria en los
programas de promoción de la salud ya estuvimos viendo que la promoción de
la salud sólo puede ser intersectorial en cuanto a sectores del estado pero
también tienen que participar distintos sectores de la sociedad, las ONG, el
sector privado como estuvimos viendo por ejemplo en el caso de la industria
alimentaria es muy difícil generar políticas públicas de alimentación saludable
sin acuerdos con todo el sector de la industria alimentaria por ejemplo y en los
programas en particular que vamos a ver más adelante la implicación de la
comunidad para que pueda apropiarse justamente de estos problemas y tomar
decisiones.

El punto 4 es el desarrollo de habilidades personales que trae una nueva

visión respecto a lo que era la educación para la salud más tradicional se
enfocaba en brindar información. Todavía esto es algo absolutamente corriente
en nuestro día especial que ya sabemos que la información sola no alcanza en
absoluto, sino que la educación para la salud tiene que facilitar el cambio de
representaciones, el cambio de actitudes y sobre todo el desarrollo de
habilidades, el saber pensar, pero el saber hacer.

El conocimiento tiene que estar al servicio de mejores prácticas de la puesta en

acción de esos conocimientos, dar a los espacios y las herramientas para qué
las personas y las comunidades puedan desarrollar estas habilidades de
modificación de sus estilos de vida.

El último es reorientar los servicios de salud esto es muy importante porque sí

bien desde una óptica de brindar servicios de atención médica ya los servicios
de salud no serían el eje de la promoción de la salud si es indispensable que
los servicios de salud puedan acompañar los programas de promoción de la
salud por ejemplo en centros de atención primaria que sería en un lugar
privilegiado para acompañar programas de promoción de la salud podríamos
tener servicios de consejerías ¿qué tipo de consejería? por ejemplo es increíble
que con la cantidad de psicólogas y psicólogos ter cápita que hay en argentina
no se brinde formación para que estos profesionales puedan insertarse en los
servicios de atención primaria apoyando la promoción de la salud, fíjense lo
que ocurrió en él cuando se puso en marcha el programa nacional de control
del tabaco que no había psicólogas y psicólogos capacitados para ayudar a las
personas a dejar de fumar un contrasentido, siendo que el tabaquismo era en
ese momento la principal causa de muerte en nuestro país y era un tema que
no se tocaba en nuestra facultad y prácticamente sigue sin tocarse.

Nuestra cátedra trabajó muy desde el comienzo en el programa nacional de

control del tabaco con estrategias tanto orientadas hacia la comunidad, a la
prevención, hacia los adolescentes, hacia los adultos fumadores, hacia cómo
generar espacios libres de humo incluso en nuestra propia facultad que era un
lugar donde se fumaba muchísimo realmente y en cómo pensar también que el
rol del profesional de la salud y de psicólogas y psicólogos en particular en
esto.

No había equipos entonces en los centros de atención primaria sigue sin haber
en general equipos que apoyen o que puedan generar estrategias
comunitarias, estrategias de trabajo grupal y aún de consejería individual en los
centros de atención primaria para ayudar a las personas que quieren dejar de
fumar. Tampoco lo hacen respecto a promoción en las escuelas, promoción de
la salud en las escuelas tenemos el mismo problema con la consejería para
hacer cambios de hábitos alimentarios con la importancia que tiene por ejemplo
aconsejar a madres y padres de niños pequeños en cómo generar una
socialización alimentaria saludable y cómo generar cambios familiares para una
buena alimentación y la alimentación es una práctica que tenemos que pensar
en el comienzo mismo ya que es una práctica social ,es una práctica familiar.
 En este contexto es que hay que pensar las estrategias para mejorar la
alimentación de las familias y de los niños pequeños porque una vez que
inician sus hábitos alimentarios si éstos no son saludables es muy difícil
después modificarlos con el correr de los años. Bueno consejerías para incluir
la actividad física, consejerías de lactancia materna es increíble pero
psicólogas y psicólogos no se forman para esto lamentablemente en nuestra
facultad es importantísimo acompañar a la mujer ya desde él desde el
momento del embarazo y luego a que luego que tiene su bebé para que pueda
sostener la lactancia materna, que es el mejor alimento para el bebé y lo
protege sobre todo en sectores populares y le da una ventana de protección
mientras dura la lactancia para muchas infecciones esto es algo que se
promueve todas estas propuestas de promoción de la salud se promueven
desde la organización mundial de la salud desde la OPS incluso desde nuestro
ministerio de salud pero cuando llega la hora de apoyar estos programas por
parte de los profesionales de los servicios de salud no contamos con
profesionales formados para que puedan y desarrollar estas tareas de apoyo
tan importantes para mejorar la salud de la población.

Bueno aquí tenemos un resumen entonces de los ejes que propone la carta de
Ottawa y vamos a pasar rápidamente al último a la última sección de la
promoción de la salud que es la promoción de la salud como programa así
cuando se diseña una intervención que en general parte de un diagnóstico el
diseño de las acciones estratégicas que se van a llevar adelante para
justamente para implementar un programa de promoción de la salud.

Cuáles son los escenarios más habituales en los que se han llevado adelante
programas de promoción de la salud; las escuelas y los municipios estos son
los dos ámbitos privilegiados para el desarrollo de programas de promoción de
la salud también se han llevado adelante en universidades en empresas en
centros de atención primaria a las empresas sobre todo con propuestas de
alimentación saludable de ambientes libres de humo de apoyo a los empleados
y empleadas para que dejen de fumar con dietas saludables con brindar
espacio para que hagan actividad física con actividades y manejo del estrés
con meditación con un montón de recursos que transforman ese ámbito de
trabajo en ámbitos más saludables y que evidentemente tienen que ver con
que ya se estudió que implica una ganancia para la empresa mantener a sus
empleadas y empleados saludables y más allá de que pueda estar entre sus
valores de cuidar la salud de sus trabajadoras y sus trabajadores.

Bueno ejemplo es la extraje aquí ya vimos bastantes pero ejemplos de un

congreso de promoción de la salud cuáles serán los ejes donde se podían
presentar trabajo bueno en el área de alimentación y actividad física en el área
de consumo de tabaco, alcohol y otras drogas sobre todo tabaco y alcohol las
estrategias son muy parecidas y deberían ir en conjunto porque son drogas
sociales que en general no están no están listas así por la sociedad no están
representadas como drogas, cuando digo drogas digo con este poder adictivo
que tienen con la generación de tolerancia y el síndrome de abstinencia ,salud
sexual y reproductiva, todo lo que tiene que ver con promoción de prácticas
sexuales saludables, bueno también en salud reproductiva y Andrea también
estuvo hablando también de atención primaria cómo se están llevando adelante
las consejerías respecto a la interrupción voluntaria del embarazo, otro tanto
ocurrirá si tenemos una ley de aborto promoción de la salud ambiental todo lo
que es recuperar el ambiente el ambiente en este caso más natural , mejorar la
calidad del aire disminuir la basura un consumo sustentable el cuidado del
agua y bueno el trabajo sobre los factores psicosociales como habrán visto la
psicóloga y el psicólogo en la promoción de la salud son un profesional
indispensable porque todos estos cambios sólo pueden darse a través del
cambio de representaciones y cambios de prácticas sociales hay que trabajar
con la comunidad hay que trabajar en el ámbito de las escuelas hay que
trabajar en el ámbito del empresa hay que trabajar en el ámbito del municipio,
estos son los ámbitos de interacción donde podemos construir una salud una
mejor salud. La asociatividad que tiene que ver con esto con el trabajo
cooperativo, como asociarse con otros ya sea el sector público con el sector
privado, la comunidad con una ONG para llevar adelante programas de
promoción de la salud.

La formación de recursos humanos ya les dije la importancia que tiene formar

profesionales que puedan hacer aportes efectivos en estas áreas incluyendo el
último eje que es el de la comunicación social el marketing sanitario, ustedes
saben que hay un área del marketing que es el marketing para la salud que
está dentro del área del marketing para el bien público que no está demasiado
desarrollado en nuestro país pero que realmente merecería una mayor
profesionalización, es decir ,el marketing está muy desarrollado el marketing y
la comunicación social en el área de las empresas qué llevan adelante
estrategias espectaculares, que realmente son muy persuasivos para para la
comunidad y para los consumidores y todas esas herramental todas esas
herramientas que son tan poderosas no se usan sin embargo en el marketing
del bien público. Cuando una correcta comunicación cuando una comunicación
bien diseñada, bien pensada, atractiva es tan importante para acompañar los
programas de promoción de la salud, de hecho, en otros lugares del mundo se
le presta mucha atención a esto.

Por último, hablar de promoción de la salud mental, el área de promoción de la

salud es un área enorme, hay posgrados completos en promoción de la salud,
yo estoy dando un pantallazo eligió sólo algunas cosas para comentarles, pero
me importa que rescate en cuanto tienen las y los profesionales de la
psicología para aportar en esta área. Por supuesto que la promoción de la
salud mental va acompañada del resto de la salud, no hay una salud mental
desvinculada de la salud física y de la salud social, sin embargo, hay
desarrollos específicos desde el área de la salud mental ya sea para trabajar
específicamente desde esta área como para acompañar los otros programas
que ya hemos estado viendo.

Para esta promoción de la salud mental tendríamos que definir qué

entendemos por salud mental o por lo menos acordar cuáles son los procesos
positivos para la salud mental aquellos procesos que la desarrollan y
acompañan. Les comento nada más no lo voy a desarrollar por cuestiones de
tiempo algunos conceptos que se han venido usando en el campo de la salud
mental: salutogenesis, que es un concepto que elaboró un psicólogo que se
llama Antonovsky, que es pensar cuáles son aquellos factores que estarían en
el origen de la salud mental y de la salud positiva en general.
 El concepto de resiliencia lo habrán escuchado mucho y la resiliencia se ha
trabajado tanto en el orden individual como en el orden comunitario, se habla
por ejemplo de comunidades resilientes, en este caso hay que ver cuáles son
esos procesos que definen a una comunidad resiliente, la resiliencia nunca es
un estado sino un proceso un proceso que ya sea la persona o la comunidad
realiza con apoyo de su entorno para mejorar su situación.

La psicología positiva, el concepto de calidad de vida que, si bien es más

amplio que la salud mental, pero tiene que ver con el sentimiento de bienestar
lo mismo que la noción de bienestar subjetivo, hemos trabajado desde la
cátedra con grupos de investigación de Brasil- España en lo que es el
bienestar subjetivo de niños y adolescentes, niñas niños y adolescentes.

El concepto de habilidades para la vida vemos utilizado en muchos programas

que hemos llevado adelante en escuelas primarias y secundarias desde la
cátedra como esas habilidades que les permiten a las niñas niños y
adolescentes ser aplicadas en su vida en general y que le permitan mejorarla
como por ejemplo la habilidad de toma de decisiones, habilidades de
comunicación, habilidades de resolución de problemas. Las redes de apoyo
social es un factor que se ha estudiado desde la epidemiología muchísimo y
hoy sabemos que las funciones de apoyo social que cumplen las redes
permiten realmente prevenir enfermedades y problemas de salud y potenciar la
salud de las comunidades. Todo lo que tiene que ver con la participación
comunitaria no es un medio para lograr algún objetivo en el seno de la
comunidad, sino que la participación en sí misma es salutogénica, genera
sensación de pertenencia y permite desarrollar recursos personales en
interacción con otras personas y bueno una serie de beneficios.

Bueno algunos ejemplos de políticas de promoción de la salud, es decir, ya los

ejes llevados adelante en forma de planes programas o proyectos. Estamos
hablando del eje programático en este caso. Podemos pensar en el programa
nacional de control del tabaco que ya se los mencioné, tuvimos también un
plan nacional de vida saludable y tenemos un programa nacional de ciudades
municipios y comunidades saludables y esto es una red pueden buscar si les
interesa en la página del ministerio de salud cómo puede hacer un municipio
que se quiere sumar a esta red, siempre empieza por hacer un diagnóstico de
la salud de su municipio y proponer algunas iniciativas para mejorar la salud
de sus ciudadanos en función de lo que se necesite en cada caso, por ejemplo
promover la actividad física, esto implica generar espacios verdes e instalar
equipamiento en el municipio en la ciudad, bicisendas y en cuanto a los
equipamientos, aparatos en los espacios públicos o generar algún otro tipo de
estímulo para que las personas puedan incrementar su actividad física.

Desde el ciclo de vida que figuraba en la diapositiva anterior se ha trabajado

por ejemplo en ciudades amigables para los ancianos, es decir, para que las
personas que envejecen tengan un entorno en la ciudad que les facilite su
circulación ,sus interacciones y no que se las impide, la ciudad es un lugar en
general pensado para que se desarrolle, se desenvuelve positivamente un
hombre de mediana edad y sobre todo para que circulen los autos pero no se
pone en el lugar de otros usuarios de otros ciudadanos que tienen que hacer
un uso de la ciudad, así como por ejemplo ¿es la ciudad amigable para los
niños?¿qué le pasa a los niños cuando circulan por la ciudad?, esto fue una
iniciativa de Francesco Tonucci pedagogo italiano que ideó la ciudad amiga de
los niños, todas estas cosas se pueden ir pensando para generar entornos más
saludables.

Aquí tenemos algunas fotos de programas que hemos desarrollado desde la

cátedra, desde la cátedra hemos desarrollado muchos programas en escuelas
primarias y secundarias, algunos sostenidos durante muchos años. El
programa de promoción de alimentación infantil saludable duró cuatro años por
lo menos con financiamiento del ministerio de educación, con financiamiento
UBACYT, con financiamiento del programa de voluntariado de la facultad.
Trabajamos con los niños, por supuesto con las y los docentes y con las
familias, aquí hay alguna foto de algún de alguna feria que hemos hecho donde
venían las familias y participaban de todas estas actividades, no sólo
participaron en las que los voluntarios estudiantes de nuestra facultad, sino que
también había estudiantes que participaban a través de sus salidas a terreno,
por ejemplo.

También trabajamos en escuelas programas de prevención del tabaquismo

con la misma lógica a través de este mantener la escuela libre de humo y por
supuesto involucrando a las y los docentes, no solamente a los estudiantes sí,
tenemos que ser coherentes como dijimos y encontrábamos cuestiones como
que a veces las y los docentes querían que los estudiantes no fumaran en los
baños, pero se generaban muchos conflictos cuando se planteaba el tema de
qué pasaba con el fumar en la sala de profesores.

También se ha trabajado en promoción de la salud sexual y reproductiva en

escuelas secundarias, se ha trabajado en promoción de la buena convivencia
escolar, una cantidad muy grande de trabajos hemos hecho en escuelas desde
hace muchos muchos años.

También por ejemplo este es otro ejemplo que les traigo y es el último y con
esto cierro cómo podemos desde los barrios generar promoción de la salud, en
este caso para la recuperación ambiental permitiendo la participación
comunitaria para mejorar la situación de higiene en los barrios y la gestión de
los residuos sólidos, vuelvo a decir esto no es algo que sea se le pide a la
comunidad que haga sino que se trabaja en interacción con el municipio que
tiene que exigir y controlar cómo es la gestión de los residuos sólidos con
organismos públicos que pueden apoyar con técnicas de trabajo este tipo de
programas. En este caso lo hicimos desde la dirección de salud y educación
ambiental de acumar y aquí teníamos un grupo por ejemplo que funcionaba en
el centro de atención primaria pero muchos otros grupos de vecinas y vecinos,
vecinas más que nada como verán son las que más participan en este tipo de
actividades de recuperación del ambiente barrial. En otros casos lo hacíamos
en instalaciones de sociedades de fomento y otros comedores otro tipo de
instituciones y organizaciones del barrio. Aquí vean las propias vecinas del
barrio encuestaron o encuestaron a sus vecinos para ver qué pensaban del
problema, se generaba participación comunitaria, se generaban redes, se
fortalecen las redes de vecinos y luego también las propias participantes salían
al espacio público a promover la iniciativa con sus vecinas y vecinos del barrio,
con los niños fueron a hacer actividades en las escuelas para promover el
reciclaje, para promover que no se tire basura en los basurales, que
participemos de la gestión de los residuos, que el municipio iba a poner cestos
y que se iban a recuperar los arroyos que estaban contaminados con basura , y
todo esto lo hacían las propias vecinas y vecinos del barrio fortaleciendo las
redes con las instituciones y organizaciones de sus propios barrios, para
transformar el ambiente barrial en un ambiente más limpio y en un ambiente
más sostenible. Estas son ferias de promoción del reciclaje de la separación de
los residuos.

Entonces para terminar recordar lo siguiente que la estrategia de promoción de

la salud supera la visión de prevención de la enfermedad enfocada en los
riesgos individuales o grupales y se enfoca en los determinantes o
determinaciones sociales de la salud, que como estrategia debe considerar los
cinco ejes básicos y que siempre implica la adopción de políticas públicas
específicas.

¿se puede trabajar en un programa de promoción de la salud sin una política

pública que lo acompañe? se puede, como nosotros trabajamos ya les digo
tantos años en los programas de promoción de alimentación infantil saludable,
no obstante, sin una política pública que lo sostenga, el programa no tiene el
mismo efecto. Hay países que han tenido programas nacionales por ejemplo
programas nacionales de escuelas saludables con una política pública detrás
de este tipo que, por supuesto implica como mínimo el trabajo colaborativo
entre el sector salud y el sector educación, los impactos que se pueden obtener
son por supuesto a una escala muchísimo mayor.

Por último, los programas se han desarrollado principalmente en el escenario

escolar y municipal o barrial pero tranquilamente podemos pensar otros
ambientes en los que desarrollamos nuestra vida cotidiana y que podemos
pensar como los transformaremos en ambientes más saludables.

La facultad, de hecho, hay una red de universidades promotoras de salud o de

universidades saludables y universidades sustentables, así que hoy es una
tendencia tratar de mejorar los ambientes en los que desarrollamos nuestra
vida cotidiana y también en nuestras prácticas sociales que construimos en
esos espacios.

Bueno hasta aquí entonces la clase de la semana de hoy de promoción de la

salud.

VIDEO 1:
Buenas tardes a todos, vamos a continuar con la clase número 11,
correspondiente a la unidad 3. Se refiere a las políticas públicas de salud y salud
mental.

En la clase de hoy tenemos, en principio, una definición, que es la definición

que hallamos en la ley nacional de salud mental sancionada en el 2010 en nuestro
país y en la cual se define a la salud mental como un proceso.
Ven ustedes aquí que hay un concepto que es utilizado por la ley, se refiere a una idea
de proceso, no de estado, como nosotros hemos visto la unidad 1 de esta materia, y
que además está determinado en forma múltiple por variables históricas, sociales,
económicas, culturales, biológicas y psicológicas.

Es decir que en esta definición de salud mental, ya nos permite posicionarnos

desde una perspectiva de la complejidad en la cual lo que se identifica con claridad
son las múltiples dimensiones intervinientes para reconocer y para actuar sobre
la salud mental.
Dice también que la preservación y mejoramiento de la salud mental,
implica una dinámica de construcción social.

Es decir, está vinculado a los movimientos sociales, al incremento de los

procesos de concientización social, a la participación de la sociedad y las
respuestas que ha podido brindar el estado en cada momento histórico y en
cada contexto social.

Y además, esta definición, digamos, enmarca con claridad su propuesta en lo que hoy
se llama aquel enfoque de derechos. Un enfoque de derechos que es tan importante
para pensar y para actuar sobre todas las problemáticas sociales y sanitarias que
hoy están impactando sobre los servicios de salud, es decir, los problemas de
adicciones, los problemas vinculados a la salud reproductiva, los problemas
vinculados a la salud mental, a la discapacidad, los problemas vinculados a las
distintas formas de maltrato y de violencias, son entendidos, hoy por lo menos, a
través de las normativas que en el mundo se están planteando y se están debatiendo,
desde un enfoque respetuoso de los derechos humanos.

ETAPAS
Las etapas en la atención a la enfermedad y discapacidad mental pueden
caracterizarse en distintos momentos que vamos nosotros a desarrollar con un poco
de más de exhaustividad en una en las siguientes placas, pero lo que ustedes verán
aquí, es que desde una etapa en la cual no había una respuesta institucional que
definiera su opción en la prevención, en la atención, en la mitigación del sufrimiento
asociado a la enfermedad o la discapacidad mental, como sucedió en gran parte de la
historia en una etapa que nosotros, por lo menos en estos textos, definimos como
etapa pre institucional, a una etapa en la cual comienzan a conformarse, a surgir en
diferente parte del mundo sobre todo en europa y posteriormente los diversos países
independientes de américa, son los denominados asilos.

Los asilos, tomados en la acepción de asilo como instituciones capaces de

dar refugio, de dar contención, a las personas en la situación de intemperie
social e intemperie vital, tenían como objetivo precisamente proteger a las
personas que estaban allí sometidas a distintos tipos de vejaciones y de sufrimientos
por sus )entre otras cosas) problemas de integración social; hasta una instancia que
se plantea como una instancia de crisis de esta respuesta, llamada respuesta
Asilar y al escenario que hoy encontramos en el cual esta crisis impero está
exigiendo una respuesta institucional acorde a los nuevos desafíos de la
protección de los derechos y la inclusión social.

Vamos a ver un poco más detalle estos momentos que allí están descritos:

La coacción y exclusión. En la etapa 1, nosotros podemos y tomar, digamos

en en este sentido, la etapa fundamentalmente previa al surgimiento de los asilos
especializados para la atención del padecimiento mental o los problemas de
discapacidad.
Durante el siglo 18, está estudiado por autores como Rosendor o Foucault en
sus trabajos coreográficos, se habla del gran encierro, por un masivo proceso de
marginación desde el poder político que afectaba a todos aquellos grupos
humanos a los cuales podía adjudicarse, categorizarse, como expresión de la
irracionalidad. Las personas dementes, las personas con discapacidades
cognitivas tempranas, las personas afectadas con padecimientos en todas las
formas de la insania de la locura, y también muchísimas otras expresiones que eran
expresiones de la marginalidad, como sin fin de personas y políticas, madres solteras
con muchos hijos, huérfanos, prostitutas, todo este gran abigarrado mundo de la que
entonces en el siglo 18 se oponía al avance del progreso y de la razón que trataba
de instalarse como la política para orientar los procesos sociales en Europa.
Entonces, los asilos que comienzan siendo centros muy poco
especializados porque congregaban a personas de muy diferentes procedencias con
características muy heterogéneas, fue progresivamente especializándose de acuerdo
al sujeto sobre el cual iban a intervenir. Entonces, los orfanatos para los niños, los
centros para los ancianos, las instituciones para tratar a madres solteras, huérfanos, o
a las personas también con lo que empezó a describirse entonces como enfermedad
mental.

Los asilos, en realidad, tienen en su origen, en Europa y luego en América,

cuatro ejes importantes que fundamentaron esta respuesta. Nosotros hablamos de
respuesta aislar- tutelar porque lo que se definió como una respuesta médica de
aislar a las personas en estas instituciones para su mejor tratamiento y asistencia
médica, se conjugó con la sanción de aquella legislación, codificada sobre todo en los
códigos civiles, mediante los cuales se inhabilitaba o se incapacitaba a las
personas de tomar decisiones sobre su propia vida. Todo lo que son las formas
de tutela que abarcaron muy especialmente a las personas enfermas y los que el
código civil describe como dementes, y a las personas que también expresaban
todas las manifestaciones de la discapacidad mental.
Entonces, hay algunos elementos, digamos en un sentido de que aquí se
conjuga una mirada como decíamos recién de asistencia y tratamiento fundada en
que la medicina, a través de dos ramas de especialización, fundamentalmente: la
neurología y la psiquiatría. Las dos especializaciones médicas se empiezan a
configurar y especializar y a profundizar las posibilidades de realizar investigaciones y
estudios sobre esa enorme cantidad de personas que allí estaban alojadas,que allí
estaban concentradas y se ofrecían mucho más fácil para su estudio y clasificación.

La psiquiatría de alguna manera surge conforma y da identidad también a

distintas instituciones que van a llevar el nombre de instituciones Psiquiátricas o
Instituciones Neuropsiquiátricas. Esta hegemonía se plantea en una época en la
cual tampoco hay otras profesiones que puedan estar interviniendo en ese campo de
un modo tan legítimo como aparecía entonces la respuesta que daba la medicina a
través de estas especialidades.

En segundo lugar, los asilos se crean por un imperativo pragmático, es

decir, deben ser instituciones sobre todo cuando se tradujeron bajo la forma de asilos-
colonia, en muchas partes del mundo se pensó que estas instituciones debian estar
pensadas desde una lógica de autoabastecimiento y autosustentación. Entonces
en estas instituciones, que así se denominaban asilo-colonia, se trataba de que se
pueda producir los elementos, materiales e insumos necesarios para la reproducción
de la vida cotidiana: se cultivaba, se cosechaba, se realizaban labores rurales y
también se producían algunos elementos que le permitian a la institución no depender
de la ayuda oficial de la ayuda del Estado. Esto era un objetivo que recreaban quienes
sostenian este modelo de esta institución regida por este principio de Pragmatismo.
Vemos luego que, todos estos principios rectores de la respuesta asilar tutelar
van a entrar luego en crisis. y por eso es importante que los veamos inicialmente en su
forma más más vigente, más sostenidas como lo fueron en gran parte del siglo 19,
durante gran parte del siglo 19 en europa, y hacia fines del siglo 19 y principios del
siglo 20 llegan a la argentina y se constituyen también como una política de estado en
nuestro país.

EL Otro aspecto importante era el tratamiento moral, tratamiento moral que debería
fundarse sobre bases humanistas donde jugaba de una manera muy importante en el
rol y la pregnancia moral y de ejemplo que podían constituir y expresar quienes
estaban abocados al tratamiento de las personas con estos padecimientos. La
integridad, la conducta de los médicos que por ahí por esta razón tenían
responsabilidades asistenciales y podían influir o incidir sobre la conducta y la
moralidad de las personas que quieran tratarlos.
El tratamiento moral justamente envasado en esta respuesta qué se fundaba
en principios humanistas, busco también desterrar progresivamente todas aquellas
formas de violencia, todas aquellas formas de deshumanización en el trato que habían
sido representativas en gran parte de toda la respuesta que se dio anteriormente al
surgimiento de los asilos.
En cuarto lugar, tenemos lo que llamamos el higienismo social, el higienismo
fue una corriente sanitaria, muy importante que en muchas partes del mundo y
también en Argentina se se propuso en mis medidas para el saneamiento del medio
ambiente, para el mejoramiento de la higiene, pública, de la ciudad, la higiene
doméstica a través de pautas y recomendaciones para el comportamiento de las
familias en su vida cotidiana y también tuvo una vertiente de carácter social la cual
fueron muy importantes los principios de tipo moral y en nuestro país sobre todo que
estuvieran asociados a corrientes que se hallaron muy prevenidas, muy suspicaces
ante la afluencia prácticamente incontrolada a juzgar por los higienistas de los
inmigrantes que llegaban a estas tierras con nuevas pautas de vida con nuevas
costumbres, con conductas también que en muchos casos los dirigentes y los
intelectuales que respondieron los dirigentes criollos asociaban con con la disrupción,
con la inestabilidad, con la delincuencia, con la alteración del orden social y con el TRI.
Entonces, en muchas medidas la asociación de de la ciudad como ámbito donde los
inmigrantes llegaban y se confundían con los nativos y producían toda suerte de
desorden y calamidades sociales, llevó a que en el caso de salud mental también,
recomendaron y propusiera la habilitación en instituciones emplazadas en el medio
rural se suponía que el medio rural iba a ser un ámbito mucho más acogedor y más
favorable para preservar las personas con estos problemas de todas las
complejidades y amenazas propias de la vida urbana y que iban a facilitar también un
mejor curso de los procesos de tratamiento. Como vamos a ver en el tratamiento que
descansaban en un fundamento moral, también se basaba en dos vertientes
principales que eran: la rehabilitación por medio de la educación y por medio del
trabajo, es decir, pensemos en una época fines del siglo 19 principios del 20 donde
no se disponía de psicofármacos, no se disponía del conocimiento profundo de
las patologías mentales, no se conocía ni disponía tampoco de alternativas
terapéuticas para el tratamiento de estos problemas y la rehabilitación la
ocupación del tiempo y las exigencias, digamos reguladas en torno a cómo mejorar
el comportamiento a través de la educación y del trabajo eran los principales ejes
sobre los que se trataba.
Vamos a ver ahora que hay algunas palabras de quién fue en nuestro país el
principal líder que incorpora la visión ASILAR en todo el territorio nacional, que fue el
Domingo Cabred, el fue un médico y psiquiatra con una importante formación
científica además, digamos, rápidamente expresó una gran iniciativa y liderazgo para
asumir desafíos importantes en materia de salud, se incorporó a la academia y
rápidamente también tomó responsabilidad pública en algunas instituciones y luego
fue nombrado como el Presidente de la comisión de asilos y hospitales regionales en
todo el país, durante la presidencia de Julio Argentino Roca.
Durante esta época se construyeron en nuestro país una gran cantidad de
instituciones para atender, lo que Cabred denominaba, los males sociales de la
época, es decir, la tuberculosis, las distintas formas de lepra, los problemas
vinculados al alcoholismo y los problemas también asociados a la enfermedad
mental y a la discapacidad cognitiva.

Pensemos que entonces no había ninguna respuesta institucional para estos

problemas, que a propósito de los contingentes nocivos de inmigrante que llegaba a
nuestro país, se habían multiplicado de manera importante el número y también
expresaban una gravedad de situaciones que debía ser resuelta y atendida de forma
institucional. Ahí tienen por ejemplo el concepto de asilo que implicaba, como
decíamos antes, la rehabilitación por la educación y por el trabajo, y se ven fotografías
de pacientes, que están un poco desdibujadas, asistiendo a clases, a talleres de
oficios, talleres donde se enseñaba la práctica de oficios que se empleaba también en
el asilo para resolver y para permitir que también pudiese vender lo producido y
generar un excedente que aportaba al sostenimiento de la institución. Ahora bien, la
institución se concebía como una pequeña ciudadela, como un pequeño pueblecito
con chalets muy bien diseñados, muy bien construidos, con grandes parquizaciones
pensando que las personas con estos padecimientos muy probablemente estuvieran
destinados a vivir toda su vida allí, a nadie digamos le producía ningún desvelo,
ninguna preocupación sería reconocer que una persona con estas condiciones no
podía disfrutar de una vida en comunidad o participar de una vida como de una
persona que pueda integrarse laboral o educacionalmente en su medio original de vida
sino que debía ser aislado en esas instituciones para su mejor contención, protección
y tratamiento. Uno podrá pensar bueno, ¿a quien se protegía? muchos críticos de esta
respuesta han pensado con razón que en gran medida se protegía a la sociedad que
veía con recelo la posibilidad de que estas personas pudieran integrarse fácilmente al
proceso civilizatorio y al desarrollo que estaba digamos…. que le aguardaba a un gran
país como Argentina.

Vamos a ver, acá también tienen otras frases, figura en primer término la
aplicación del trabajo, como se ha hecho en otras colonias fundadas y organizadas en
el país, (ahí tienen ustedes), es decir la idea de que las personas con estos
padecimientos al necesariamente tener que vivir por un largo periodo, tal vez toda su
vida en estas instituciones, debían también aprender estas habilidades básicas que
pudieran aportar al sostenimiento de la institución. En el caso de... aparece entonces
la figura también del peculio, se le pagaba al trabajador y a su familia, en el caso de
que la familia acompañara al trabajador, un peculio que de alguna manera era la
retribución de su esfuerzo y pensando en que pudiera convertirse en algo así como un
pequeño propietario de un pequeño tambien terreno que se le asignaría para el
cultivo.

Estas eran las ideas de Cabred quien hacía a fines del siglo 19 y principios del
20 en los discursos en los cuales sentaban la piedra inaugural de estas instituciones,
como la llamada open door, la institución montes de oca, la institución oliva, oliveros y
muchas otras todavía subsisten en nuestro país, si bien con algunas reformas o
algunos cambios que son resultados del devenir histórico.
¿Qué pasó? con este modelo que tuvo tanto respaldo político, tanto apoyo
financiero, que dio a Cabred un gran prestigio como médico, como psiquiatra, como
sanitarista y que era una obra que de alguna manera al exhibirse antes los viajeros
ilustres que llegaban a nuestro país producía un genuino asombro y una admiración
por lo que en estos lugares se podía expresar como avance de la respuesta médica y
de la respuesta social. Un famoso político francés que luego fue primer ministro de
francia, este menso (no se entiende que dice en el video) visitó una de estas
instituciones y expresó con admiración: “he visto en una casa de locos la más perfecta
obra de la razón humana” es decir, una obra que hoy podemos ver como caduca,
como sometida a los vaivenes y a las crisis históricas pero que en su momento fue
realmente una respuesta bien importante del estado nacional.

Este modelo que duró… que tuvo su auge durante aproximadamente tres
décadas comienza a entrar en crisis con la muerte de Domingo Cabred en 1926 y de
esa crisis no ha podido recuperarse. La crisis del modelo asilar tiene que ver con
varios factores que fueron concurriendo para producir como resultado una
encerrona en la medida que se convirtió en una institución con grandes costos
de sostenimiento, de mantenimiento, y con una respuesta médica y sanitaria
absolutamente ineficaz y absolutamente pobre en términos, si uno lo compara con
la gran cantidad de recursos que comenzaba a insumir en términos de presupuesto y
de afectación de lo que es el erario público. Si nosotros habiamos visto que se crea, se
funda la hegemonía médica fundamentalmente a través de la especialidad médica y
psiquiátrica, esta hegemonía, visto que los resultados no eran favorables, las personas
comenzaron a observarse que no hallaban una resolución a sus problemas vitales y a
sus problemas de salud, y que al decaer el esfuerzo puesto en la rehabilitación y el
cuidado y el sostén institucional se puso al descubierto que la medicina no podía dar
una respuesta del todo segura y eficaz para estos problemas.
Entonces lo que fue un sello prestigiante para estas instituciones al referirse a
ellas como instituciones psiquiátricas comenzó a ser utilizado como una denominación
peyorativa, es decir la psiquiatría fue puesta en el centro de los cuestionamientos
y vamos a ver luego cuáles son los movimientos e ideas que van a influir en esta
impugnación de la hegemonía médica.

Alto costo de mantenimiento, si la institución tendía al mayor ahorro posible en

el aire público, si tendía hacia el autosostenimiento y al autoabastecimiento porque se
producía allí todo lo que la institución necesitaba para sostenerse en la medida que
aumenta el personal atendido y aumenta la cantidad de personas que comienzan a ser
contratadas para la atención de estas personas y la manutención de todo el
establecimiento con el gran esfuerzo que eso significa porque resultaron ser
establecimientos muy amplios, muy costosos y con difíciles garantías de
mantenimiento. Comenzaron a ser muy difíciles de sostener.

En tercer lugar, si la institución se basó en el humanismo expresado en un

tratamiento moral y en la rehabilitación fundada en la educación y en el trabajo, en la
medida que esa respuesta comienza a debilitarse (comienza a perder la fuerza original
que tuvo en la época de Cabred) comienza a ponerse al descubierto lo que se
denominó (por las corrientes defensoras de los derechos humanos) una violación de
los derechos [humanos] de las personas que necesitaban atención.
Principalmente, uno de los derechos que se denuncia como más afectado es el
derecho a la libertad. Porque en la medida que hay una un encierro sin
consentimiento y una institucionalización de por vida se afecta, se priva de
forma ilegítima, el derecho a la libertad.

[Desplazamiento de fines y anomia institucional]

Y por último, la institución que tenía un sentido original, un proyecto, una propuesta
fundada con claridad y expresada en todas las cartas y discursos inaugurales de
Domingo Cabred, desplaza sus fines. Es decir ¿qué significa? Y, que lo que importa
es no dar respuesta al sentido mismo por el cual estas instituciones se habían creado.
El sentido original que era atender, rehabilitar a las personas con estos padecimientos.
Y el objetivo principal pasa a ser reproducir la institución y perpetuarla aunque los
resultados que se observan o que están a la vista resultan absolutamente desastrosos.

Por eso la crisis se expresa desde hace unas décadas... Las imágenes que nos
devuelven estas instituciones son imágenes de despojo, imágenes de humillación, de
falta de ocupación del tiempo libre, de ausencia de un proyecto, de ausencia de redes
vinculares, de aislamiento. En fin, estas son las medidas que muchas veces se
adoptan (o se adoptaban). Hoy es cada vez más difícil encontrar lo que hacia fines del
siglo 20 encontramos en varias instituciones, que eran las salas de aislamiento y de
reclusión para las personas en situaciones de, digamos, lo que se llamaban entonces
los accesos de furor o las situaciones de imposibilidad de control psicofísico y que
daban lugar a estas respuestas que eran respuestas claramente represivas.

Varios hitos históricos se pueden mencionar hacia comienzos de siglo. Obviamente

el aporte del psicoanálisis con las teorías freudianas. Y luego todos los avances
que se han producido en el campo de la medicina, de la psicofarmacología. Han
hecho un gran avance para ir desmontando las bases con las cuales se fundamentaba
este enfoque asilar tutelar.
En los años 70 una importante corriente de pensamiento surge en Italia. Se llama
la corriente de la desmanicomialización que, digamos, se encarna en el liderazgo de
un psiquiatra italiano llamado Fanco Basaglia. Que a partir de su gestión se logra
sancionar una ley [180] que prohíbe la creación de nuevos manicomios, así como
se empezó a llamar a estas instituciones asilares hacia mitad del siglo 20. Este es un
movimiento bien importante de cuestionamiento a las bases ideológicas del modelo
asilar.

Lo mismo que la llamada antipsiquiatría. Es un movimiento que surge en Estados

Unidos con Thomas Szasz que describe todas las aberraciones producidas en torno a
la internación involuntaria; y la obra de dos psiquiatras ingleses llamados Laing y
Cooper que propusieron modalidades alternativas de tratamiento fundamentalmente
expresadas en las llamadas comunidades terapéuticas.

La crítica a la institución total - Es decir, el asilo empieza a ser considerado a partir

de la obra de Erving Goffman como un ejemplo de institución total. Es decir, del
mismo modo que los monasterios, que los orfanatos, que las prisiones, el psiquiátrico
comienza a ser descripto a partir de la obra de Goffman, el famoso ensayo
“Internados”. Bueno, se describen todos los efectos penosos sobre el sujeto que se
sigue de la pervivencia como paciente o como interno dentro de estas instituciones.

En definitiva el asilo promueve una respuesta simple y fragmentada (el encierro, el

aislamiento, la separación, cortar de cuajo con los vínculos sociales y comunitarios y la
historia y la identidad que la persona aporta por ser persona) a un problema que es
complejo. Como veíamos la salud mental, si uno reconoce todas las dimensiones que
están asociadas a los problemas de salud mental evidentemente se trata de
problemas complejos que no pueden ser resueltos por una respuesta tan simple y
fragmentada como el encierro por aislamiento en una institución asilar.

[El modelo de atención asilar]

Y acá tenemos una síntesis de todos los efectos que hemos dicho así al pasar, pero
que los podemos caracterizar básicamente en torno a lo que son los efectos de la
atención asilar:
 La masificación: grandes pabellones, grandes concentraciones de
personas. Pocas personas asignadas para el cuidado y la atención de estas
enormes contingentes de personas que se concentran, se emplean, en
instituciones de gran escala
 Lesiones a la identidad: se trata de que la persona resocialize y que deje de
tener referencias a su historia, a sus vínculos previos al ingreso a la institución.
Todas sus pertenencias, todos los signos de su identidad personal. Incluso a
veces el nombre, el nombre propio, o la posibilidad de contar con un
documento y de una historia personal que certifique quién es o quién era antes
de llegar a esa institución.
 Lo mismo con la despersonalización: obligar a un trato uniforme para todas
las personas y no un trato en función de las necesidades o
requerimientos de cada uno.
 lo mismo es el desposeimiento: desposeimiento de objetos, bienes y
elementos que le dan a la persona no solo la posibilidad de disponer de algo
propio sino también una fuente de identidad.
 Como vemos, la reclusión indeterminada: se lo aísla involuntariamente por
un tiempo no definido, por un tiempo que no tiene relación alguna con lo que
esa persona necesitaría como tratamiento indicado médicamente.
 La violencia: las instituciones se crean para proteger a las personas de la
violencia que se ejercía sobre ellas pero las instituciones también son
recreadoras y reproductoras de una violencia psicológica, de una violencia
física, la violencia simbólica que produce graves prejuicios sobre quiénes están
así siendo ¿técnicos? [No se entiende qué palabra dice].

 La exclusión porque esto significa privar a las personas de tener la posibilidad

de vivir una vida normal, con un trabajo normal en la medida de las
posibilidades y en la medida de que esas personas tengan alguna capacidad
de goce de un sistema de apoyos. Es necesario para asegurar la posible
integración social.
El proceso de atención se fragmenta porque estas instituciones se aíslan de
toda la red de atención que forma parte de los servicios de salud de un país.
Una vez que se reenvía o se deriva una persona a un centro monovalente
o un manicomio o un asilo como hemos descrito antes, muchos equipos
que trabajan en los hospitales en general, o en un centro de salud,
pierden toda referencia a ese sujeto y ya pierden, lo mismo que las
familias, toda posibilidad de ejercer algún tipo de continuidad en el
proceso de atención.

 La medicalización ha sido importante en términos de lo que ha producido para

la contención y la posibilidad de manejar cierto tipo de tratamientos de modo
más ambulatorio. En muchos casos, el empleo que se ha hecho de la
medicalización ha estado subordinado a una finalidad más de control, de
resguardo social y de seguridad de las personas en estos establecimientos, y
no de un apoyo y una contribución al mismo tratamiento. El sistema se vuelve
un sistema no asistencial, sino custodial en un sistema donde los profesionales
terminan teniendo funciones de custodia, y no de agentes de salud, donde lo
principal es mantener la seguridad, el orden, la vigilancia. Y esa vigilancia que
se expresa además en la arquitectura, una arquitectura en muchos casos con
formas panópticas de vigilancia y de control, también reflejan este desvío de
los fines que van desde una institución creada para la mejor rehabilitación de
las personas, hacia instituciones que solo que están preocupadas por la
 seguridad de quienes allí están y la seguridad de quienes trabajan custodiando
a las personas que se internan.

Bueno hay algunos aspectos más, pero vamos a ir viendo antes de llegar a Salud
Mental…lo último es: todo este proceso lleva a proponernos un proceso de reforma
que se plantee tres cosas fundamentales:

- El aporte de nuevos enfoques científicos, y ahí aparecen otras

especialidades, otras disciplinas que van a aportar a este campo.
Que ya no se hablará del campo médico o un campo de la psiquiatría,
sino de la Salud Mental como un campo interdisciplinario.

-Dispositivos que sean sustitutivos del asilo, de la institución total y

que esos sean de base comunitaria, como vamos a ver luego.

-Y la inclusión social. Es decir, si la institución estaba pensada para

aislar a las personas por su seguridad y la seguridad de la sociedad, y
llevar en todo caso la educación y el trabajo a esas instituciones en las
cuales estas personas estaban aisladas. Pero no pensar que estas
personas podían integrarse socialmente en términos de una educación,
una vivienda y un trabajo más inclusivo.

VIDEO 2
Vamos a continuar entonces con la clase correspondiente a políticas públicas de
salud mental.

Habíamos llegado a este punto que refería a los desafíos de la inclusión social con
los tres aspectos que señalábamos, son la resultante de proponer cambios
profundos en las vertientes que sustentaron el modelo asilar tutelar de la psiquiatría
como profesión hegemónica, a la propuesta de un campo interdisciplinario de salud
mental, los dispositivos de base comunitaria en sustitución de la institución
total, y la inclusión social como respuesta alternativa al aislamiento y a pensar la
educación y el trabajo solo como modalidad de rehabilitación en contextos,
como decíamos antes, de exclusión social.

Vamos entonces a sintetizar ahora una serie de puntos que han sido en Argentina
importantes como mojones históricos e institucionales en la conformación de lo que
se dio en llamar el Campo de la Salud Mental.

Antes de mencionar los principales mojones históricos e institucionales, cabe decir que
el campo de la salud mental halla una importante legitimación y espaldarazo
internacional y luego de la definición que acuerda la Organización Mundial de la Salud
en el año 46’, cuando define en la carta orgánica de la creación de la organización
mundial de la salud como parte de la sociedad de naciones, luego de la finalización de
la Segunda Guerra Mundial, y en la cual se define a la salud como el estado de
máximo y completo bienestar físico y mental y social, y no solamente la
ausencia de enfermedad. Es decir que en esa definición es cuando, por primera
vez, se universaliza una legitimación de lo mental como parte indisociable del
concepto de salud.
En el año 1948, en un congreso que se convoca en la ciudad de Londres, se
convoca como congreso mundial de higiene mental, porque entonces sí la
denominación higiene mental estaban ya incorporadas desde hace unas décadas en
todo el mundo como una propuesta en que…bueno, sostenía la importancia de
pensar los factores ambientales, y en cierto modo, los procesos también sociales
y psicológicos asociados al bienestar, y una crítica que también fue incubando el
movimiento de higiene mental en torno a los efectos muchas veces devastadores de
los asilos o las instituciones psiquiátricas.

En ese congreso de higiene mental, el documento final que ratifica una serie de puntos
importantes para transitar nuevos cambios en estas instituciones, se acompaña con la
denominación de Salud Mental. Es decir que un congreso que fue convocado como
de higiene mental, termina proponiendo una declaración en favor de la salud
mental.

En argentina un hito importante es la creación del servicio de psicopatología, en

el hospital llamado Lanús o también Gregorio Alfaro, bajo la dirección de un
médico psiquiatra cuyas ideas avanzadas e innovadoras, y que digamos, reconocía
importantes también antecedentes en países europeos y en Norteamérica, propone la
creación de un servicio de psicopatología con la inclusión de un equipo
interdisciplinario en la cual comienzan a participar en profesionales de las
nacientes carreras que se van creando desde año 56’ en adelante, en nuestro país,
que son las primeras carreras psicológicas. Es decir, la Universidad de Rosario,
electoral la UBA, la Universidad Nacional de La Plata. Son las primeras carreras que
van produciendo graduados en psicología, que van a integrarse luego a los
servicios especializados de salud mental, entre los cuales sobresale el servicio
creado por Mauricio Goldenberg durante el año 1956.

En el año 1957 se crea el Instituto Nacional de Salud Mental. Se constituye como

un Instituto con un objetivo y finalidades rectoras para las políticas que debían basarse
en todo el territorio nacional respecto de los problemas más prevalentes de salud
mental. Se proponen la realización de investigaciones, de estudios, de actividades
de formación y también la administración, gestión y aseguramiento de la
asistencia de todas aquellas instituciones especializadas en salud mental que
formaban parte de la órbita del Estado nacional.

En el año 1967 se sanciona la ley 171032, del ejercicio de la medicina,

odontología y actividades de colaboración. Esta ley ubica a las nacientes carreras
de la salud, entre las cuales se incluye la psicología como actividades de
colaboración o auxiliares de la medicina.
Esta es una ley en la cual, si bien registra por primera vez de manera normativa la
existencia y los roles de carreras como bueno la enfermería, la medicina, el trabajo
social, la terapia física o más tarde llamada Terapia Ocupacional, son ubicadas en
posiciones de subalternidad respecto de la medicina que conservaba el
liderazgo y la centralidad en la toma de decisión.
En 1967 nacen las primeras comunidades terapéuticas. Las comunidades
terapéuticas en florecen en Estados Unidos, principalmente, luego de la guerra
de Vietnam como una propuesta más abierta, democrática y horizontal para
tratar los problemas de los combatientes que regresaban a Estados Unidos y
que trataban de bueno justamente proponer un método mucho más autogestivo,
democrático, que no descansaba tanto en la labor del médico psiquiátrico, sino que
constituía la posibilidad de favorecer procesos de ayuda y autoayuda de carácter
más horizontal.
Estas comunidades terapéuticas, se desarrollan en algunos centros claves, como EL
HOSPITAL ESTÉVEZ en la zona sur de la provincia de Buenos Aires y la Colonia
federal en la provincia de Entre ríos.
Cabe señalar que en el año 1984 se crea con los albores de la democracia en
Argentina o con el restablecimiento de la democracia en Argentina La Dirección
Nacional de Salud mental, la Dirección Nacional de Salud mental, está a cargo de
un médico cuyo nombre, es Vicente Galli, que reconocía la influencia de Franco
Basaglia y la corriente de pensamiento orientadas hacia la desmanicomialización y
que bueno, tuvo cómo misión instalar el tema de la importante tarea de generar
políticas públicas alrededor de la salud mental y de crear, por ejemplo, instancias de
formación como las residencias interdisciplinarias en salud mental en casi todo el
territorio del país. Con la gestión de Vicente García además, se fueron constituyendo
las direcciones también provinciales referentes a salud mental en otras jurisdicciones
del país.
En el año 1985 tenemos la Ley 1967 que, en cierto modo, si anula O caduca con la
sanción 1985 de la ley de ejercicio profesional de la psicología que le da
autonomía para muchas funciones sobre todo terapéuticas y de manejo de
tratamientos, siempre en el ámbito psicológico y de alguna manera legal, autonomía
que la profesión ya en la práctica, ya en la práctica institucional, pública y privada en
nuestro país, ya encontraba una plena legitimación.
En el año 2010 se sanciona la ley Nacional de salud mental luego de un período
desde el año 1989 hasta el 2010 la Dirección Nacional de Salud mental en cuanto
tal desaparece del organigrama del Estado nacional.
Las instituciones que eran administradas y gestionadas por esta dirección, que eran
muchas de ellas, las que habían sido fundadas durante la época de domingo cabred o
antes, aún son transferidas en un proceso de descentralización a casi todas las
jurisdicciones del país. Es decir, hospitales importantes como el hospital Moyano, el
borda, el tobar García comienzan a ser transferidos para su administración y gestión
asistencial a las distintas jurisdicciones. Entonces, al parecer, con ese proceso, esta
dirección ya no cobraba interes, no cobraba sentido sostenerlas, no parecía que fuera
importante para la política pública durante los años 90 y durante el primer decenio del
siglo 21 desarrollar una política pública activa, rectora en esta materia.
En el año 2010 se sanciona la ley Nacional de salud mental 26.657, la ley
nacional que fue fruto de varios proyectos que se debatieron, que tuvieron un
intercambio muy intenso en la cámara legislativa con participación de
organizaciones sociales.
Y que, como vemos luego, plantea algunos puntos bien importantes de
transformación en el modelo de atención destinado a las personas con
padecimientos.
En el año 2013 se sanciona el decreto reglamentario, sancionada por el Ministerio
de la Salud que le da una forma operativa a muchos de los artículos que están
comprendidos en dicha normativa y el mismo año 2013, se sanciona el Plan Nacional
de salud mental que rigió hasta el 2015 y luego tuvo una discontinuidad importante,
pero bueno, se ha reactivado este momento en 2020, con la gestión que asumió en
diciembre del 2019, la intención de reactivar las propuestas programáticas que allí
están contenidas.

Para hacer una síntesis del modelo que nosotros describimos como tutelar e
integral.

Aquí tenemos algunas dimensiones importantes que obran como pauta para efectuar
una comparación entre cuáles son las características de un modelo ideal.

Esta es una visión, tal vez algo esquemática, pero que a fines didácticos nos puede
servir para tener con una mayor claridad cuáles son los puntos de mayor
diferenciación entre una propuesta que, como hemos visto, se constituyó
históricamente en cierto período de la historia de la humanidad, historia y de nuestro
país.

Y este modelo que aparece muy asociado al movimiento de salud mental, como un
modelo que cuestiona gran parte de sus fundamentos y sus principios rectos.

Por ejemplo al hablar de la capacidad del sujeto con padecimiento mental, el

modelo que llamamos asilar tutelar está centrado fundamentalmente en la
discapacidad o en la incapacitación de las personas que se consideraban que no
tenían posibilidad de tomar decisiones racionales y fundadas, y por ello la necesidad
de aplicar medidas de tutela y de protección jurídica y donde el tratamiento
fundamentalmente se orientaba hacia la rehabilitación psicofísica.
En el modelo integral una importante formación que se basa en la convención
internacional de protección de los derechos de las personas con discapacidad es que
todas las personas se presumen capaces, a diferencia de lo que aconteció en
específico ámbito de una salud mental donde muchas las personas para ser aisladas
para su tratamiento en instituciones totales. se juzga de alguna forma por los hechos.
que esas personas eran incapaces de tomar decisiones y de adoptar o desarrollar una
vida social integrada en la medida de las posibilidades que esas personas mismas
podían.

En este modelo integral se presume la capacidad y en situaciones donde está

afectada probablemente de forma parcial limitada o temporal en la capacidad, por
diversas razones pueden ser acontecimiento ,traumáticos que producen
discapacidades transitorias o pueden ser problemas que afectan un área de la
funcionalidad y no otra y las personas pueden ser capaces de asumir algunas
actividades pero no la totalidad de actividades que se pueden juzgar desde un
principio de capacidad. Y ante la afectación de la capacidad se toma en cuenta la
necesidad de administrar los sistemas de apoyo que son necesarios para compensar
dichas limitaciones, así como una muleta, una silla de ruedas, son formas de apoyo
físico para darle movilidad a una persona que tiene afectada su capacidad motriz, en
los casos que está afectada en la capacidad mental y la autonomía de las personas
para muchas decisiones que tienen que ver con su vida cotidiana, los apoyos pueden
provenir de cuidadores de personas que aseguren la atención y la administración de
las ayudas necesarias, para ofrecerles a las personas con discapacidad la autonomía
necesaria para ejercer la vida de la manera más plena posible.

El régimen de internaciones en este modelo estaba muy poco controlada, es decir la

persona podía estar una situación de calle, podía estar extraviada, podía no hallarse
en un domicilio en persona que a ellas pueda recibir para su ubicación y podría
terminar llevado por los fuerzas de seguridad y evaluado por una guardia médica
donde los profesionales médicos decidían la internación, o bien por la
intervención que se daban en la mayoría de las situaciones del juzgado que imponía
no a través del oficio la necesidad obligatoria de ejercer la internación por un criterio
de peligrosidad, es decir la peligrosidad fue concebida como el principal motivo que
justificó durante más de un siglo en nuestro país los motivos de internación, es decir
este criterio que está fundado no en evidencias evidencias científicas, ni en pruebas
incontestables de que esa persona que se juzgaba peligrosa o la categoría diagnóstica
por la que la persona se clasificaba y se conducía a un establecimiento de estas
características, pudiera ser considerada como más peligrosa que personas que no se
incluyeran en dicha categoría. No obstante el criterio de peligrosidad ha sido un motivo
mediante los cuales se han aplicado las medidas de internación coactiva ,de la
instalación forzosa o también llamada de internación involuntaria.
Hoy día en el modelo integral propone numerosas medidas para proteger las
informaciones y evitar que sean internaciones indebidas, que no estén justificadas
por un motivo sanitario que sean indefinidas en el tiempo, es decir, que no tenga el
límite que puedan prolongarse y reproducirse el finitud sin ningún tipo de horizonte de
finalización del tratamiento y al mismo tiempo que no sean internaciones involuntarias,
y aquellas internaciones que por una razón de crisis o de emergencia grave que afecta
a la persona obligan a los profesionales a tomar una medida precautoria de decidir una
internación contra la voluntad de la persona las llamadas internaciones involuntarias,
que dichas internaciones puedan ser convertidas en un plazo razonablemente corto en
internaciones voluntarias, es decir internaciones que gocen del consentimiento de la
persona mediante su toma de decisión.
El criterio que aparece entonces no es el de peligrosidad, sino el de riesgo.
clasificado como riesgo cierto e inminente, es decir un riesgo que no puede que no
se concibe como un riesgo potencial que puede suceder en alguna fecha lejana del
tiempo, sino un criterio de de riesgo que puede suceder inmediatamente después a
que los equipos no ya tienen esa persona toman contacto con el caso y la situación de
riesgo. es una categoría bastante propia el pensamiento sanitario es una categoría
que obviamente tiene muchas menos connotaciones relativas a la moral de la
seguridad como el criterio de peligrosidad.

El modelo de atención es un modelo centrado en la institucionalización

prolongada, la persona es internada y en muchos casos se la institucionaliza de
por vida es decir no tiene la posibilidad de decidir si quiere vivir dentro o fuera
de esa institución y no se trabajan aquellas estrategias posibles de ser trabajadas
para que la persona deje de vivir en esta condición de instituciones.

Mientras el modelo integral plantea una propuesta de desinstitucionalización

progresiva, es decir, tratar de que las personas que están institucionalizadas por un
tiempo prolongado, que no está justificado por razones sanitarias y que puede tener
incluso un ámbito de vida, porque dispone de la vivienda, porque hay una familia que
no puede alojar, porque tiene autonomía suficiente para vivir fuera de la institución se
puedan arbitrar los medios necesarios para que esa persona pueda ser externada y
vivir condiciones de mayor aceptabilidad y de mayor integración común.

La desinstitucionalización implica también trabajar con otros sectores sociales (con el

sector que tiene que ver con la vivienda, con un trabajo, con la seguridad social) de
modo tal que aquello que se quebró, aquellas medidas que impidieron a la persona
integrarse normalmente a su vida social puedan ser recreadas por un esfuerzo de
coordinación y de intercambio de recursos entre los distintos sectores sociales.

Por otro lado la ética estaba centrada en un modelo fundado en la beneficencia y en

hacer el bien, en el ejercicio benefactor sobre todo de los profesionales y quienes
tenían el poder de curar, mientras que el modelo integral plantea el respeto irrestricto
de los derechos del paciente, en el modelo asilar el concepto de derechos no figuraba,
no tenía ni siquiera un registro en el discurso médico e institucional, mientras que
ahora se ha colocado como el punto más importante que debe protegerse y
asegurarse, y que aquellas personas con mayor vulnerabilidad, por situaciones
sociales económicas y demás puedan recibir una atención acorde con su mayor
debilidad/vulnerabilidad respetando hacían el principio de equidad social.

El equipo de salud estaba basado en un modelo centrado en el médico o hegemonía

del médico en las decisiones,donde la comunicación era radial o sea los auxiliares
ofrecían su información y su asesoramiento y aporte para que el médico finalmente
decida todas las cuestiones importantes abstinentes al proceso del tratamiento, por
eso la jefatura de los servicios y los principales cargos que se asumieron
históricamente en estas instituciones han estado siempre asignadas a profesionales.
Hoy en día se plantea un marco de trabajo interdisciplinario con participación de de
disciplinas como la psicología, la enfermería, el trabajo social, el derecho, la terapia
ocupacional, la musicoterapia y muchas otras tareas que se van incorporando de
modo genuino a las respuestas que debe dar un equipo de salud mental si nos
atenemos a la gran complejidad de problemas que hoy están atravesando las
personas con estos padecimientos, también en esta idea de interdisciplina que no
plantea a priori una jerarquía entre las mismas sino una horizontalidad de las prácticas
de quienes intervienen se abre también la posibilidad de que se incluyan técnicos no
convencionales, como pueden ser los acompañantes terapéuticos, los cuidadores
domiciliarios o incluso algunas personas que son propias de los grupos llamados de
apoyo mutuo o incluso familiares calificados o entrenados para los cuidados que han
surgido también como un recurso informal para acompañar, asesorar y apoyar a los
equipos ampliados de salud mental.

el hospital de lanús
rio negra la primera ley en la cual se consagra la experiencia de
desinstitucionalización, que apoya el proceso de reforma de un hospital que
funcionaba como manicomio que se convierte en un hospital general merced ese
proceso de cierre y reconversión en otro hospital de características más generales y la
externación de las personas que allí estaban atendidas.
El programa de Rehabilitación y extensión asistida creado en el año 2000 y que
subsiste en muchos municipios y regiones de buenos aires.
El programa de reforma del hospital San Luis y las experiencias de descentralización
de la atención psiquiátrica en la Provincia de Buenos Aires y Santa Fe. Y también
finalmente algunos procesos de reformas institucionales en instituciones nacionales
como la colonia nacional montes de oca.

Vamos a hablar de políticas públicas y entenderlo de algunas formas que nos sirvan
para acercarnos a lo que son las políticas públicas de salud mental.

Estas son algunas definiciones generales para poder entender entre nosotros, política
no es lo que hacen los políticos/ profesionales o lo que los medios de comunicación
exhiben como “lo que hay que discutir sobre la política” sino las modalidades de
conducir asuntos públicos para lograr un fin deseado, o las Doctrinas y actividades
vinculadas a los asuntos públicos,del estado o las Directrices que rigen la actuación de
una persona o entidad en un campo determinado.
 OTRA DEFINICIÓN DE OSZLAK Y O'DONNELL, DONDE LA POLÍTICA
PÚBLICA ESTÁ CENTRADA en las tomas de posición (acciones u omisiones)
de diferentes actores sociales en relación con una cuestión que despierta la
atención, interés o movilización de la sociedad.”O. Oszlak y G. O. Donnell , es
decir, los posicionamientos ideológicos y los comportamientos asociados a
esos posicionamientos de diferentes actores sociales, estatales, o de la
organización social privada o semipública en relación con cuestiones sociales
que despiertan la atención, interés o movilización de la sociedad, es decir, que
Siempre que hablamos de posicionamientos políticas públicas hablamos de
diferentes actores sociales que se movilizan ante cuestiones que ya no son
cuestiones que afectan a una persona o pequeño grupo sino que se
constituyen en cuestiones sociales de interés público.
POLÍTICAS PÚBLICAS

Los instrumentos que nosotros, en salud mental podemos reconocer y describir,

guardan relación con normativas por ejemplo leyes como las mencionadas antes como
la ley nacional de salud mental que contiene en su articulados aspectos
propositivos,horizontes a alcanzar, definiciones de metas y proyectos que se deben
lograr mediante el cumplimiento de la ley, aspectos prescriptivos que obligan a ciertos
comportamientos y medidas a las personas e instituciones comprendidas en el imperio
de la aplicación de la ley, y aspectos que tienen que ver con la fijación de reglas, de
reglas que tienen que ver con el funcionamiento de los principales actores que van a
estar interviniendo en el campo específico en este caso de la salud mental y de control
y posible sancion ante el NO cumplimiento de las medidas planteadas para el control
de ciertos aspectos que se juzgan importantes como en el caso de la salud: el control
del medio ambiente, del manejo de los residuos y también todo aquello que tiene que
ver con la medidas de protección que son tan importantes ahora para evitar en las
instituciones el riesgo de contagios o de afecciones que puedan tener un daño efectivo
sobre la salud.

Es decir, una norma puede tener múltiples artículos y los artículos pueden tener estas
funciones que acabamos de describir.

También un instrumento de la política pública, son los planes generales que definen
lineamientos a realizar, que fijan las prioridades y las posiciones ideológicas
fundamentales que van a determinar las adopciones a adoptar, pero que para su
operacionalización requieren de iniciativas que se establecen un tiempo, en un
espacio, con definiciones claras sobre recursos, responsables, medidas, metas a
alcanzar, y todo eso se expresa a través de programas que tienen un nivel de
operacionalización más general, más amplios o de proyectos cuyo nivel de
operacionalización es total, y el presupuesto que es aquello que se destina como
recurso para la ejecución de estos planes o programas y es uno de los aspectos más
importantes que la política pública tiene porque es al momento de asignar el monto de
los recursos cuando efectivamente reconocemos que hay una decisión tomada, de
manera definida, de manera activa para resolver una cantidad de problemas a los
cuales las leyes o planes tratan de dar respuesta.
Acá tenemos un cuadro, que sirve para entender la variedad o complejidad de actores
que intervienen en este campo que es el de la salud mental, acá intervienen muchos
actores con objetivos, con intereses distintos que movilizan sus recursos para el logro
dichos objetivos y la consecución de sus intereses; en este cuadro vemos algunos
actores que son actores públicos que pertenecen al poder ejecutivo en sus distintas
jurisdicciones, a las fuerzas armadas, a las fuerzas de seguridad, a los tres poderes
públicos además de ejecutivo, al judicial y al legislativo y a la administración pública
que es de alguna forma la burocracia que sostiene el accionar de las instituciones
públicas más allá de los elencos de gobierno que asumen responsabilidades políticas
más transitorias en los periodos de gestión que les corresponde ejercer el gobierno.
Pero el estado que está definido a través de estos actores, en el caso de la salud
específicamente están expresados por los organismos responsables de la gestión de
salud, también están actuando en la toma de decisiones, en situaciones donde
intervienen estos otros actores que aquí están mencionados y donde tendremos una
pequeña referencia de cada uno.

Las agencias internacionales como puede ser la OMS, el banco mundial, las
organizaciones protectoras de los derechos de la niñez como Unicef, donde
movilizan recursos y que son activas donde tratan de influir a los estados, de políticas
públicas para orientar los cursos de acción. En Argentina la sanción de la ley
nacional de salud mental, tuvo en ese proceso un importante papel, la
organización mundial de la salud, sobre todo a través de la organización
panamericana de la salud que impuso en la agenda pública y en la discusión de
las cámaras la importancia del tratamiento en ley que reconociera ante los
problemas cada vez más prevalente de salud, es así como todo el movimiento de
desinstitucionalización y apertura de nuevas propuestas comunitarias vino de la
mano de la labor hecha de este organismo en particular.

Las organizaciones no gubernamentales en el campo de la salud mental han tenido

un rol importante también, sobre todo aquellas organizaciones que se han nucleado
para la protección defensa de los derechos para las personas con discapacidad y las
personas con sufrimiento mental y que en el pais han tenido una expresion bastante
elocuente, en la labor que ha hecho una agencia internacional como el movimiento de
derechos humanos internacional y el centro de estudios legales y sociales, que luego
de un estudio realizado en distintas instituciones monovalentes, asilares de nuestro
país produjo un informe, cuyo nombre es "vidas arrasadas", que tuvo como efecto un
importante sensibilización publica al describir de manera muy descarnada la ominosa
situación de las instituciones y cómo esta situación de tanto deterioro y abandono
producía una importante violación a los derechos de las personas allí
institucionalizadas.

Las corporaciones profesionales como las corporaciones médicas, y de otras

profesiones que provienen del campo han sido y son importantes porque de alguna
manera influyen sobre la conducta de los profesionales y las pautas que los
profesionales deben asumir en las instituciones que trabajan para el cumplimiento, por
ejemplo de las leyes y de los programas de acción.
En este caso las corporaciones profesionales, en el caso de la salud mental han
tenido una adhesión importante, excepto corporaciones como la psiquiatría o la
medicina en su especialidad psiquiátrica, en razón de aquellos artículos que la ley
propone que imponen cambios en dos aspectos fundamentales que son:
 La decisión de internación, que abre la posibilidad de que tanto médicos
como psicólogos, puedan decidir la internación de una persona en una
institución asilar, una internación que debe evaluarse interdisciplinariamente,
pero que de alguna manera cuestiona la potestad que antes estaba
concentrada en la labor de la decisión de un médico.
 El otro aspecto importante de cuestionamiento es que la ley utiliza para la
asignación de cargos, una razón fundada en el mérito y no en una
incumbencia profesional, no se requiere para cargo de la jefatura de un
servicio tener un título de médico psiquiatra, sino su idoneidad profesional,
pudiendo ser un trabajador social, un psicólogo, siempre y cuando muestre con
sus antecedentes y su labor que está calificado para el puesto.

Los movimientos de usuarios y familiares también han sido muy importantes en

nuestro país que se han organizado en defensa de los derechos de las personas
afectadas por estas situaciones y que de alguna manera han convalidado con con su
lucha y su testimonio en su participación en la arena pública la importancia de que el
tema sea reconocido como un tema prioritario para darle respuesta sanitaria pero de
un enfoque centrado en los derechos humanos.

Las asociaciones intermedias, organizaciones comunitarias en gremios, instituciones

que tienen una labor importante en muchos casos porque también tienen influencia en
el caso de las organizaciones sindicales sobre la fuerza de trabajo que luego va
también a estar incluido en las instituciones y que va a acompañar (debe acompañar)
los procesos de reforma y de cambios que están descritos o comprendidos en la
crisis.

Las empresas lucrativas también tienen una influencia importante pese a que en las
discusiones públicas sobre no intervenir o no tener una participación muy explícita,
está claro que en las empresas lucrativas, sobre todo en la industria de
medicamentos, son en argentina una industria muy poderosa, con un gran volumen
de facturación y que esa empresa y esa industria de producción de medicamentos
también genera ligazones, alianzas, vínculos con instituciones, universidades,
corporaciones profesionales, para asegurarse que la formación, los profesionales y las
prácticas de esos profesionales y la labor que se desarrolla en las instituciones sirva
también a un modelo de atención que descansa excesivamente acaso en la dispensa
de psicofármacos y en una proporción desmedidas si lo comparamos con la respuesta
que puede ofrecerse desde la labor terapéutica de rehabilitación y de inclusión social a
través del trabajo o de otras modalidades de participación. Por último, la universidad
que también es un actor bien importante porque en la universidad se forman los
profesionales y los técnicos que luego van a estar empleándose en todas las
organizaciones ya sea públicas, como organizaciones sociales, que van a llevar
adelante las prácticas y que pueden reforzar en modelos más tradicionales, más
conforme a lo que describimos como de carácter asilar tutelar o bien pueden encarnar
modelos de pensamiento y de acción mucho más basados, inspirados en esta
propuesta de carácter integral comunitaria basada en (no entiendo)

También podemos hablar en las políticas públicas de los momentos, todas las
políticas públicas se van desplegando en diferentes momentos, el momento de la
problematización para que haya política pública siempre un tema debe ser
problematizado socialmente como una cuestión que atañe a lo público, al interés vía la
potencial movilización de múltiples grupos sociales y ese proceso de problematización
es necesario para que luego se desarrollen las respuestas que van a ser respuestas
más ejecutivas, más técnicas de intentar producir transformaciones que vayan en la
dirección de la que la política se ha trazado. Es interesante también analizar estos
procesos el caso de salud mental la problematización fue originada por una discusión
de los medios públicos pero sobre todo en los poderes públicos, en las condiciones
que fueron estableciéndose en diferentes organismos del estado, en los proyectos que
se elevaron a las cámaras legislativas, en los debates públicos que se plantearon en
ese momento como ocasión de la discusión de la ley y luego la sanción de una ley que
se ha formulado como una ley necesaria, que se ha adoptado luego por los por los
organismos públicos de ejecución como es la dirección de salud mental que crea un
organismo de aplicación como la dirección nacional de salud mental, asigna un
presupuesto y desarrollo luego o fórmula mejor dicho explícitamente en la instancia
más operacional un plan nacional para llevarlo a cabo en un determinado período de
tiempo.
La implementación de ese plan, la implementación del plan recoge y expresa la ley
nacional y luego los procesos de evaluación, el pasado un ciclo en el cual el plan ha
realizado algunas transformaciones o acciones desplegadas en función de lo que está
trazado en sus metas, en sus propuestas más específica la posibilidad de ejercer una
evaluación de su resultado y una eventual reformulación de los contenidos del plan
en diferentes momentos de su ejecución.

Hay un concepto importante también que tiene que ver con las políticas públicas que
es el concepto de agenda que guarda relación con aquellos temas que deben ser
incorporados o son definidos como temas prioritarios de los cuales se deben ocupar
los poderes públicos, muchas veces los temas como por ejemplo hay múltiples temas
que están instalados en la agenda pública como el femicidio, como la violencia de
género, pero que no son suficientemente recogidos en todas sus dimensión e
importancia en la agenda de los poderes públicos, por ello siempre es interesante
tomar lo que está descrito a través de la movilización social, los medios de
comunicación que se llama la agenda pública y aquello que después los poderes
públicos incorporan como parte de su agenda de trabajo y que puede expresarse
muchas de las iniciativas que antes les había descripto.

Y en la política pública de salud mental es interesante como ejercicios que hemos

hecho en el año 2013, pero por donde se parte y bueno definir cuáles son los temas
que conforman la agenda de las políticas, los temas prioritarios en los cuales debe
girar los esfuerzos mayores en orden a implementar las políticas públicas necesarios,
una como hemos visto en la transformación institucional,que las instituciones con
régimen asilar cambien su modalidad de atención y desarrollen aquellas medidas que
les permitan ser respetuosos de los derechos de las personas y lograr una integración
progresiva a los servicios generales de salud que logren potenciar su impacto como
instituciones del sector, una transformación que como veremos luego está recogida en
la normativa muy expresamente.
La reestructuración de los servicios, es decir, que los procesos de transformación
de las instituciones van de la mano con la apertura de servicios o la reestructuración y
fortalecimiento de servicios en el primer nivel de atención, servicios de base
comunitaria que puedan dar respuestas locales, respuestas ante problemas que tal
vez no sean tan graves tan agudos, tan difíciles de resolver, pero son aquellos con los
cuales se pueden actuar y actuar oportunamente para evitar perjuicios aún mayores,
aquí tenemos la estrategia de atención primaria de la salud como una de las
estrategias rectoras y orientadoras para la inclusión de la salud mental en la práctica
de los servicios del primero los centros de salud, los centros de prevención en salud
comunitaria, los centros de prevención en adicciones que están emplazados
territorialmente. Programas e iniciativas para la inclusión social que pueden ser
programas para el empleo, para el empleo protegido ,desarrollo de cooperativas
sociales, inclusión educativa labores e integración de las personas con padecimiento
mental en proyectos de de expresión y de integración cultural, y todas aquellas
programas e iniciativas que tengan por objeto facilitar la integración en la vida más
plena como ciudadanos activos en la sociedad.
El marco legal y normativo que protege a los derechos humanos de las
personas, obviamente esa ley es una ley nacional, y la Argentina tiene muchas
jurisdicciones que deben acompañar estos procesos no sólo adhiriendo a la ley
nacional, sino muchas veces generando todos las posiciones y normas de carácter
más local o regional que acompañen lo que establece en la ley nacional como un piso
mínimo de protección de derechos para las personas asistidas.
Tenemos luego el protagonismo de las organizaciones comunitarias, que
pueden estar, como decíamos antes, expresándose a través de múltiples formas, hoy
existen muchísimas organizaciones de base comunitaria que están integradas por
personas con problemas mentales severos, algunas organizaciones se plantean en un
espacio recreativo de la comunicación social de la defensa de derechos, de
integración a múltiples expresiones y acciones propias de los territoriales, la
protección de los trabajadores de la salud mental que son aquellos grupos de
trabajadores que están más expuestos a situaciones de desgaste a situaciones de
aceptación también en su salud emocional y que requieren de acciones de cuidado de
sostén y apoyo, los propios trabajadores de la salud mental muchas veces deben
estar asignados o especializados para esta tarea de asistir a sus propios colegas en
situaciones, en las cuales, la emergencia que plantea incertidumbre en el alto impacto
emocional de atender personas con estos padecimientos puede llevar a los
trabajadores en situaciones de verdadero desplome o desgaste profundo de sus
condiciones y conocimientos.
Los procesos de discriminación y estigmatización, aquí hay una tarea bien
importante que tiene que ver también, con el uso de los medios de comunicación que
realizan todo lo que es noticiable en torno a las personas con problemas mentales, es
decir, la información que se provee a través de los medios y que refuerzan muchas
veces estigmas asociados con la peligrosidad, la imprevisibilidad, la irreversibilidad de
los problemas que afectan a estas personas y que llevan a tener como conducta
prácticamente única, como respuesta lineal: la discriminación, el apartamiento y
segregación de estas personas en ámbitos confinados, en las cuales pueden ponerse
a resguardo y pueden ofrecerse a los mayores garantías de seguridad, no por las
personas confinadas sino para las personas que viven y que no pueden convivir con
estas personas en sociedad. La discriminación entonces, la estigmatización es uno
de los graves problemas que está en las representaciones sociales dominantes que se
refuerzan con esta respuesta, que parecen justamente enseñar o exhibir al resto de la
sociedad que no hay otra salida posible, que no hay otra alternativa que no sea el
encierro y el apartamento institucional.
 Y los cambios en la formación de los recursos humanos, que la ley
también comprende, porque si no hay cambios en la formación de los recursos
humanos, si se desconocen las normativas que rigen ese campo, si no se comprenden
y se actúan en aquellos procesos que son determinantes de la inclusión social, si no
sé reconoce la importancia de pensar y trabajar de modo interdisciplinario e
intersectorial y si no se incorporan los principios conocimientos y herramientas
fundamentales de la salud pública poco va a ser el aporte que los futuros profesionales
pueden hacer para el cumplimiento de todas estas iniciativas que hacen las políticas
públicas en salud mental.

Video clase 12 (Parte 1): El sistema total de salud

Buenas noches a todos y a todas vamos a continuar con la clase correspondiente a

la unidad 4 cuyo título es el sistema total de salud. Para el desarrollo de esta clase
vamos a compartir una presentación como la que está ahora en pantalla.

Vamos a referirnos en esta clase al sistema total de salud. El sistema total de salud
refleja un conjunto integrado de instituciones que tienen por objeto la protección, la
preservación, la atención y la recuperación de todos los problemas que atañen a la
salud de la población. El sistema de salud en Argentina se puede describir de múltiples
maneras nosotros vamos a aludir a dos aspectos fundamentales: Por un lado, a la
integración de tres subsectores que están comprendidos en el sistema total de salud,
que son los que reciben la denominación de sector público, el sector de la
seguridad social, el mutualismo y sector de la medicina privada.
El sector público que está representado por todas aquellas instituciones que prestan
servicios directos a las personas, como hospitales, centros de salud, policlínicos y
aquellas instituciones que aseguran y financian a dichas instituciones prestadoras,
como pueden ser los ministerios, los municipios que, en cada caso, brindan los
servicios y asignan los recursos para que esas instituciones puedan proveer los
servicios para los cuales están obligados y que pueden ser, como veremos luego, de
carácter municipal, provincial o bien nacional.

El otro subsector importante es el sector de la seguridad social que refiere a todas

aquellas instituciones que están agrupadas según lo que se describe en términos de la
organización de la seguridad social en Argentina, que está basada fundamentalmente
por la pertenencia al trabajo formal y que está también organizada según ramas de
ocupación laboral, es así que tenemos por ejemplo, las obras sociales, que
corresponden a los trabajadores bancarios, las obras sociales que corresponden a los
trabajadores metalúrgicos, a los empleados públicos, a los ferroviarios, a los
trabajadores del sector energético, y así pudiéramos seguir añadiendo las distintas
formas de actividad laboral que tienen su modo específico de agrupamiento y de
organización de los recursos para asegurar a las personas trabajadoras de las
principales contingencias o riesgos asociados con su actividad laboral.

Y luego tenemos como tercer subsector lo que se denomina la medicina privada o en

Argentina la medicina prepaga. Este subsector que está compuesto por aquellas
instituciones que brindan servicios, también de tipo en forma de aseguramiento y a
través de lo que está obligado cada asegurado que es al pago de una cuota voluntaria,
fija, periódica y sujeta a los términos del contrato que se realiza con la empresa
aseguradora. Estas formas de contratación pueden ser de tipo individual o bien
corporativa cuando ese aseguramiento que brinda la medicina prepaga está hecha a
una empresa o una industria, que a su vez se extiende el tipo de seguro a sus
plantillas de personal.

También, claro está, la medicina privada incluye las instituciones prestadoras de

servicios como sanatorios, clínicas de múltiples especialidades, muchas de las cuales
se han iniciado en nuestro país como modalidades de aseguramiento mutual por
pertenencia étnica como son, por ejemplo, todas las organizaciones prestadores de
servicios que se denominan o que se agrupan por origen étnico: el hospital alemán, el
hospital británico, el hospital sirio-libanés, el hospital español, y que muchos de ellos
han devenido en las últimas décadas en empresas o instituciones que brindan seguros
de medicina prepaga, como muchas otras instituciones que han ingresado el mercado
de la salud en los últimos 30 años.

Vamos a ver que este subsistema tiene características específicas para el propósito de
esta clase que es una descripción básica de los componentes del sistema. Cabe decir
que es un sector público que se financia por 30 generales o por los impuestos que
abonan todos los ciudadanos de este país como consumidores o como contribuyentes
por las cargas impositivas a las que están obligados en virtud de sus ganancias, lo
cual le da una modalidad de tipo universal, y también las instituciones que están
comprendidas en el subsector Público son de alcance universal; no pueden tener
restricciones al acceso mientras sean ciudadanos que vivan en este país o que
residan transitoriamente en la República Argentina.

Los sistemas de seguridad social suelen describirse como: obligatorios porque los
aportes que en parte son de los trabajadores y en parte devienen de los aportes
patronales son de carácter obligatorio, están impuestos por la propia legislación
vinculado al mundo del trabajo; y se denominan también como un seguro estratificado
porque el volumen de ingresos que llega a un asegurador organizado por rama
ocupacional, va a depender del monto de los ingresos de esos trabajadores y de los
aportes que, consecuentemente, puedan realizar a su obra social; por eso es que hay
obras sociales con un volumen de aportes elevado que está directamente relacionado
con el promedio de ingresos de las personas que componen ese colectivo de
trabajadores, y otras obras sociales que reciben menos aportes por el promedio de
ingresos general de los trabajadores que es mucho menor; y los seguros privados,
como decíamos, están también estratificados pero por capacidad de pago, es decir, se
incluyen en los seguros privados aquellas personas que pueden demostrar a través,
como decíamos antes, de un pago fijo periódico bien establecido con que actualmente
con sus agentes aseguradores y que debe reanudar ese pago y tener capacidad para
hacerlo para mantener su régimen de aseguramiento.

Este sistema de salud, por ejemplo, cuando nos referimos al subsector público, vemos
que tiene diferencias de acuerdo a si se trata de prestador de carácter nacional, por
ejemplo, un hospital como de Gervasio Posadas es un hospital nacional, o sea
depende del presupuesto que le asigna la nación, el ministerio nacional de salud, para
su funcionamiento, mientras que en otros casos, la mayoría de los casos vamos a
decir, los prestadores de servicios qué están dependiendo de los presupuestos
asignados por las provincias o por el nivel municipal; la mayoría de los hospitales
públicos, en virtud de las acciones de descentralización que se fueron dando en las
últimas décadas, han ido transfiriéndose del nivel nacional al nivel provincial o
municipal, incluidos los hospitales o instituciones que brindan servicios en salud
mental, que habiendo sido en su origen instituciones nacionales, hoy son instituciones
que gestionan, que administran y que financian las distintas provincias. También
tenemos, por ejemplo, en el sector público el caso de universidades, aquellas
instituciones que brindan servicios de salud y que dependen del presupuesto
universitario que nos atañe y bastante a los que trabajamos en la universidad que
incluyen, entre otras instituciones, al hospital de clínicas en la universidad de Buenos
Aires que está sustentado por el presupuesto propio de esta institución. También
tenemos los financiadores, que son los ministerios o secretarías de salud que en cada
provincia o en la órbita nacional, asignan los presupuestos para que estas instituciones
puedan brindar los servicios para las cuales han sido establecidas en el contexto de
nuestra sociedad.

Cuando nos referimos al sistema total de salud también tenemos que hacer alusión a
la organización republicana de nuestro sistema de gobierno que está integrada por
tres poderes. Los poderes del estado influyen de manera decisiva en las prestaciones
que se brindan a las personas tanto para proteger su salud como para atenderla, para
cuidarla o para su recuperación.

Los poderes del estado ustedes saben ya, son tres: El poder legislativo, que regula la
dinámica social tanto por la sanción de leyes y su reglamentación, como por la
ausencia de leyes aun cuando sea necesario establecer algún tipo de mecanismo
normativo y regulatorio para ordenar la vida social, y si más áreas la vida social, a
pesar de tener proyectos que han sido elevados, debatidos, no han tenido la sanción
correspondiente para servir justamente al proceso de ordenamiento de la vida social.
Tenemos, por ejemplo, el caso del aborto en el cual se han elevado proyectos a lo
largo de los últimos años, pero no han logrado ser debatidos en las comisiones
legislativas o si llegaron a tener un debate legislativo cómo fue en el año 2018, no han
llegado a tener la aprobación parlamentaria que corresponde que depende tanto de la
cámara de diputados como de la cámara de senadores. Vamos a ver que en las
últimas décadas se han producido muchas leyes que procuran regular, normalizar un
conjunto bastante diverso y relevante de problemáticas que tienen directa relación con
la salud.

Luego tenemos el poder judicial, que administra justicia interpretando la ley y

sancionando eventualmente su incumplimiento; siempre el poder judicial tiene que
tomar la ley como referencia, pero también hacer un esfuerzo de interpretación y
adecuación entre lo que la ley como formulación universal establece y los casos
particulares a los cuales debe aplicarse en cada situación que llegue a tener estatuto
del problema judicial o que amerita el tratamiento de la administración de justicia.

Por último, tenemos el poder ejecutivo que gestiona el estado en el marco de la

legislación vigente y cuya principal responsabilidad es hacer cumplir las leyes que son
sancionadas por el poder legislativo. Por eso es que, muchas de las leyes que luego
vamos a revisar, se establece cuál será la autoridad de aplicación del poder ejecutivo
responsable de su cumplimiento y algunos aspectos relativos a el financiamiento, las
acciones a desarrollar por aquellas autoridades que el poder ejecutivo defina o
delegue en virtud de lo que la ley propone. También tenemos dentro del poder
ejecutivo, pero de un modo digamos más lateral como figura en el cuadro, aquellas
instituciones denominadas universidades públicas que tienen un régimen de
autonomía y manejo presupuestario que, si bien forma parte del ejecutivo, no podemos
homologarlo a las distintas carteras de ejecución de un gobierno, como pueden ser los
distintos ministerios en los cuales se ordena la actividad ejecutiva. El caso del
ejecutivo que a nosotros más nos interesa casi siempre observar y analizar por los
temas que trabajamos, son aquellos que se ocupan de las temáticas vinculadas a la
salud o vinculados a los temas sociales y/o educativos.

En el caso de la salud, el poder ejecutivo, como hemos visto en la primera clases,

comprende una serie de funciones son funciones que trascienden la provisión directa
de servicios, puede ser que en algunos casos los hospitales, y de hecho así ocurre, los
hospitales, los centros de salud, toda la organización de prestaciones diagnósticas, los
institutos vinculados a la investigación, la producción de insumos para la función
sanitaria, dependan del poder ejecutivo, es así tanto en nación como en provincia y en
el nivel municipal; no obstante, el poder ejecutivo tiene otras funciones, que son
funciones esenciales porque no pueden ser delegadas a la sociedad civil o a las
organizaciones privadas, que son las funciones de rectoría y fijar las propuestas
generales hacia las cuales debe estar conducida la gestión en materia de salud y que
requiere actividades de conducción, de planificación, de liderazgo, también las
actividades vinculadas a la fijación de reglas, reglas que tendrán que servir para la
habilitación de las instituciones que brinden servicios a las personas, a los
profesionales que deben ser matriculados, que deben ser autorizados por la autoridad
pública o por el poder ejecutivo para su descendencia, y muchos otros aspectos que
tienen que ver con la necesidad de resguardar a la población, protegerla por el riesgo
que implica tanto la atención directa a las personas que pueden sufrir padecimientos
físicos o mentales sino también por el manipuleo de sustancias y de elementos que
pueden ser perjudiciales para quiénes no manipulan en forma directa o bien para el
ambiente general.

El financiamiento es otra de las funciones, como hemos visto, que implica la

asignación de recursos mediante presupuestos que se otorgan a las instituciones que
también ofrecen sus servicios, o rigen como son los ministerios, en este caso, la
política pública en materia de salud, la coordinación de servicios, una función
importante porque implica actividades de gestión, de capacitación, de puesta en
común y acciones y que requieren muchas veces medidas específicas para qué, ya
sean diferentes niveles de la administración pública como vimos antes, provincial o
nacional, o ya sea la relación entre el sector público y las organizaciones del sector
social, en muchos casos se requieren coordinar servicios necesarios para el mejor
cumplimiento de las llamadas funciones esenciales de la salud pública.

SEGUNDA PARTE DEL PRIMER VIDEO

la planificación sanitaria es una de las herramientas principales para dotar de

sistematicidad las acciones del gobierno y para que la fijación de metas a lograr, en un
tiempo definido, puede hacer objeto de evaluación y de mejora eventualmente si las
metas se desvían mucho de lo que ha sido propuesto en términos de su cumplimiento.
Y por último el desarrollo y la formación de recursos humanos, que si bien dependen
en su mayor parte de universidades o terciarios, en muchos casos también son las
propias agencias ejecutivas del estado, que tienen sus propias instancias orientadas a
la formación continua de los recursos humanos, que el propio gobierno entiende que
son prioritarias para su mejor ejercicio.

El poder legislativo, como hemos dicho antes, ha tenido en nuestro país en los últimos
años, una importante producción de leyes que tratan de regular, de actuar sobre
distintas dinámicas de la vida social, la más importante para lo que atañe a esta
asignatura, y por eso le damos un espacio meter bibliografía en la ley nacional de
salud mental, que aquí tenemos una pequeña descripción toda ley está asociada
siempre a un número que designa, en orden sucesivo de acuerdo su sanción y en este
caso tenemos la ley, con el número 26 657, y una pequeña descripción de su
contenido fundamental basado en la perspectiva de derechos, que está orientada
hacia la constitución de una red de servicios con base en la comunidad, y promueve la
progresiva desinstitucionalización de las instituciones monovalentes. Tenemos
también otros ejemplos como la ley nacional de prevención y lucha contra el
alcoholismo que trata de trabajar en la desnaturalización del consumo excesivo de
alcohol a través de formas distintas de articulación entre criterios de salud y las
agencias responsables de la comunicación audiovisual, y también establece reglas y
procedimientos que deben ser adoptados para el control del consumo de los
conductores y móviles públicos o móviles que se desplacen en la vía pública, y
también favorece con acciones mediante las cuales se coordinan los ministerios de
salud y de educación el consumo responsable de los sujetos desde los 18 años, una la
ley que trata de abordar la complejidad de la gravedad del tema desde múltiples
sectores sociales. Bueno acá tenemos muchos otros algunos más importantes, en el
caso de la ley de asistencia primaria que trataba de fortalecer y dotar a los servicios de
atención primaria del componente salud mental, si bien ha sido sancionada, nunca se
ha reglamentado, ni se ha asignado el presupuesto necesario para su implementación.

Tenemos otras leyes como la ley nacional de protección integral de los derechos de
las niños, niñas y adolescentes, y que también está fundado en la perspectiva de los
derechos, y que se basa fundamentalmente en la convención internacional de los
derechos de las niñas niños y adolescentes que fue sancionada en el marco de las
naciones unidas, que es una referencia que nuestra constitución ya destaca, ya se
propone, en su reforma del año 1994.

Otras leyes importantes, como la ley nacional de los derechos del paciente, que
establece una importante serie de aspectos que procuran … a los pacientes de más
herramientas para la protección de sus derechos posibilidad de acceder a la
información sanitaria, a su historia clínica, a garantizar el consentimiento tratamientos
que las personas mismas reciba, a formular directrices anticipadas de tratamiento, en
el caso que la persona no tenga en virtud de un tratamiento quirúrgico por ejemplo, la
lucidez para definir si quiere o no continuar con vida en una operación que se le haya
realizado y como consecuencia de la cual ha quedado sin ninguna capacidad
conciencia; y otras importantes medidas que tienen que ver con la privacidad, la
confidencialidad, el derecho a recibir o rechazar auxilio religioso, muchos de los
aspectos que esta ley consagra a través de su articulado, han sido recobrados en el
capítulo 3 de la ley nacional de salud mental, aunque aplicados específicamente a las
personas con padecimiento mental o con problemas de consumo de sustancias; la ley
nacional de estupefacientes, una ley que tiene como objetivo regular el consumo, y
que incrimina penalmente las experiencias de sustancias para uso personal, esta ley y
ya tenemos años ya en este país más de 10 años, esta constante contra decida por
distintos fallos judiciales, que han despenalizado la tenencia de sustancias para uso
personal.

Bueno hay otras importantes leyes que podemos referir como la ley llamada ley de
ccoo que es el programa nacional de educación y prevención sobre las adicciones,
fórmula distintas medidas programáticas para la prevención de las adicciones y la
promoción de acciones que procuren evitar las conductas vinculados al consumo, y
establece la necesidad de desarrollar estrategias de base territorial mediante la
creación de dispositivos locales que puedan actuar en esta materia, el aire de tabaco
que regula la publicidad la promoción y el consumo de productos elaborados con
tabaco, en argentina suscribió finalmente los acuerdos marcos para el control y la
prevención del hábito tabáquico, que ha sido una iniciativa de carácter mundial, y que
se expresó finalmente en nuestro país a través de la ley que simplificadamente se
denomina ley de tabaco, y lleva como allí ven el número 26 687 acá tenemos…
(perdón yo hice una referencia inexacta a lo que les hablaba de la el establecimiento
de dispositivos territoriales para la promoción la prevención de los consumos
problemáticos, y las medidas que pueden realizarse para lograr estos fines describe la
ley iacop, la ley que antes mencionaba es la ley de creación del programa nacional de
educación y prevención sobre adicciones refiere el abordaje que debe tener esta
temática en el ámbito escolar) y tenemos también la administración de justicia que es
muy importante en algunas áreas en particular que atañen a la salud sobre todo la
salud mental, porque tanto el campo de la salud mental como de la discapacidad y la
discapacidad mental, ha sido un ámbito y judicializado, y decir en un ámbito en el cual
ha intervenido de forma muy preponderante, la administración de justicia para
promover para tratar de garantizar lo que se denomina la tutela jurídica, que se aplica
a aquellas personas que la ley define como incapaces de tomar decisiones y
racionales que atañen a su propia vida, y que en el sentido requieren de una tutela
específica a través de figuras que la administración de justicia designa como son
habitualmente los llamados curadores. Como decíamos en la clase anterior la historia
de la atención de la salud mental en argentina sobre todo en el modelo vacilar tutelar,
se sostuvo en un anegamiento funcional del discurso médico, que definía los criterios
mediante los cuales se legitimaba la internación a menudo de por vida en estas
instituciones, aun cuando después no sé justificara esa internación por razones
sanitarias, pero si la internación, y si el cuidado estaba avalado estaba legitimado por
la figura de la autoridad médica; y también el discurso jurídico, ya que en los códigos
civiles que dijeron en este país, sobre todo el código más antiguo y qué ha sido
reformado muy recientemente como el código civil de Vélez Sarsfield, se
fundamentados o se establecía que el juez a cargo de una persona y pudiera acceder
a un juzgado, y que estaba en una situación llamémosle de crisis con graves
problemas de impulsividad, y con riesgos para lesionar a sí mismo o lesionar a
terceros, definir como criterio excluyente para recibir una internación, el criterio de
peligrosidad entonces, por los criterios de peligrosidad y los criterios de que la
internación y el aislamiento iban a ser la mejor forma del tratamiento médico, se
sostuvo durante muchísimo tiempo lo que dio en llamarse el modelo … en el caso de
las instituciones un alto porcentaje de pacientes, se internaban bajo tutela judicial a
menudo se designaba un colador, un miembro de la familia, un curador de oficio pero
no se planteaban pautas procesales mediante las cuales se definía con claridad, cuál
era el criterio mediante el cual se decidía una internación que se prolonga
indefinidamente en el tiempo, y en una institución de seguridad eso resultaba un
aspecto aberrante, porque si una institución de seguridad como puede ser una prisión
decide privar a la persona de su libertad, y aislarlo de la sociedad porque ha cometido
un delito y debe purgar una pena, se hace según pautas procesales, durante la mayor
parte de la historia de las instituciones que atendieron a los denominados locos, y más
tarde a los enfermos psiquiátricos, y hoy a las personas que padecen problemas
mentales, no tuvieron ocasión de ser evaluados, y establecido un criterio de
internación en un periodo un plazo definido de acuerdo a pautas claras establecidas
por quienes tomaban estas decisiones. también un escaso seguimiento de las
condiciones de internación y de internación, los juzgados en los cuales se encontraban
estas situaciones a resolver, procuraban rápidamente tener una disponibilidad de la
cama de un servicio en cuál pudiera alojarse y tratase altas personas, pero una vez
ingresado a la institución muy pocas eran las formas de seguimiento para velar por las
condiciones de esa persona que ingresó por un por una decisión judicial pudiera estar
cumpliendo, ya sea que esas condiciones sean satisfactorias, o como a menudo ha
sucedido profundamente insatisfactorias y violatorias de sus derechos; del mismo
modo tampoco se ha hecho un seguimiento estricto las condiciones mediante las
cuales se decidía la externación, aun cuando esa persona estuviera bajo tutela judicial.

Y por último otra de las aspectos importantes históricas para señalar es que en esta
relación entre la administración de justicia y la salud mental se resumía la
discapacidad, es decir si la persona estaba incluir estaba aislada en la institución de
seguridad que no cumplía una finalidad sanitaria, pero sí de protección, de protección
fundamentalmente para la sociedad y no para la persona que allí era alojada, se
suponía que era incapaz para tomar decisiones relativas a su vida comunitaria a su
vida cívica, laboral, educativa, y aspecto también simple como la capacidad de
ejercitar el derecho a voto jamás se fue concebida como una posibilidad a lo largo de
la historia de estas instituciones. Hoy día un motivo de la sanción de la ley nacional de
salud mental, y por los avances que sean producidos, la normativa internacional y el
consenso logrado y reflejado en documentos y resoluciones de carácter internacional
hoy hallamos una atención entre un discurso y una racionalidad basada en el criterio
médico o psicológico, establece que en algunas ocasiones es importante pensar como
alternativa terapéutica una internación, y en otros casos numerosos alternativa
terapéutica basada en la internación no se considera la más apropiada; y así es cómo
se produce una tensión cada vez más evidente entre un discurso que trata de
preservar la autonomía técnica, y el criterio mediante el cual se decide, puedo repetir,
una estrategia como puede ser internar o no internar y un criterio que muchas veces
prevalece o prevaleció hasta la sanción de la ley en un criterio jurídico por medio del
cual se obligaba, por un oficio formulado o provistos por una autoridad judicial para
que la persona sea internada en un plazo perentorio por considerarse lo peligroso para
sí o para terceros; entonces hay dos criterios que muchas veces terminan siendo
discrepantes, y qué generan importantes tensiones entre los órganos de justicia, que
tratan de hallar una respuesta en las instituciones de salud, pero las instituciones de
salud que rechazan el tipo de respuestas que está tratando de impulsar de establecer
la propia administración de justicia.

Por otro lado a partir de la ley de salud mental además de esta tensión, que se hace
manifiesta porque ya no se puede establecer oficios judiciales, en las cuales se intente
obligar a una internación, por un criterio basado en la peligrosidad, sino que hoy
hallamos como sustitutivo al criterio de peligrosidad el criterio de riesgo, también la ley
prevé que se planteen y se fiscalicen, tanto las reglas para la internación cuando la
internación no es voluntaria, y es involuntaria, mediante qué criterio se debe plantear,
quienes están autorizados para decidir la internación, en cuánto tiempo esa
internación está obligada si es involuntaria a elevar informes al juez o al órgano de
revisión que está mencionado, perdón, creado por la propia ley y también las pautas
que se siguen para fiscalizar a los pacientes que están allí institucionalizados. El
mencionado órgano de revisión que crea la ley nacional de salud mental tiene por
objetivo precisamente ejercer casos o denuncias tienen los casos de oficios, la
actividad de velar por la condición en la cual esos pacientes se encuentran luego de
que se ha decidido su internación, sobre todo en aquellos casos que serían
internaciones no voluntarias.

Los órganos de revisión como hemos mencionado que son órganos interdisciplinarios
y que actúan precisamente para la protección y la defensa de los derechos de las
personas que van a ser atendidos; y por último un aspecto importante que tiene
relación con la declaración internacional de los derechos de las personas con
discapacidad y sus protocolos facultativos, que es la presunción de capacidad, es
decir la ley presume la capacidad de las personas entonces estamos contradiciendo el
viejo modelo de la presunción de la discapacidad de hecho, y aquí lo que hay que
probar precisamente a partir de la ley de la convención, es en qué aspectos esa
persona que se presume capacidad tiene la capacidad limitada para ejercer en forma
plena sus derechos como ciudadano de esta sociedad.

PARTE 2

Luego de haber tratado los componentes del sistema de acuerdo a su fuente de

financiamiento y a la estructura de poderes que conforma el sistema de gobierno
argentino en el cual hemos visto cada poder y su rol específico con ejemplos relativos
al área de la salud. Vamos a ver del campo legislativo, la principal normativa que nos
compete a nosotros, que es la ley nacional de salud mental 26657. Vamos a referirnos
a algunos artículos más en detalle, cerrando esta referencia, a una ley que ha sido no
solo un reflejo o expresión de un movimiento histórico que nace en los años 60 y se
constituye como movimiento de salud mental, sino expresión de un nuevo paradigma
basado en el enfoque de derechos y una herramienta para orientar las políticas
públicas de salud mental.

Vamos a ver entonces sus artículos: el artículo 1, que define desde su inicio que la ley
tiene por objeto asegurar el derecho a la protección de la salud mental de todas las
personas, aún cuando hace referencia en su articulado, en forma abundante a la
protección específica que debe asignarse a las personas con padecimientos mentales
que pueden ser sujetos de una atención institucionalizada y requirente de resguardos
relativos al proceso de atención. En los derechos que están destacados se encuentran
referenciados o diversos antecedentes nacionales y también internacionales, los
cuales conforman el sistema internacional de derechos humanos y que tienen entre
otros antecedentes importantes, la declaración de caracas, la convención internacional
de protección de los derechos de las personas con discapacidad y los principios para
la protección de los enfermos mentales de la ONU

El artículo 3, ya hemos hecho referencia a este artículo pero cabe reforzar en torno a
lo que ya hemos señalado. Describe a la salud mental como un proceso
multideterminado y acá tenemos, a partir de los visto en la unidad 1, diversos
elementos que nos permiten comprender la complejidad de este proceso que la ley
describe al señalar los componentes que intervienen en su determinación, histórico,
socio, culturales, biológicos y psicológicos. Habla también de que la concepción de la
salud mental y las acciones que se adoptan en relación a ella va a depender de una
dinámica de construcción social que está condicionada temporal y socialmente porque
en cada contexto es como se definen y se tratan, de manera diferenciada estas
distintas situaciones. Por último, recordemos que la ley señala que se debe partir de la
presunción de capacidad y justificar con abundantes referencias y sólidas evidencias
aquellas afectaciones a la capacidad que obligan a limitar la autonomía para la toma
de decisiones
El articulo 4, en el capítulo 2, resulta importante destacar porque señala que las
adicciones también deben ser abordadas como integrante de las políticas de salud
mental y por tanto, los problemas vinculados al consumo, problemático de sustancias
tanto lícitas como ilícitas, deben recibir las mismas recomendaciones, pautas,
descripciones y, sobre todo, aquellas de la protección de sus derechos como las
personas con padecimientos mentales severos. Por eso señala, que tienen todos los
derechos y garantías que se establecen en la presente ley. Cabe destacar su
importancia porque la respuesta a la problemática de las adicciones ha sido
históricamente una respuesta que ha estado signada por el eje de la seguridad y
sobretodo, fundada en la acción del aparato represivo del estado y del poder judicial.

El artículo 5 señala que ningún tipo de diagnóstico autoriza a presumir riesgo, ni de

daño ni de incapacidad, es decir, aleta este artículo ante los posibles abusos de el
empleo de diagnósticos que justifiquen una eventual caracterización y que educa a
partir de ello, acciones por ejemplo de privación ilegítima de la libertad o de
restricciones de los derechos sin consentimiento de las personas. Por eso dice que
todo diagnóstico debe estar fundado en una evaluación interdisciplinaria, una mención
también debe destacarse porque hasta la enunciación de la ley la evaluación estaba
fundamentalmente concentrada en la responsabilidad decisional del profesional
médico.

El artículo 8 señala que la atención en salud mental debe estar a cargo de un equipo
interdisciplinario y señala que esa conformación debe comprender a profesionales y
técnicos capacitados por la autoridad competente, que fundamentalmente son las
universidades e instituciones terciarias, y cuyo título debe ser reconocido oficialmente
y al mismo tiempo debe gozar de la autorización o aprobación de las autoridades
oficiales que extienden la matrícula profesional que los habilita para el ejercicio. Se
mencionan distintas áreas de especialidad profesional que intervienen en el campo de
la salud mental, tales como la psicología, psiquiatría,trabajo social, enfermería, trabajo
ocupacional y otras disciplinas o campos. Por ejemplo, musicoterapia, kinesiología y
otras técnicas de rehabilitación también pueden incluirse en esta definición.
 El artículo 9 señala que el proceso de atención debe realizarse preferentemente fuera
del ámbito de internación hospitalario, a sabiendas que los hospitales psiquiátricos han
desviado en muchos casos sus fines y ya no cumplen una finalidad de tipo sanitario
sino que se trata de instituciones que dan custodia o se ocupan de mantener a
personas que no tienen otra posibilidad por la cadencia de redes o de recursos para
vivir fuera de esas instituciones y entiende que el proceso debe tratar de realizarse en
su mayor parte fuera del ámbito hospitalario. Incluye a las áreas de trabajo, ambiente,
educación, desarrollo social y otras disciplinas más que puedas estar convocadas por
las autoridades, tanto del nivel local como del nivel nacional. Señala que se orientará
al reforzamiento y promoción de los lazos sociales aspecto que generalmente es
debilitado o afectado particularmente en los casos de institucionalización prolongada y
además señala la importancia de basar esta respuesta en la estrategia de APS.

El artículo 10 es importante porque destaca que las acciones tengan como destinatario
a las personas con problema de salud mental de distinto tipo, deben basarse o
realizarse cumpliendo con la obligación de establecer el consentimiento informado,
que es un derecho que ya está muy aceptado, que forma parte de uno de los derechos
consagrados por la ley de los derechos del paciente ante las instituciones y servicios
de salud y que es digno de destacar porque las personas con padecimientos mentales
severos no se le ofrecían durante gran parte de la historia de los procesos de atención,
no se le proponía ningún tipo de consentimiento para las prácticas o para las
experimentaciones científicas que muchas veces se realizaba sobre ellos. En la
actualidad tenemos que el consentimiento informado debe plantearse para permitir
tanto la internación como las intervenciones que se adopten para el tratamiento y la
mejora de la condición de la persona y eso debe expresarse de forma fehaciente por
escrito y asegurando que la persona ofrezca este consentimiento en un estado
adecuado de lucidez psicológica.
Habla también de la red de servicios y que las internaciones deben realizarse en
hospitales generales así como hasta el momento las internaciones se han realizado de
forma masiva y en una proporción enorme en los centros especializados o
monovalente que como hemos dicho, han desplazado sus fines y ya no cumplen con
una atención guiada por principios y valores sanitarios y, por tanto se plantea la
necesidad de que sea en los hospitales generales donde se habiliten y pongan a
disposición camas para la atención de las personas con padecimiento mental, sobre
todo tratar los casos, sobre todo agudos, los casos críticos, que requieren algún tipo
de intervención de profesionales especializados y algún recurso como puede ser la
disponibilidad de una cama por un tiempo corto de estadía, para subsanar esta
situación transitoria. También dice que el rechazo de la atención de la atención de
pacientes, ya sea ambulatoria en internación, por tratarse de problemática de salud
mental, será considerado un acto discriminatorio. Es decir, lo que acontece o ha
acontecido en muchas instituciones que, en razón de las características de las
personas con este tipo de padecimientos, ya sean problemas mentales severos, en
una situación de alucinación, de delirio, de imposibilidad de control y con riesgo para
agredir a terceros, tanto como a aquellas personas que estén en una situación de
crisis agravada por los consumos problemáticos de sustancias, que sea por esta razón
que se establece un rechazo de la atención en hospitales públicos o privados del país
es, por tanto, juzgado como un acto discriminatorio.
La modalidad de abordaje complementa el artículo anterior. El artículo 27 señala que
por ley se prohíbe la creación de nuevos manicomios, neuropsiquiátricos o
instituciones de internación monovalentes, públicos o privados; aquellas instituciones
que fueron creadas como asilos colonia, después rebautizadas como hospitales
psiquiátricos y hoy están licitadas por la ley como inst de internación monovalentes, no
se puede proceder a la creación de nuevos establecimientos. Y en el caso de los que
ya existen, la ley prevé que se adapten a los objetivos y principios expuestos en el
contenido de la ley hasta su sustitución definitiva por los llamados dispositivos
alternativos, es decir, las casas convivenciales, los centros de residencia comunitaria,
las unidades de corta estadía, los hospitales de día, los hospitales de noches, que son
modalidades y dispositivos para el alojamiento residencial o para la ocupación del
tiempo libre en actividades de rehabilitación que no requieren necesariamente que se
realicen al interior de estos establecimientos que son los que se trata de sustituir.

El artículo 28 dice que las internaciones deben realizarse en hospitales generales.

También señala el artículo 33 que la autoridad de aplicación debe desarrollar

recomendaciones a las universidades públicas y privadas para que la formación de los
profesionales en las disciplinas involucradas, -como hemos visto psicología, trabajo
social, enfermería, derechos y otras más que pueden añadirse al equipo
interdisciplinario de salud mental- se acorde con los principios, políticas y dispositivos
que se establezcan en cumplimiento de la ley, haciendo hincapié en el conocimiento
de las normas en derechos internacionales en derechos humanos y salud mental. No
puede existir una correcta aplicación del contenido de la ley si los profesionales y
técnicos de la salud continúan formándose en el viejo paradigma de atención; si
desconocen las normativas que marcan los derechos a los que deben acceder las
personas en esta condición, si desconocen los procesos necesarios de inclusión
social, si desconocen la importancia que tienen las políticas públicas, el trabajo
interdisciplinario e intersectorial y las herramientas básicas y específicas de la salud
pública como la epidemiología y los procesos de gestión y planificación sanitaria.
Entonces, cuando se elaboran estas recomendaciones se establecieron justamente
alrededor de 27 recomendaciones que precisamente sirvieron para que las
universidades luegos convocarán a delegados de todo el país y desarrollaron
lineamientos para la formación en aquellas carreras que están involucradas en lo que
atañe a la atención de las personas con problemas mentales

¿Cuáles son los desafíos? Podemos señalar 3 desafíos importantes:

 Un modelo de atención basado en la rehabilitación, la protección de los DDHH

y la inclusión social. Son los aspectos que hoy están aún en falta porque los
tratamientos no se sostienen, no hay continuidad de cuidados adecuada para
brindar a estar personas la atención que deben requerir. Los DDHH no están
suficientemente protegidos y hay un desconocimiento aun muy profundo en
cuáles son esos derechos y cuales son las obligaciones para su cumplimiento y
los procesos de inclusión social, por los persistentes y generalizados procesos
de estigma y discriminación hacia las personas con consumos o con
padecimientos mentales severos, todavía no es un hecho frecuente sino
excepcional. Todavía subsiste una profunda exclusión y discriminación social a
las personas que puedan estar afectadas por estos graves problemas de salud
pública.
 Centros de día, hogares, residencias, unidad de evaluación descentralizada,
unidad de cuidados especiales, o programas de reinserción familiar son
ejemplos instituciones de un nuevo modelo de atención. En la medida que no
se crean y se logre la apertura y habilitación de funcionamiento continuo de
estas instituciones sustitutivas de los viejos manicomios o instituciones
monovalentes, va a ser difícil que las personas que aún residen en estas,
pueden realmente cambiar de escenario en sus posibilidades de tratamiento y
los profesionales puedan ejercer y desarrollar alternativas de atención acordes
con los lineamientos que esta ley, basada en los antecedentes, ya pueden
señalarse en todo el mundo; formulan y proponen como lo más recomendable
para las personas que sufren este tipo de padecimiento.
 Una política de reforma institucional, plantea la convergencia de saberes y
disciplinas, sin perder su identidad como disciplina que concurre y aporta al
campo de la salud y la salud mental; deben proponerse un espacio de
convergencia e integración para lograr que a partir de los saberes que califican
y describen a cada disciplina se pueda constituir un saber aún más superador
 que podamos reconocer como asociado a los más genuinos aportes del
movimiento de salud mental.
 Un modelo de atención basado en el enfoque de derechos excede las fronteras
disciplinarias
 La implantación de un nuevo modelo de atención no debe excluir el aporte de
ninguna disciplina e integrar la visión de la comunidad. ASí como mencionamos
la concurrencia y el aporte que cada disciplina pueda realizar sin perder su
identidad específica, de ningún modo reconocer la importancia que tiene la
visión de aquellos miembros de la población o aquellos vecinos residentes
conforman una comunidad, por ejemplo, de base territorial, para entender las
respuestas posibles y necesarias para atender los problemas de salud mental