Micosis oportunistas

Cryptococosis. Capítulo 21

- Definición
Es una micosis oportunista causada por una levadura capsulada: Cryptococcus
species complex de origen exógeno (C. neoformans y C. gattii); se adquiere por
vía respiratoria, y es pulmonar en 90%; puede afectar cualquier víscera, músculo,
hueso, piel y mucosas, pero tiene particular afinidad por el sistema nervioso
central (SNC). La evolución es aguda, subaguda o crónica. La diseminación
hematógena ocurre en pacientes debilitados o con inmunodeficiencia.

- Epidemiología
Es una enfermedad cosmopolita, hasta 1955 se habían descrito 300 casos, en
EUA entre 1990-1999 se calculaban 200 a 400 casos de la forma
cerebromeníngea, y sólo en Nueva York, 15 000 infecciones subclínicas al año.
Hoy día se calculan un millón de casos de meningitis y 625 000 defunciones.
Se presentaba en 6 a 13 y hasta 50% de los pacientes con SIDA; era la cuarta
infección más importante en infectados por virus de la inmunodeficiencia humana.
Ha disminuido a cifras de 0.2 a 0.9 casos por 100 000 habitantes. En África, junto
con la tuberculosis, es la infección oportunista más importante especialmente en el
SIDA, pero muchos casos se han informado mediante los registros nacionales en
Francia y Atlanta.
No tiene predilección por sexo, se observa ligero predominio en varones. Es más
frecuente en personas de 30 a 60 años de edad y rara en niños. Afecta más a
individuos debilitados por enfermedad de Hodgkin, leucemia, diabetes, así como a
los sujetos en tratamiento con antibióticos, glucocorticoides o inmunosupresores, o
con trasplante de órgano. La mortalidad es de 15 a 30%. Es más frecuente en
personas expuestas a excremento de palomas o a aire acondicionado
contaminado con éste, por lo que puede adquirirse en el lugar de trabajo

- Etiopatologia
Agente causal Cryptococcus species complex; es una levadura capsulada, no
micelial, de 20 a 30 micrómetros de diámetro, C. neoformans (Sanfelice; Vuillemin,
1901) cuyo estado perfecto o teleomorfo es el Basidiomycete, Filobasidiella
neoformans. Por estudios moleculares se consideran especies distintas y no
variedades C. neoformans y C. gattii.
En humanos se han informado cinco serotipos y tres variedades distintas desde el
punto de vista biológico: C. neoformans var. neoformans (serotipos D y AD) y var.
grubii (A), y C. gattii (serotipos B y C). Los serotipos se basan en epítopes y
reacciones de aglutinación capsular.
Casi todos los microorganismos aislados de nichos aviarios e infecciones
humanas son tipo A o D, que se han informado en todo el mundo y su nicho
ecológico se encuentra en el guano de palomas, pollos, canarios, loros y otras
aves, o en madera en descomposición; C. gattii tiene distribución geográfica
restringida, prevalece en regiones tropicales y subtropicales, y se ha aislado de
forma particular en Australia; Papúa-Nueva Guinea; California, y más
recientemente en la isla de Vancouver. La diseminación en el mundo puede
relacionarse con la exportación de los árboles.
Se ha postulado que en Cryptococcus gattii las teleutosporas o micelio dicariótico
“hibernan” en los anteridios de retoños de los árboles Eucalyptus camaldulensis y
E. tereticornis. Con el florecimiento de la planta, las estructuras maduran para
generar basidiosporas, las cuales se liberan hacia el ambiente.
Los mutantes hipocapsulados o acapsulados son menos virulento, los mutantes
que no crecen a 37 °C son avirulentos; de hecho, C. gattii es más sensible a altas
temperaturas que la variedad neoformans, el hongo se encuentra como saprofito
en frutas o sus jugos, leche de varios animales, productos de madera, suelo,
pasto, establos y, sobre todo, en el excremento de algunas aves, como las
palomas.
Tras la exposición, el hongo penetra por inhalación de las basidiosporas (las
cuales miden en promedio dos micrómetros), y en 90% de los afectados se limita a
pulmones; produce infección subclínica que cura sola; pocas veces entra por
ingestión; la inoculación cutánea es poco frecuente y controvertida, y se ha
señalado como accidente de laboratorio.
Los criadores de palomas tienen infección demostrada por las concentraciones
altas de anticuerpos, mas no por enfermedad. Se ha observado esta micosis en
koalas y se ha postulado que también en sus excretas se puede encontrar a este
hongo, tal como ocurre con las palomas.

- Clasificación
Pulmonar, meningocerebral, cutánea y mucocutánea, ósea y visceral.

- Cuadro clínico
La afección pulmonar por lo general es asintomática; esta neumonitis da
manifestaciones clínicas en 35 a 77%, a veces existe tos seca; en ocasiones hay
expectoración, hemoptisis, dolor torácico y fiebre. En casos graves se produce
síndrome de dificultad respiratoria.
Se disemina hacia cualquier órgano, en especial el SNC (60% en pacientes con
SIDA), hígado, riñón, próstata, huesos o articulaciones y ojos. El SNC es el primer
sitio al cual se presenta diseminación tras la infección pulmonar; se manifiesta por
cefalea frontotemporal y retroocular (75%), náuseas y vómito (10%), confusión
mental, psicosis, visión borrosa, fotofobia y nistagmo; después hay rigidez de
nuca.
Las lesiones cutáneas se presentan en 10 a 15% de los enfermos; son únicas o
múltiples; se encuentran en cualquier ubicación, pero predominan en cara, cuello y
tórax. El aspecto morfológico es muy variado: existen pápulas, nódulos; placas
verrugosas, de celulitis o de hipodermitis (paniculitis), incluso con vesículas,
lesiones purpúricas o úlceras con bordes violáceos y dolorosos a la palpación, que
pueden llegar a tejido celular subcutáneo y están cubiertas de costras o escaras;
pueden tomar el aspecto de fascitis necrosante, pioderma gangrenoso o sarcoma
de Kaposi; cicatrizan de manera espontánea o persisten con tendencia a fistulizar.
Por lo general se observa fiebre (65%) y poco ataque al estado general; la
evolución es crónica, lenta, con remisiones parciales; a veces cura sola. En
pacientes con SIDA, las manifestaciones pulmonares son raras (2%); sobreviene
meningoencefalitis en 60%, y es de evolución muy rápida; en dos semanas la
mortalidad es muy alta (15 a 30%). La afección cutánea se presenta en 10 a 20%;
incluso se ha dicho que la criptococosis cutánea es centinela de las
manifestaciones meníngeas, diseminadas y sistémicas. La afección ocular puede
ser consecutiva a otras localizaciones y a veces se relaciona con trasplante de
córnea o queratoplastia.

- Tratamiento
Anfotericina B, 0.4 a 0.7 mg/kg/día durante 10 semanas o dosis pequeñas y
progresivas cada 2 a 3 días, con dosis total de 1 a 2 g; es necesario hospitalizar al
paciente durante la utilización de este fármaco.
Por vía oral, 5-fluorocitosina (5-FC), 150 mg/kg/día en cuatro dosis; se observa
resistencia rápida a este medicamento; por lo que en aquellos con SIDA y
meningitis las guías recomiendan combinarla con anfotericina B durante dos
semanas para reducir la mortalidad, luego puede continuarse con fluconazol, 400
mg/día, por un mínimo de 10 semanas.
En sujetos con meningitis, si no hay respuesta está justificado el uso de
anfotericina B por vía intratecal, sin sobrepasar de 1 mg; se diluye en 5 ml de LCR
antes de administrarla, y se aplica cada 2 a 3 días.
Otra buena opción es el miconazol, 10 mg/kg, aplicados mediante venoclisis en
dosis divididas cada 8 h. Los efectos tóxicos más importantes son flebitis,
toxicidad hematológica, hepatitis e incluso paro cardiorrespiratorio.

- Prevención.
Los triazoles son preventivos en adultos y adolescentes con recuentos de
linfocitos CD4+ menores de 50; el fluconazol es el medicamento recomendado en
inmunodeficientes. Se encuentran en estudio vacunas y anticuerpos
monoclonales; se ha creado una vacuna conjugada con toxoide tetánico y
glucuronoxilomanano en modelos en animales