NOMBRE Y CLAVE DE LA ESCUELA: TELESECUNDARIA “FRANCISCO VILLA” CCT: 22DTV0021U

TELÉFONO: 427 118 30 97 GRADO Y GRUPO: 1 “A”

FICHA MÉDICA
DATOS GENERALES
NOMBRE COMPLETO EDAD FECHA DE NACIMIENTO SEXO
VANESA BADILLO GOMEZ 12 25 / 08 /2011 F M
X
CONTACTOS EN CASO DE EMERGENCIA
NOMBRE COMPLETO DE LA MADRE/TUTOR DOMICILIO DE LA MADRE/TUTOR
1 OLIVIA GOMEZ REYES CONOCIDO, XAJAY, HUICHAPAN, HGO
TELÉFONO PARTICULAR TELÉFONO DEL TRABAJO
7712335582
NOMBRE COMPLETO DEL PADRE/TUTOR DOMICILIO DEL PADRE/TUTOR
2
ROGELIO BADILLO ALONSO CONOCIDO, XAJAY, HUICHAPAN, HGO
TELÉFONO PARTICULAR TELÉFONO DEL TRABAJO

CONTACTO ADICIONAL DOMICILIO DEL CONTACTO

3 4271506176
TELÉFONO PARTICULAR PARENTESCO

DATOS MÉDICOS
TIPO DE SANGRE ALERGIAS
ORH+ PIEL ATÓPICA, EN PRIMAVERA SE BROTA SALPULLIDO Y LE DA PICAZON PERO
TIENE SU CREMA ESPECIAL Y SE LE DESAPARECE LA IRRITACIÓN
1 ¿CUÉNTA CON ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA? SI NO ¿CUÁL?

X
2 ¿CUÉNTA CON ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES? SI NO ¿CUÁL?

X
3 ¿CUÉNTA CON ANTECEDENTES DE CIRUGÍAS? SI NO ¿CUÁL?

X
4 ¿CUÉNTA CON ANTECEDENTES DE ALGUNA FRACTURA? SI NO ¿CUÁL?

X
5 ¿CUÉNTA CON ALGUN TRASTORNO PSIQUIÁTRICO? SI NO ¿CUÁL?

X
6 ¿CUÉNTA CON ALGUN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SI NO ¿CUÁL?
ACTUALMENTE?
X
CONSIDERACIONES ESPECIALES

EN CASO DE QUE NO SEA POSIBLE HACER CONTACTO INMEDIATO CON CUALQUIERA DE LAS PERSONAS REGISTRADAS AL INICIO DEL PRESENTE
DOCUMENTO, AUTORIZÓ A QUE SE REALICEN LOS TRATAMIENTOS MÉDICOS Y/O QUIRÚRGICOS, PRUEBAS DE RADIOLOGÍA, LABORATORIO U
OTRO PROCEDIMIENTO MÉDICO QUE PRESCRIBA EL MÉDICO RESPONSABLE.
FIRMA DE LA MADRE / TUTOR FIRMA DEL PADRE/TUTOR