Macarena Becker Pinto

PRONÓSTICO EN ENDODONCIA
Dr. Andrei Berdichewsky

¿Por qué estudiar pronóstico en endodoncia?

Aplicación TEÓRICA: aprender la evolución teórica que se espera de los
tratamientos endodónticos.
Aplicación CLÍNICA:
- Conocer la influencia y e manejo de cada factor de pronóstico del tratamiento
endodóntico, con el fin de obtener mejores resultados.
- Ayudar en el proceso de la toma de decisiones en cuanto a opciones de
tratamiento.

PRONÓSTICO

Es la predicción de la evolución de una enfermedad,

realizando una valoración del caso y anticipando el
posible curso de la enfermedad.
El pronóstico en endodoncia está muy ligado al pronóstico
restaurador (relacionado con cantidad de remanente
dentario) y al pronóstico periodontal (tejido de soporte
in/suficiente para mantener el diente en boca).

Caso Clínico 1...

Diente anterior con una endodoncia que, radiográficamente se ve bien

realizada, pero con lesión periapical.
Es difícil predecir si el retratamiento será exitoso, puesto que no se ven áreas sin
instrumentar.
En este caso el canal era MUY amplio, por lo que debió ser subinstrumentado.
Debemos tener en cuenta que hay que instrumentar hasta que se sienta contacto
con las paredes del canal radicular para hacer una buena limpieza mecánica
(que complemente la limpieza química de la irrigación).
En este caso de llegó a #160; esto era lo correcto para limpiar correctamente, sin
embargo, trae como consecuencia debilitamiento de las paredes del canal.
Se individualizó y cementó un poste de fibra. Casi un año después se observa
reparación apical.
Caso Clínico 2...
Molar inferior con gran lesión
periapical y con evidente
compromiso periodontal.
Este tipo de dientes, que
tienen mal pronóstico
periodontal, deben ser
discutidos con el periodoncista
antes de abordarlo.
En este caso, previo acuerdo
con la periodoncista, se realizó la endodoncia convencional y, un año y medio
después, se observa reparación ósea de la lesión periapical.

Definición de ÉXITO y FRACASO en endodoncia

La periodontitis apical es una respuesta inflamatoria apical debido a una
infección bacteriana intraradicular.
Puede ser PREVENIDA al tratar una inflamación pulpar; o bien, RESUELTA al tratar
una infección pulpar.
ÉXITO en endodoncia ! prevención y tratamiento de la periodontitis apical.
FRACASO en endodoncia ! desarrollo o persistencia de la periodontitis apical y/o
sus síntomas.

Medición de los RESULTADOS del tratamiento endodóntico: SIGNOS CLÍNICOS

Sin sensibilidad a la:
" Masticación
" Percusión
" Palpación
" Presión
Sin presencia de:
" Exudado
" Fístula
" Infección
" Aumento de volumen
" Movilidad
" Enfermedad periodontal de origen endodóntico

LÍMITES DE LA ENDODONCIA
¿CUÁL ES EL PRONÓSTICO DE LA ENDODONCIA?
Es un tema controversial, puesto que hay estudios que hablan del 40-60% de éxito,
mientras que otros reportan sobre el 90%.
Esto se debe al TIPO DE ESTUDIO que es consultado, puesto que hay múltiples
factores que pueden influir en su resultado, haciendo que los valores sean muy
variables y que los estudios no sean comprables entre sí.

Entre los FACTORES QUE INFLUYEN en los resultados del pronóstico en endodoncia,
se encuentran:

1) Tipo y características del estudio

2) Factores pre, intra y post operatorios

3) Método de evaluación

4) Criterios de valoración
5) Terminología utilizada

RETRATAMIENTO VS CIRUGÍA APICAL

Un diente tratado endodónticamente con caries, puede generar una lesión

periapical debido a que las bacterias son capaces de infiltrarse a través del
relleno endodóntico.

Muchos clínicos, en estos casos, optan por no retratar e indican de

inmediato la cirugía apical. Sin embargo, esto generalmente no
funciona y la lesión recidiva, puesto que, aunque se reseccione el
periápice, si no se desinfecta adecuadamente el SCR las bacterias
pueden volver a generar una lesión periapical mediante los
canales colaterales. Es por esta razón que SIEMPRE la PRIMERA
OPCIÓN debe ser el RETARAMIENTO endodóntico.

En cuanto a estadísticas,
se ha reportado que el
pronóstico de la cirugía
endodóntica tradicional
es de 20-68% de éxito, lo
que es bajo.
Por otro lado, el
pronóstico de la
microcirugía apical es
mucho mejor (87-96%),
puesto que el manejo
quirúrgico es mucho más
preciso y conservador.
FACTORES DE PRONÓSTICO ENDODÓNTICO

I. FACTORES PREOPERATORIOS (no está bajo el control del clínico)

" Presencia de lesión apical previa.
" Tamaño del alesión apical.
" Manifestaciones clínicas de la enfermedad periapical: dolor, sensibilidad a
la percusión, inflamación y fístula, defecto de sondaje de origen
endodóntico, reabsorción radicular.
" Anatomía: calcificaciones, conductos accesorios, reabsorciones, curvas
radiculares, etc.
" Presencia de fisuras.

Caso Clínico...

Niña de 12 años, en tratamiento de ortodoncia, con presencia de fístula en

relación a molar inferior. En la Rx periapical se observa compromiso de furca.
Se solicita Cone Beam y, según radiólogo, se observa “fractura dentaria hacia la
furca”, la que resultó ser un canal accesorio cavo interradicular. Se realizó el
tratamiento endodótico convencional y, como consecuencia, el canal accesorio
fue sellado con cemento. En el control de las 2 semanas se observa la lesión de
furca en reparación y ausencia de fístula.
Por tanto, la presencia de canales accesorios es un factor preoperatorio que
condicionan la dificultad del tratamiento y, por ende, el pronóstico.
 Por otro lado, la posición del diente y las características del
paciente también corresponden a un factor de pronóstico
preoperatorio.
Este paciente no podía extender la cabeza, por lo que se
hace mucho más difícil llevar acabo un correcto tratamiento
endodóntico.

Las fisuras dentarias también

están dentro de este grupo e
influirán en el pronóstico. Es
importante evaluar la extensión,
profundidad, compromiso MOD y
lesiones asociadas a ella,
además de hacer un correcto
diagnóstico diferencial (imagen).

II. FACTORES INTRAOPERATORIOS

" Operador: calificación y destreza técnica.
" Aislamiento adecuado.
" Uso de magnificación e iluminación.
" Preparación mecánica: tamaño, conicidad, extensión, errores en la
intervención.
" Correcta irrigación.
" Uso o no de medicación.
" Obturación del canal radicular: materiales y técnica utilizada, calidad y
extensión del relleno endodóntico.
" Número de visitas de tratamiento.

La odontología basada en la evidencia (OBE) se ha enfocado en estos 4

componentes: clínico, caso clínico, paciente y literatura. Históricamente la toma
de decisiones clínicas se ha realizado de acuerdo a la mayor evidencia científica
disponible en la literatura, sin embargo, actualmente debemos equilibrar estos 4
factores y NO dejar que la literatura defina por sí sola la decisión de nuestro
tratamiento.
CLÍNICO como persona: bienestar.
Se deben tener ciertas consideraciones para enfrentar el caso clínico, como:
- Salud emocional ! energía interna, afectividad/sexualidad, control del estrés y
tolerancia a la frustración.
- Salud física ! ergonomía, ejercicio.
- Consideraciones locales ! puntualidad, seguridad, tranquilidad, descanso.
- Relaciones interpersonales ! con el paciente, con le derivador, clima laboral.
- Organización personal y computacional.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO

En cuanto a ELIMINAR INFECCIÓN tienen gran relevancia:

1) LONGITUD DE TRABAJO o LÍMITE DE LA INSTRUMENTACIÓN

Existen 2 filosofías distintas en cuando

al límite de la instrumentación:

1) Fisolofía escandinava o “amantes

pulpares”: buscan conservar el
muñón pulpar con el objetivo de
estimular la reparación.

2) Filosofía americana o “bárbarso

apicales”: eliminan completamente
el muñón pulpar y trabajan hasta el
vértice.
Ambas filosofías tienen buen fundamento científico y son exitosas si saben
indicarse.
A pesar de que la filosofía escandinava puede ser exitosa en ciertos casos
clínicos, actualmente, se sabe que el muñón pulpar no siempre se conserva vital y
que su preservación no es esencial para la integridad apical.
2) AMPLITUD DE LA INSTRUMENTACIÓN

A mayor diámetro apical (Nº del instrumento),

menor número de bacterias quedan en el canal
radicular. Por tanto, la amplitud de la
instrumentación es importante para la
desinfección.
El aumento de la amplitud apical puede traer
como consecuencia el debilitamiento de las
paredes del canal radicular, además de
aumentar el riesgo de sobreobturación.
Sobreobturar NO es un objetivo del tratamiento endodóntico, pero si llega a
ocurrir el organismo generalmente es capaz de soportar esta injuria, siempre y
cuando la infección bacteriana esté controlada (mediante una buena
instrumentación e irrigación).

Concepto de REPARACIÓN

EL tratamiento endodóntico
permite eliminar el reservorio
bacteriano y generar las
condiciones ambientales
necesarias para que el
organismo sea capaz de
atacar las bacterias
remanentes y generar
reparación.

CANALES SIN INSTRUMENTAR

Este estudio de Karabucak plantea que es 4.38 veces más probable que un
diente con canal no encontrado genere una lesión apical:
- Conductos no encontrados: 23%
- Diente 14 con 46.5% y diente 3 con 41.3%
- Mayor frecuencia en molares superiores 40.1% y menor frecuencia en premolares
inferiores con 9.5%

Se deben BUSCAR e INSTRUMENTAR el conducto faltante, para ello la

magnificación e iluminación son muy relevantes.
Se plantea como PROTOCOLO DE BÚSQUEDA DE CONDUCTOS:

En cuanto a la anatomía endodóntica, siempre

debemos “esperar lo inesperado”.
En la tabla se muestran algunas variaciones de la
anatomía comúnmente descrita.
OBTURACIÓN DEL CANAL RADICULAR (OCR)

A pesar de la instrumentación mecánica,

pueden quedar bacterias en las
anfractuosidades del canal radicular. Uno de
los objetivos de la OCR es “enterrar” o aislar
a estas bacterias.

Si quedan espacios en el relleno

endodóntico (por ejemplo, por solubilidad
del cemento sellador), el objetivo de la
obturación no se cumplirá y puede ocurrir:

1) Liberación de bacterias desde el canal radicular hacia el ápice, perpetuando

la lesión.
2) Bacterias apicales pueden recontaminar el canal radicular, perpetuando la
lesión.
3) Irrigación del periápice por químicos liberados de la solubilización del
cemento sellador.

REMOCIÓN DE POSTES E INSTRUMENTOS

Es importante, en este
punto, contar con el
material adecuado para
realizarlo y manejar
varios sistemas distintos.

Existen diferentes postes

y hay que conocerlos
para saber cómo
desmontarlos de forma
segura y conservando el
remanente dentario.

EFECTOS ADVERSOS: son errores en el procedimiento que pueden afectar el

pronóstico del tratamiento endodóntico (factor intraoperatorio).
* Si se pueden cumplir los objetivos endodónticos, el pronóstico será bueno. Sin
embargo, muchas veces es imposible cumplirlos.

TRATAMIENTOS INSATISFACTORIOS

1) Subobturación

Canal mesial: no se pudo sobrepasar

para llegar a LT y desinfectar el canal
completo, sin embargo, en la Rx control
(5 años post tratamiento) se observa
reparación de la lesión mesial.
¿Por qué ocurrió esto? Presumiblemente
porque el tratamiento realizado
disminuyó la carga bacteriana a niveles
compatibles con reparación. Sin embargo, esto se considera un tratamiento
insatisfactorio, puesto que su éxito está determinado por la suerte y no por la
evidencia científica.

2) Sobreobturación (puede ser de cono o de cemento sellador)

Es más probable que esto

ocurra si la instrumentación se
basa en la filosofía de los
“bárbaros apicales”.
En la radiografía control (1 año
post tratamiento) se observa
reparación de la lesión apical.
Esto se explica porque la
limpieza del conducto es prioridad. Si bien la sobreobturación es indeseada,
porque genera una inflamación crónica histológica, si el conducto está bien
instrumentado-irrigado, ésta no afecta la reparación (solo puede retardarla).
3) Sobrextensión: se refiere al paso del cono obturador a través del foramen
apical por diferencia de diámetro (pasa porque el canal es más ancho). Esto
lleva consigo un mal manejo de la infección bacteriana.

4) Conducto no encontrado

5) Perforaciones del canal radicular o de furca

III. FACTORES POSTOPERATORIOS

Se refiere fundamentalmente a:
- Calidad y tipo de restauración del diente tratado.
- Uso de dientes tratados endodónticamente como pilares para prótesis.
- Contactos oclusales.