MANEJO FONOAUDIOLÓGICO EN PACIENTE CON

IOT HOSPITALIZADO EN UNIDAD DE PACIENTE

CRÍTICO ADULTOS
TEMARIO
Describir aspectos
generales referidos a las
Unidades de UCI
Describir las principales
alteraciones en la fisiología
deglutoria secundarias al
uso de VM a través de TOT
Conocer los principales Describir las principales
contextos clínicos que características del Usuario
determinan el ingreso a adulto Hospitalizado en
UPC Unidad de Paciente Crítico
Conocer escalas y/o
Análisis de Evidencia
protocolos de valoración
Fonoaudiológica Disponible
del paciente Crítico Adulto
en la Intervención de
aplicables a usuarios en
Pacientes Críticos con IOT
VMI a través de TOT
Conceptos Básicos en la Conceptos básicos de
Monitorización del Paciente Ventilación Mecánica que
crítico que permitan una permitan realizar una
atención fonoaudiológica atención fonoaudiológica
segura en el paciente segura en pacientes con
portador de IOT. IOT en UCI.
Conocer un modelo de
Intervención Conocer las principales
Fonoaudiológica en estrategias de intervención
Pacientes Críticos Adultos fonoaudiológica del
con IOT “Experiencia en el paciente Post Extubación.
HCRA”
 Especialidad
Nueva
ANÁLISIS CONTEXTUAL

Contexto Baja
SASR COV Fonoaudiología Inserción en
19 UCIS

Prácticas
Basadas en
la Evidencia
SARS COV 2

↑ SDRA ↑ IOT
IOT Y DISFAGIA: EVIDENCIA

 Disfagia Post Extubación (DPE) presenta una

prevalencia de un 3% a un 62% en los diferentes
estudios.
 Amplia variación de la incidencia por
heterogeneidad de estudios.
 Skoretz,Flowers y Martino (2010), señalan que
las poblaciones que la intubación prolongada un
factor independente y predictor de la disfagia.
IOT Y DISFAGIA EVIDENCIA

 Revisión sistemática (288 artículos, 14

cumplieron criterios de Inclusión)
 Objetivo era determiner:
 Incidencia de la Disfagia tras la IOT
 Asociación entre Disfagia y tiempo de IOT
 Características de la Población que cursó con
disfagia
IOT Y DISFAGIA EVIDENCIA

Las frecuencias más altas

La duración de la intubación
La Incidencia de la disfagia de disfagia (62%, 56% y incluyó a pacientes de todos
entre 124,8 y 346,6 horas
osciló entre el 3% y el 62% 51%) fueron después de los subtipos de diagnóstico.
medias ( 5,2 a 14,4 días)
una intubación prolongada

La revisión destaca la
escasa evidencia disponible
Todas los estudios
La calidad general de la para la disfagia después de
estuvieron limitados por el
evidencia fue muy baja. la intubación y, por lo tanto,
diseño y el riesgo de sesgo
la necesidad de un ensayo
prospectivo de alta calidad
 ANÁLISIS
CONTEXTUAL

En el HCRA se
incorpora de forma Incorporación de 3
progresiva 18 turnos modificados
fonoaudiólogos

13 Profesionales
Alta rotación de
Fonoaudiólogos en
Personal
UCIS

Necesidad de
Estandarización de
Procedimientos
 Objetivo:
Describir una
metodología para
optimizar y unificar la
labor de Profesionales
Fonoaudiólogas(os) en
PRESENTACIÓN DEL pacientes con Intubación
Orotraqueal (IOT).

PROGRAMA  Contribuir en el proceso

de weaning
 Prevenir las
secuelas en los sistemas
cráneo cérvico
mandibular ocasionadas
por el uso de Vía Aérea
Artificial a través de IOT.
 IDEAS FUERZA: ACOMPAÑAMIENTO
PROGRESIVO

Minimización de Secuelas

Prevención del Deterioro

Conservaciones de las Funciones del SE

Reactivación de las funciones del SE

PROGRESIÓN
DE CUIDADOS
FLUJOGRAMA DEL
PROCESO
 Prevención del
FLUJOGRAMA DEL PROCESO Deterioro

Conservación
Supino de Funciones
del SE
Reactivación
Paciente VAA
de funciones
por TOT
del SE

Minimización
Prona
de Secuelas
POSICIÓN PRONO
PRINCIPALES CONSECUENCIAS DEL PRONO

 Las complicaciones más frecuentemente descritas son:

 Pérdida de catéter venoso central y periférico, sondas de alimentación y catéteres arteriales.

 Lesiones en piel, principalmente cara y cabeza.

 Pérdida o desplazamiento del tubo endotraqueal,

 Inestabilidad hemodinámica transitoria,

 Episodio de sepsis atribuidos a dehiscencia de área quirúrgica abdominal,

 lesiones del plexo braquial

(Rodríguez, et al, 2016) GLOSITIS

MUCOSITIS
EDEMA
FACIAL
ÚLCERAS O
LESIONES
¿CAVIDAD POR
ORAL? PRESIÓN
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN PACIENTES PRONADOS (SAS 1 +
BNM)
Evaluación Diaria
Prevención y Manejo de
Mucositis y Glositis
•Optimizar la Higiene Oral
•Hidratación y Lubricación
•Considerar Derivación a Patólogo
Oral
Posicionamiento CCM
Prevención UPP facial
•Revisión diaria
•Cuidados de la Piel
•Limpieza diaria
•Uso de cremas protectoras ej.
Cavilon
•Liberar puntos de Presión
Posicionamiento Intraoral Verificación de Puntos de
de TOT Presión
Manejo del Edema Facial a
Permeabilización de la VAS
través de estrategias de
mín cada 12 horas
Drenaje Linfático Facial
EVALUACIÓN
DIARIA
 En lo posible uso de Escala
Oral de Beck
 Aprovechar los crall

 Mantener al Equipo de
Salud bien informado
  Resguardar la mejor alineación posible
POSICIONAMIENTO de:

CRANEOCERVICO  Cabeza

MANDIBULAR  Cuello

 Tronco

 Laringe
POSICIONAMIENTO
INTRAORAL DEL
TOT
POSICIONAMIENTO INTRAORAL DEL TET

Observar y asegurar buen posicionamiento (que no se encuentre acodado)

Realizar higiene por debajo del TOT y a los lados

Verificar que No realice presión en algún punto lingual: muy importante verificar que no
exista isquemia de la lengua

Si presiona algún punto de la lengua, se debe con una mano pinzar el tubo para fijarlo
y con la otra realizar reposicionamiento lingual
ÓPTIMO
POSICIONAMIENTO
REVISIÓN DIARIA DE
FIJACIONES

 Hay de diferentes tipos

 Proporcionan diferentes
opciones de cuidado
PREVENCIÓN DE LPP FACIALES: LIMPIEZA Y PROTECCIÓN DE LA
PIEL
MANEJO DEL
EDEMA FACIAL
DRENAJE LINFÁTICO FACIAL MANUAL
PREVENCIÓN DE LA
DISFUNCIÓN ORAL

 MUCOSITIS

 GLOSITIS

 LESIONES POR PRESIÓN

 ÚLCERAS
PREVENCIÓN DE LA
DISFUNCIÓN ORAL:
BUNDLE DE MEDIDAS
 Aspiración de secreciones
orofaríngeas: previene la
solidificación y disminuye la carga
bacteriana
 Higiene Oral: disminuye la carga
bacteriana, solidificación de
secreciones.
 Mantener control de la xerostomía
 Hidratación y Lubricación
permanente de la mucosa:
 Infusión Herbales
 Sustituto Salival
 Sucralfatos
ESTRATEGIAS NATURALES Y FARMACOLÓGICAS

 Elección según nivel de disfunción y posibilidades de acceso

PERMEABILIZACIÓN
DE LA VAS
 Mínimo cada 12 horas

 Requiere previo aseo de

cavidades – Optimización de
higiene.
 Oxigenación Previa y
Posterior
 https://www.youtube.com/w
atch?v=v239pmA4VwQ
 Prevención del
FLUJOGRAMA DEL PROCESO Deterioro

Conservación
Supino de Funciones
del SE
Reactivación
Paciente VAA
de funciones
por TOT
del SE

Minimización
Prona
de Secuelas
PREVENCIÓN
 En la fase de prevención se consideran usuarios
que se encuentren en nivel de sedación total con o
sin uso de bloqueoneuromuscular, nivel 1 de
acuerdo a la escala de sedación y agitación3 (SAS).
PREVENCIÓN DEL Puede ser utlilizado también en SAS 2 a SAS 5.
DETERIORO
Considera la realización de técnicas orientadas a
prevenir las secuelas generadas en: las
estructuras cráneo cérvico mandibulares, interior
de la cavidad oral, cabeza, cuello y cintura
escapular asociadas al uso de vía aérea artificial.
PREVENCIÓN DEL DETERIORO
Evaluación Diaria del Posicionamiento CCM
Estado de la Cavidad Oral
Prevención UPP facial
•Revisión diaria
•Cuidados de la Piel
•Limpieza diaria
•Uso de cremas protectoras ej.
Cavilon
•Liberar puntos de Presión
Prevención y Manejo de
Mucositis y Glositis
Higiene Oral Según
Posicionamiento Intraoral •Hidratación y Lubricación
protocolo y guiado por •Considerar Derivación a Patólogo
de TOT
fonoaudiología Oral
Manejo del Edema Facial a
Permeabilización de la VAS Movilización Pasiva de las
través de estrategias de
mín cada 12 horas EFES
Drenaje Linfático Facial
  Responsabilidades:
1. Es Responsable de ejecutar evaluación diaria de estado de cavidad oral
de todos los pacientes de las unidades de paciente crítico a las 48 horas
posterior a su ingreso.
2. Informar al equipo de enfermería de los hallazgos de la Evaluación diaria a
HIGIENE ORAL través del uso de infografía, registro en sistema y registro en la planificación
de cuidados diarios del paciente (en la última línea de indicaciones médicas).
SEGÚN 3. Solicitar IC a médico tratante para evaluación de odontólogo y/o patólogo

PROTOCOLO oral en caso de ser necesario

4. Medir presión de cuff al ingreso y a la salida de su evaluación.
GUIADO POR 5. Verificar adecuado posicionamiento craneocervical con el TOT

FONOAUDIOLOGÍA 6. Verificar adecuado posicionamiento intraoral del TOT y realizar ajustes

cuidadosos en caso de ser necesario (Siempre que no exista
contraindicación de movilización por parte de médico tratante)
7. Realizar succiones orofaríngeas con técnica aséptica. Las succiones
deben ser realizadas cada 6 horas y estarán a cargo de esta tarea el
fonoaudiólogo clínico, Enfermera Clínica y/o Kinesiólogo quienes deben
planificar dichas succiones a diario.
INFOGRAFÍA
 Ejecución de protocolo de higiene oral en paciente
decúbito supino: Previo a higienización

Lavado clínico de
Uso de guantes de Posicionamiento
manos y recopilación
procedimiento limpios. adecuado del sujeto.
del equipamiento Cabecera elevada a 30º
necesario.

Realizar succión de
exceso de secreciones 100 a 150 mm de Hg
presentes en cavidad oral para evitar lesión de las
a través del uso de mucosas.
eyector

IMPORTANTE: REALIZAR HIGIENE ORAL CADA 6 HORAS PARA DISMINUIR INCIDENCIA DE NEUMONÍA ASOCIADA
LA VENTILACIÓN MECÁNICA.
 Ejecución de cepillado dental

Para esto se debe considerar Realizar el cepillado al menos Considerando encía y las tres
Utilizar agua o suero una división imaginaria de la 2 segundos en cada pieza caras de cada pieza dentaria
fisiológico al 0,9% cavidad oral en 4 cuadrantes dentaria (oclusal, carilla externa e
interna).

IMPORTANTE: SIEMPRE CEPILLAR LOS 4 CUADRANTES DE LA CAVIDAD ORAL

 Limpieza de mucosa oral y paladar

Higienización con esponja Realizar movimientos suaves

Utilizar agua o suero fisiológico intraoral o gasa en mucosa desde la zona posterior a
al 0,9% yugal, piso de la boca, zona anterior
vestibular y paladar
 Raspado de la lengua

Realizar barrido del film oral

Utilizar agua o suero fisiológico Higienización con esponja desde la zona posterior a
al 0,9% intraoral o gasa anterior (ápex lingual) y retirar
le exceso con gasa.
 Aplicación de clorhexidina

Utilizar torulas o gasas

Utilizar clorhexidina al 0,12%
cada 12 hrs o según indicación
médica
Dispensar 10 ml de
embebidas en la solución y
clorhexidina sin diluir en una
aplicarlas de forma suave y
copela de 20 ml
homogénea

Dientes

Paladar
duro y Mucosa
blando yugal

Piso de la
Vestíbulo
boca

Lengua
 Aplicación de gel humectante

Debe ser aplicado cada 12 hrs

Medida eficaz de lubricación en usuarios con cavidad oral
Utilizar sucralfato o similar de la cavidad oral normal y disfunción leve a
moderada

Labios

Mucosa
oral

Lengua
 CONSIDERACIONES

La calidad del aseo bucal podría ser más

importante que el uso de antiséptico oral
Se ha observado una disminución del
número de NAVM
En un estudio donde el aseo oral fue
supervisado y minucioso
Revista Chilena de Medicina Intensiva 2018; Vol 33(1): 15-28
 Extremar los cuidados de aspiración del liquido a
través del uso de eyectores

Contención con gasa del exceso de liquido

CONSIDERACIONES
Durante todo el proceso mantener monitorización
hemodinámica y condición ventilatoria

ASEGURAR QUE LOS USUARIOS EN SAS 1

RECIBAN 4 SUCCIONES OROFARINGEAS AL DIA
NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA (NAVM)
2° causa de
infección Incidencia de entre
nosocomial + común 5% a 50%
en el paciente crítico

Incremento de la
Mortalidad atribuible estadía hospitalaria
entre 4 a 13 días.

Revista Chilena de Medicina Intensiva 2018; Vol 33(1): 15-28

NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA (NAVM)
PREVENCIÓN DE LA NAVM
PREVENCIÓN DEL DETERIORO
Evaluación Diaria del
Estado de la Cavidad Oral
Prevención UPP facial
•Revisión diaria
•Cuidados de la Piel
•Limpieza diaria
•Uso de cremas protectoras ej.
Cavilon
•Liberar puntos de Presión
Prevención y Manejo de
Mucositis y Glositis
Higiene Oral Según
Posicionamiento CCM Posicionamiento Intraoral •Hidratación y Lubricación
protocolo y guiado por •Considerar Derivación a Patólogo
de TOT
fonoaudiología Oral
Manejo del Edema Facial a
Permeabilización de la VAS Movilización Pasiva de las Uso de Trainfes Modo
través de estrategias de
mín cada 12 horas EFES gráfico Musculatura facial
Drenaje Linfático Facial
 MOVILIZACIÓN
PASIVA DE LAS
EFES
 Manejo del Tono Muscular
 Identificar el tipo de mordida
 Evaluación del Estado de ATM:
 Presencia de luxaciones y
subluxaciones
 Hiperfunción de musculatura
masticatoria
 Movilización pasiva de ATM
 Diducción y antididucción
 Mantención de rangos labiales
 Mantención de Rangos de la lengua,
prevenir la isquemia.
 Siempre identificar Hiper o Hipofunción y
realizar masajes de acuerdo a los
principios de cada sub tipo de alteración
NUEVAS
TECNOLOGÍAS: USO
DE TRAINFES
 Aún escasa evidencia

 En pacientes de sobre 15
días
 Modo Gráfico

 Pacientes sin BNM (SAS 2 a

SAS 5)
TRAINFES
 Profesional Entrenado en
uso del equipo y Fisioterapia
CONSERVACIÓN
 Prevención del
FLUJOGRAMA DEL PROCESO Deterioro

Conservación
Supino de Funciones
del SE
Reactivación
Paciente VAA
de funciones
por TOT
del SE

Minimización
Prona
de Secuelas
  Conjunto de estrategias orientadas a usuarios que se
encuentren en nivel 2 y 3 de la escala SAS, es decir, orientada
a sujetos que inician el despertar.

FASE DE  Dentro de los objetivos de esta fase se considera:

CONSERVACIÓN  Optimización de procesos cognitivos que favorezcan un despertar

tranquilo.
DE FUNCIONES  La conservación de funciones orofaciales haciendo énfasis en propiciar
el gatillaje de la respuesta oromotora que propicie una deglución no
nutritiva funcional post extubación
ESTRATEGIAS EN SAS 2

Mantención de
Uso de ayudas
TOR Básico Rangos de Estimular la DNN:
Técnicas
Movimientos
• Tiempo • Audífonos • Modalidad Pasiva • Masajes de
• Persona • Lentes • Modalidad Activa Ascenso Laríngeo
• Espacio • Otros • Punto Deglutorio
• Solicitar
deglución
Voluntaria
ESTRATEGIAS
 Terapia de Orientación a la Realidad Básica (Transversal al equipo)
 Presentarse
 Orientar en tiempo, espacio, persona
 Explicar el procedimiento
USO DE AYUDAS TÉCNICAS
MANTENCIÓN DE
RANGOS

 PASIVO
 ACTIVO
DEGLUCIÓN NO NUTRITIVA
ESTRATEGIAS EN SAS 3

MOVILIZACIÓN ACTIVA DE
LAS EFES USO de TRAINFES
DNN
Ejercicios Isométricos Asociado a entrenamiento
ETT
Isotónicos neuromuscular
Isocinéticos
DEGLUCIÓN NO NUTRITIVA
 Prevención
FLUJOGRAMA DEL PROCESO del Deterioro

Conservación
Supino
de Funciones

Paciente VAA Reactivación

por TOT de funciones

Minimización
Prona
de Secuelas
REACTIVACIÓN
  Objetivo:
 Contribuir desde la fonoaudiología a la consolidación
del proceso de weanning,
 Restauración de las funciones, procesos cognitivos y
favorecer la comunicación
 Optimización de la deglución no nutritiva,

FASE DE  Potenciar los mecanismos de protección de vía aérea superior

(VAS)
REACTIVACIÓN  Favorecer el esquema postural en post de la mecánica
ventilatoria de la persona.

 Orientada a usuarios en nivel 4 y 5 según la escala

SAS, es decir, usuarios que se encuentran despiertos,
son capaces de obedecer órdenes y se están calmados o
bien lo hacen frente al estímulo verbal.
ESTRATEGIAS

PARTICIPAR DE LA ESTIMULACIÓN ASEGURAR LA ESTIMULAR LA FORTALEIMIENTO

EV. EN WEANNING TRANSLARÍNGEA * COMUNICACIÓN DNN MUSCULAR
PARTICIPACIPACIÓN EN EVALUACIÓN DE WEANNING

Estado de
Condición
Salud Física y
Ventilatoria
Emocional
DNN

NO
OLVIDAR
Transdisciplinaria

Control Motor Pruebas

Global Ventilatorias
FUNCIÓN Mecanismos de
COGNITIVA Protección de VAS
ESTIMULACIÓN
TRANSLARÍNGEA

 Pacientes No covid

 Administración de aire médico

a 0,5 y 1 Lt a través del puerto
subglótico
 Objetivos:
 Mejorar la Higiene del área
 Reactivación de sensorialidad
 Estimular la Movilidad Cordal
 Generar Presión Subglótica
ASEGURAR LA
COMUNICACIÓN
CAA

 Garantizar la comunicación efectiva del usuario con el equipo de Salud

 Según las posibilidades y condición global Debe ser un facilitador no

una barrera, requiere
 Facilitar e Identificar las Estrategias:
entrenamiento del usuario
 Gestual Facial y conscientización del
 Gestual Manual personal
 Verbal No oral
 Sistema de Luz
 Movimiento Ocular
 Tablero de CAA: Pictogramas, palabras, alfabeto
CAA
ESTIMULAR LA DNN

 Reactivar la RMO a través del

uso de ETT
 Uso de Chips de hielo. Paletas de
hielo; Neutras o Cítricas
 Ejercicios de Succión . Deglución
 Deglución Espontánea de saliva
 Deglución Voluntaria de Saliva
FORTALECIMIENTO
MUSCULAR
 Uso del modo sensor:
Trainfes
 Combinación de
electroterapia + Ejercicios
Funcionales de Succión y
Deglución
 Fortalecimiento de Base de
lengua y Cierre del Velo del
Paladar a través del ENM
 Falta Evidencia aún …
CRITERIOS DE
INCLUSIÓN Y
EXLUSIÓN
PREGUNTAS