“Vértigo posicional paroxístico Benigno (VPPB)” Evaluación y tratamiento (17/08/2018)

*Alrededor del 40% de las consultas al ORL relacionadas con vértigo, son por VPPB, es por esto que se le suma importancia a esta
alteración.
*Generalmente el diagnostico de VPPB no se realiza, o se hace de manera inadecuada su tratamiento. Es frecuente encontrarse con
paciente que tienen VPPB, que llegan a la consulta después de haber asistido a un ORL o a un médico general y el médico le indica un
antivertiginoso (cuesta una cierta cantidad de dinero, que no todos los pacientes tienen) durante una semana o incluso hay pacientes
que lo llevan tomando años, cuando en realidad el VPPB es una entidad que tiene una solución de 5 minutos, oséa además de estar
subdiagnosticado, está mal intervenido.
*El tratamiento es simple y la eficiencia es sobre el 80 o 90%, si las maniobras y el diagnostico están bien hechos.
*La evaluación depende del fonoaudiólogo, ya que sabemos más que los médicos en este tema. El ORL lo más seguro es que recete
BOLTROL ante un cuadro de vértigo.
*El VPPB está muy estudiado, se conocen sus signos y síntomas de los pacientes que lo presentan, que características tiene el
nistagmo (de tipo posicional) y que ciertos movimientos oculares están relacionados con la afectación de ciertos canales
semicirculares.

Definición
Se define por la aparición de episodios de vértigo en crisis breves (segundos, en algunos casos la sensación puede ser muy
fuerte, lo que provoca nauseas o vómitos y esto podría extender la sensación de que la crisis fue más larga, pero si se profundiza un
poco, el vértigo duro solo segundos y los síntomas neurovegetativos duraron 10 o 15 minutos, en realidad es mala interpretación del
paciente), que se acompañan de nistagmo, son provocados por los cambios de posición y se producen al adoptar la posición
desencadenante.
¿El VPPB posee una clínica?
El VPPB tiene una clínica muy particular, paciente que tiene un vértigo provocado por movimientos de la cabeza lo más probable es
que tenga esta alteración
¿Todo cambio posicional que desencadena vértigo es un VPPB?
NO, existen otros vértigos de posición, con otros orígenes que pueden incluso a ser de origen central, esto significa que no toda
maniobra que desencadena un nistagmo eventualmente es un VPPB puede ser un nistagmo de posición que puede ser desencadenado
por otro problema adicional, sin embargo, los nistagmos posicionales según el origen tienen características Nistágmicas diferentes.
*No solo es suficiente saber realizar las maniobras de evaluación de manera adecuada, sino que también se debe tener un diagnostico
Otoneurológico claro y una evaluación completa del VII par.

↑ ↑

*Estructuras involucradas en el sistema vestibular YAW: CSC horizontal

Utrículo PITCH: Se activa principalmente y no únicamente el CSC
Sáculo superior
CSCs ROLL: Se activa principalmente los CSC posteriores

*Los CSC trabajan de manera coplanar; si

uno se activa el otro se inhibe, por esta
razón realizando movimientos Yaw, Pitch
y Roll, no sirve para un estudio, ya que no se están estimulando de forma específica los planos coplanares y esto se va a evidenciar
con los Dix- Hallpike principalmente.
*Disposición de los CSCs: CSC Posterior, se encuentra paralelo, al canal del oído contralateral, por lo tanto, es un trabajo coplanar,
cuando se realiza un cierto movimiento de cabeza que estimula este canal CSCs (Por ejemplo: Posterior derecho), va a existir una
inhibición del CSC Anterior Izquierdo.
En cuanto a los CSC horizontales, son coplanares entre sí (el lateral derecho, con el lateral izquierdo).
*Angulación de los CSC horizontales: no se encuentra totalmente horizontal, tiene una angulación positiva (hacia arriba), que tiene
relación con el comienzo del ojo, alrededor de 30°, debido a esto, realizamos algunas pruebas bajando el mentón.
CSCs:
- La cúpula: sensor del canal, este va a indicar los
giros de cabeza, si se activando o se está
inhibiendo.
- Esto también depende del tipo de corriente que se
esté generando.
Órganos otolíticos:
- La macula: Posee células ciliadas tipo I y tipo II (es
lo mismo que las células ciliadas externas e internas
en el oído interno), la membrana otolítica, sobre esta
se encuentran los carbonatos de calcio (otoconias u
otolitos).
*En el VPPB, por alguna razón idiopática, la edad, algún evento traumático o alguna enfermedad del oído, estos otolitos se
desprenden de esta gelatina y por desprendimiento se alojan en un canal X, esto provoca una sobreexcitación de un canal en particular
o incluso una inhibición, producto de esto se genera un nistagmo.
*El sensor que es la cúpula se sobreexcita, lo normal es que la cúpula solo se movilice con movimientos de cabeza, pero en este caso
cuando existe esta sobreexcitación le decimos a la cabeza que estamos moviendo la cabeza cuando en realidad no lo estamos
haciendo.
*Esa es la sensación de vértigo, que el oído dice que nos movemos, pero existe una inconsistencia entre lo que me está pasando y lo
que dice el oído.
Teoría Fisiológica

Cupulolitiasis: es la teoría más antigua y explica la menor cantidad de casos, fue descrita el año 1969, por Schuknech.
 Realizo estudios en cadáveres de personas que habían tenido VPPB, reviso los temporales, los CSCs,
realizo algunos tipos de tinción, en base a esto descubrió unos puntos que llamo basófilos (en base a una
tinción, estos son puntos que se hacen más oscuros), otolitos que estaban anclados en la cúpula, del CSC
principalmente posterior y estos otolitos anclados en la cúpula, producían esta sobreexcitación, ante
movimientos que están ubicados en ese plano.
 Estudia temporales de dos pacientes con VPPB.
 Describe basófilos adheridos a la cúpula del CSP.
 “Otolito” desprendido de la mácula utricular.
 Su teoría no explica del todo la clínica de los pacientes.
 Los otolitos unidos a la cupula, hacen que el sistema se encuentre más denso, esto produce la sobreexcitación.

Canalitiasis
 Es más reciente, propuesta en 1980.
 Capaz de explicar la mayoría de los casos.
 Existencia de partículas flotando libremente en la endolinfa del canal afectado, por lo general estos se
encuentran dispersos en el canal.
 Cambios de posición generan que por gravedad las partículas se movilicen, estimulando a la cúpula, esto
genera la sensación de vértigo por la corriente (ampulípeta o ampulífuga) que trae.
 El origen de estas es el mismo que la teoría anterior.

 Incidencia
Canalitiasis del CSP (60-90%).
Canalitiasis del CSS (4-12%).
Canalitiasis del CSH (1-2%).
 Los casos explicados por Cupulolitiasis son mucho menos frecuentes.
*Debe existir un cambio de gravedad en el cuerpo para que se produzca el vértigo.
*VPPB: VIII par →Normal
*Hipo respuesta: daño asociado (otra causa)
*En cuanto a las causas la mayoría son idiopáticas, pero aparentemente
están relacionadas con el envejecimiento, hay un deterioro del organismo
completo y eventualmente decantan los otolitos.
*En algunos estudios de habla de déficit de vitamina B.
*Lo segundo más frecuente en clínica es por traumatismo.
*El vértigo en general, es más frecuente en mujeres.

Historia Clínica clásica

• Vértigo asociado a cambios posicionales respecto al canal afectado (la mayoría de
los casos cuando se acuestan o levantan de la cama).
• De seg/min de duración.
• Sintomatología neurovegetiva en ocasiones (Es muy frecuente que los pacientes refieran nauseas o vómitos).
• Remite espontáneamente en la mayoría de los casos (se mejoran al cabo de dos o tres semanas, no todos, pero hay casos en los que
llegan a la evaluación con sintomatología muy clara por entrevista, pero en las maniobras no arrojan nada).
*El número de casos de VPPB aumenta según el aumento de la edad (60 a 70 años)
*Los síntomas que se encuentran son las dificultades para caminar (según paper), sensación de vértigo (53%), desequilibrio (57%),
nauseas (35%).

MÉTODO DE EVALUACIÓN POSICIONAL

Evaluación de posicionamiento: (se evalúa al paciente generando un cambio en su posición)
• Dix-Hallpike test.
• Roll test/ Mc. Clure test.
De posición: (este es por adquirir una posición en especial, no por el cambio, por ejemplo: vértigo cervical que se produce por una
compresión de arteria cervical)
Posición de Rose (generalmente no se realiza, debido a que los nistagmos de posición son menos frecuentes).
• Head Right/Body Right and Head Left/Body Left.
• Cervical Vértigo screening test.

Dix-Hallpike Test (1956)

Procedimiento, instrucciones y Contraindicaciones.
*Se le pide al paciente que se siente en la camilla (evitar que el paciente se acueste en la camilla, ya
que el vértigo podría desencadenarse antes y no se podrá observar el nistagmo), en esa posición se
debe calcular (al ojo) que la cabeza al tumbar al paciente hacia atrás quede colgando
(hiperextensión de cuello). No se debe llevar al paciente hacia atrás para comprobar la posición,
hay que tener en cuenta que los síntomas y signos del vértigo son fatigables.
La fatiga del vértigo se debe a que los otolitos se encuentran dispersos en la endolinfa, luego de la
maniobra, debido a la gravedad y al realizarla de nuevo, los otolitos tendrán menor impulso o
menor fuerza de movimiento endolinfático.
En segundo lugar, a paciente sentado en la camilla se le gira la cabeza hacia el lado del oído
evaluado (45°) en esta posición se tumba al paciente rápidamente hacia atrás (en un movimiento
fluido, pero no brusco, ya que no es por inercia inercia), haciendo que la cabeza quede colgando unos 30° en hiperextensión de cuello.
Se mantiene al paciente en esta posición 40 segundos aproximadamente, se deben observar los ojos en todo momento, en caso de que
se produzca el nistagmo. Si la maniobra es positiva, el paciente refiere vértigo y se podrá observar un nistagmo. La dirección del
nistagmos indicara cual oído es el afectado, se espera a que le nistagmo desaparezca y se evalúa el lado contrario.
*Esta maniobra se puede realizar con y sin lentes de Frenzel o VNG (lo ideal).
*Se le debe explicar siempre el procedimiento al paciente y cuáles serán los síntomas que podría desencadenar.
*Verificar si el paciente tiene algún tipo de contraindicaciones, alguna dolencia en el cuello, lo que podría provocar algún tipo de
lesión al momento de realizar la maniobra.
*Si se evalúa al paciente con la cabeza girada hacia la derecha, se estará estimulando el CSC Posterior derecho, debido a que los CSCs
verticales trabajan en forma coplanar, se estimula así también el CSC Anterior Izquierdo. La mayoría de las veces, la afectación será
del Posterior.
 Plano: RALP (giro la cabeza hacia izquierda) y LARP (giro la
cabeza hacia derecha)
*Se ha estudiado que se debe esperar de 20 a 30 segundos hasta
la aparición del nistagmo, esto debido a que en VPPB se
pueden producir los nistagmo con latencia → Canalitiasis
*Existen modificaciones de la prueba, ya que hay personas que
sufren de dolencias cervicales, así que se puede apoyar al
paciente desde la espalda.
*Ejemplo de Alteración en el plano RALP: Nistagmo vertical,
ascendente, torsional hacia izquierda.
Esto es siempre igual si la afectación es del CSC Posterior.
Nistagmo Vertical, Ascendente, torsional hacia el oído que se
está evaluando.
*Para evaluar anterior derecho, se debe girar la cabeza hacia
izquierda.

¿Qué evaluamos durante la maniobra?

Latencias
- En el caso de existir latencias lo más seguro es que se por Canalitiasis; los otolitos al
estar en el canal el desplazamiento y movimiento es mas lento
- En el caso de la Cupulolitiasis, no hay latencias los síntomas son inmediatos, debido
a que los otolitos están adheridos a la cúpula.
Fatigabilidad
- En el caso de la Canalitiasis, es más fatigable que en la Cupulolitiasis.

Tiempo
- Se dice que el nistagmo es de más corta duración en la Canalitiasis.
Tabla del tipo de nistagmo que se producirá en cada caso:

CSC afectado DERECHA IZQUIERDA

POSTERIOR Vertical ascendente Vertical ascendente
Torsional a derecha Torsional a izquierda
ANTERIOR Vertical descendente Vertical descendente
Torsional a derecha Torsional a izquierda

MANIOBRAS DE REPOSICIÓN OTOLÍTICA

CSC POSTERIOR

Maniobra de
Canalitiasis
Epley
CSC
POSTERIOR
Maniobra de
Cupulolitiasis
Semont

Maniobra de Epley (1980).

• 80% de efectividad.
• Los autores posteriormente plantean agregar vibración ósea.
*La primera parte de Epley es un Dix- Hallpike
*Se inicia en posición sentada, con la cabeza en giro 45° hacia el oído que se está rehabilitando, se desplaza la cabeza y el tórax,
parecida a la maniobra de Dix- Hallpike. A continuación, se gira la cabeza hacia el lado contrario 90°, después se gira otros 45°,
primero pidiendo al paciente que gire su cuerpo y luego la cabeza, el paciente debe mirar el suelo, para finalmente sentar al paciente
en la camilla.
*En cada posición se debe esperar de 20 a 30 segundos, después de que desaparece el nistagmo.
Ejemplo: VPPB de CSC posterior derecho (nistagmos vertical ascendente, torsional a derecha)
*Al comienzo de cada maniobra, se podrá observar un pequeño movimiento del ojo, ya sea que el paciente tenga VPPB o no (VOR).

Semont Maneuver
• Maniobra liberatoria (es más agresiva, es más importante la inercia y no la
gravedad, a diferencia de las demás maniobras). No es la maniobra predilecta por
su velocidad. Se sugiere intentar cuando la Epley falla.
• El paciente se acuesta rápidamente hacia un lado y luego al otro (Levrat et al,
2003).
*Comienza con el paciente sentado en la camilla (paciente con las piernas
colgando de la camilla), se va a girar la cabeza en sentido opuesto a la afectación,
y rápidamente tumbar al paciente hacia el lado de la lesión (fase liberatoria), por
último, se lleva al paciente hacia el lado opuesto, con la frente hacia el suelo.
*En cada posición se espera 20 a 30 segundos.
*siempre se debe evaluar con Dix- Hallpike después de la maniobra de
reposición.

Antiguamente se le recomendaba a
los pacientes que después de las
maniobras, una serie de sugerencias,
Incluso llegando a utilizar cuello
ortopédico por 3 días o incluso
dormir en posición semisentado. Se
sabe que esto no es necesario ya que
las maniobras son efectivas.

Algunos médicos sugieren su

aplicación en casa
• Condiciones diferentes al VPPB.
• Se requiere conocimiento del oído
y maniobra.
• Posible ”conversión a otro canal”.
• Riesgo de compresión de arterias
cervicales.

¿Cuándo indicar tratamiento “Do it yourself” (hagalo usted

mismo)?
• Casos atípicos y resistentes a las maniobras. Es la ultima
opcion de tratamiento.
• VPPB multicanal.
• Ejercicios de Brandt-Daroff (para casos resistentes)
• 95% de efectividad.
• Toman más tiempo.
• Dos semanas 3 set diarios
• Tres semanas 2 set diarios.

1 repetition = maneuver done to each side in turn (takes 2 minutes)

CSC ANTERIOR
Caso clínico
• Paciente 47 años que indica crisis de vértigo durante el transcurso del año actual, las cuales se presentan ante cambios de
posicionamiento, siendo de escasa frecuencia. En ocasiones acompañadas con síntomas neurovegetativos y Tinnitus
ocasional. Comenta que ha debido suspender algunas actividades de su vida como son el yoga. En anterior cita al médico
se les prescribió Cinarizina ante la exacerbación del vértigo.
• Audiometría, VIII par.

Comentarios de VIII par.

Evaluación de Posicionamiento
- Nistagmo vertical descendente, torsional a izquierda
- Vértigo posicional paroxístico benigno de canal
Superior.

*Este grafico muestra el seguimiento de la pupila en Dix-

Hallpike a derecha, cuando el ojo está quieto, en el grafico la
línea se está estática.
*El grafico muestra en su parte superior la dirección del
nistagmo a Izquierda o a Derecha y en la parte inferior, si el nistagmo va arriba o abajo.
*Los triángulos muestran la dirección del nistagmo, en este caso van hacia abajo, lo que indica dirección a izquierda y que bate hacia
abajo, la línea más vertical del gráfico muestra la fase rápida del nistagmo.

Maniobra de Jacobino
 Paciente sentado en la camilla, en un movimiento fluido, se lleva al
paciente hacia atrás, con la posición de cabeza en hiperextensión de
cabeza. Luego se flexiona la cabeza de manera rápida hasta que la
barbilla toque con el pecho. Por último, se incorpora al paciente en esta
misma posición de la cabeza.
 Se debe esperar 20 a 30 segundos en cada posición.

CSC afectado DERECHA IZQUIERDA

POSTERIOR Vertical ascendente Vertical ascendente
Torsional a derecha Torsional a izquierda
ANTERIOR Vertical descendente Vertical descendente
Torsional a derecha Torsional a izquierda
 Fisiopatología CSC Lateral
MÉTODO DE EVALUACIÓN POSICIONAL
Roll test- Mc Clure
 Paciente en posición decúbito supino (acostado), con la cabeza inclinada 30° hacia arriba (verticalizar los canales semicirculares
laterales: Posición de Mc Clure). En esta posición se gira la cabeza hacia el lado explorado (el movimiento en cada posición no
debe ser extremo, ya que se podría comprimir una arteria y desencadenarse un nistagmo cervical, que es un nistagmo de posición),
luego hacia el centro nuevamente y por último hacia el lado contrario, para exploración de ambos oídos.

Variante: Canalitiasis
En este caso (la figura) el daño se encuentra en el CSC lateral
Derecho. En Roll Test a Izquierda (oído izquierdo orientado
hacia el suelo), el nistagmo en este momento está batiendo
hacia abajo (hacia izquierda de la cabeza, pero hacia el suelo),
esto se describe como Geotrópico, también se puede describir
las latencias y si el paciente presenta sintomatología o no.
En Roll Test a derecha, el nistagmo también se muestra como
nistagmo Geotrópico.
En la primera imagen: se observa la descarga basal de ambos
CSC laterales (los laterales siempre están descargando).
En la segunda imagen: giro de cabeza hacia izquierda, los
otolitos se van a ir en dirección opuesta a la cúpula (corriente
ampulífuga: inhibición) la inhibición va a producir que la
descarga basal sea menor.
En la tercera imagen: en un giro de la cabeza hacia derecha, los otolitos van a ir en dirección a la cúpula, produciéndose una corriente
excitatoria (corriente ampulípeta), la descarga va a ser mayor para el CSC derecho. Este nistagmo según la segunda ley de Evans dice
que las corrientes excitatorias siempre van a ser mayores que las corrientes inhibitorias, por lo tanto, según esta ley, el giro de cabeza
donde se ve el nistagmo más intenso ese es el alterado.
*Para una Canalitiasis, donde se observa un nistagmo Geotrópico, el oído enfermo es el que tiene mayor intensidad del nistagmo.
*Se le puede preguntar al paciente el lado donde siente mayor vértigo en caso de no notar la diferencia entre un oído y el otro.

Variante: Cupulolitiasis
*Nistagmo opuesto al oído alterado Apogeotrópico o
Ageotrópico
*Menor intensidad en el oído alterado
*No hay latencias
Segunda imagen: giro de cabeza hacia izquierda, la tasa de
descarga se mantiene igual para el oído izquierdo, pero en el
oído enfermo aumenta su tasa, ya que la corriente que se produce
es de tipo excitatoria (ampulípeta), aparece este nistagmo
Apogeotrópico, con dirección hacia el techo y es más intenso.
Tercera imagen: giro de cabeza hacia derecha, ocurre el efecto
inverso, para el oído derecho hay una corriente ampulífuga
(inhibitoria), nistagmo Apogeotrópico, el ojo se va hacia el lado
del CSC con mayor descarga y es de menor intensidad.
El oído enfermo es donde hay un nistagmo Apogeotrópico y de
menor intensidad. No hay latencia.

MANIOBRAS DE REPOSICIÓN OTOLÍTICA

Maniobra de
Canalolitiasis
Lempert

CSC horizontal
Cupulolitiasis
Maniobra de
Gufoni
Cupulolitiasis
Maniobra de Lempert o barbiquiu
*La más utilizada, simple de recordar
Paciente acostado, se realiza giro de cabeza en 45° hacia el lado afectado, luego en 90°
hacia el lado sano, en fases marcadas de algunos minutos, se realizan giros de 45°
acompañados del cuerpo hacia el lado sano, hasta que el paciente se encuentre sobre el
oído afectado y luego se incorpora.
*Giro hacia la izquierda si el lado afectado es el derecho y giro a la derecha si es oído
afectado es el izquierdo.

Maniobra de Gufoni

Esta se puede utilizar para Canalitiasis y para Cupulolitiasis

Para Cupulolitiasis, se efectúa en el oído afectado, luego girar cabeza 45º hacia
arriba. (Maniobra incompleta) (liberatoria, debe ser más brusca).
Luego de esto se le puede realizar un Lempert.
Para Canalitiasis se efectúa en el oído no afectado, luego girar cabeza 45º abajo.