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  • Historial Estetico Depilacion Electrica

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    rachel rizo torres
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    Este documento contiene un historial estético con datos personales, médicos y de interés estético de un paciente. Incluye información sobre enfermedades previas, alergias, medicamentos, características de la piel y variaciones de pigmentación. También solicita detalles sobre el estado reproductivo y menstrual en el caso de pacientes mujeres. El objetivo es recopilar antecedentes relevantes antes de cualquier procedimiento estético.

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    HISTORIAL ESTÉTICO

    DATOS PERSONALES
    Nombre y Apellidos:_________________________________________
    Edad: _________ Sexo:________________________
    Domicilio: ______________________________ Población:___________________ CP:________
    Teléfono Móvil:___________________ Teléfono Fijo u otro alternativo:___________________
    Correo Electrónico:____________________________________
    Profesión:____________________________________________

    DATOS MÉDICOS DE INTERÉS


    Es portador de marcapasos?_________ Alguna contraindicacion absoluta____________________
    Toma medicación?______ Anticonceptivos:____________
    Esta en tratamiento medico?______ Motivo:___________

    Padece o a padecido alguna de las siguientes enfermedades:


    Diabetes__________ Epilepsia________
    Trastornos hormonales_______ Hipertensión _______
    VIH________ Tiroides ________
    Hemofilia_______ Cardiovasculares_______
    Hepatitis_________ Otras________

    Alergias
    Metales_______ Cosméticos_______ Cual?
    Látex_________ Antihistamínicos_________
    Otras_________
    Medicamentos prescritos y no prescritos que toma o ha tomado recientemente
    Motivo:_________________________
    Fecha de inicio:___________________
    Fecha de finalizacion:___________________

    DATOS DE INTERÉS ESTÉTICO

    Características de la piel de la zona a depilar


    Grado de Hidratacion:_____________________
    Secreción sebacea:________________________
    Grosor:________________________________
    Textura:________________________________

    Variaciones en la pigmentación
    Vitiligo:___ Lentigo:____ Nevus:____ Manchas seniles:____
    Esfelides:____ Cloasma:_____

    Alteraciones dermatologicas:
    Acné___ Comedores____ Lipomas___ Herpes____ Pelo subcutáneo_____
    Papulas____ Pústulas____ Psoriasis____ Eczemas____ Cicatrices_____
    Produce queloides?______

    Información solo para mujeres:


    Embarazo_____
    características de la menstruación____________________________
    Duración del ciclo________ Menstruaciones dolorosas_________
    Menopausia______ Se somete a terapia sustitutiva_______
    Histerectomia : Total____ Parcial_____ Ovario poliquistico_______
    Síntomas de virilizacion_____________________________________________________

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