COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ

NOTIFICACION DE CAMBIO DE REGIÓN

I.- DENTRO DE LA JURISDICCIÓN DEL CONSEJO REGIONAL Nº ____________
II.- DEL CONSEJO REGIONAL Nº __________ AL CONSEJO REGIONAL Nº __________
CMP:

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Nombres:

Documento de identidad:  DNI  CE  Otro: ______________________Número: ______________________

Estado civil:  Soltero(a)  Casado(a)  Divorciado(a)  Viudo(a)  Otro ___________________________

DATOS DE DOMICILIO:

Departamento: ______________________ Provincia: ______________________ Distrito: ________________________

 Asociación  Condominio  Urbanización  Otros: _________________________________________________

 Avenida  Calle  Jirón  Pasaje  Otros: ______________________________________________________

Teléfono(s): ________________________ Celular(es): __________________________ Fax: ________________________

Correo(s) electrónico(s):_____________________________________________________________________________

Web: ____________________________________________________________________________________________

INFORMACIÓN LABORAL
Institución:_________________________________________________
SECTOR PUBLICO SECTOR PRIVADO
________________________________
 MINSA ________________________________________  CLINICA ______________________________________

 ESSALUD ______________________________________  POLICLINICO ___________________________________

 SANIDAD ______________________________________  UNIVERSIDAD__________________________________

 OTROS _________________________________________________  OTROS ________________________________________________

CONSULTORIO
PRIVADO: _____________________________________________________________ Teléfono: ____________________

Fecha _____/_____/____
Día mes año FIRMA DENTRO DEL RECUADRO