FICHA DE DATOS BASICOS

(ddd/mm/aaaa)
Apellidos y Nombres: ______________________________________________________

Tipo y N° de documento: ___________________

Fecha y lugar de nacimiento: ____________________ / _____________

Ciudad y País de origen: _____________________

País y ciudad de destino: _________________ / _______________

Dirección de residencia: _____________________________________

Por favor proporcione 2 contactos de emergencia en caso de cualquier calamidad:

1 _____________________________ Tel: ______________________

2 _____________________________ Tel: ______________________

Marque con una X si usted sufre de alguna de las siguientes afectaciones:

Cardiacas
Alergias: _____________
Asma
Diabetes Tipo: ____
Hipertensión
Otro: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________

YO: ____________________________________ soy consciente que toda la información que

suministre en este documento es totalmente verídica y entiendo que si algún dato carece de
veracidad podría ser investigado con el fin de esclarecer los hechos y procedentemente realizar la
respectiva investigación por las autoridades responsables.

Firma: __________________________ Huella Dactilar

C.C: ______________
Tel: _________________