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Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus Tipo 2
La diabetes mellitus es un trastorno crónico caracterizado por una regulación
metabólica anómala y por el riesgo de complicaciones vasculares y neuropáticas. La
diabetes comprende un conjunto de trastornos heterogéneos, que se caracterizan
todos por el aumento de las concentraciones de glucosa en la sangre.
Según el contexto en el que se presenta el paciente, la diabetes puede ser un proceso
agudo con riesgo vital, un trastorno asociado a la gestación o un cuadro crónico de
evolución gradual con riesgo de complicaciones secundarias, que pueden acabar
siendo más debilitantes que la propia hiperglucemia.
A manera de recordatorio, la diabetes se puede clasificar en dos grupos principales: de
tipo 1 antes llamado insulino-dependiente y de tipo 2, antes llamado insulino-resistente.

Epidemiologia
La diabetes de tipo 2 representa del 80 al 90% de los casos de diabetes mellitus, y
es considerada una de las enfermedades crónicas más frecuentes afectando a más
de 371 millones de personas a nivel mundial. En Latinoamérica la diabetes de tipo
2 es uno de los mayores problemas para los sistemas de salud, región que abarca
21 países y más de 569 millones de habitantes. De los 371 millones de adultos que
viven con diabetes de tipo 2, 34 millones (9% del total) reside en Latinoamérica
(ALAD). El número de muertes atribuibles a la diabetes en la región en 2017 fue
209,717 personas, de los cuales el 58% de los decesos ocurrieron en menores de
60 años, encontrándose entre las primeras 5 causas de mortalidad en la región.
Según la federación internacional de diabetes para el año 2019 en Venezuela se
contabilizaron 1,311,400 casos de diabetes de tipo 2, 10,241 muertes y se
estimaron al menos 469,900 casos de diabetes no diagnosticada. En general,
empieza a partir de los 40 años de edad, a menudo entre los 50 y 60 años y se
instaura de manera gradual, por esta razón la diabetes de tipo 2 se conocía como
diabetes del adulto, esto fue dejado a un lado pues en los últimos años se ha

Diabetes Mellitus 1
 identificado un aumento importante de casos de diabetes tipo 2 es menores de 30
años de edad.
El numero de diabeticos aumenta con la edad de la poblacion, y su incidencia
oscila entre aproximadamente el 1.5% entre los 20 y los 39 años hasta en torno al
20% en los de mas de 75 años.
La incidencia es similar en ambos sexos y en todos los grupos de edad, pero es
levemente superior en los varones de mas de 60 años.

Factores de riesgo de la DM

Antecedente familiar de diabetes (es decir, un progenitor o hermano con

diabetes de tipo 2)

Obesidad (IMC ≥ a 25 kg/m2 o una definición relevante desde el punto de vista

étnico para sobrepeso)

Inactividad física habitual

Edad ≥ 45 años

Raza o etnicidad (por ejemplo raza negra, hipano, ascendencia asiática, isleño
del Pacífico)

Glucosa basal anómala o alteración de la tolerancia a la glucosa identificadas

previamente.

Antecedentes de diabetes mellitus gestacional o parto de un neonato de más

de 4 kg.

Hipertensión (tensión arterial ≥ 140/90 mmHg)

Niveles de colesterol HDL < 35 mg/dl (0.90 mmol/l) o nivel de triglicéridos > a
250 mg/dl (2.82 mmol/l) o ambas situaciones

Síndrome de ovario poliquístico

Antecedentes de enfermedad cardiovascular

Regulacion de la homeostasis de la glucosa

Homeostasis de la glucosa

Diabetes Mellitus 2
 La homeostasis de la glucosa no es mas que el balance entre la producción
hepática de glucosa, y la captación y utilización periféricas de la glucosa.
La insulina es el regulador más importante de este equilibrio metabólico, sin
embargo se debe conocer que tambien intervienen impulsos neurales, señales
metabólicas y otras hormonas (p. ej., glucagon) en el control del suministro y
utilización de la glucosa.
En ayuno, la concentración baja de insulina (y alta de glucagon) eleva la
producción de glucosa porque se favorece la gluconeogénesis hepática y la
glucogenólisis, y reduce la captación de glucosa en tejidos sensibles a la insulina
(músculo esquelético y grasa), lo que favorece la movilización de precursores
almacenados como aminoácidos y ácidos grasos libres (lipólisis).
Después de comer, la carga de glucosa induce un aumento de la insulina y
descenso del glucagon, lo que revierte estos procesos. La insulina, una hormona
anabólica, estimula el almacenamiento de carbohidrato y grasa, así como la
síntesis de proteínas. La mayor parte de la glucosa posprandial se usa en el
músculo esquelético, un efecto de captación de glucosa estimulado por la insulina.
Hay que mencionar que otros tejidos, en particular el cerebro, usan la glucosa de
manera independiente de la insulina.

Biosintesis de la insulina
La insulina es producida por las células beta de los islotes pancreáticos. Al inicio se
sintetiza como un polipéptido precursor con una única cadena de 86 aminoácidos,
la preproinsulina.

Luego la preproinsulina sufre un procesamiento proteolítico en donde se elimina el

péptido señalizador amino terminal, generando la proinsulina, la cual se une
débilmente al receptor de la hormona.

Finalmente se produce la escisión de un fragmento interno de la proinsulina de 31

residuos, que genera el péptido C y la insulina compuesta por las cadenas A (de 21
aminoácidos) y B (30 aminoácidos) unidas entre sí por puentes disulfuro.
La molécula de insulina madura y el péptido C se almacenan juntos y se segregan
de forma simultánea desde los gránulos secretores de las células beta.

Secrecion de insulina

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 La glucosa comienza a estimular la secreción de insulina cuando aquélla es
introducida en la célula beta por un transportador facilitador de glucosan GLUT2.
Luego ocurre la fosforilación de la glucosa por la glucocinasa, convientola en
glucosa-6-fosfato, este es el paso limitante de la velocidad que controla la
secreción de insulina regulada por glucosa.
Posteriormente la glucosa-6-fosfato por la vía de la glucólisis genera trifosfato de
adenosina (ATP), que inhibe la actividad de un conducto de K+ sensible a ATP.

La inhibición de este conducto de K+ induce la despolarización de la membrana de

la célula beta, lo que abre conductos de calcio dependientes de voltaje (con
entrada consecuente de calcio en la célula) y estimula la secreción de insulina.

Las características de la secreción de insulina consisten en un modelo pulsátil de

descarga de la hormona, con ráfagas secretoras pequeñas aproximadamente cada
10 min
superpuestas a oscilaciones de mayor amplitud de 80 a 150 min.

Accion de la insulina
Una vez que se secreta la insulina hacia el sistema venoso portal, casi 50% de ella
es removida y degradada en el hígado. La insulina que no extrae el hígado llega a
la circulación general, donde se une en receptores de sus organos blanco.

La insulina que se une a su receptor estimula una cascada compleja de reacciones

de fosforilación y desfosforilación, que finalmente provocan los amplios efectos
metabólicos y mitógenos de la insulina.

Por ejemplo, la activación de la vía de la cinasa de fosfatidilinositol 3′ estimula la

traslocación de los transportadores facilitadores de glucosa (p. ej., GLUT4) a la
superficie celular, un suceso crucial para la captación de glucosa por el músculo
esquelético y el tejido adiposo.
La activación de otras vías de señalización del receptor de insulina induce la
síntesis de glucógeno, la síntesis de proteínas, la lipogénesis y la regulación de
diversos genes en células que reaccionan a la insulina.

Patogenia

Las alteraciones del metabolismo de la glucosa, se relacionan a dos eventos

perfectamente identificables: la deficiente acción de la insulina, la deficiente
secreción de la hormona o un efecto combinado de estas dos características.

Diabetes Mellitus 4
 En la DM2 se acepta como evento primario en su desarrollo a la
insulinorresistencia en los tejidos periféricos y como evento secundario, pero no
menos importante, a los defectos asociados a una deficiencia relativa de secreción
de la hormona.

Existen tres desencadenantes de insulinorresistencia que llevan a diabetes de tipo

2:

1. Herencia

2. Etnicidad

3. Síndrome metabólico

La insulinorresistencia puede presentar una asociación desde el punto de vista de

los marcadores genéticos como ocurre en algunas alteraciones genéticas
reconocidas como el síndrome de Rabson-Mendenhall y el Leuprechaunismo,
ambos pertenecientes al grupo de síndromes insulinorresistentes, donde hay
alteración a nivel del receptor. Sin embargo, en la mayoría de los casos habituales
como en los sujetos con historial familiar de insulinorresistencia, dicho defecto
genético obedece a mecanismos no tan claros asociados a predisposición genética
en la que se han logrado identificar algunos genes de riesgo como las variantes del
gen del factor de transcripción 7-tipo 2 como responsable de esta susceptibilidad.
Los individuos con un progenitor (padre o madre) con diabetes mellitus tipo 2 tienen
mayor riesgo de padecer diabetes; si ambos progenitores tienen diabetes mellitus
tipo 2, el riesgo en los hijos puede alcanzar el 40%.

Desde el punto de vista del mecanismo fisiopatológico, en la DM2 es posible

observar tres fases bien definidas:

1. Aparición de un estado de IR periférica, generalmDiente asociada a valores de

normoglicemia. La tolerancia a la glucosa se mantiene casi normal a pesar de
la resistencia a la insulina, gracias a la compensación de las células β del
páncreas mediante el incremento en la producción de insulina, en esta fase la
resistencia a la insulina es relativa, pues las concentraciones elevadas de la
misma normalizan la glicemia plasmática.

2. Una segunda fase asociada a una IR más marcada a nivel de tejidos

periféricos (músculo, tejido adiposo) donde existe una sobreproducción de
insulina que no alcanza a controlar la homeostasis de glucosa (hiperglicemia

Diabetes Mellitus 5
 postprandial). La célula β pancreática empieza a cambiar su funcionamiento y
la liberación de insulina no da abasto para compensar la captación de la
glucosa plasmática, lo que conlleva a estados hiperglucémicos.

3. Una fase final, asociada a una disminución en el funcionamiento de las células

beta pancreáticas, donde disminuye la síntesis de la hormona apareciendo la
hiperglicemia en ayuno, fenómeno que se traduce como la totalidad del
fenotipo DM2.

Diversos estudios preclínicos han demostrado como la hiperinsulinemia por altas

concentraciones de glucosa plasmática puede conllevar a la insulinorresistencia
hepática, muscular y del tejido adiposo, contribuyendo así al estado hiperglucémico
y al desarrollo de la DM2, posiblemente por cambios en las vías de señalización
insulínicas. Asimismo, las dietas hipercalóricas y la obesidad, además de ser uno
de los principales contribuyentes de la hiperinsulinemia, promueven un estado
metabólico e inflamatorio asociado con el desarrollo de la insulinorresistencia. El
aumento de la masa grasa del tejido adiposo se relaciona a cambios que producen
actividad proinflamatoria; esto viene acompañado de hipoxia tisular, procesos
fibróticos del tejido adiposo y la infiltración de células inmunitarias como
macrófagos, linfocitos, neutrófilos, entre otras.

Se ha descrito como los macrófagos con actividad proinflamatoria se encuentran en

altas proporciones en el tejido adiposo disfuncional de pacientes obesos, lo cual se
relaciona significativamente con la inflamación crónica de bajo grado y la IR. La
actividad desproporcionada de estos macrófagos lleva a la liberación de citocinas
proinflamatorias al torrente sanguíneo, interfiriendo con las vías de señalización
insulínica, exacerbando la resistencia a la misma.

Adicionalmente, el TA disfuncional también se caracteriza por la liberación

inadecuada de ciertas adipocinas asociadas a la IR y la DM2. Entre estas destaca
la leptina, una hormona cuya liberación es directamente proporcional a la masa
grasa del TA. Su asociación a la IR puede deberse a que la leptina funciona como
una inhibidora de las acciones de la insulina.

Diagnostico

El diagnostico se centra principalmente en la tolerancia a la glucosa, la cual se

clasifica en tres categorías amplias: homeostasis normal de la glucosa,
homeostasis alterada de la glucosa y diabetes mellitus.

Diabetes Mellitus 6
 La tolerancia a la glucosa se puede valorar utilizando la glucosa plasmática en
ayunas (GPA) (nivel de glucosa en sangre después de un ayuno de por lo menos 8
horas), la respuesta a una carga oral de glucosa (que consiste en medir la glucosa
plasmatica 2 horas despues de una sobrecarga de 75 g de glucosa por via oral) o
la hemoglobina glicosilada (HbA1c).

Los siguiente valores se consideran una tolerancia normal a la glucosa:

1. Una GPA < 100 mg/dl (5.6 mmol/l).

2. Una glucosa en plasma < 140 mg/dl (11.1 mmol/l) despues de una carga oral
de glucosa.

3. Una HbA1c < 5.7%.

La homeostasis anormal de la glucosa se define como:

1. GPA de 100 a 125 mg/dl (5.6 a 6.9 mmol/l), que se conoce como glucosa en
ayuno anormal o glucemia basal anormal (GBA).

2. Concentraciones glucosa en plasma entre 140 y 199 mg/dl (7.8 y 11 mmol/l)

posteriores a la prueba de tolerania a la glucosa oral. Valores de entre 140 y
199 mg/dl se denomina intolerancia a la glucosa

3. HbA1c de 5.7 a 6.4%.

Las personas que están en los tres grupos tienen mayor riesgo de progresar a DM
tipo 2, tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y deben recibir asesoría
sobre las medidas para reducir estos riesgos

Diabetes mellitus:

1. La GPA ≥ 126 mg/l (7.0 mmol/L).

2. Una glucosa > 200 mg/dl (11.1 mmol/L) 2 h después de la reacción a la glucosa
oral

3. Una HbA1c ≥6.5%

Justifican el diagnóstico de diabetes mellitus.

La concentración de glucosa plasmática ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/L) tomada en

forma aleatoria y acompañada de los síntomas clásicos de DM (poliuria, polidipsia,
polifagia y pérdida de peso) también basta para el diagnóstico de DM.

Diabetes Mellitus 7
 Cuadro resumen de Criterios diagnosticos de la diabetes mellitus

• Síntomas de diabetes más concentración de glucemia al azar 200 mg/dl o bien •

Glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl o bien • Hemoglobina A1c ≥ 6.5%c o
bien • Glucosa plasmática a las 2 h ≥ 200 mg/dl durante una prueba oral de
tolerancia a la glucosad.

Complicaciones agudas

Cetoacidosis diabetica (DKA)

Fisiopatologia
La DKA es el resultado de déficit relativo o absoluto de insulina combinado con
exceso de hormonas antagonistas (glucagon, catecolaminas, cortisol y hormona
del crecimiento). Para que se desarrolle una DKA es especialmente necesaria la
combinación de déficit de insulina y exceso de glucagon.

El descenso de la proporción entre insulina y glucagon van a tener los siguiente

resultados: incrementa la gluconeogénesis, glucogenólisis y formación de
cuerpos cetónicos en el hígado, además de incrementar el suministro al hígado
de sustratos procedentes de la grasa y el músculo (ácidos grasos libres,
aminoácidos).
La deficiencia de insulina reduce también las concentraciones del transportador
de glucosa GLUT4, lo que trastorna la captación de glucosa por el músculo
esquelético y el tejido graso y reduce el metabolismo intracelular de este azúcar.
Llevando a la hiperglucemia y la consiguiente diuresis osmotica.

La cetosis es el resultado de un incremento notable de los ácidos grasos libres

procedentes de los adipocitos, con el resultado de un aumento de la síntesis
hepática de los cuerpos cetónicos (hidroxibutirato β, acetoacetato).
Normalmente, estos ácidos grasos libres son biotransformados en triglicéridos
y VLDL en el hígado, pero en la DKA la hiperglucagonemia altera el
metabolismo hepático favoreciendo la formación de cuerpos cetónicos, a través
de la activación de la enzima carnitina palmitoiltransferasa I.

En el pH fisiológico, los cuerpos cetónicos existen en forma de cetoácidos, que

son neutralizados por bicarbonato. Al agotarse los depósitos de bicarbonato

Diabetes Mellitus 8
 sobreviene la acidosis metabólica.

Sucesos desencadenantes}
Cualquier aumento de las necesidades de insulina

Administracion inadecuada de insulina

Infección (neumonia, UTI, gastroenteritis, septicemia).

Infarto (cerebral, coronariom mesenterico, periférico)

Drogas (cocaina)

Embarazo

Manifestaciones clinicas
Sintomas:

Nauseas y vomito (a menudo son prominentes). La presencia de estos

signos en un individuo diabetico justifica la valoracion de laboratorio en
busca de cetoacidosis diabetica.

Sed y poliuria

Dolor abdominal: puede ser intenso y simular pancreatitis aguda o

estallamiento de víscera.

Disnea

Datos exploratorios:

Taquicardia

Deshidratcion e hipotension: La hiperglucemia produce glucosuria,

disminución de volumen

Taquipnea, respiracion de Kussmaul y dificultad respiratoria. Aliento

afrutado. Signos clasicos de este trastorno que se deben a la acidosis
metabolica y al aumento de los cuerpos cetonicos.

Sensibilidad abdominal a la palpación (puede simular pancreatitis aguda o

abdomen agudo quirurgico)

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 Letargo, embotamiento, edema cerebral (mas frecuente en niños),
posiblemente coma

En la exploración física deben buscarse signos de

infección, que puedan desencadenar cetoacidosis diabetica, incluso en
ausencia de fiebre.

Anomalias de laboratorio y diagnostico

La DKA se caracteriza por hiperglucemia, cetosis y acidosis metabólica (con

aumento del desequilibrio aniónico)

En ocasiones está elevada sólo en grado mínimo la glucosa sérica.

Diabetes Mellitus 10
 Es frecuente que el bicarbonato sérico sea <10 mmol/L, y el pH arterial
oscile entre 6.8 y 7.3, dependiendo de la gravedad
de la acidosis.

A pesar del déficit de potasio corporal total es frecuente que en el momento

de la presentación el potasio sérico esté ligeramente elevado, como
consecuencia de la acidosis.

También están disminuidas las reservas totales de sodio, cloruro, fósforo y

magnesio, pero su valor sérico no lo refleja con precisión debido a la
hipovolemia y la hiperglucemia.

Las determinaciones de creatinina sérica pueden estar falsamente elevadas

por una interferencia provocada por el acetoacetato.

Las concentraciones de sodio sérico están disminuidas como consecuencia

de la hiperglucemia [el sodio sérico reduce 1.6 mmol/L (1.6 meq) por cada
5.6 mmol/L (100 mg/100 mL) de ascenso de la glucosa sérica].

Estado Hiperosmolar Hiperglucemico (HHS)

Fisiopatologia
El déficit relativo de insulina y el aporte insuficiente de
líquidos son las causas que subyacen al HHS. El déficit de insulina aumenta la
producción hepática de glucosa (a través de la glucogenólisis y
gluconeogénesis) y altera la utilización de glucosa en el músculo esquelético.
La hiperglucemia induce una diuresis osmótica que
provoca disminución del volumen intravascular, que se exacerba aún más por el
aporte insufi ciente de líquidos.
No se comprende por completo la ausencia de cetosis en el HHS. Es posible
que el déficit insulínico sea sólo relativo y menos grave que en el caso de la
DKA. En algunos estudios se han encontrado concentraciones más bajas de
hormonas contrarreguladoras y de ácidos grasos libres en el HHS que en la
DKA. También es posible que el hígado sea menos capaz de sintetizar cuerpos
cetónicos o que el
cociente insulina/glucagon no favorezca la cetogénesis.

Diabetes Mellitus 11
 Manifestaciones clinicas
El paciente prototípico en estado hiperosmolar hiperglucémico (HHS) es un
anciano con DM tipo 2 con antecedentes de varias semanas de duración con
poliuria, pérdida de peso y disminución del consumo oral que culminan en
confusión mental, letargo o coma.

Los datos de la exploración física reflejan deshidratación grave e

hiperosmolalidad así como hipotensión, taquicardia y trastorno del estado
mental.

Es notable la ausencia de síntomas como náusea, vómito, dolor abdominal y la

respiración de Kussmaul característica de la DKA.
Desencadenantes:

Con frecuencia el HHS es precipitado por una enfermedad concurrente grave,

como:

Infarto del miocardio

Apoplejía

Septicemia, neumonía y otras infecciones, y se debe investigar su

presencia.

Anomalias de laboratorio y diagnostico

Las más destacadas son la hiperglucemia marcada [la glucosa plasmática
puede ser >55.5 mmol/L (1 000 mg/100 mL)], la hiperosmolalidad (>350
mosm/L) y la hiperazoemia prerrenal.

El sodio sérico cuantificado puede ser normal o ligeramente bajo a pesar de la

notable hiperglucemia.
A diferencia de lo que sucede en la DKA, no suele haber acidosis ni cetonemia,
o éstas son leves. Puede haber una discreta acidosis con desequilibrio aniónico
secundario al aumento del ácido láctico. Si existe cetonuria moderada se debe a
la inanición.

Complicaciones cronicas

Diabetes Mellitus 12
 Las complicaciones relacionadas con la diabetes afectan a numerosos sistemas e
influyen de manera importante sobre la morbilidad y la mortalidad asociada con la
enfermedad. Por ejemplo, en Estados Unidos la diabetes es la causa principal de
ceguera en adultos, de insuficiencia renal y de amputaciones no traumáticas de
extremidades inferiores.
Las complicaciones relacionadas con esta patología no aparecen hasta la segunda
década de hiperglucemia. Debido a que la diabetes mellitus (DM) tipo 2 a menudo
tiene un periodo asintomático de hiperglucemia antes de ser diagnosticada,
muchos individuos afectados ya presentan complicaciones cuando se realiza el
diagnóstico. Por fortuna es posible prevenir o retrasar la progresión de gran parte
de dichas complicaciones mediante la detección temprana, un control glucémico
agresivo y esfuerzos para minimizar el riesgo de complicaciones.

Diabetes Mellitus 13
 Las complicaciones de la diabetes se dividen en vasculares y no vasculares y son
similares en los tipos 1 y 2. Las que involucran a los vasos sanguíneos se dividen
en microvasculares (retinopatía, neuropatía y nefropatía) y macrovasculares
(cardiopatía coronaria [CHD, coronary
heart disease], arteriopatía periférica [PAD, peripheral arterial disease] y
enfermedad vascular cerebral). Las complicaciones microvasculares son
características de la DM, mientras que las macrovasculares pueden presentarse en
otros padecimientos aunque ocurren con mayor frecuencia en personas diabéticas.
Las complicaciones no vasculares incluyen gastroparesia, infecciones, alteraciones
cutáneas y pérdida de la audición.

Control de la glucemia y complicaciones

Las complicaciones microvasculares de la DM tipos 1 y 2 son resultado de
hiperglucemia crónica. Sin embargo, las evidencias que implican a esta condición
como agente causal en el desarrollo de complicaciones macrovasculares son
menos concluyentes.

Los eventos de Cardiopatia coronaria y la tasa de mortalidad

son de dos a cuatro veces mayores en pacientes con DM tipo 2 y se correlacionan
con las concentraciones de glucosa plasmática posprandial y en ayuno y de
hemoglobina A1c (HbA1c). Otros factores, como la dislipidemia y la hipertensión,
también participan de manera importante en el desarrollo de complicaciones
macrovasculares.
La alteración fundamental desencadenada por la hiperglucemia se produce en el
endotelio vascular. Provoca disfunción endotelial se traduce en vasoconstricción,
hiperplasia de la capa media vascular, inflamación y estado protrombótico. Y esto lo
logra a traves de diversos mecanismos como:

Glucosilación de proteínas séricas y tisulares con formación y acumulacion de

productos finales de la glicosilación avanzada son moléculas altamente
reactivas, prooxidantes, inflamatorias y aterogénicas.

Producción del anion superóxido, el cual es capaz de producir peroxidación

lipídica un daño oxidante en membranas celulares

Activación de la proteíncinasa C, una molécula señal que aumenta la

permeabilidad vascular y causa disfunción endotelial

Diabetes Mellitus 14
 Aceleracion de las vías de biosíntesis de hexosamina y poliol que conducen a
la acumulación de sorbitol en los tejidos

Microtrombosis arteriales, debido al daño endotelial que crea un estado

protrombótico por alteración de la fibrinolisis y la función de las plaquetas

Efectos proinflamatorios de la hiperglucemia y la hiperinsulinemia que afectan

la autorregulación vascular. Existen dos mecanismos propuestos para explicar
esta inflamacion, el primero implica el desarrollo de la respuesta inmune contra
los productos finales de la glicosilación avanzada generados a causa de la
reacción de glucosilación no enzimática de proteínas, por desconocimiento de
estos. El segundo esta mas relacionado con la obesidad (frecuentemente
asociada a la DM) y la actividad endocrina del tejido adiposo, ya que se ha
demostrado que el adipocito sintetiza y secreta citocinas vinculadas con la
inflamación como la IL-6 y el FNT-α.

Complicaciones oftalmologicas de la DM
La gravedad de este problema se refleja en el hecho de que individuos con DM
tienen 25 veces más probabilidad de desarrollar ceguera que las personas sin
DM. La pérdida grave de la visión es en primera instancia el resultado de la
retinopatía diabética progresiva y del edema macular clínicamente significativo.

La retinopatía diabética se clasifica en dos etapas: no proliferativa y

proliferativa.
La retinopatia no proliferativa por lo general aparece al final de la primera
década o al inicio del segundo decenio de la enfermedad y se caracteriza por:

Microaneurismas vasculares retinianos

Hemorragias en forma de mancha

Exudados algodonosos

La retinopatía no proliferativa leve en ocasiones progresa a una enfermedad

más extensa caracterizada por cambios en el calibre de las venas, anomalías
microvasculares intrarretinianas y abundantes microaneurismas y hemorragias.
Los mecanismos patofi siológicos de la retinopatía no proliferativa incluyen
pérdida de los pericitos retinianos, aumento de la permeabilidad vascular,

Diabetes Mellitus 15
 alteraciones del flujo sanguíneo y microvasculatura anormal, de los cuales todos
pueden provocar isquemia de la retina.
En cuanto a la retinopatía diabética proliferativa, esta desarrolla como
consecuencia de la neovascularización en respuesta a la hipoxia retiniana.
Estos vasos de reciente
formación aparecen cerca del nervio óptico y/o de la mácula y tienden a
romperse con facilidad, induciendo hemorragia vítrea, fibrosis y por último
desprendimiento de la retina.
No todos los individuos con retinopatía no proliferativa desarrollan la variedad
proliferativa. Sin embargo, entre más grave sea la primera, mayor será la
probabilidad de evolucionar a retinopatía proliferativa en un lapso de cinco años.

La duración de la DM y el grado de control de la glucemia son los mejores

predictores del desarrollo de retinopatía; la hipertensión y la nefropatía también
son factores de riesgo.

Complicaciones renales de la DM
La nefropatía diabética es la principal causa de nefropatía crónica y terminal.
Como en otras complicaciones microvasculares, la patogénesis de la nefropatía
diabética está relacionada con la hiperglucemia.
Los mecanismos mediante los cuales la hiperglucemia crónica provoca
nefropatía diabética, aunque no están definidos por completo, involucran
efectos de los factores solubles (factores de crecimiento, angiotensina II,
endotelinas, productos finales de glucosilación avanzada) alteraciones
hemodinámicas en la microcirculación renal (hiperfiltración o hiperperfusión
glomerular y aumento de la presión capilar glomerular) y cambios estructurales
en los glomérulos (exceso de matriz extracelular, engrosamiento de la
membrana basal, expansión mesangial y fibrosis).

La evolución natural de la nefropatía diabética se caracteriza por una secuencia

de eventos que se definió al inicio en individuos con DM tipo 1 pero que parece
ser similar en las personas con DM tipo 2: La hiperperfusión glomerular y la
hipertrofia renal ocurren en los primeros años posteriores a la aparición de la
DM y se asocian con un incremento de la tasa de filtración glomerular (GFR).

Diabetes Mellitus 16
 Durante los primeros cinco años de evolución de la DM, la membrana basal
glomerular se engrosa, ocurre hipertrofia glomerular y el volumen mesangial se
expande conforme la GFR regresa a la normalidad. Después de cinco a 10 años
de padecer DM tipo 1, muchos individuos comienzan a excretar pequeñas
cantidades de albúmina en la orina (microalbuminuria, que se define como una
concentracion de 30 a 299 mg/dia en orina recolectada en 24 h).
Aunque la aparición de albuminuria en individuos con DM tipo 1 es un factor de
riesgo importante para la progresión a macroalbuminuria (>300 mg/24 h), sólo
cerca de 50% de los individuos progresa a macroalbuminuria en los 10 años
siguientes.

Una vez que la macroalbuminuria se establece, ocurre una declinación

constante de la GFR y alrededor de 50% de los individuos desarrolla ESRD
(enfermedad renal de estado terminal) en siete a 10 años. Una vez que se
presenta macroalbuminuria, la presión arterial aumenta de forma moderada y
los cambios patológicos son potencialmente irreversibles.
Es necesario detectar la albuminuria en una etapa temprana cuando pueden
instaurarse terapias eficaces. La
monitorización en búsqueda de albuminuria debe comenzar cinco años después
del inicio de la enfermedad en casos de DM tipo 1 y en el momento del
diagnóstico en pacientes con DM tipo 2.

Neuropatia y DM
La neuropatía diabética ocurre en cerca de la mitad de los individuos con DM
tipo 1 o 2 de larga evolución. En ocasiones se manifiesta como polineuropatía,
mononeuropatía y/o neuropatía autónoma. Como en otras complicaciones de
DM, el desarrollo de neuropatía se correlaciona con la duración de la diabetes y
el control de la glucemia.
Polineuropatia:
La forma más común de neuropatía diabética es la polineuropatía distal
simétrica. Se presenta con mayor frecuencia con pérdida sensorial distal y dolor,
pero hasta 50% de los pacientes no presenta síntomas de neuropatía. También
puede haber hiperestesia (aumento anormal y doloroso de la sensibilidad táctil),

Diabetes Mellitus 17
 parestesia (sensación poco habitual, por ejemplo hormigueo, adormecimiento) y
disestesia (una percepción táctil anormal y desagradable, generalmente se
manifiesta como dolor). Es probable que ocurra cualquier combinación de estos
síntomas conforme la neuropatía progresa.
Entre los síntomas se incluyen adormecimiento, hormigueo, hipersensibilidad o
sensación quemante que comienzan en los pies y se dispersan de manera
proximal. El dolor por lo general involucra las extremidades inferiores, se
presenta de forma típica durante el reposo y empeora en la noche.
Conforme progresa la neuropatía diabética, el dolor remite y eventualmente
desaparece; sin embargo, persiste un déficit sensorial en las extremidades
inferiores. La exploración física revela pérdida de la sensibilidad y de los refl
ejos tendinosos profundos de los tobillos y sensación anormal de la posición.
Polirradiculopatía diabética:
La polirradiculopatía diabética es un síndrome caracterizado por dolor grave e
incapacitante en la distribución de una o más raíces nerviosas, acompañado en
ocasiones de debilidad motora. La radiculopatía troncal o intercostal genera
dolor en el tórax y el abdomen. La implicación del plexo lumbar o del nervio
femoral puede provocar dolor intenso en los muslos o la cadera y en ocasiones
está asociada con debilidad de los músculos flexores o extensores de la cadera
(amiotrofia diabética). Afortunadamente, las polirradiculopatías diabéticas por lo
general se limitan a sí mismas y remiten en un lapso de seis a 12 meses.
Mononeuropatia:

Disfunción de nervios periféricos o craneales aislados, es menos común que la

polineuropatía en la DM y se presenta con dolor y debilidad motora en la
distribución de un solo nervio. Las mononeuropatías pueden ocurrir en sitios de
atrapamiento, como el túnel carpiano, o ser no compresivas.
Es muy común la implicación del tercer nervio craneal precedida por diplopía.
La exploración física revela ptosis y oftalmoplejía (incapacidad para mover
voluntariamente el globo ocular) con contracción normal de la pupila en
respuesta a estímulos luminosos. En ocasiones se afectan otros nervios
craneales, como el IV, el VI o el VII (parálisis de Bell). Es probable que ocurran
mononeuropatías periféricas o la implicación simultánea de más de un nervio
(mononeuropatía múltiple).

Diabetes Mellitus 18
 Neuropatia autonoma:
Algunos individuos con DM tipo 1 o 2 de larga evolución presentan síntomas de
disfunción autónoma que involucra los sistemas colinérgico, noradrenérgico y
peptidérgico (implicando péptidos como el polipéptido pancreático, la sustancia
P, etc.).
La neuropatía autónoma relacionada con DM puede involucrar a varios
sistemas, incluyendo al cardiovascular, al gastrointestinal, al genitourinario, al
sudomotor y al
metabólico.

Las neuropatías autónomas que afectan al sistema cardiovascular inducen

taquicardia en reposo e hipotensión ortostática.

La gastroparesia y las anomalías del vaciado vesical a menudo son

causadas por la neuropatía autónoma que se observa en la DM (como se
explica más adelante).

La hiperhidrosis de las extremidades superiores y la anhidrosis de las

piernas son resultado de la disfunción del sistema nervioso simpático. La
anhidrosis de los pies genera sequedad de la piel con formación de fisuras,
que incrementan el riesgo de desarrollar úlceras en los pies.

La neuropatía autónoma es capaz de reducir la liberación contrarreguladora

de hormonas (en particular de las catecolaminas), lo cual provoca
incapacidad para percibir la hipoglucemia de manera adecuada, y expone al
paciente a un mayor riesgo de experimentar hipoglucemia grave.

Morbilidad y mortalidad cardiovasculares

La incidencia de enfermedad cardiovascular aumenta en individuos con DM,
sea de tipo 1 o 2. El Framingham Heart Study reveló un marcado incremento en
enfermedad arterial periferica, coronariopatías, infarto agudo de miocardio e
insuficiencia cardiaca (el riesgo subió de una a cinco veces) en personas con
DM.
Es más probable que la enfermedad arterial coronaria involucre múltiples vasos
en individuos con la enfermedad. Además de enfermedad arterial coronaria, la
incidencia de enfermedades vasculares cerebrales aumenta en individuos con

Diabetes Mellitus 19
 DM (tres veces más en casos de apoplejía). En consecuencia, después de
controlar todos los factores de riesgo cardiovascular conocidos, la DM tipo 2
incrementa la tasa de muerte por causas cardiovasculares dos veces en
varones y cuatro veces en mujeres.
Debido a la extremadamente elevada prevalencia de enfermedad
cardiovascular subyacente en personas con diabetes (en particular de tipo 2),
es necesario buscar evidencias de enfermedad vascular aterosclerótica ([Link].,
mediante la prueba de estrés cardiaco) en individuos con diabetes y síntomas
sugestivos de isquemia cardiaca o enfermedad arterial periférica o de la
carótida.
La ausencia de dolor torácico (“isquemia silenciosa”) es común en pacientes
con diabetes y es necesaria una evaluación cardiaca exhaustiva antes de
realizar procedimientos quirúrgicos mayores.
El incremento en las tasas de morbilidad y mortalidad cardiovasculares en
personas con diabetes parece relacionarse con la sinergia entre la
hiperglucemia y otros factores de riesgo cardiovascular. Los factores de riesgo
de enfermedades macrovasculares en individuos diabéticos incluyen
dislipidemia, hipertensión, obesidad, sedentarismo y tabaquismo. Factores de
riesgo adicionales más prevalentes en personas con diabetes incluyen
microalbuminuria, macroalbuminuria, elevación de la creatinina sérica, función
plaquetaria anormal y disfunción endotelial.

Complicaciones de la extremidades inferiores

La DM es la causa principal de amputaciones de extremidades inferiores en
Estados Unidos. Las úlceras y las infecciones de los pies también son causas
importantes de morbilidad en personas afectas por dicha enfermedad.
Las razones del incremento de la incidencia de estos trastornos en individuos
con DM involucran la interacción de numerosos factores patogénicos:
neuropatía, biomecánica anormal de los pies, enfermedad aterial periferica y
cicatrización deficiente.

La neuropatía sensorial periférica interfiere con los mecanismos protectores

normales y permite que el paciente continúe sufriendo traumatismos

Diabetes Mellitus 20
 mayores o lesiones menores constantes en los pies, a menudo sin saberlo.

La cinestesia alterada provoca carga desigual del peso corporal durante la

marcha y la formación subsiguiente de callos y ulceraciones.

La neuropatía sensorial y motora induce movimientos mecánicos

musculares anormales y cambios estructurales en los pies (dedo en martillo,
dedos en garra, cabezas metatarsianas prominentes y articulación de
Charcot [por neuropatia]).

La neuropatía autónoma genera anhidrosis y alteraciones del flujo

sanguíneo superficial en los pies, lo cual produce resequedad cutánea y
formación de fisuras.

La enfermedad arterial periferica y la cicatrización deficiente impiden la

resolución de lesiones mínimas
de la piel, permitiendo que éstas se extiendan e infecten.

Muchos individuos con DM tipo 2 desarrollan una úlcera en algún pie (el primer
ortejo y el área metatarsofalángica son las regiones más comunes) y un
subgrupo significativo al fi nal requerirá amputación (riesgo de 14 a 24% por la
úlcera actual o por ulceraciones subsiguientes).

Disfunción gastrointestinal/genitourinaria
La DM, tipos 1 y 2, de larga evolución es capaz de afectar la motilidad y el
funcionamiento de los sistemas gastrointestinal (GI) y genitourinario.

Los síntomas gastrointestinales más prominentes son vaciado gástrico lento

(gastroparesia) y alteraciones de la motilidad de los intestinos grueso y delgado
(constipación o diarrea). La gastroparesia se presenta en ocasiones con
síntomas de anorexia, náusea, vómito, saciedad temprana y distención
abdominal. Por lo general hay complicaciones microvasculares (retinopatía y
neuropatía).

La diarrea nocturna, alternada con constipación, es característica de la

neuropatía GI autónoma secundaria a diabetes. Es posible que se presente
disfunción esofágica en casos de DM de larga evolución, pero por lo general es
asintomática.

Diabetes Mellitus 21
 La neuropatía diabética autónoma es capaz de inducir disfunción genitourinaria,
incluyendo cistopatía y disfunción sexual femenina (disminución del deseo
sexual, dispareunia y lubricación vaginal escasa). Los síntomas de cistopatía
diabética comienzan con incapacidad para sentir una vejiga llena y para vaciarla
por completo. Conforme la contractilidad de la vejiga se deteriora, aumenta la
capacidad de ésta y la acumulación de residuos, provocando síntomas como
tenesmo vesical, disminución de la frecuencia de vaciado, incontinencia e
infecciones recurrentes de las vías urinarias.
En pacientes con DM son muy comunes la disfunción eréctil y la eyaculación
retrógrada y pueden ser de los signos más tempranos de neuropatía diabética.

Infecciones
Las personas con DM padecen infecciones más graves y con mayor frecuencia
que las personas sin la enfermedad, debido a vascularidad disminuida y a
anomalías (aún no definidas por completo) en la inmunidad celular y la función
fagocítica relacionadas con la hiperglucemia.

El exceso de glucosa en la sangre promueve la colonización y el crecimiento de

una variedad de organismos (como Candida y otras especies de hongos).
En la población diabética son más comunes la neumonía y las infecciones de
las vías urinarias, de la piel y de los tejidos blandos. En general, los organismos
que producen infecciones pulmonares son similares a aquellos que se
encuentran en la población no diabética; no obstante es más común encontrar
organismos gramnegativos, S. aureus y Mycobacterium tuberculosis. Las
infecciones de las vías urinarias (sean de la región inferior o pielonefritis)
son causadas por agentes bacterianos comunes, como Escherichia coli, aunque
se observan con frecuencia muchas especies de hongos como Candida.
Asimismo incrementa la susceptibilidad a furunculosis, infecciones superficiales
por Candida y vulvovaginitis.
Los pacientes diabeticos son suceptibles al desarrollo de otitis externa invasiva
o “maligna”. La otitis externa por lo general es provocada por colonización de P.
aeruginosa en el tejido blando que rodea al conducto auditivo externo;
por lo general comienza con dolor y secreción y puede progresar con rapidez a
osteomielitis y meningitis.

Diabetes Mellitus 22
 Manifestaciones dermatologicas
Las expresiones cutáneas más comunes de la DM son xerosis (piel seca) y
prurito, que por lo general se resuelven con la aplicación de lociones
humectantes. Otras complicaciones frecuentes son cicatrización lenta y
ulceraciones cutáneas.
La dermopatía diabética (en ocasiones denominada pápulas pretibiales
pigmentadas o “manchas cutáneas diabéticas”) comienza como una mácula o
pápula eritematosa que evoluciona para formar un área de hiperpigmentación
circular. Estas lesiones resultan de traumatismos mecánicos menores en la
región pretibial y son más comunes en varones de edad avanzada con DM.
El vitíligo se presenta con mayor frecuencia en personas con DM tipo 1. La
acantosis nigricans (placas aterciopeladas hiperpigmentadas en el cuello, las
axilas y las superficies extensoras) es a menudo una característica de
resistencia grave a la insulina y diabetes concomitante.

Diabetes Mellitus 23