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AO DE LA PROMOCIN DE LA INDUSTRIA

RESPONSABLE Y DEL COMPROMISO CLIMTICO


UNIVERSIDAD SAN PEDRO

CURSO: Farmacologa I

Tema: Insulina e Hipoglucemiantes


Docente: Vctor Villareal La Torre

Ciclo: VII
Estudiantes:
- Guzmn Prez Jhenny
- Ignacio Len Milagros
- Lara Flores Edwin

2014

1. DEFINICIN:
La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de trastornos metablicos
frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia. Existen varios tipos
diferentes de DM debidos a una compleja interaccin entre gentica, factores
ambientales y elecciones respecto al modo de vida. Dependiendo de la causa de
la DM, los factores que contribuyen a la hiperglucemia pueden ser descenso de
la secrecin de insulina, decremento del consumo de glucosa o aumento de la
produccin de sta.
El trastorno de la regulacin metablica que acompaa a la DM provoca
alteraciones fisiopatolgicas secundarias en muchos sistemas orgnicos. Por
todo esto as como por su carcter crnico requiere un estrecho seguimiento
clnico y una adecuada educacin sanitaria del paciente para prevenir
complicaciones agudas y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo.
2. DIAGNOSTICO:
El National Diabetes Data Group y la Organizacin Mundial de la Salud han
propuesto criterios diagnsticos para la DM basados en las siguientes premisas:
Glucemia basal 126 mg/dl (<7 mmol/l). Un valor alterado se ha de
confirmar en 2 das diferentes. La determinacin debe hacerse en plasma
venoso, tras 8 horas de ayuno y reposo nocturno.
Si existen sntomas tpicos (poliuria, polidipsia y prdida peso) y una
Glucemia 200 mg/dl (>11,1 mmol/l) en cualquier momento del da.
En las personas con Glucemia basal entre 110 y 125 mg/dl no hay
acuerdo sobre la prctica sistemtica de TTOG (test tolerancia oral a
glucosa) (Consenso Europeo y ADA). Probablemente se deba
individualizar su indicacin en cada caso, valorando los factores de riesgo
para diabetes.

3. CLASIFICACIN DE LA DIABETES MELLITUS


3.1 - Diabetes mellitus tipo 1 (Autoinmune o Idioptica):
Personas generalmente delgadas que padecen de forma aguda sntomas de
diabetes y presentan cetosis y prdida de peso importante. Necesitan la
administracin de insulina para sobrevivir. El debut suele ser antes de los 30
aos, pero puede aparecer a cualquier edad. El 90% presentan marcadores
autoinmunes (anticuerpos contra la decarboxilasa del cido glutmico,
anticuerpos anticitoplasmticos de los islotes pancreticos y otros). La forma
idioptica se concentra en etnias africanas y asiticas y no presenta marcadores
inmunolgicos.

3.2-Diabetes mellitus tipo 2


Inicio insidioso o silente, ausencia de cetosis y presencia de antecedentes
familiares. A menudo asociada a obesidad o sobrepeso (80%). Pueden necesitar
tratamiento con insulina para un correcto control metablico o en situacin de
estrs en que tambin pueden presentar cetosis. Presentan desde una baja
secrecin de insulina, sobre todo los delgados, a una alta resistencia perifrica a
la accin de la insulina en los obesos. Constituye un grupo heterogneo sin
marcadores genticos definidos.
3.3-Otros tipos especficos de diabetes

Defectos genticos (de la funcin B en la accin de la insulina)


Enfermedad del pncreas exocrina.
Enfermedades endocrinolgicas.
Inducida por frmacos o infecciones.
Formas infrecuentes de origen inmune. Sndromes genticos
3.4 Diabetes Gestacional
Alteraciones del metabolismo de la glucosa detectado durante el embarazo
3.5-Tolerancia alterada a la glucosa (TAG)
El diagnstico requiere la prctica de la prueba de sobrecarga oral de glucosa.
Mayor riesgo de macroangiopata y mortalidad que la poblacin general (3,6)
3.6- Glucemia basal alterada (GBA)
Nuevo grupo comparte con el de la tolerancia alterada a la glucosa, mayor
riesgo de macroangiopata (3,5)
4. CRITERIOS DE CONTROL
El consenso Europeo (European Diabetes Policy Group 1999) establece unos
criterios de control, basados en el riesgo epidemiolgico de complicaciones
macro y microvasculares de la poblacin diabtica. La ADA (American Diabetes

Association) acaba de publicar (2007) las ltimas recomendaciones para todos


los pacientes con diabetes:
Objetivo
Plasma venoso
Glucemia preprandial (mg/dl)

90-130

Glucemia postprandial (mg/dl)

<180

HbA1c (%)1

<7

Lpidos
LDL mg/dl (mmol/l)

<100 (2,6)

TG mg/dl (mmol/l)

150 (1,7)

HDL mg/dl (mmol/l

>40 (1,1)

Colesterol (mg/dl)2

<2003

Otros

Tensin arterial mmHg

130/80

Consumo de tabaco

NO

Las cifras de HbA1c se establecen con respecto a un rango no diabtico


de 4-6%, segn mtodo de estandarizacin del DCCT (Diabetes Control
and Complications Trial)
Current National Cholesterol Educational Program/Adult Treatment Panel
III (NCEP/ATPIII) guidelines sugieren que en pacientes con TG >200
mg/dL, el "no-HDL colesterol" (cholesterol total-HDL) puede utilizarse.
Para prevenir riesgo CV en pacientes que se pueda: 6,5%

En la tabla se muestran valores generales para las personas con diabetes.


Pacientes con comorbilidad, los muy jvenes o los mayores, u otros con distintas
circunstancias pueden justificar establecer objetivos individuales de tratamiento.
Los valores son para situacin de no embarazo.

TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS
DE LA DIABETES MELLITUS
INSULINA
La insulina es una hormona producida por una glndula denominada pncreas.
La insulina ayuda a que los azcares obtenidos a partir del alimento que
ingerimos lleguen a las clulas del organismo para suministrar energa.

En ella se muestra la estructura de la insulina, la cual est formada por dos


cadenas unidas por puentes disulfuro.

Mecanismo de accin de la insulina


La insulina acta en varias reacciones celulares. Primero, se une a receptores
especficos que se encuentran en las clulas efectoras, la interaccin que se
produce entre esta sustancia y sus receptores va seguida de la disminucin de
los niveles intracelulares de AMPc. La insulina una vez unida a sus receptores
impide el aumento de AMPc provocado por el glucagn y las Catecolaminas y
modera los niveles hepticos de AMPc. Por lo tanto, una de las acciones de la
insulina es modular la actividad de las hormonas dependientes del AMPc.
Cuando se une a los receptores tambin facilita la penetracin de la glucosa y
de aminocidos a las clulas del tejido adiposo y muscular por medio de
diferentes mecanismos. En este caso, la insulina interviene de manera indirecta
en el transporte de los cidos grasos por la clula adiposa, puesto que estimula

la produccin de lipoprotenlipasa, una enzima que tambin estimula la


hidrlisis de los triglicridos plasmticos.

En esta se muestra que para que se libere la insulina requiere un estmulo y


ste es un incremento en la concentracin de glucosa.

Este polipptido tambin influye de manera significativa en las vas metablicas


que siguen tanto la glucosa, los aminocidos y los cidos grasos despus de la
penetracin en la clula. Bsicamente, la insulina:

Estimula las vas que dan lugar a la produccin de energa a partir de la


glucosa, a una acumulacin de energa en forma de glucgeno y de
grasas.
Estimula la sntesis de diversos tipos de protenas, al mismo tiempo que
interfiere en sus vas de degradacin.
Interfiere en la gluconeognesis.
Acta como antagonista con las acciones mediadas por el AMPc.
Aumenta la captacin celular de sodio, potasio y de fosfato inorgnico,
independientemente de la utilizacin de la glucosa.
Estimula la sntesis de mucopolisacridos.

TIPOS DE INSULINA
-BOVINA

-PORCINA

-HUMANA

Sinttica o recombinante
Se expresa proinsulina humana en bacterias o levaduras y despus se hidrolizan
para la produccin de insulina
Semisintetica o humanizada
La insulina humana se crea por conversin qumica de insulina de otros
animales haciendo sustituciones en la cadena
Clasificacin por su estructura:
Insulinas HUMANAS: tienen la misma estructura que la humana.
Las variaciones en la cintica se obtienen por cristalizacin con sulfato de zinc o
sulfato de protamina y originan 3 tipos diferentes de insulinas y combinaciones
entre ellas:
- Accin rpida: regular (tambin denominada normal o soluble).
- Accin intermedia: NPH o isofnica, e insulina zinc cristalizada en un 70%.
- Accin prolongada: insulina zinc cristalizada en un 90%.
- Mezclas de insulina: mezcla de insulina rpida (regular) e insulina intermedia
(NPH) en distintas proporciones
Anlogos de insulina:
Son variaciones de la insulina humana en la que se ha modificado algn
aminocido o las secuencias de ellos. Comparada con las insulinas humanas, los
anlogos de accin rpida se absorben con ms facilidad, por lo que tienen un
inicio de accin ms rpido, y los anlogos de accin prolongada, se
caracterizan por un pico de accin ms plano o menos pronunciado.
Se pueden diferenciar:
- Accin rpida: aspart y lispro.
- Accin intermedia: lispro-protamina.
- Accin prolongada: glargina y detemir.
- Mezclas de insulina: mezcla de insulina rpida e intermedia: aspart/aspartprotamina y lispro/lispro-protamina

A) Insulina de accin rpida: Insulina lispro e insulina aspart

Se absorbe rpidamente desde el tejido adiposo (subcutneo) en la


corriente sangunea.
Se usa para controlar el azcar en sangre durante las comidas y
aperitivos y para corregir los niveles altos de azcar en sangre.

Tienen menor tendencia a asociarse en complejos hexamricos que la insulina


humana y se absorben con ms facilidad, por lo que su comienzo de accin es
ms rpido, el pico ms elevado y la desaparicin del efecto ms rpida.
Ventajas que aportan los anlogos rpidos de insulina respecto de la
insulina regular:
a) Efecto hipoglucemiante ms precoz. Coincide con el mayor pico
glucmico provocado por la ingesta, de modo que controla ms
eficazmente la glucemia posprandial.
b) Menor duracin de accin, que se traduce en menor incidencia de
hipoglucemias posprandiales
c) Flexibilizan los horarios de administracin respecto a la insulina
regular: se administran inmediatamente antes de comer, aunque tambin
se pueden inyectar durante la comida o inmediatamente despus de
terminar la ingesta, de forma que es ms cmodo para el paciente. Sin
embargo, en la DM 2 requieren la administracin concomitante de
insulinas retardadas al ser su efecto ms corto que la insulina regular y
puede haber hiperglucemias antes de la comida siguiente.
d) El perfil de seguridad de estas insulinas es similar al de la insulina
rpida/regular.

Eficacia:
Control glucmico postprandial mejor en DM 1 y similar en los tipo 2, en
relacin a la insulina rpida administrada 30 minutos antes de las comidas. Sin
embargo, pocos estudios demuestran una mejora con respecto a la
hemoglobina glucosilada: los anlogos ultrarrpidos consiguen un control
similar o algo mejor en DM1 y similar en DM2, cuando se comparan con la
insulina regular.
En una revisin Cochrane que incluye 42 ensayos clnicos, en un total de 7.993
diabticos, los anlogos disminuyen los niveles de HbA1c un 0,1% ms que las
insulinas
convencionales
en
DM1,
(disminucin
discreta
aunque
estadsticamente significativa), pero no en DM2.
Adems, parecen reducir la incidencia de hipoglucemia severa tanto en DM1
como en DM2, pero no la incidencia global de hipoglucemia.
Por el momento no se dispone de ensayos clnicos que comparen entre si la
eficacia de los diferentes anlogos de accin rpida. De manera indirecta
(efectos en los niveles de HB1Ac), ambos son prcticamente equivalentes,
aunque se tiene ms experiencia de uso con insulina lispro.

Seguridad:
Diversos ensayos clnicos han puesto de manifiesto que no existen diferencias
en cuanto a efectos adversos globales entre insulina lispro / aspart e insulina
regular.
Existe experiencia limitada del uso de anlogos de insulina en embarazo y
lactancia por lo que se recomienda precaucin cuando se utiliza en estos casos.
CONCLUSIONES Y SELECCIN DE ANLOGOS RPIDOS
1. En Diabetes tipo 1:
Podran ser tiles en pacientes con hipoglucemias frecuentes o cuando se
considera importante flexibilizar su administracin en relacin a las comidas.
Se necesitan estudios que aporten datos sobre el beneficio y seguridad a largos
plazos de estos anlogos, as como ms informacin acerca de su uso en nios,
embarazados y ancianos.
2. Diabetes tipo 2:
Debido a los discretos beneficios mostrados en este grupo de pacientes, ya que
la insulina se suele asociar a antidiabticos orales, su uso rutinario no est
justificado. Adems queda por establecer el efecto a largo plazo en la incidencia
de complicaciones micro y macrovasculares.
Por todo lo expuesto se considera la insulina lispro de eleccin en el
tratamiento de la diabetes tipo 1.

B. Insulina de accin intermedia:

Se absorbe ms lentamente, y dura ms


Se usa para controlar el azcar en sangre durante la noche, mientras se
est en ayunas y entre comidas
Su fabricacin ha sido necesaria para realizar las mezclas de insulina en
un mismo bolgrafo. En realidad se trata de insulina lispro o aspart
retardadas con protamina.
Las mezclas de anlogos ultrarrpidos y anlogos retardados (lispro +
NPL o aspart + aspart retardada) parecen tener tambin menor riesgo de
hipoglucemias que las clsicas mezclas de insulina NPH + insulina rpida,
ya que apenas se solapan la accin de la insulina ultrarrpida con la
insulina retardada, evitando as un exceso de insulina a las 3-4 horas tras
la ingesta. Las cifras de HbA1c son similares con las mezclas de anlogos
que con las mezclas de insulina regular.

En resumen, las mezclas no aportan ninguna ventaja frente a las insulinas


humanas en el control glucmico, ni en la incidencia de hipoglucemias y
son ms caras que las mezclas de insulina humana. Por ello su uso
indiscriminado, no parece estar justificado ni en DM1 ni en DM2.
Incluye:
Insulina humana NPH que tiene un inicio del efecto de la insulina de 1 a 2
horas, un efecto pico de 4 a 6 horas, y una duracin de la accin de ms de 12
horas. Las dosis muy pequeas tendrn un efecto pico ms temprano y una
duracin de la accin ms corta, mientras que las dosis ms altas tendrn un
tiempo ms largo hasta llegar al efecto pico y duracin prolongada.
Insulina premezclada que es NPH premezclada o con insulina humana normal
o con un anlogo de la insulina de accin rpida. El perfil de la accin de la
insulina es una combinacin de las insulinas de accin corta e intermedia.

C. Insulina de accin prolongada: la insulina glargina y la


insulina detemir.
Tienen un inicio del efecto de la insulina de 1 1/2-2 horas. El efecto de la
insulina se a meseta durante las siguientes horas y es seguido por una duracin
relativamente plana de la accin que dura 12-24 horas para la insulina detemir y
24 horas para la insulina glargina.
Ventajas que aportan los anlogos rpidos de insulina respecto de la
insulina NPH:
a) Reduccin de hipoglucemias nocturnas
b) Mayor comodidad de administracin: dosis nica diaria, en el caso de
insulina glargina
c) No aumento de peso, en el caso de insulina detemir.
De entre los dos anlogos, con insulina glargina se tiene ms experiencia de uso
y tiene la ventaja de su administracin en dosis nica diaria. Con respecto al
precio, los dos anlogos son ms caros que la insulina NPH y entre ellos apenas
hay diferencias en el coste.
1. INSULINA GLARGINA
La insulina glargina es un anlogo de la insulina humana, obtenida a travs de
tecnologa DNA recombinante, por modificacin molecular de la misma. Tras su
administracin subcutnea, forma micropptidos que libera lenta y
continuamente pequeas cantidades de insulina a lo largo de 18 24 horas,
imitando la secrecin fisiolgica de insulina en pacientes sanos. Esto permite
una nica administracin diaria como terapia basal.
Presenta una menor variabilidad en su absorcin, tanto intra como
interindividual, con respecto a insulina NPH.

Eficacia:
En DM1 y DM2 y comparada con insulina NPH, la eficacia es similar tanto en el
control de la glucemias como de la HbA1c (en algunos estudios hay mejor
control de glucemia basal con glargina), aunque se observa un menor nmero
de hipoglucemias (leves o graves), sobre todo nocturnas cuando se compara
con una nica dosis de insulina NPH, y no cuando se compara con dos dosis de
NPH
En DM 2 los estudios randomizados no han observado que la insulina glargina
consiga un control metablico significativamente en este tipo de pacientes.
Tambin se produce una menor ganancia ponderal con insulina glargina. Por el
momento no se dispone de ensayos clnicos que comparen entre si la eficacia
de los diferentes anlogos de accin rpida.
Seguridad:
Muestra un perfil de seguridad similar a la NPH. Presenta menos hipoglucemias
nocturnas que insulina NPH administrada una vez al da, y un porcentaje similar
a la NPH administrada dos veces al da
Entre un 3% y un 4% de los pacientes que utilizaron insulina glargina ensayo
clnico, presentaron reacciones en el punto de inyeccin: enrojeciemiento, dolor
prurito, urticaria, tumefaccin o inflamacin. Estas se resolvieron de forma
espontnea.
No presenta diferencias en seguridad respecto a la insulina regular y
conduce a niveles ms bajos de hemoglobina glicosilada. La insulina
glargina no se recomienda durante el embarazo.
2. INSULINA DETEMIR.

Anlogo soluble de insulina que se obtiene uniendo a la molcula de


insulina el cido mirstico.
Tiene una menor variabilidad intra e interindividual en su absorcin,
comparada con NPH. Comparada con la insulina glargina, la insulina
detemir tiene una menor duracin de accin.

Eficacia:
A igual que se ha comentado con insulina glargina, insulina detemir, cuando se
compara con insulina NPH, consigue un control glucmico similar (nivel de
HBA1c), con menos hipoglucemias, sobre todo nocturnas y una menor ganancia
ponderal.
No existe experiencia clnica de insulina detemir en embarazo y lactancia por lo
que hay que tener especial precaucin si es necesaria su utilizacin en estos
casos.

Seguridad:
No hay datos de seguridad a largo plazo de la insulina detemir (ms de 6
meses)

Los episodios de hipoglucemia totales fueron similares entre insulina detemir y


NPH, aunque mostr un menor riesgo de hipoglucemias nocturnas en DM 1
Respecto al peso, en general los pacientes tratados con insulina detemir tendan
a mantener o disminuir su peso, y los tratados con insulina NPH lo tendan a
aumentar.
El perfil de efectos adversos no difiri respecto al de insulina NPH, excepto en
las reacciones en el lugar de la inyeccin (1.3% en insulina detemir vs 0.2% en
insulina NPH).

CONCLUSIONES Y SELECCIN DE ANLOGOS DE ACCIN


PROLONGADA

En Diabetes tipo 1:
a. Utilizar de manera sistemtica NPH con o sin insulina rpida, con
buen control metablico y sin hipoglucemias.
b. INSULINA GLARGINA, especialmente cuando no se controlan las
hipoglucemias nocturnas con insulina NPH, cuando la
hiperglucemia de la maana impide alcanzar un buen control de la
glucemia durante el da y cuando se utilizan anlogos de accin
rpida.
c. INSULINA DETEMIR, slo en pacientes con frecuentes
hipoglucemias nocturnas y mal control metablico y problemas
de peso
Diabetes tipo 2:
La evidencia actual sugiere que los pacientes bien controlados con
NPH pueden no obtener beneficio adicional con insulina glargina
o detemir, debido a la menor frecuencia de episodios
hipoglucmicos

FUTURAS INSULINAS
INSULINA GLULISINA:
Recientemente aprobada por la FDA y la EMEA, pero an no en Espaa. Se trata
de un anlogo ultrarrpido similar a lispro o aspart.
Presenta en DM1 y DM2 una eficacia similar a la observada con la utilizacin de
la insulina regular humana, y ninguna ventaja significativa frente a insulina
lispro.
INSULINA INHALADA.(EXUBERA)
Se espera su comercializacin en Espaa a lo largo de 2007.
Se trata de un anlogo de la insulina humana de accin rpida, que se presenta
en forma de polvo para su administracin en forma de aerosol con cmara de
inhalacin, generndose pequeas partculas que liberan la insulina en los
alvolos pulmonares a travs de los cuales se absorbe.
Su farmacocintica es similar a los anlogos ultrarrpidos y comparados con
estos presenta un descenso similar en la HbA1c y en la aparicin de
hipoglucemias.

Es generalmente bien tolerada, aunque se desconocen los efectos a largo plazo


de la insulina inhalada a nivel pulmonar y el efecto en pacientes con patologa
pulmonar asociada (asmticos, EPOC, fumadores)
Su principal ventaja es la no necesidad de inyeccin; sin embargo es menos
eficiente ya que parte de la insulina se queda en la cmara de inhalacin, en la
boca o la garganta y su penetracin alveolar es limitada, todo ello conlleva un
mayor coste.
Por otra parte, tampoco supone necesariamente la supresin del tratamiento
con insulina parenteral, puesto habr pacientes que precisan adems de la
administracin de insulina lenta por va parenteral.

FARMACOS QUE DESMINUYEN LA GLUCOSA EN


SANGRE
FRMACOS QUE ESTIMULAN LA SECRECIN DE INSULINA:
Sulfonilureas

Las sulfonilureas aumentan la secrecin de insulina preformada en el pncreas. Al


principio el tratamiento con sulfonilureas suele funcionar bien en los diabticos tipo 2.
Sin embargo, en el estadio avanzado de la enfermedad, cuando las clulas
insulares del pncreas se agotan progresivamente, su efecto suele disminuir. Entonces
el diabtico deber inyectarse insulinaadicionalmente. Cuando los diabticos toman
sulfonilureas, deben procurar llevar una alimentacinregular, puesto que sin un aporte
de carbohidratos pueden producirse bajadas de azcar peligrosas (denominadas
hipoglucemias). Un efecto secundario puede ser el aumento de peso. Las sulfonilureas
pueden causar interacciones con otras sustancias, por ejemplo, los betabloqueantes o
el cido acetilsaliclico
Estas pldoras hacen dos cosas:

Ayudan al pncreas a producir ms insulina.


Ayudan al cuerpo a utilizar la insulina que produce.

Para que este tipo de medicamento funcione, tu pncreas debe poder producir algo de
insulina. Los nombres genricos para algunas de las sulfonilureas ms comunes son
glibenclamida, glimepirida, gliburida, clorpropamida y glipicida. Algunas sulfonilureas
trabajan todo el da, es por eso que solo tomas una al da normalmente antes del
desayuno. Otras se toman dos veces al da, normalmente antes del desayuno y antes de
la cena. Tu mdico te dir cuantas veces al da deberas tomar tus medicinas.Algunos
posibles efectos secundarios incluyen bajos niveles de glucosa en sangre
(hipoglucemia), dolor de estmago, erupcin cutnea o picazn y/o aumento de peso.

Se muestra la liberacin de insulina por hiperpolarizacion producida al unirse la


sulfonilurea a su receptor de membrana

Farmacocintica

Farmacocintica de los principales frmacos sulfonilureas

Cmo actan?
Las SU ejercen su efecto antihiperglucemiante estimulando la secrecin de insulina, en
la clula beta pancretica. La secrecin de insulina es regulada por la concentracin

extracelular de glucosa, sta inicialmente entra a la clula a travs de un transportador


GLUT 2, es metabolizada va gluclisis, para formar ATP. De esta forma se cierran los
canales de K sensibles a ATP, se despolariza la membrana lo
que ocasiona una corriente de entrada de iones calcio, que dispara la secrecin de
insulina a partir de los grnulos. Las sulfonilureas actan de un modo similar unindose
a un receptor, cerrando los canales de K, produciendo la apertura de los canales de
calcio y provocando la liberacin de insulina.
Las SU estimulan la secrecin de insulina en ayunas y post prandial; el mayor efecto es
disminuir la hiperglucemia de ayuno y tienen poco efecto sobre la excursin de
glucemia, post comidas. El aumento de la secrecin de insulina por el pncreas resulta
en hiperinsulinemia en la circulacin portal que suprime la produccin heptica de
glucosa y disminuye la glucemia de ayuno. La mejora en el estado hiperglucmico
disminuye la glucotoxicidad, mejorando la sensibilidad insulnica a nivel del msculo
esqueltico y el tejido adiposo. Estos ltimos son los efectos extrapancreticos de las
SU, cuyos mecanismos precisos an no han sido demostrados.
Los pacientes con diabetes tipo 2, caractersticamente tienen defectos en la secrecin y
accin de la insulina; dado el mecanismo de accin de las SU reconocemos su
efectividad para tratar este tipo de pacientes.

Cules son?
Las diferencias en los efectos producidos por las diferentes SU que disponemos,
resultan primariamente de diferencias en la biodisponibilidad, duracin de accin,
mecanismos de metabolismo, rutas de excrecin y efectos secundarios.
A continuacin se detallan algunas caractersticas farmacocinticas tiles para la prctica
clnica:

Cundo indicarlas?
Las SU estn indicadas en diabetes mellitus tipo 2 con tratamiento nutricional y

ejercicio, para mejorar el control glucdico en aquellos pacientes en los cuales la


hiperglucemia no se ha controlado con dieta y ejercicio solamente. Los candidatos
ideales son aquellos pacientes que tienen deficiencia insulnica, pero que mantienen una
funcin residual de clula beta que les permite responder al estmulo. La indicacin
depender de la historia clnica de cada paciente, los aos de evolucin de la
enfermedad, el nivel de glucemia en ayunas, el peso, la estabilidad clnica del diabtico.
Las SU deberan ser administradas a pacientes diabticos tipo 2, que luego de 4 o 6
semanas de dieta adecuada no controlan su glucemia. Los pacientes que presentan
marcados sntomas y glucemias prximas a 300 mg/dl deberan iniciar su tratamiento
con nutricin ms SU. Muchos pacientes con enfermedad recientemente diagnosticada
con niveles de glucemia mayores a 300 mg/dl requieren iniciar tratamiento con dieta e
insulina, pues la glucotoxicidad puede provocar respuesta deficiente de la clula Beta a
las SU; luego de controlar los valores de glucemia, puede considerarse reemplazar la
insulina por SU.
El tratamiento con SU tpicamente se inicia con dosis bajas y se incrementa cada 4 o 7
das hasta que el objetivo glucdico sea alcanzado. La mayora de los pacientes tienen
buena respuesta a estos frmacos, solo un 10 al 5% de los diabticos Tipo 2
recientemente diagnosticados no responden. Se fomenta la asociacin temprana con
otro tipo de antidiabticos orales, si no se consigue buen control. Del 75 al 80% de los
pacientes que inicialmente consiguieron buen control metablico, el 3 a 5% dejan de
responder cada ao, probablemente por falla progresiva de clula beta, anomala
metablica inherente a la diabetes mellitus tipo 2, debido a las SU en s mismas o por
mala compliance diettica.

Qu efectos colaterales?
Hipoglucemia: quizs sea uno de los efectos colaterales que ms nos preocupa a
mdicos y pacientes. El grado y frecuencia de los eventos hipoglucmicos depender de
las caractersticas del paciente y del tipo de indicacin mdica.
Se deber tener en cuenta:

Poblaciones especiales con mayor susceptibilidad: pacientes aosos, insuficiencia


heptica, insuficiencia renal, insuficiencia adrenal, uso de beta bloqueantes (con
la consiguiente disminucin de percepcin de sntomas de hipoglucemia).
Situaciones especiales: como ejercicio fsico severo y prolongado con ingesta
calrica deficitaria, cambios en la cantidad y frecuencia de los alimentos, etc.
Es la educacin del paciente diabtico y su familia la mejor herramienta para
prevenir estos episodios.
En el UKPDS se inform el porcentaje promedio de pacientes con uno o ms
accesos importantes de hipoglucemia por ao, siendo de 0,6 con glibenclamida y
0,4 con clorpropamida.

Otros estudios restrospectivos y prospectivos informan que la incidencia de


hipoglucemia con gliclazida fue bastante menor que la correspondiente a
glibenclamida, y con glimepirida se observ un 50 menos de eventos
hipoglucmicos.
La ganancia de peso que ocurre frecuentemente en los primeros aos de
tratamiento con SU, luego se estabiliza. En el UKPDS el aumento de peso fue de 3
kg., promedio durante los primeros 3 o 4 aos.
Mucho se ha estudiado sobre posibles efectos de las SU en el miocardio y el
msculo liso vascular,se reconoce que hay receptores K-ATP en estos rganos
que pueden unirse a SU, pero es poco probable que las dosis farmacolgicas
usuales de SU afecten la funcin miocrdica o la reactividad del msculo liso
vascular. Glimepirida tiene escasa unin a los canales de K-ATP miocrdicos y del
msculo liso. El UKPDS no demostr aumento de incidentes cardiovasculares en
pacientes tratados con SU.

Otros efectos colaterales


Son raros, pero se han descrito reacciones alrgicas, intolerancia gastrointestinal,
hepatotoxicidad, anemia hemoltica, trombocitopenia, agrunolocitosis. La clorpropamida
puede tener efecto antidiurtico, causando retencin de agua, rubor inducido por
alcohol y ha ocasionado aumento de la presin arterial en el UKPDS; por su larga vida
media se ha desaconsejado su uso en personas aosas.
Qu contraindicaciones?
Las SU estn contraindicadas en diabetes mellitus tipo 1, embarazo, lactancia, ciruga
mayor, infecciones graves, estrs o traumatismos, alergia a las SU, predisposicin a
hipoglucemia intensa (pacientes con insuficiencia heptica o renal importante).
Qu interacciones con drogas?
Las hipoglucemias pueden potenciarse con: alcohol, AINE, salicilatos, cloranfenicol,
cumarnicos, IMAO, beta bloqueantes. Las hiperglucemias pueden empeorar con:
diurticos
tiazdicos,
corticoides,
hormonas
tiroideas,
estrgenos,
ACO,
simpticomimticos. Las SU han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la DM
tipo 2, la disminucin de la glucemia en ayunas es de 60 a 70 mg/dl promedio y la
disminucin de la Hb A1C es de 1 a 2%, siendo mxima cuando a cifra inicial es mayor
de 11% y mnima cuando es menor de 7%.
La interrogante de si la hiperinsulinemia aumenta la aterosclerosis es fundamental para
considerar la utilidad de los secretagogos de insulina; el anlisis de varios estudios
epidemiolgicos no ha podido confirmar esta relacin. Podra estar relacionado a la
insulinoresistencia y no a la hiperinsulinemia en s misma. El estado actual de la
evidencia no relaciona el uso de secretatogos de insulina con un efecto en la aceleracin
de la ateroesclerosis. Dado que la respuesta a las SU disminuye con el tiempo, las

asociaciones con otros antidiabticos orales o con insulina, deberan iniciarse


precozmente con el fin de mantener el objetivo teraputico propuesto.
Posologa
Administrar antes de las comidas, ya que la ingesta disminuye su absorcin (glimepirida
y gliclazida de liberacin modificada se puede dar antes o con las comidas). Se
recomienda comenzar con medio o un comprimido antes del desayuno hasta un
mximo de 3 comprimidos al da.
Vida media Dosis
(h)
(mg/da)

inicial Dosis
mxima
(mg/da)

CLORPROPAMIDA 24-48

125

500

GLIBENCLAMIDA

10-16

2.5 - 5

15

GLICLACIDA

6-15

80 / 30(1)

320 / 120(1)

GLIPIZIDA

3-7

2.5 - 5

20

GLIQUIDONA

1-5

15 - 30

120

2.5 - 5

20

GLIPENTIDA
GLIMEPIRIDA

5-9

Meglitinidas
Conocidos bajo los nombres genricos derepaglinida y nateglinida, esta pastilla ayuda a
tu pncreas a producir ms insulina justo despus de las comidas, lo cual disminuye la
glucosa en sangre.La repaglinida trabaja rpido y tu cuerpo la utiliza rpidamente. La
repaglinida disminuye la glucosa en sangre una hora despus de que la tomes y est
fuera del torrente sanguneo en tres o cuatro horas. Esta accin rpida significa que
puedes cambiar tus tiempo y nmeros de comidas con ms facilidad utilizando la
repaglinida que usando otro tipo de medicamentos. La repaglinida debe tomarse treinta
minutos antes de comer. Si te saltas una comida, no debes tomar la dosis de
repaglinida.
Posibles efectos adversos incluyen hipoglucemia y el aumento de peso.
Aportan la ventaja de tener un comienzo de accin rpido (30 minutos) y de corta
duracin, circunscrito al periodo postprandial (4 horas), por lo que facilita el horario de
las ingesta.

Se muestra la liberacin de insulina por hiperpolarizacion producida al


unirse la meglitinida a su receptor de membrana.

Eficacia:
En monoterapia, slo est aprobada la repaglinida, mientras que la nateglinida slo
est indicada en la terapia combinada con metformina en pacientes con DM2
inadecuadamente controlados con una dosis mxima tolerada de metformina en
monoterapia.
La repaglinida produce descensos similares a las sulfonilureas o metformina en las cifras
de glucemia y HbA1c (reduccin de 0,5% en la HbA1c), con un mejor control de las
glucemias postprandiales. No ha demostrado beneficio en las complicaciones clnicas
de la diabetes, por lo que su uso queda relegado para aquellos pacientes con horarios
irregulares de comidas que no hayan alcanzado un buen control glucmico con la
terapia convencional
La combinacin de repaglinida/metformina consigue niveles ms bajos y reducciones
mayores respecto a nivel basal de HbA1c, as como reducciones significativas en la
glucemia basal frente a la combinacin nateglinida/metformina, con un nivel similar de
efectos secundarios.i
La nateglinida, no debera recomendarse hasta que la combinacin nateglinida y
metformina se comparara en un ensayo clnico frente a la combinacin metformina y
sulfonilurea, que es la ms evaluada.

Seguridad:
Efectos secundarios: La hipoglucemia es el principal efecto secundario descrito. En
estudios que comparan la repaglinida con sulfonilureas parece observarse un muy
discreto menor nmero de episodios pero lo ms importante es que son de menor
intensidad y duracin.
Contraindicaciones: DM1, hipersensibilidad a repaglinida o nateglinida, embarazo o
lactancia, insuficiencia heptica severa o tratamiento con gemfibrocilo.
Precauciones: en personas mayores de 75 aos y en insuficiencia renal grave o dilisis,
o en tratamiento concomitante con inductores o inhibidores del citocromo CYP 3A4:
Inhibidores: Ketoconazol, itraconazol, fluconazol, eritromicina
Inductores: rifampicina, fenitona

Posologa:
Administrar 15 minutos antes de las comidas (entre 0 y 30 minutos).
Dosis inicial (mg/da)

Dosis mxima( mg/da)

REPAGLINIDA

0,5-1 (1)

16

NATIGLINIDA

30-60

360

1 mg si se trata de un cambio de otro antidiabtico, recomendndose comenzar a las 24


horas de haber administrado el antidiabtico que se suprime

Biguanidas

Las biguanidas mejoran el aprovechamiento de la glucosa en las clulas, por ejemplo,


en la musculatura, disminuyendo la resistencia a la insulina. Tambin inhiben la
produccin de glucosa por el propio hgado (denominada gluconeognesis) de otros
productos metablicos como las albminas. El agente ms conocido de las biguanidas
es la metformina. La metformina es el frmaco de primera eleccin para los diabticos
tipo 2, especialmente si tienen sobrepeso. Los efectos secundarios pueden ser prdida
del apetito, dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarrea (el ms frecuente; aparece en el
30% de los casos). Las personas con enfermedades renales no pueden tomar biguanidas
(estn contraindicadas).
Conocido bajo el nombre genrico de metformina este medicamento ayuda a bajar la
glucosa en la sangre al reducir la produccin de glucosa por el hgado. La metformina
tambin disminuye la cantidad de insulina en tu cuerpo.
La metformina puede mejorar los niveles de grasa y colesterol en la sangre. Adems, la

metformina no causa que glucosa en la sangre baje demasiado (hipoglucemia) cuando


es el nico medicamento que se toma.
La metformina se toma regularmente de 2 a 3 veces al da con las comidas. Tu mdico
te dir con cual comida tomarla. Existe una versin de liberacin prolongada que se
toma una vez al da.
Algunos posibles efectos secundarios de la metformina incluyen nuseas, diarrea y otros
sntomas de estmago, debilidad o dificultad al respirar, o un sabor metlico en la boca.
Las personas con problemas renales y las personas que beben ms de 2-4 bebidas
alcohlicas por semana no deben tomar metformina. Si te ha hecho alguna ciruga o
cualquier prueba mdica en que se utilice un medio de contraste, dile a tu mdico. Es
posible que te puedan pedir que dejes de tomar metformina por un tiempo.

Muestra como las biguanidas se unen a su receptor en membrana, y con ello se


incrementan los receptores a insulina
Mecanismo de accin
La metformina disminuye la produccin heptica de glucosa (la neoglucognesis).
Disminuye la absorcin intestinal de glucosa, sensibiliza al msculo y al hgado a la
accin de la insulina para aumentar la captacin de glucosa, sin estimular la secrecin
de insulina pancretica .Por esto ltimo es menos probable que cause hipoglucemias.
Inhibe la lipogenesis y estimula la liplisis por tanto a nivel del perfil lipdico disminuye
los triglicridos (TG), el colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad (LDL) y
aumenta las lipoprotenas de alta densidad (HDL). Parece tener un papel en la

regulacin del tono vascular y en la prevencin de aterosclerosis . En pacientes con


obesidad promueve una reduccin moderada de peso o por lo menos estabilizacin del
mismo.
Usos:
Constituye el tratamiento de eleccin en pacientes con DM2 .Tambin est indicada en
pacientes con prediabetes, SOP y esteatosis heptica.
Eficacia:
Tiene su mayor efecto sobre la glicemia de ayuno ( con disminucin de de 50 a 86
mg/dl), y su menor efecto se produce sobre la glicemia postprandial. Reduce la HBa1c
de 0,8 a 2%.
Efectos secundarios:
Los ms frecuentes son los gastrointestinales que se ven en el 20% de los casos que
incluyen: dolor abdominal, meteorismo y diarrea, dosis dependiente. Estos efectos son
por lo general transitorios y reversibles y solo un 5% de los pates la deben suspender
por intolerancia al aparecer dichos efectos. Para evitar o disminuir estos efectos es
necesario titular dosis comenzando con 1 comprimido de 500 u 850 mg/da e ir
aumentando cada 3 a 5 das hasta alcanzar la dosis total deseada repartidas en 2 o 3
tomas (los
Comprimidos son de 500, 850 y 1000 mg) La acidosis lctica, complicacin grave, pero
poco frecuente (9/100.000 enfermos/ao) surge en asociacin con otras enfermedades
que conllevan cualquier tipo de hipoxia: sepsis de cualquier etiologa, insuficiencia
cardiaca congestiva, etilismo, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal aguda y/o
crnica. Como otros efectos adversos los pacientes pueden presentar gusto metlico y
disminucin de Vit B12 (5 al 10% en 30 % de los pacientes, que raramente producen
anemia).
Contraindicaciones:
Insuficiencia renal con creatinina plasmtica > 1,50 mg/dl en el hombre y de 1,40 mg/dl
en la mujer, o clerance de creatinina menor de 60 ml/min.(1)Siendo sta la
contraindicacin ms preocupante . El uso de creatinina puede no ser fiable en
pacientes con baja masa muscular. En tales casos el clculo del filtrado glomerular (FG)
es ms fiable, un FG menor de 60 ml/min se correlaciona con los valores de creatinina
mencionados como lmites para aceptar el uso de metformina. Los lmites del filtrado
glomerular son inciertos y algunos autores usan metformina con FG estimado mayor a
30 y otros entre 30 y 50 disminuyen la dosis a la mitad. Como otras contraindicaciones
se encuentran la enfermedad heptica, ciruga y estudios contrastados (se debe
suspender 48hs previas y reinstalar luego de 48 hs (con funcin renal

normal).Insuficiencia cardaca descompensada. Alcoholismo. Situaciones que generen


hipoxia .Contraindicacin relativa: embarazo (aceptado su uso por ALAD en situaciones
especiales)
Dosis diaria:
Dosis efectiva usual: 1500 a 2000 mg/dia.dosis maxima 2550 mg/dia( no se observ
mayor beneficio al aumentar esa dosis pero si mayor aparicin de efectos
gastroinestinales.
FRMACOS QUE ENLENTECEN LA ABSORCIN DE HIDRATOS DE CARBONO:

Inhibidores de alfa glucosidasas


Conocidos con el nombre genrico de acarbosa y miglitol, estos medicamentos
bloquean las enzimas que digieren el almidn que comes. Esta accin provoca un
aumento menor y ms lento de la glucosa en la sangre durante el da, pero
principalmente justo despus de las comidas.Ni la acarbosa ni el miglitol provocan
hipoglucemia cuando es el nicomedicamento que se usa en el tratamiento de la
diabetes. Estas pastillas se toman 3 veces al da, con el primer bocado de cada comida.
Tu doctor puede indicarte que la tomes con menos frecuencia al principio.
Los posibles efectos secundarios incluyen problemas estomacales (gases, inflacin y
diarrea). Estos efectos secundarios con frecuencia desaparecen cuando tomas el
medicamento por un tiempo.

Muestra como las disacaridasas son inhibidas por este grupo de frmacos y
de este modo se evita su acceso a la clula.

Seguridad
Los problemas gastrointestinales son el principal efecto secundario y ocurren en el 30%
de los pacientes tratados. Se han descrito movilizacin de transaminasas cuando se
utilizan a dosis mxima
Contraindicaciones:
Tratamiento en monoterapia de la DM1, pacientes con trastornos gastrointestinales,
embarazo, lactancia, insuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dl), cirrosis heptica.
Posologa:
Dosis inicial (mg/da)

Dosis mxima( mg/da)

Acarbosa

150

600

Miglitol

150

300

Seleccin de Alfaglucosidasa
El miglitol no ha demostrado ventajas mientras que la acarbosa en asociacin ofrece un
modesto control de las hiperglucemias postprandial. La evidencia cientfica que sustenta
la eficacia de la acarbosa en la DM, la sita en el ltimio escaln, para un mejor control
de las glucemias prandiales, que probablemente podra controlarse con una dieta
adecuada. Por todo esto consideramos que ni el miglitol ni la acarbosa deben ser
seleccionados para la Gua Farmacoteraputica Interniveles de Baleares

ASCARBOSA
La acarbosa se usa (con un rgimen de alimentacin solamente o en combinacin con
un rgimen alimenticio y medicamentos de otro tipo) para tratar la diabetes tipo 2 (una
condicin en la cual el cuerpo no puede usar en forma normal la insulina que produce y
como consecuencia no puede controlar el nivel de azcar en la sangre). La acarbosa
funciona al desacelerar la accin de ciertos productos qumicos que descomponen los
alimentos para liberar glucosa (azcar) a la sangre. La desaceleracin de la digestin
alimenticia ayuda a que el nivel de glucemia en la sangre no suba muy alto despus de
las comidas.
Cules son los efectos secundarios que podra provocar este medicamento?
Cuando se usa en combinacin con la insulina u otros medicamentos utilizados para
tratar la diabetes, la acarbosa puede provocar una excesiva disminucin del nivel de
azcar en sangre.
Si usted tiene cualquiera de estos sntomas, debe usar productos que contengan
glucosa [gel de glucosa (Insta-Glucose) o tabletas de glucosa B-D (B-D Glucose tablets)],
y debe llamar a su doctor. Debido a que la acarbosa bloquea la descomposicin del
azcar de mesa y de otros azcares complejos, jugos de fruta u otros productos que

contienen estos azcares, no ayudar a incrementar el azcar en la sangre. Es


importante que usted y otros miembros de su familia entiendan la diferencia entre la
acarbosa y otros medicamentos usados para tratar la diabetes.
temblores
mareos o vahdos
transpiracin
nerviosismo o irritabilidad
cambios sbitos en el comportamiento o estado de nimo
dolor de cabeza
adormecimiento o cosquilleo alrededor de la boca
debilidad
palidez
hambre
movimientos torpes o bruscos
FRMACOS QUE DISMINUYEN LA RESISTENCIA INSULNICA

Metformina
Mecanismo
de accin
Reduce la glucosa en plasma postprandial y basal. Acta por 3 mecanismos. 1:
Reduce la produccin heptica de glucosa por inhibicin de gluconeognesis y
glucogenolisis. 2: En el msculo incrementa la sensibilidad a insulina y mejora
de captacin de glucosa perifrica y su utilizacin. 3: Retrasa la absorcin
intestinal de glucosa. No estimula la secrecin de insulina por lo que no provoca
hipoglucemia.
Indicaciones teraputicas
Diabetes mellitus tipo 2 en especial en pacientes con sobrepeso, cuando no
logran control glucmico adecuado solo con dieta y ejercicio. En ads. en
monoterapia o asociada con otros antidiabticos orales, o con insulina. En nios
10 aos y adolescentes en monoterapia o en combinacin con insulina.
Posologa
Expresado en hidrocloruro de metformina, oral. Ads., monoterapia y asociada
con otros antidiabticos orales: inicial habitual 500 u 850 mg 2-3 veces/da,
durante o despus de comidas y ajustar a los 10-15 das segn glucemia (un
aumento lento mejora la tolerancia gastrointestinal), mx.: 3 g/da en 3 tomas;
combinada con insulina: inicial 500 u 850 mg 2-3 veces/da, ajustar dosis de
insulina segn glucemia. Nios 10 aos y adolescentes, monoterapia y
combinada con insulina: 500 u 850 mg 1 vez/da durante o despus de comidas,
ajustar a los 10-15 das segn glucemia, mx.: 2 g/da en 2-3 tomas.
Modo de administracin:
Se puede administrar junto con o despus de las comidas. Debe continuar su
dieta con una distribucin regular de la ingesta de carbohidratos durante el da.
Si tiene sobrepeso, debe continuar con su dieta hipocalrica.

Posologa
Se recomienda comenzar con 0,5-1 comprimidos durante el almuerzo (0-1-0), y
se va incrementando gradualmente de 0,5-1 comprimidos en las otras comidas
(desayuno y cena: 1-1-0, 1-1-1) segn los perfiles glucmicos hasta un mximo
de 3 comprimidos /da.
METFORMINA

Dosis inicial (mg/da)

Dosis mxima( mg/da)

850

2550

Contraindicaciones
Absolutas: insuficiencia renal (creatinina en plasma > 1,5 mg/dl en
varones o > 1,4 mg/dl en mujeres, o filtrado glomerular < 60 ml/m),
alcoholismo, insuficiencia heptica, insuficiencia respiratoria, desnutricin
importante, gestacin o lactancia.
Relativas: uso de contrastes yodados, frecuentes infecciones,
insuficiencia cardiaca congestiva, preparacin quirrgica. En todos estos
casos est contraindicada temporalmente mientras dure la situacin. Es
importante advertir al paciente que debe suprimir la toma de biguanidas
24-48 horas antes de una intervencin quirrgica y del empleo de
pruebas con contraste.
Advertencias y precauciones
Interrumpir y hospitalizar de inmediato ante signos inespecficos como
calambres musculares con trastornos digestivos, dolor abdominal y astenia
grave, posible acidosis lctica. Vigilar funcin renal antes de iniciar tto., mn. 1
vez/ao si es normal y mn. 2-4 veces/ao si nivel creatinina LSN y en
ancianos (en ellos adems precaucin al iniciar tto. con antihipertensivos,
diurticos o AINE por riesgo de deterioro renal). Suspender 48 h antes de
ciruga con anestesia general, raqudea o peridural, reanudar pasadas 48 h de la
misma o tras reanudacin de nutricin oral, y slo si funcin renal normal.
Suspender antes o en el momento de exploracin radiolgica con medio de
contraste yodado (intravascular) y no reanudar hasta pasadas 48 h, slo si
funcin renal normal. Seguimiento de parmetros de crecimiento y pubertad en
nios, especialmente de 10 a 12 aos.
*Insuficiencia heptica
Contraindicado. Es un factor de riesgo asociado a acidosis lctica.
*Insuficiencia renal
Contraindicado con I.R. (Clcr < 60 ml/min). Determinar niveles de creatinina
srica antes de iniciar tto. y vigilar de forma regular: 1 vez/ao en pacientes con
funcin renal normal, 2-3 veces/ao en pacientes que estn en el LSN.
Interacciones
Vase Contraindicaciones y Advertencias y precauciones Adems:
Exposicin aumentada por: frmacos catinicos eliminados por secrecin
tubular (p. ej. cimetidina), estrecho control glucmico, ajustar dosis o cambiar
tto. diabtico. Precaucin con: glucocorticoides (va sistmica y local) y
simpaticomimticos por aumentar glucemia (control estrecho sobre todo al
principio, si es preciso ajustar dosis metformina durante la concomitancia y al

suspenderlos); diurticos (en especial los del asa) por mayor riesgo de acidosis
lctica.
Embarazo
No utilizar. Debe utilizarse insulina para mantener niveles de glucosa normales.
Lactancia
Se excreta en la leche materna humana. No se observaron efectos adversos en
los recin nacidos/bebs con lactancia materna. Sin embargo, como slo hay
disponibles datos limitados, no se recomienda la lactancia materna durante el
tratamiento con metformina. Debe decidirse en cada caso individual si
interrumpir la lactancia, teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia materna
y el riesgo potencial de efectos adversos en el nio.
Reacciones adversas
Nuseas, vmitos, diarreas, dolor abdominal, prdida de apetito; alteracin del
gusto.
Aumentando la captacin de glucosa por los tejidos perifricos:
Tiazolidindionas

Tiazolidinedionas

Se venden con el nombre genrico de pioglitazona y rosiglitazona, estos


medicamentos hacen a tus clulas ms sensibles a la insulina. La insulina puede
mover la glucosa de las sangre a las clulas para ser utilizada como fuente de
energa.
La pioglitazona se toma normalmente una al da, mientras que la rosiglitazona
se toma tanto una como dos al da, con o sin comida. Si se toma como el nico
medicamento para el tratamiento de la diabetes, no causa un descenso muy
pronunciado de la glucosa en sangre.
Los posibles efectos secundarios de la pioglitazona y rosiglitazona incluyen
aumento de peso, anemia e hinchazn de las piernas y tobillos. Adems,

Es importante para tu mdico que tengas una revisin del nivel de tus
enzimas hepticas con regularidad. Llama a tu mdico inmediatamente si
presentas algn signo de enfermedad heptica como: nausea, vomito,
dolor estomacal, falta de apetito, cansancio, color amarillento en la piel y
en la parte blanca de los ojos u orina de color oscuro.

Si tomas pastillas para el control natal, los medicamentos de este grupo


pueden hacer menos efectivas a las pastillas anticonceptivas, lo cual
incrementa la posibilidad de quedar embarazada.

Eficacia:
-En mono o bioterapia:
De forma global, los efectos clnicos de las glitazonas en el tratamiento de
pacientes con DM2, tanto en monoterapia como en combinacin, pueden
resumirse en que su utilizacin disminuye tanto los niveles de glucemia basales
como los postprandiales; asimismo, tambin reducen los niveles circulantes de
insulina.
El control glucmico medido como disminucin de hemoglobina glucosilada
alcanzado en los ensayos clnicos aleatorizados en monoterapia y biterapia con
pioglitazona y rosiglitazona es similar al conseguido con los frmacos
comparadores metformina y sulfonilureas.
El tratamiento con glitazonas consigue una reduccin de los valores de la
hemoglobina glucosilada en torno al 1-2%.
En este sentido, no parece que la eficacia hipoglucemiante de pioglitazona
difiera de la de rosiglitazona
-En triple terapia:
Tres ensayos clnicos aleatorizados han comparado la triple terapia con
pioglitazona o rosiglitazona, administrados junto con una sulfonilurea y
metformina frente a la biterapia con metformina y sulfonilurea. En la rama de la
triple terapia se consiguen unas reducciones adicionales de HbA1c de 0,3-1,1%
frente a la biterapia. Al igual que en monoterapia y biterapia, los efectos
adversos observados en los grupos tratados con pioglitazona o rosiglitazona
han sido aumento de peso y aparicin de edemas.

Seguridad:
FRACTURAS SEAS EN MUJERES:
La Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha
notificado con fecha de abril 2007 una alerta de farmacovigilancia, respecto al
riesgo de fracturas seas en mujeres, procedente del anlisis de los datos del
estudio ADOPT y PROactive, de rosiglitazona y pioglitazona respectivamente.
Estudio ADOPT
Estudio PROactive
Grupos
%
Grupos
de %
tratamiento
Fracturas
tratamiento
Fracturas
Rosiglitazona 9,3%
Pioglitazona
5,1%
Metformina
5,09%
Placebo
2,5%
Glibenclamida 3,47%
El incremento en el nmero de facturas asociado al tratamiento con glitazonas
no se observ entre los hombres. La mayora de las fracturas se presentaron en
extremidades, desconocindose el mecanismo involucrado en este efecto.
OTROS EFECTOS SECUNDARIOS:
-Incremento de peso que suele ser mayor que con sulfonilureas. Se ha descrito
retencin de lquidos, con asociacin de edemas, anemia por hemodilucin y
cardiomegalia sin hipertrofia ventricular izquierda, sobre todo si se asocia a
insulina.

-No existe contraindicacin ni hay que ajustar dosis en pacientes ancianos o en


personas con insuficiencia renal leve o moderada.
-Pioglitazona parece actuar ms favorablemente sobre el perfil lipdico que
rosiglitazona.(LDL) No obstante, ambas tienen un efecto mnimo o no afectan
los niveles de colesterol-HDL y de triglicridos. No se conoce la relevancia en el
perfil cardiovascular de las diferencias detectadas en cuanto al perfil lipdico.
Contraindicaciones: En pacientes con DM1, en el embarazo y lactancia, ante
hipersensibilidad al producto o sus componentes, en presencia de problemas
hepticos (no usar si ALT > 2,5 veces y suspender si ALT > 3 veces) o
insuficiencia cardiaca grados III - IV y en asociacin con insulina.

Posologa
Se pueden administrar con o sin alimentos. Se debe hacer seguimiento de las
cifras de transaminasas cada 2 meses el primer ao, y posteriormente de forma
peridica. (Esto es debido a que la troglitazona, se retir del mercado de
Estados Unidos por hepatotoxicidad y relacin con una reaccin heptica
idiosincrsica que culminaba en ocasiones en insuficiencia heptica)
Su concentracin estable en plasma se alcanza tras 4-7 das de tratamiento y
sus efectos hipoglucemiantes los consigue en la segunda semana tras el
comienzo del tratamiento.
Dosis inicial (mg/da)

Mximo( mg/da)

PIOGLITAZONA

15

45

ROSIGLITAZONA

Rosiglitazo
Para tratar la diabetes tipo 2 (afeccin en la que el organismo no utiliza la
insulina normalmente y, por lo tanto, no puede controlar la cantidad de azcar
en la sangre). D La rosiglitazona pertenece a una clase de medicamentos
llamados tiazolidinedionas. Acta aumentando la sensibilidad del organismo a
la insulina, la sustancia natural que ayuda a controlar las concentraciones de
azcar en la sangre. La rosiglitazona no se usa para tratar la diabetes tipo 1
(afeccin en la que el organismo no produce insulina y, por lo tanto, no puede
controlar la cantidad de azcar en la sangre) o la cetoacidosis diabtica (una
afeccin grave que puede ocurrir si las altas concentraciones de azcar en la
sangre no se tratan).
Cules son los efectos secundarios que podra provocar este
medicamento?
Este medicamento puede alterar las concentraciones de azcar en la sangre.
Debe saber cules son los sntomas de las altas y bajas concentraciones de
azcar en la sangre y qu debe hacer cuando presenta esos sntomas.

La rosiglitazona puede provocar efectos secundarios. Informe a su mdico si


alguno de estos sntomas es intenso o no desaparece:

dolor de cabeza

escurrimiento nasal y otros sntomas del resfro

dolor de garganta

dolor de espalda

Glimepiridana
Medicamentos para tratar la diabetes tipo 2 (afeccin en la que el cuerpo no
utiliza la insulina normalmente y, por lo tanto, no puede controlar la cantidad de
azcar en la sangre). La glimepirida reduce la concentracin de azcar en la
sangre haciendo que el pncreas produzca insulina (una sustancia natural que
se necesita para degradar el azcar en la sangre en el cuerpo) y ayudando a que
el cuerpo use la insulina de manera eficiente. Este medicamento solo ayudar a
reducir el nivel de azcar en la sangre en las personas cuyos cuerpos producen
insulina en forma natural. La glimepirida no se usa para tratar la diabetes tipo 1
(afeccin en la que el cuerpo no produce insulina y, por lo tanto, no puede
controlar la cantidad de azcar en la sangre) ni la cetoacidosis diabtica (una
afeccin grave que se puede presentar si no se trata el problema de altas
concentraciones de azcar en la sangre).
Cules son las precauciones especiales que debo seguir?
Si es alrgico (hipersensible) a este principio activo, otras sulfonilureas, otras
sulfonamidas o a cualquiera de los dems componentes de la especialidad
farmacutica que le han recetado. Si cree que puede ser alrgico, consulte a su
mdico.
Los sntomas de alergia pueden incluir
- Crisis de asma, con dificultad respiratoria, respiracin con silbidos audibles o
respiracin rpida.
- Hinchazn ms o menos brusca de cara, labios, lengua u otro lugar del cuerpo.
Es especialmente crtica si afecta a las cuerdas vocales.
- Urticaria, picor, erupcin cutnea
- Shock anafilctico (Prdida de conocimiento, palidez, sudoracin, etc).

ASCARBOSA
acarbosa se usa (con un rgimen de alimentacin solamente o en combinacin
con un rgimen alimenticio y medicamentos de otro tipo) para tratar la diabetes
tipo 2 (una condicin en la cual el cuerpo no puede usar en forma normal la
insulina que produce y como consecuencia no puede controlar el nivel de

azcar en la sangre). La acarbosa funciona al desacelerar la accin de ciertos


productos qumicos que descomponen los alimentos para liberar glucosa
(azcar) a la sangre. La desaceleracin de la digestin alimenticia ayuda a que el
nivel de glucemia en la sangre no suba muy alto despus de las comidas.

Combinacin de Gliburida y Metformina

La gliburida y metformina pueden tambin estar combinadas en una sola


pastilla. Se toman una o dos veces al da, con los alimentos.
Esta combinacin puede causar que tu nivel de glucosa descienda mucho.
Tambin, tu mdico puede no querer que la tomes si tienes problemas renales.
Si necesitas exmenes mdicos en los que se requiera el uso de tintes o te han
hecho alguna ciruga, comntalo con tu mdico. Es posible que te pida que
dejes de tomar este medicamento por un tiempo. Las pastillas no deben ser
utilizadas por personas que suelen tomar bebidas alcohlicas.
NUEVOS FRMACOS COMERCIALIZADOS:
Actualmente se encuentran en estudio los siguientes frmacos para la diabetes,
que procederemos a posicionar dentro de la Gua Farmacoteraputica
Interniveles de Baleares
cuando hayan sido aprobados y registrados en nuestro pas.
7. 4.1 Pramlintide, anlogo sinttico de la amilina humana. Est aprobado por
la FDA para uso concomitante con insulina en pacientes con DM 1 y junto a
insulina o la combinacin de insulina con metformina y /o sulfonilurea en DM 2
7.4.2 Exenatide: se trata de la primera molcula perteneciente a una nueva
clase: incretin mimietic drugs se est estudiando como alternativa a la insulina
en el tratamiento combinado con metformina o sulfonilureas o ambas en
pacientes con DM 2 y mal control metablico.

CONCLUSIONES GENERALES SOBRE LA


TERAPUTICA FARMACOLGICA

La metformina es la primera opcin teraputica en la DM tipo 2 ya que


puede prevenir algunas complicaciones vasculares y la mortalidad. La
metformina produce cambios beneficiosos en el control de la glucemia; y
cambios moderados en el control del peso, los lpidos, la insulinemia y la
presin arterial diastlica. Las sulfonilureas, los inhibidores de la
alfaglucosidasa, los tiazolidindionas, las meglitinidas, la insulina y la dieta no
presentan mayores beneficios en el control de la glucemia, el peso corporal
o los lpidos, que la metformina.

La alternativa para pacientes no obesos son las sulfonilureas ya que


presentan un efecto demostrado en trminos de prevencin de las
complicaciones clnicas de la DM2.

La ausencia de estudios a largo plazo con pioglitazona y rosiglitazona que


demuestren reducciones de las complicaciones micro y macrovasculares de
la diabetes, junto con el perfil de efectos adversos caracterstico de estos
frmacos (aumento de peso, aparicin de edemas y consiguiente riesgo de
precipitar o exacerbar una insuficiencia cardiaca), posicionan a pioglitazona y
rosiglitazona como alternativas de segunda o tercera lnea. La triple
terapia de metformina, sulfonilurea y rosiglitazona (slo rosiglitazona
est autorizada para este uso en la actualidad) puede ser una alternativa en
pacientes en los que haya problemas para insulinizar. Se debe prestar
especial atencin a las mujeres en tratamiento con glitazonas, como
consecuencia de la reciente alerta de farmacovigilancia emitida por la
AEMPS, sobre el incremento del riesgo de fracturas seas.

Los secretagogos de insulina de accin rpida (repaglinida) pueden ser


tiles como alternativa a las sulfonilureas en algunas personas sensibles a la
insulina y con estilos de vida flexibles. La nateglinida es menos efectiva para
la reduccin de la glucosa.
Sigue siendo incierto si los inhibidores de la alfaglucosidasa influyen sobre
la mortalidad o la morbilidad en los pacientes con DM 2. Por otra parte,
tienen un efecto significativo sobre el control de la glucemia y los niveles de
insulina, pero ningn efecto estadsticamente significativo sobre los lpidos y
el peso corporal. Estos efectos son menos seguros cuando los inhibidores de
la alfaglucosidasa se utilizan durante ms tiempo. Las dosificaciones de
acarbosa superiores a 50 mg tres veces por da no produjeron efectos
adicionales sobre la hemoglobina glucosilada, pero causaron ms efectos
adversos. Comparados con la sulfonilurea, los inhibidores de la
alfaglucosidasa reducen los niveles de insulina en ayunas y postcarga, y
tienen un perfil inferior con respecto al control de la glucemia y a los efectos
adversos

La insulina NPH a la hora de acostarse combinada con agentes


hipoglucemiantes orales proporciona un control glucmico equivalente a la
monoterapia con insulina y se asocia a un menor aumento de peso si se
utiliza metformina en diabticos tipo 2

La insulina lispro o la aspart, presentan la ventaja de que flexibilizan los


horarios de administracin para el paciente, as como el nmero de
hipoglucemias posprandiales en diabticos tipo 1

Los anlogos de insulina de accin prolongada, y en concreto la insulina


glargina, tiene especial inters para diabticos tipo 1 con hipoglucemias
nocturnas incontroladas con NPH.

FRMACOS SELECCIONADOS PARA LA GUA INTERNIVELES de


ILLES BALEARS (GFIB)
FRMACOS DE
ELECCIN:
Diabetes
tipo 1

Diabetes
tipo 2

SEGUNDA
LNEA
TERAPUTICA

TERCERA LNEA
TERAPUTICA

Insulina lispro

Insulina regular

INSULINA aspart

Insulina NPH

Insulina
glargina

Insulia detemir

FRMACOS DE
ELECCIN:

SEGUNDA
LNEA
TERAPUTICA

TERCERA LNEA

Insulina NPH

Metformina
/Sulfonilureas

Pioglitazona y
rosiglitazona

Repaglinida

TERAPUTICA

ACCIONES FARMACOLGICAS DE LA INSULINA

En ella se muestra las diversas acciones que tiene la insulina endgena o


exgena.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Cuando se utiliza la Insulina y cuando se


utiliza los frmacos?
Medicamentos hipoglucemiantes (Frmacos):
Debera comenzar a usarse medicamentos hipoglucemiantes por va oral una
vez que las medidas relativas al estilo de vida no sean capaces por s solas de
mantener el control glucmico, pero estas medidas deberan continuar
activamente. Cada nuevo medicamento es un ensayo de tratamiento, y sus
efectos deberan ser monitorizados.
La
metformina debera ser la primera opcin,
ajustando las dosis
cuidadosamente para reducir los efectos secundarios en el intestino.
Cuando la metformina no consiga controlar las concentraciones de glucosa en
sangre dentro de los niveles objetivo, o como primera opcin en las personas
que no tienen sobrepeso, deberan introducirse las sulfonilureas, prestando
atencin para que no se produzca hipoglucemia y con automonitorizacin de la
glucosa si fuese necesario. Las sulfonilureas de una sola dosis diaria y los
secretagogos de la insulina de accin rpida resultan tiles en algunas personas.
Tambin se sugiere el uso de tiazolidinedionas cuando no se consiga controlar
la glucosa conforme a los objetivos, como alternativa a las sulfonilureas, o
cuando no se tolere la metformina, o en combinacin con cualquiera de estos
dos medicamentos. Es necesario tener cuidado con la insuficiencia cardiaca y la
retencin de lquidos. Los inhibidores de la alfa-glucosidasa son otra opcin.
Tambin podran ser tiles en algunas personas que presenten intolerancia
ante otros tratamientos.
Con cualquier medicamento o combinacin de medicamentos se insiste en la
importancia de ajustar las dosis para conseguir los objetivos.
Cuando los recursos estn gravemente limitados, la base del tratamiento oral
hipoglucemiante debera ser la metformina y una sulfonilurea genrica.

Terapia de Insulina
En personas con diabetes tipo 2, debera comenzarse la terapia con insulina
cuando la optimizacin de los medicamentos hipoglucemiantes por va oral y
de las intervenciones sobre el estilo de vida no sea capaz de mantener el
control glucmico dentro de los objetivos. Es importante explicar y hablar
sobre esta necesidad. Las medidas relativas al estilo de vida deberan
continuar. Debera haber una automonitorizacin apropiada y las dosis de

insulina deberan ir subindose, ajustando la dosis activamente y con apoyo


profesional continuo. La Gua Global recomienda una serie de regmenes de
insulina que podran ser tiles. Cuando la produccin de insulina sea
insuficiente y siga decayendo, podra resultar til un rgimen que incluya
insulina a la hora de las comidas.
Se recomienda la inyeccin de insulina mediante plumas. Se dan
recomendaciones especficas sobre lugares para inyectarse.
Cuando los recursos lo permitan, se utilizarn por lo general anlogos de la
insulina y las bombas de insulina podran ser una opcin adicional. La
combinacin con tiazolidinediona tambin sera una opcin, prestando atencin
en caso de insuficiencia cardiaca.
Cuando los recursos estn gravemente limitados, los principios del uso de
insulina no cambian, pero podra verse restringida la automonitorizacin. La
mejor opcin podra ser combinar la metformina con insulina
NPH una o dos veces al da, o insulinas mixtas dos veces al da. Debern
garantizarse el suministro y la cantidad de insulina.

Referencias bibliogrficas

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Argentina.
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