PEDIATRÍA

REF. NELSON 21 ED.

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APARATO DIGESTIVO
INTRODUCCIÓN Enema de Gastrografin: Hasta un 95 % de los
pacientes es diagnóstico y terapéutico,
Meconio: expulsa el tapón por su elevada OSM (1.900
Compuesto por sales y ácidos biliares, también mOsm/L) y reblandece el material
por detritos desprendidos de la mucosa compactado. Complicaciones deshidratación
intestinal en el período intrauterino. y shock, para ello se debe administrar agua y
líquidos IV
Expulsión: Dentro de las primeras 24 horas
de vida: Seguimiento:

En los nacidos a término: > 90 % Se lo real iza después de la eliminación del

tapón de meconio.
Neonatos de peso muy bajo al nacer
(PMBN): 80 % Seguimiento estrecho del niño y plantear la
realización de pruebas diagnósticas para
Obstrucción intestinal: Todo neonato que no identificar:
haya expulsado el meconio en las primeras 24
– 36 horas. Enfermedad de Hirschsprung (megacolon
agangliónico congénito)
TAPONES DE MECONIO FQ
Síndrome de Tapones de Meconio: Obstrucción
intestinal causada por tapones de meconio por lo
general en el: colon distal, recto y conducto anal
Causas:
Por una cantidad desproporcionadamente
baja de agua en la luz intestinal
Infrecuentes: Obstrucción intestinal
intrauterina y peritonitis meconial no
relacionada con la fibrosis quística (FQ)
Los tapones anorrectales pueden originar
también ulceraciones mucosas por erosión
de la pared intestinal, con la subsiguiente Tapón de meconio. A, Tapón de meconio
perforación intestinal. evacuado tras un enema de contraste
diagnóstico. Se observa la punta blanquecina
Asociaciones: característica (flecha). B, Imagen de un enema
de contraste en un neonato a término con
Síndrome de hemicolon izquierdo vómitos y distensión intestinal. Se observa el
hipoplásico en hijos de madres diabéticas largo defecto de repleción característico del
síndrome de tapón de meconio.
Fibrosis quística: 40 % La obstrucción se resolvió tras la evacuación del
Enfermedad de Hirschsprung: 40% tapón, sin recidiva de los síntomas

Consumo de opiáceos por la madre

Tratamiento de la preeclampsia con sulfato ÍLEO MECONIAL / IMPACTACIÓN DEL
magnésico MECONIO
Tocólisis. Definición:
Tratamiento: La impactación del meconio condensado en el
Resolución espontánea: 30 % intestino delgado distal

Inicial: Administración de supositorios de Epidemiología:

glicerina / irrigación rectal con suero salino Representa el 30 % de los casos de obstrucción
isotónico intestinal neonatal; frecuente en pacientes con FQ
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APARATO DIGESTIVO
en quienes la usencia de enzimas pancreáticas
fetales inhibe los mecanismos digestivos y el
meconio adquiere una consistencia viscosa y
mucilaginosa
Cuadro clínico:
Neonato con obstrucción intestinal c/s perforación
Distensión abdominal: Es prominente
Vómitos: Biliosos, persistentes
Etapa intrauterina: Ante una obstrucción intestinal
aguda causante de un vólvulo o perforación, ascitis
peritoneal, peritonitis meconial y anasarca.
Genética:
Mutaciones F508del, G542X, W1282X, R553X y
G551D del regulador transmembrana de la fibrosis
quística (CFTR). En un estudio de gemelos, el 82%
de los gemelos monocigóticos mostraban
concordancia para íleo meconial, mientras que
solo el 22% de los dicigóticos y el 24% de dos
hermanos afectados mostraban concordancia. Un
cribado neonatal positivo para FQ debería motivar
que se realice una prueba del sudor cuando el
neonato pese más de 2 kg y tenga al menos 36
semanas de edad gestacional corregida. Las
pruebas genéticas confirman el diagnóstico de FQ.
Diagnóstico diferencial:
Otras causas de obstrucción intestinal:
Seudoobstrucción intestinal
Otras causas de insuficiencia pancreática
Diagnóstico:
Prenatal: Ecografía, se lo realiza con facilidad con
la identificación de asas intestinales dilatadas o de
una masa con distensión del intestino delgado
proximal.
Clínico: Con antecedentes de FQ en un hermano,
con la palpación de masas pastosas o en forma de
cordón en el intestino a través de la pared
abdominal y por la imagen radiológica.
Rx simple: Muestran una obstrucción del intestino
delgado. Puede que no se observen niveles
hidroaéreos debido al meconio condensado. A
diferencia de la distensión generalmente uniforme
de las asas por encima de una atresia, las asas
pueden variar en anchura y no están
uniformemente rellenas de aire. En los puntos
donde se concentra más meconio, el gas infiltrado
puede crear un patrón granular con burbujas
PEDIATRÍA
Tratamiento:
Enemas de Gastrografin de alta osmolaridad.
Laparotomía: Si fracasa el anterior tratamiento o si
se sospecha una posible perforación de la pared
intestinal, se debe abrir el íleon por el punto donde
el impacto meconial tiene mayor diámetro.
Alrededor del 50% de los neonatos presenta atresia,
estenosis o vólvulos intestinales asociados que
requieren tratamiento quirúrgico. El meconio
condensado se elimina mediante la irrigación suave
y paciente con una solución isotónica caliente de
cloruro sódico o de N-acetilcisteína a través de una
sonda que se pueda hacer avanzar entre la
impactación y la pared intestinal.
Resección intestinal con una enterostomía
temporal en cañón de escopeta, seguida de
irrigaciones seriadas y realimentación distal, o una
anastomosis primaria en la operación inicial.
Pronóstico:
Si el íleo meconial se asocia a FQ, el pronóstico a
largo plazo depende de la gravedad de la
enfermedad subyacente.
PERITONITIS MECONIAL
Definición:
Es la perforación intestinal puede producirse
intraútero o poco después del nacimiento.
Es frecuente que la perforación intestinal se cierre
de forma natural con la salida de una cantidad
relativamente pequeña de meconio a la cavidad
peritoneal.
Estas perforaciones suelen deberse a una
complicación del íleo meconial en niños con FQ,
aunque a veces aparecen tras un tapón meconial o
una obstrucción intestinal intrauterina de otra
etiología.
Diagnóstico:
Los casos más graves pueden diagnosticarse
mediante ecografía prenatal por la presencia de
ascitis fetal, polihidramnios, dilatación intestinal,
calcificaciones intraabdominales y anasarca fetal.
En el otro extremo se sitúan los casos en los que se
puede producir el cierre espontáneo de la
perforación, y los pacientes están asintomáticos,
excepto cuando el meconio se calcifica y se
descubre después en radiografías.
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Cuadro clínico: pero se han implicado tres factores de riesgo
principales: prematuridad (es el mayor factor de
Puede estar dominado por los signos de riesgo, 90%, con exposición al sustrato metabólico
obstrucción intestinal (como en el íleo meconial) por inmunidad intestinal inmadura), colonización
con distensión abdominal, vómitos y ausencia de bacteriana del intestino y lactancia artificial.
heces o con una peritonitis química que se
manifiesta con sepsis. Se ha observado una predisposición genética que
regulan la inmunomodulación e inflamación (TLR4,
Tratamiento: IL-6), apoptosis, reparación celular (FAP), estrés
Consiste fundamentalmente en la eliminación de oxidativo (VEGF).
la obstrucción intestinal y el drenaje de la cavidad Manifestaciones clínicas:
peritoneal con una intervención quirúrgica a
tiempo, que ha demostrado asociarse a una De comienzo insidioso, repentino y catastrófico
supervivencia elevada y a una evolución favorable
incluso en la peritonitis meconial complicada. Empieza durante 2-3 primeras semanas de vida
(incluso 3 meses en neonatos con PMBN)
Primeras manifestaciones son inespecíficas:
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE (ECN)
Letargia, Tº inestable, alt. GI (distensión abdominal,
Definición: intolerancia a la alimentación, heces
sanguinolentas)
Es la urgencia vital digestiva más frecuente en el
periodo neonatal. Se caracteriza por diversos Progresión rápida, pero raro que la enfermedad
grados de necrosis de la mucosa o de la pared pase de leve a grave tras las primeras 72 horas.
intestinal.
Causa:
Desconocida
Multifactorial: Lo más probable
Epidemiología:
Aumenta a medida que disminuye el peso al nacer
y la edad gestacional
Incidencia: 5-10 % al nacer en neonatos con
un peso < 1500 gr.
Mortalidad: 20-30 % y 50 % en quienes
requieren cirugía
Anatomía patológica y patogenia:
Depende de ciertos factores como la isquemia de
la mucosa y la necrosis subsiguiente, la
acumulación de gas en la submucosa de la pared
intestinal (neumatosis intestinal) y la progresión de
dicha necrosis hasta la perforación, la peritonitis, la
sepsis y la muerte.
Diagnóstico:
Los segmentos más afectados son: El íleon distal
y el colon proximal Índice de sospecha elevado al tratar a los neonatos
prematuros de alto riesgo
ECN total: En los casos mortales, la gangrena
puede extenderse desde el estómago hasta el Rx simple de abdomen: Crucial, se observa
recto. neumatosis intestinal (aire en la pared intestinal)
presente en un 50-75 %, signo de gravedad
Patogenia: Aún no se ha dilucidado por completo, presencia de gas en la vena porta y el
neumoperitoneo refleja una perforación.
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Ecografía Doppler: Puede ser útil para evaluar la
presencia de líquido libre o de abscesos, grosor
parietal, peristaltismo y perfusión
Diagnóstico diferencial:
Infecciones sistémicas o intestinales
Infecciones sistémicas o intestinales
Obstrucción GI
Vólvulo
Perforación intestinal aislada
La perforación intestinal focal idiopática
puede producirse de forma espontánea o tras la
administración precoz de indometacina y
corticoides en el periodo posnatal. Estos
pacientes desarrollan neumoperitoneo, pero
suelen estar menos afectados que los que
padecen ECN.
Tratamiento:
Instauración rápida
Medidas de soporte
Prevención: Interrupción de la alimentación,
descompensación nasogástrica y administración de
líquidos IV
Antibioticoterapia sistémica: De amplio espectro
Ventilación asistida: En caso de apnea o si la
distensión produce hipoxia e hipercapnia
Cristaloides o hemoderivados
Soporte cardiovascular: Líquidos y/o inotrópicos
Cirugía:
Momento óptimo: Cuando se ha desarrollado la
necrosis intestinal, pero antes de que se
produzcan la perforación y peritonitis
Indicación absoluta: Perforación en la radiografía
de abdomen
Indicaciones relativas (laparotomía exploradora):
Una única asa intestinal fija en radiografías
seriadas y eritema de la pared intestinal
Drenaje peritoneal primario (DPP) o la
laparotomía exploradora con resección del
intestino necrótico y creación de un estoma:
Son opciones para el tratamiento quirúrgico
El método quirúrgico depende de las preferencias
del cirujano y del estado fisiológico del paciente.
PEDIATRÍA
Pronóstico:
El 20-40 % de los pacientes que tiene neumatosis
intestinal en el momento del diagnóstico no
responde al tratamiento médico
El 20-50 % de ellos fallece.
Las complicaciones postoperatorias precoces
consisten en infección y dehiscencia de la herida y
problemas con el estoma (prolapso, necrosis).
Alrededor de un 10% de los pacientes tratados,
médica o quirúrgicamente, desarrolla
complicaciones tardías como estenosis intestinal.
Después de la resección intestinal masiva, las
complicaciones de la ECN postoperatoria abarcan
el síndrome del intestino corto (malabsorción,
retraso del crecimiento, malnutrición),
complicaciones relacionadas con el empleo de
catéteres venosos centrales (sepsis, trombosis) e
ictericia colestásica.
Prevención:
La estrategia preventiva más eficaz para la ECN
es el uso de lactancia materna, debido a que la
leche materna no proporciona un soporte
nutricional completo, su fortificación es esencial
para los neonatos prematuros, «dieta con leche
materna exclusiva»
El uso de probióticos para evitar la ECN
También se han utilizado prebióticos y
simbióticos, con resultados variables.
Los inhibidores de la secreción ácida gástrica
(antagonistas de los receptores H2, inhibidores de
la bomba de protones) o la antibioterapia empírica
prolongada en el periodo neonatal precoz se han
asociado a un mayor riesgo de ECN y deberían
evitarse.
Debido a que la detección y el tratamiento
precoces pueden evitar consecuencias tardías
perjudiciales de la ECN, numerosas investigaciones
se han centrado en la identificación de
biomarcadores para el diagnóstico precoz de la
ECN, como la proteína C-reactiva (CRP), la proteína
de unión a ácidos grasos intestinales (I-FABP) en
orina, la claudina-3 (una proteína de unión
estrecha), la calprotectina fecal, la acilcarnitina, la
IL-6, la IL-8 y el índice de características de la
frecuencia cardiaca (CFC).
La espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS)
puede ser una modalidad diagnóstica predictiva
prometedora para la ECN.
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