SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

DELEGACION: VERACRUZ NORTE

UNIDAD: UMF NO. 10 CVE PTAL. 310205252110 CONSULTORIO: 6 TURNO: VESPERTINO DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA D
NUMERO DE IDENTIFICACION: 1854091278342

SERIE Y FOLIO W1002013

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie Expedidora
Veracruz Norte W1002013
UFM No: 110 1
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo
UMF No: 1 Oaxaca MARCO ANTONIO CARDENAS GOMEZ MESERO
10 Veracruz Norte INSTITUTO VERACRUZANO ADMINISTRATIVO
Tipo incap utorizados (Letra) EDUCACION SUPERIOR
INICIAL dos 2 3/12/2016
Ramo de seguro Uno Uno ol Maternidad E0x5p/1e1d/i2d0o1e9l
Enfermedad general No 3/12/2016
04/11/2019
Probable riesgo Días Acumulados
Trabajo
No 0
 Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durant
se indica en este duplicado.
 Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patr
inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectué los ajustes que proceden en el pago
 Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del patrón
 En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 avis
probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza
ERIC ENRIQUE LOPEZ DIAZ 98313869 NO APLICA

COPIA PATRÓN
http://11.101.31.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null 04/11/2019
NTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA DE SALUD Y CITAS MÉDICAS

de Incapacidad Serie Expedidora

trabajo

2d0o1e9l

o para trabajar a partir de la fecha y durante el periodo que

cidad señalado en este documento, el patrón deberá avisar

ectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
or el IMSS quedaran a cargo del patrón
ar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para calificar

Matrícula
NO APLICA

04/11/2019