FORMULARIO DE INSPECCIÓN

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
SERVICIOS DE ATENCIÓN DE SALUD MÓVIL
SERVICIO DE AMBULANCIAS

AMBULANCIA DE SOPORTE VITAL BÁSICO

ENTIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: PÚBLICO PRIVADO UNICÓDIGO VERSIÓN 0,1

RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO : CLASE DE RIESGO: A

NOMBRE COMERCIAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD: NÚMERO DE RUC: Solicitar la copia del RUC)

NOMBRE DEL RESPONSABLE LEGAL: Nro. de ESTABLECIMIENTO:

NOMBRE DEL RESPONSABLE TECNICO:

ACTIVIDAD/ES CORRESPONDIENTES AL TIPO DE ESTABLECIMIENTO SI NO

ACTIVIDAD/ES CORRESPONDIENTES AL RUC (Certificado del establecimiento registrado) NO NO

DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD / CALLES PRINCIPAL Y SECUNDARIA N*-

SEDE DE LA AMBULANCIA:

ZONA: PROVINCIA: CANTON: PARROQUIA: CUIDAD: TELÉFONO

P E R M I S O D E F U N C I O N A M I E N T O

N, DE ORDEN DE No. DE ORDEN DE

Primera vez: FECHA DE INSPECCIÓN FECHA DE REINSPECCIÓN
INSPECCIÓN REINSPECCIÓN

N, DE ORDEN DE No. DE ORDEN DE

Renovación: FECHA DE INSPECCIÓN FECHA DE REINSPECCIÓN
INSPECCIÓN REINSPECCIÓN

CONTROL: Fecha de control: TIPO de veiculo 4X2 4X4

CARTERA DE SERVICIOS
OBSERVACIONES (Adjuntar la cartera de servicios al formulario de inspección )
REINSPECCIÓN
¿Presenta la cartera de servicios firmada por el representante legal y responsable técnico? SI NO
C NC

¿La cartera de servicios firmada por el representante legal y representante tecnico del establecimiento de salud SI NO

FORMULARIO DE INSPECCIÓN

MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA: C = Cumple NC = No cumple

COMPARTIMIENTOS Y ESTRUCTURA GENERAL DEL VEHÍCULO

INSPECCIÓN REINSPECCIÓN
AMBIENTES OBSERVACIONES
C NC C NC
Asiento para operador (sistema de fijación de seguridad y apoya
cabezas) (requerido)

Asiento para acompañante (sistema de fijación de seguridad y apoya

cabezas) (requerido)
Compartimiento para el operador del
Airbag (requerido)
vehículo de emergencia

Aire acondicionado funcional para la cabina del conductor (condición)

Extintor CO2 o PQS (5 lbs - 10lbs) con toda su implementación y no

deberá estar caducado (requerido)

Sistema de telecomunicaciones (VHF / UHF / Troncalizado) / Medios de

Comunicación
comunicación alternativos (telefonía móvil - satelital) (condición)

Sirena con sistema de altavoces (requerido)

Aparatos sonoros y visuales
Baliza intermitente de color blanco, rojo, amarillo, puede ir un solo color
o combinado (requerido)

Convertidor de energía de 12 V a 110 AC (requerido)

Extintor CO2 o PQS (10lbs) con protector de válvula, cinta de seguridad,

(requerido)
Sistema eléctrico
Rotulación de conexiones eléctricas (requerido)

Tomas eléctricas para conexión de equipo biomédico con tapa de

protección. (compartimiento para paciente) (requerido)
 COMPARTIMIENTOS Y ESTRUCTURA GENERAL DEL VEHÍCULO

INSPECCIÓN REINSPECCIÓN
AMBIENTES OBSERVACIONES
C NC C NC

Aire acondicionado funcional para la cabina independiente para el

habitáculo del paciente (requerido)

Altura mínimo de 1,45 m desde la base del piso hasta el techo del
habitáculo asistencial del paciente, deberá considerar que la altura no
afecte la estabilidad del vehículo,movimiento, para vehículos de
fabricación a partir del 2011 (requerido)

Cabecera de la camilla del paciente deberá disponer de al menos 30 cm

libres (entre el borde de la cabecera del paciente y la silla del profesional),
(requerido)

Asientos para personal de la salud y acompañante (mínimo para dos

personas, con sistema de fijación de seguridad, espaldar y apoya
cabezas) (En ambulancias 4x4 habitáculo pequeñose verificcará
unicamente fijación de seguridad y espaldar) (requerido)

Compartimientos/gabinetes con seguro para equipos y dispositivos

médicos, funcionales y debidamente rotulados (de preferencia con
puertas transparentes), (requerido)

Iluminación artificial en el techo (ubicada de forma que no interfiera con

las labores), (requerido)
Compartimiento - Habitáculo para
paciente Puerta lateral de acceso funcional al habitáculo (requerido). (En vehículo
4x4 habitáculo pequeño evaluar como condición)

Puerta posterior rebatible o abatible funcional al habitáculo (requerido)

Sistema de oxígeno (incluya soporte y seguro para tanque, manómetro,

vaso humidificador, flujómetro y llave) (requerido)

Sistema de ventilación y extracción ambiental en el habitáculo, funcional

(en vehículo 4x4 habitáculo pequeño se verificará que tenga por lo menos
1) (requerido)

Sistema extractor de olores en el habitáculo funcional (se modifica para

4x4 habitáculo pequeño - avance al punto documentos) (requerido)

Soporte para equipamiento (requerido)

Silla de ruedas para ambulancia (condición)

Soporte para fluidoterapia (ubicado de forma que no interfiera con las

labores),(requerido)

INSPECCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL DEL VEHÍCULO OBSERVACIONES REINSPECCIÓN
C NC

Palabra AMBULANCIA reflectiva: frontal para ser leída al derecho en los

espejos en letras de bloque no menor a 10,2 cm de altura; costados, parte
posterior para ser leído de izquierda a derecha de frente y superior en
letras de bloque, no menor a 15,2 cm de altura (requerido)

Logo institucional y su nominativo correspondiente: frontal, costados,

posterior y superior (mínimo 15,2 cm de altura)
Señalización institucional Visibilidad NOTA: En concordancia a la "Ley sobre el Uso y Protección del Emblema
de la Cruz Roja y la Media Luna" , solo la entidad Cruz Roja Ecuatoriana y
sus filiales podrá hacer uso del logo, (requerido)

Estrella de la vida reflectiva: costados parte posterior y superior (color

azul, no mayor a 40,6 cm). Excepto para Cruz Roja Ecuatoriana y Fuerzas
Armadas, que se rigen según su normativa de imagen institucional,
(requerido)
 INSPECCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL DEL VEHÍCULO OBSERVACIONES REINSPECCIÓN
C NC

Un rollo de Cinta reflectiva amarillo y negro de seguridad (requerido)

Equipamiento de seguridad vehicular

Linterna a pilas (funcional), (requerido)

INSPECCIÓN REINSPECCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL DEL VEHÍCULO OBSERVACIONES
C NC C NC

Impermeables, sin óxido, de fácil limpieza, en un solo nivel, material

Pisos
antideslizante. (requerido)

Impermeables, sin óxido, acabado liso de fácil limpieza, colores claros,

Paredes
anclajes fijos para equipos.(requerido)

Techo Impermeables, sin óxido, de fácil limpieza, colores claros. (requerido)

Ventanas Vidrio templado (cumple normas de seguridad de ANT). (requerido)

Estructura y materiales resistentes con protección antichoque,

Puertas (especialmente las posteriores con protecciones antichoque) deberá
contar con topa camillas (requerido)

DISPOSITIVOS MÉDICOS, EQUIPAMIENTO BIOMÉDDICO, MOBILIARIO CLÍNICO Y MEDICAMENTOS

INSPECCIÓN REINSPECCIÓN
DISPOSITIVOS MÉDICOS, EQUIPAMIENTO BIOMÉDICO OBSERVACIONES
C NC C NC

Esfigmomanómetro aneroide portátil (tensiómetro) (requerido)

Fonendoscopio adulto - pediátrico (requerido)

Fonendoscopio neonatal (requerido)

Sistema BVM adulto (ambu) (requerido)

Dispositivos médicos
Sistema BVM pediátrico (ambu) (requerido)

Inmovilizadores de cabeza (requerido)

Laringoscopio (mango, hojas rectas y curvas) o electrónico (requerido)

Maletín para emergencia con sub divisiones para medicamentos y

dispositivos médicos (requerido)

Set de diagnostico (requerido)

Desfibrilador externo automático (DEA) o Desfibrilador externo

semiautomático (DESA) (requerido)

Doppler fetal portátil - Detector Fetal Portátil (requerido)

Equipo de succión (portátil y no manual) (requerido)

Equipamiento biomédico

Glucómetro con tirillas (requerido)

Oxímetro de pulso (adulto y pediátrico) (requerido)

Nebulizador portátil (condición)

 INSPECCIÓN REINSPECCIÓN
DISPOSITIVOS MÉDICOS, EQUIPAMIENTO BIOMÉDICO OBSERVACIONES
C NC C NC

Termómetro digital (requerido)

Equipo para recién nacido / equipo de sutura (8 piezas - 2 accesorios:

perilla de caucho para aspiración, pinza umbilical doble, pinza umbilical ,
sabana - manta térmica (aluminizada), pinza adson quirúrgica 12 cm,
pinza adson anatómica 12 cm, pinza kelly, curva 12 cm, porta aguja mayo
Equipamiento biomédico hegar, tijera mayo recta 12 cm) (requerido)

Set Instrumental para parto (7 piezas): Pinza Adson anatómico 15 cm,

Pinza Foerter, recta 18 cm, Pinza Rochester pean, recta 18 cm, Porta
aguja Mayo Hegar 18cm, Semiluna 25 cm, Tijera Busch, cordón recta 18
cm, Tijera e Mayo, recta 18 cm (requerido)

INSPECCIÓN REINSPECCIÓN
MOBILIARIO CLÍNICO Y MEDICAMENTOS OBSERVACIONES

C NC C NC

Tabla espinal adulto (requerido)

Fijadores de cabeza adulto (requerido)

Mobiliario clínico
Fijadores de cabeza pediátrico (requerido)

Kit de férulas adulto - pediátrico (requerido)

Camilla para ambulancia (requerido)

INSPECCIÓN REINSPECCIÓN
MOBILIARIO CLÍNICO Y MEDICAMENTOS OBSERVACIONES

C NC C NC

Camilla tipo pala para ambulancia (requerido)

Collar cervical rígido extricación ajustable adulto, pediátrico y varias tallas

(requerido)
Mobiliario clínico
Camilla plegable (requerido)

Férula de tracción adulto (requerido)

Medicamentos de acuerdo a su prestación, con mínimo 6 meses de

vigencia (requerido)

Dispensador con solución hidroalcohólica 70° Acuerdo Ministerial 114

Manual de Seguridad del paciente (requerido)
Medicamentos
Oxígeno medicinal en cilindro fijo mínimo tipo E (600cc), con seguridad en
la válvula (requerido)

Oxígeno medicinal tipo D (400cc), en cilindro portátil, con seguridad en

válvula y maleta de transporte (condición)

INSPECCIÓN REINSPECCIÓN
BIOSEGURIDAD - EQUIPO DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL OBSERVACIONES
C NC C NC

Chompa chaleco, buzo o camiseta, pantalón (resistente a anti fluidos,

Ropa de trabajo
rasgaduras o cortes - táctico) mantener el logo institucional (condición)

Casco de rescate, guantes de rescate, gafas de protección, calzado

Equipos de protección personal
adecuado (condición)

Guantes de látex o nitrilo, mascarillas, gafas de protección, protección

Equipos de Bioseguridad
auditiva (condición)
 VERIFICACIÓN DOCUMENTAL ACORDE A LA NORMATIVA LEGAL VIGENTE

INSPECCIÓN REINSPECCIÓN
DOCUMENTOS OBSERVACIONES
C NC C NC

Copia de RUC de la empresa o institución (requerido)

Copia del título del responsable técnico registrado en el SENESCYT y ACESS ( 2 profesionales de la salud con
preparación en atención prehospitalaria) (paramédico/enfermera/médico) (requerido)

Documento que certifique la vacunación del personal de la ambulancia (Hepatitis B, Antitetánica, Influenza estacional,
COVID 19) (requerido)

Licencia tipo E o C1 de los o el operador del vehículo de emergencia (requerido)

Documento que evidencie la gestión de desechos sanitarios generados (Gobierno Autónomo Descentralizado
Municipal / Gestor ambiental calificado/ establecimiento de salud según el caso) (requerido)

Registro de procedimiento y mantenimiento de equipos (requerido)

Registro de entrega recepción de equipos, medicamentos y dispositivos de la ambulancia (requerido)

Documento de la ultima revisión técnica vehicular y matricula anual vigente (requerido)

Para ambulancias 4x4 habitáculo pequeño, se deberé verificar el certificado emitido por MSP - Dirección Nacional del
Servicio de Atención de Salud Móvil DNSASM para el servicio rural o áreas de difícil acceso como requerido.

Altura mínimo de 1,45 m desde la base del piso hasta el techo del habitáculo asistencial del paciente, deberá
considerar que la altura no afecte la estabilidad del vehículo, o el movimiento (requerido ambulancia 4x4 habitáculo
pequeño)

GESTIÓN INTERNA DE DESECHOS SANITARIOS

INSPECCIÓN REINSPECCIÓN
BIOSEGURIDAD - EQUIPO DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL OBSERVACIONES
C NC C NC

Chompa chaleco, buzo o camiseta, pantalón (resistente a anti fluidos,

Ropa de trabajo
rasgaduras o cortes - táctico) mantener el logo institucional (condición)

Casco de rescate, guantes de rescate, gafas de protección, calzado

Equipos de protección personal
adecuado (condición)

Guantes de látex o nitrilo, mascarillas, gafas de protección, protección

Equipos de Bioseguridad
auditiva (condición)

VERIFICACIÓN DOCUMENTAL ACORDE A NORMATIVA VIGENTE SI NO OBSERVACIONES REINSPECCIÓN

Cronograma de Limpieza y desinfección de las áreas (requerido)

Registro de limpieza y desinfeccion de las áreas (requerido)

Bioseguridad
Protocolo de limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario (requerido)
(requerido)

Cronograma de Limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario (requerido)

Registro de limpieza y desinfeccion de los equipos mobiliarios (requerido)

 REINSPECCIÓN
SEGURIDAD DEL PACIENTE SI NO OBSERVACIONES
C NC

Cuenta con el Manual de Seguridad del Paciente - usuario/Acuerdo Ministerial 00000115 (requerido)

Conoce las prácticas seguras descritas en el Acuerdo Ministerial 00000115 - Manual de Seguridad del Paciente -
usuario (Minimo deberá conocer 5 prácticas Seguras) (requerido)

Conoce y aplica los 11 pasos de lavado de manos (requerido)

Conoce y aplica los 8 pasos de higienización de manos con preparado de base alcoholica (requerido)

Conoce y aplica los 5 momentos de higiene de manos (requerido)

INSPECCIÓN REINSPECCIÓN
Acuerdo Manual Vigente del MSP OBSERVACIONES
C NC C NC

Capacitación virtual minimo 4 horas /Anezo 7, Acuerdo Ministerial 36-2019 (requerido)

Recipiente rotulado para desechos peligrosos - infecciosos

Set de recipientes
para desechos Recipiente rotulado para desechos peligrosos - cortopunzante

Recipiente rotulado para desechos peligrosos - farmacéuticos y dispositivos médicos

Recipiente rotulado para desechos no peligrosos - comunes

VERIFICACIÓN DOCUMENTAL ACORDE A LA NORMATIVA LEGAL VIGENTE

INSPECCIÓN REINSPECCIÓN
DOCUMENTOS OBSERVACIONES

C NC C NC

Copia de RUC de la empresa o institución (requerido)

¿Los títulos de los profesionales de la salud están registrados en la ACESS (MSP anterior a diciembre de 2014),y se
encuentran ejerciendo funciones acorde a su titulación?(requerido)

Copia del título del responsable técnico registrado en el SENESCYT y ACESS ( 2 profesionales de la salud con
preparación en atención prehospitalaria) (paramédico/enfermera/médico), (requerido)

Documento que certifique la vacunación del personal de la ambulancia (Hepatitis B, Antitetánica, Influenza estacional,
COVID 19), (requerido)

Licencia tipo E o C1 de los o el operador del vehículo de emergencia (requerido)

Documento que evidencie la gestión de desechos sanitarios generados (Gobierno Autónomo Descentralizado
Municipal / Gestor ambiental calificado/ establecimiento de salud según el caso), (requerido)

Registro de procedimiento y mantenimiento de equipos (requerido)

Registro de entrega recepción de equipos, medicamentos y dispositivos de la ambulancia (requerido)

Documento de la ultima revisión técnica vehicular y matricula anual vigente (requerido)

Para ambulancias 4x4 habitáculo pequeño, se deberé verificar el certificado emitido por MSP - Dirección Nacional del
Servicio de Atención de Salud Móvil DNSASM para el servicio rural o áreas de difícil acceso como requerido.

Altura mínimo de 1,45 m desde la base del piso hasta el techo del habitáculo asistencial del paciente, deberá
considerar que la altura no afecte la estabilidad del vehículo, o el movimiento (requerido ambulancia 4x4 habitáculo
pequeño)
OBSERVACIONES REALCIONADAS A LA INSPECCIÓN

Si No
AMBULANCIA CUMPLE

RESPONSABLE(S) DE LA INSPECCIÓN

CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EN ACESS CARGO EN LA INSPECCIÓN FIRMA

NOTIFICACIÓN AMBULANCIA INSPECCIONADA

CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EN EL ESTABLECIMIENTO FIRMA

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REINSPECCIÓN, OBSERVACIONES ADICIONALES:

Si No
AMBULANCIA CUMPLE

RESPONSABLE(S) DE LA REINSPECCIÓN

CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EN ACESS CARGO EN LA REINSPECCIÓN FIRMA

NOTIFICACIÓN AMBULANCIA REINSPECCIONADO

CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EN EL ESTABLECIMIENTO FIRMA

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