FORMULARIO DE INSPECCIÓN

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
III NIVEL DE ATENCIÓN AMBULATORIO
CENTRO ESPECIALIZADO EN GERIATRIA - CLASE DE RIESGO A
Informe N°: ___________________________
ENTIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: PÚBLICO CÓDIGO DE LA TIPOLOGIA (AM 079) : 3.1.1
PRIVADO UNICODIGO DEL ESTABLECIMIENTO:
NÚMERO DE RUC: FECHA DE INSPECCIÓN: FECHA DE REINSPECCIÓN:
RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO:

NOMBRE COMERCIAL:

NOMBRE DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:

NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO:
ACTIVIDAD/DES CORRESPONDEN AL TIPO DE ESTAB.: SI NO

DIRECCIÓN:
ZONA: PROVINCIA: CANTÓN: DISTRITO: CIUDAD: TELÉFONO:
Calles (Principal y secundaria) y Nº

PROCESO:

OBTENCIÓN PERMISO DE FUNCIONAMIENTO

Por primera vez:
Renovación:
Modificaciones: CONTROL VIGILANCIA OPERATIVO

MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

CONDICIONES DE LA
EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
INFRAESTRUCTURA

Se dispone de implementos de aseo personal

Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables en

en lavabos, baños/baterías sanitarias según

Puertas y ventanas: con superficies de fácil
Pisos: antideslizantes de fácil limpieza, en

diferenciados para acopio de desechos de

limpieza, en buen estado de conservación

desinfección de los equipos y mobiliario

Se evidencian condiciones de limpieza y
Paredes: fácil limpieza, pintura lavable,

Se aplica el plan de gestión integral de

Se utilizan los equipos de protección
desinfección en equipos y mobiliario
Se evidencian condiciones de orden,
limpieza y desinfección en las áreas.

personal requeridos de acuerdo a la

Cuenta con recipientes rotulados y

Existen registros de la limpieza y

Existen registros de la limpieza y

colores claros, en buen estado de
¿Se dispone de las áreas?

condiciones de conservación y
buen estado de conservación

(Almacenamiento primario)
acuerdo al reglamento 5186
desinfección del área

actividad que realiza

Mobiliario General
Mobiliario Médico

AMBIENTES OBSERVACIONES
Equipo General

mantenimiento
Equipo Médico

conservación

desechos
aplique.
buenas

C= CUMPLE
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
NC= NO CUMPLE
Administración Técnica N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Trabajo Social N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Recepción, Información y Estadística N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Sala de espera general N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Espacio para sillas de ruedas N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Admisión
* Baños/baterías sanitarias accesibles (barras de
N/A N/A
apoyo) con implementos de aseo personal necesarios
 MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

CONDICIONES DE LA
EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
INFRAESTRUCTURA

Se utilizan los equipos de protección personal

colores claros, en buen estado de conservación

Existen registros de la limpieza y desinfección

Existen registros de la limpieza y desinfección

acuerdo al reglamento 5186 (Almacenamiento

condiciones de conservación y mantenimiento

Se evidencian condiciones de orden, limpieza

Se dispone de implementos de aseo personal

Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables en

en lavabos, baños/baterías sanitarias según

Puertas y ventanas: con superficies de fácil
Pisos: antideslizantes de fácil limpieza, en

diferenciados para acopio de desechos de

limpieza, en buen estado de conservación

requeridos de acuerdo a la actividad que

Se evidencian condiciones de limpieza y
Paredes: fácil limpieza, pintura lavable,

Se aplica el plan de gestión integral de

desinfección en equipos y mobiliario
¿Se dispone de las áreas?

Cuenta con recipientes rotulados y

buen estado de conservación

de los equipos y mobiliario

y desinfección en las áreas.
AMBIENTES OBSERVACIONES

Mobiliario General
Mobiliario Médico

Equipo General
Equipo Médico

primario)

desechos
del área

aplique.
buenas

realiza
C= CUMPLE
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
NC= NO CUMPLE

Consultorio de Geriatria con lavabo

Consulta externa
Requerido Consultorio de Psicologia Clínica N/A N/A
( La condición se Consultorio de Psiquiatria (condición) N/A N/A
vuelve requerida solo
Terapias alternativas (condición) N/A N/A
si brinda la prestación
o subprestación ) Enfermería con lavabo
Sala de tratamiento
Sala de recuperación
Unidad de Unidad de Caídas ,
funcionalidad Unidad neuropsiquiátrica,
ambulatoria geriátrica Unidad Osteoarticular y;
(Hospital del día) Unidad de incontinencia (condición)
Requerido Estación de enfermería (lavabo) N/A
Preparación de medicamentos N/A N/A
Área de apoyo y suministro (Lencería, limpio,
usado y lavachatas) N/A N/A

Internación Psicogeriatría (condición)

Sala de estar de familiares y pacientes
Salas/Habitaciones de internación;
con baño accesible (barras de apoyo) N/A N/A
(condición)
Estación de Enfermería (lavabo) N/A
Internación Sala de procedimientos (lavabo)
Requerido Área de aislamiento (condición)
Área de apoyo y suministro(Lencería, Limpio,
N/A N/A
Usado y Lavachatas)
Almacenamiento intermedio/ temporal de
N/A N/A
desechos (condición)
* Baños/baterías sanitarias accesibles (barras
de apoyo) con implementos de aseo personal
necesarios
 MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

CONDICIONES DE LA
EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
INFRAESTRUCTURA

acuerdo al reglamento 5186 (Almacenamiento

condiciones de conservación y mantenimiento

Se evidencian condiciones de orden, limpieza

personal requeridos de acuerdo a la actividad

Se dispone de implementos de aseo personal
Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables en

en lavabos, baños/baterías sanitarias según

Puertas y ventanas: con superficies de fácil
Pisos: antideslizantes de fácil limpieza, en

diferenciados para acopio de desechos de

limpieza, en buen estado de conservación

desinfección de los equipos y mobiliario

Se evidencian condiciones de limpieza y
Paredes: fácil limpieza, pintura lavable,

Se aplica el plan de gestión integral de

Se utilizan los equipos de protección
desinfección en equipos y mobiliario

Cuenta con recipientes rotulados y

Existen registros de la limpieza y

Existen registros de la limpieza y

¿Se dispone de las áreas?

colores claros, en buen estado de

buen estado de conservación

y desinfección en las áreas.

desinfección del área

Mobiliario General
AMBIENTES OBSERVACIONES

Mobiliario Médico

Equipo General
Equipo Médico

conservación

que realiza

primario)

desechos
aplique.
buenas
C= CUMPLE
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
NC= NO CUMPLE

Área de podología
Podología Área de apoyo y suministro (Lencería, limpio,
N/A N/A
Requerido usado)
Lavado, desinfección; y esterilización acorde a
N/A N/A
la naturaleza del servicio.
Salas diferenciadas para:
Terapia física (electroterapia. Hidroterapia,
Rehabilitación N/A N/A
cinesiterapia, termoterápia),
Requerido
( La condición se
vuelve requerida solo Terapia Ocupacional, N/A N/A
si brinda la prestación Lenguaje, N/A N/A
o subprestación ) Terapia respiratoria N/A N/A
Terapia auditiva(condición). N/A N/A
Área de recepción de prescripciones N/A N/A
Dispensación de medicamentos y entrega de
N/A N/A
dispositivos médicos
Preparación de Unidosis, preparación de
mezclas de inyectables y fórmulas N/A N/A
parenterales, (Condición); requerido en
establecimientos > 30 camas censables

Farmacia interna o Área de almacenamiento diferenciado de:

institucional medicamentos, dispositivos médicos,
Requerido sustancias peligrosas (Inflamables,
( La condición se radioactivos, citotoxicos,etc), medicamentos
N/A N/A
vuelve requerida solo que contienen sustancias psicotrópicas y
si brinda la prestación estupefacientes (en un armario con llave),
o subprestación ) medicamentos que requieran cadena de frío
(cámara fría o refrigeradores).

Registros de temperatura y humedad del

N/A N/A
ambiente y refrigerador o cámara frìa

Zonas diferenciadas de: cuarentena,

N/A N/A
devoluciones, bajas, rechazos y caducados
 MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

CONDICIONES DE LA
EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
INFRAESTRUCTURA

Existen registros de la limpieza y desinfección

Existen registros de la limpieza y desinfección

acuerdo al reglamento 5186 (Almacenamiento

condiciones de conservación y mantenimiento

Se evidencian condiciones de orden, limpieza

personal requeridos de acuerdo a la actividad

Se dispone de implementos de aseo personal
Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables en

en lavabos, baños/baterías sanitarias según

Puertas y ventanas: con superficies de fácil
Pisos: antideslizantes de fácil limpieza, en

diferenciados para acopio de desechos de

limpieza, en buen estado de conservación

Se evidencian condiciones de limpieza y

Paredes: fácil limpieza, pintura lavable,

Se aplica el plan de gestión integral de

Se utilizan los equipos de protección
desinfección en equipos y mobiliario

Cuenta con recipientes rotulados y

¿Se dispone de las áreas?

colores claros, en buen estado de

buen estado de conservación

de los equipos y mobiliario

y desinfección en las áreas.
AMBIENTES OBSERVACIONES

Mobiliario General
Mobiliario Médico

Equipo General
Equipo Médico

conservación

que realiza

primario)

desechos
del área

aplique.
buenas
C= CUMPLE
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
NC= NO CUMPLE
Recepción y entrega N/A N/A
Toma de Muestras N/A
Laboratorio Clínico
Requerido
(En el caso de no Análisis: Hematología, Química Clínica,
contar con la Hemostasia, Serología (condición) ,
prestación y/o Uroanálisis, Coproanálisis; Microbiología N/A
subprestación se (Baja y mediana complejidad),
justificará la gestión) inmunoquímica, inmunología (condición).
( La condición se
vuelve requerida solo
Lavado, desinfección; y esterilización N/A N/A
si brinda la prestación
o subprestación )
Almacenamiento intermedio /temporal de
N/A N/A N/A
desechos

Recepción y entrega N/A N/A

Radiología e Imagen
Requerido Ecografía convencional (deseable)
(En el caso de no Ecografía doppler ) (deseable)
contar con la
prestación y/o Radiografía convencional
subprestación se
justificará la gestión)
( La condición se
vuelve requerida solo Radiografía convencional;
si brinda la prestación especial contrastada (condición);
o subprestación )

Área para preparación de fórmulas enterales N/A N/A

Nutrición y dietética
Requerido Provisión de dietas componentes dietéticos y
N/A N/A
(En el caso de no alimentos
contar con la
Comedor N/A N/A
prestación y/o
subprestación se Cocina N/A N/A
justificará la gestión)
Bodegas diferenciadas (perecibles, no
N/A N/A
perecibles y congelados)
 MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

CONDICIONES DE LA
EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
INFRAESTRUCTURA

Existen registros de la limpieza y desinfección de

Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados

Se dispone de implementos de aseo personal en
Pisos: antideslizantes de fácil limpieza, en buen

Se aplica el plan de gestión integral de desechos

requeridos de acuerdo a la actividad que realiza
Paredes: fácil limpieza, pintura lavable, colores

Se evidencian condiciones de orden, limpieza y

Se utilizan los equipos de protección personal

Existen registros de la limpieza y desinfección
condiciones de conservación y mantenimiento

reglamento 5186 (Almacenamiento primario)

Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables en

Puertas y ventanas: con superficies de fácil

limpieza, en buen estado de conservación

lavabos, baños/baterías sanitarias según

Se evidencian condiciones de limpieza y
claros, en buen estado de conservación

para acopio de desechos de acuerdo al

desinfección en equipos y mobiliario
¿Se dispone de las áreas?

desinfección en las áreas.

los equipos y mobiliario

estado de conservación
Mobiliario General
Mobiliario Médico
AMBIENTES OBSERVACIONES

Equipo General
Equipo Médico

del área

aplique.
buenas
C= CUMPLE
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
NC= NO CUMPLE
Recepción N/A N/A
Lavandería
Lavado, secado N/A N/A
(En el caso de no
contar con la Planchado N/A N/A
prestación y/o Costura (condición) N/A N/A
subprestación se Bodega (almacenamiento de ropa) N/A N/A
justificará la gestión)
Entrega N/A N/A
Recepción y entrega N/A N/A
Bodega General Bodega N/A N/A
Área de carga y descarga N/A N/A
Vestidores diferenciados N/A N/A
Mantenimiento Taller N/A N/A
Cuarto/Área de Almacenamiento de materiales N/A N/A N/A
Limpieza Tineta profunda para lavar N/A N/A N/A
GESTIÓN DE DESECHOS SI NO Observación
Acta de conformación del Comité

Plan Integral de Gestión de desechos (Documento que contiene los procedimientos

para la gestión integral de desechos)

Certificado de capacitación a los miembros del Comité emitido por la Autoridad

Sanitaria Nacional

Desechos peligrosos:
- Infecciosos (biológicos,
Manejo de desechos cortopunzantes, anatomopatológicos)
- Farmacéuticos
Área diferenciada para el almacenamiento - Otros peligrosos (condición)
final de desechos sanitarios

Desechos no peligrosos:
(comunes, reciclables, biodegradables)

Manifiesto único o documento que evidencie la entrega de desechos sanitarios

generados (Gobierno Autónomo Descentralizado Municipal / Gestor ambiental
calificado)
 INSTALACIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO SI No

Rótulo que señale el tipo de establecimiento y la Razón Social y/o

nombre comercial
Internos y externos diferenciados
Accesos Desniveles con rampas
Sin barreras arquitectónicas
Ventilación natural o artificial
Iluminación natural o artificial

Sistema de provisión de energía eléctrica de emergencia (generador)

Sistema de cómputo en red

Cisterna: Abastecimiento de agua potable o segura
Desagüe de aguas lluvias/ aguas residuales
Central de gases medicinales (si aplica)
Zona de descanso para profesionales de la salud
VERIFICACIÓN DE DOCUMENTOS / SISTEMAS SI No Observaciones
Títulos de los profesionales de la salud registrados en la ACESS (es
válido registros manuales en MSP con fecha anterior a diciembre
2014**)
Licencia MEER
Procedimiento de limpieza y desinfección de las áreas

Procedimiento de limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario

Programa de mantenimiento de equipos

Programa de mantenimiento de las instalaciones generales de

suministro de servicios : agua potable o segura, aire (ventilación),
gases medicinales, vapor, etc.
Farmacovigilancia Ficha Amarilla
(Art. 27, numeral 2-
Resolución ARCSA-DE- Ficha Blanca
020-2016-YMIH )
* Dispensador provisto de papel higiénico, Dispensador de jabón líquido, Equipos automáticos en funcionamiento o toallas desechables para secado de manos, Dispensador de antiséptico (dentro o fuera de las instalaciones sanitarias).
** Se verificará actualización del registro en la ACESS en control posterior
ESTABLECIMIENTO Si No
CUMPLE

COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA FIRMA
LIDER DE LA COMISIÓN

INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO INSPECCIONADO
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE CÉDULA FIRMA
RECIBE COPIA DEL INFORME

OBSERVACIONES:
 REINSPECCIÓN
FECHA:
ESTABLECIMIENTO Si No
CUMPLE

COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA REINSPECCIÓN

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA FIRMA
LIDER DE LA COMISIÓN
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN

NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO REINSPECCIONADO

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE CÉDULA FIRMA
RECIBE COPIA DEL INFORME

OBSERVACIONES: