Terapias No Farmacológicas

en Diabetes

Ana Claudia Villarroel

Bibliografía principal
Lo que se va a exponer en
esta presentación lo
pueden leer en extenso en
el “Enfrentamiento Integral
del paciente con DM2” que
está publicado en forma
gratuita y es descargable
en la página web de la
SOCHIDIAB
(www.sochidiab.cl) o a
través del código QR de la
foto.
Para profundizar los conocimientos se recomienda leer el capítulo 5
de los “Standards of care in Diabetes - 2024” publicado ene enero en
el suplemento 1 de la revista Diabetes Care, capítulo 5
El enfrentamiento arcoíris contiene todas las áreas que componen el tratamiento
adecuado de una persona que vive con DM. Está pensado en portarlo fácilmente en
un smartphone o tableta para consultarlo como ayuda memoria rápida en la
práctica clínica ambulatoria. Entre esos puntos están las medidas no
farmacológicas, entre ellas la alimentación y el peso. Las cuales de inician según si
la persona que vive con DM tiene o no exceso de peso.
 MANEJO NO FARMACOLÓGICO DEL
PACIENTE CON DM2 - SOCHIDIAB
Por lo tanto, lo primero es conocer el estado
Las intervenciones nutricionales en todo paciente con
nutricional de la persona que vamos a tratar diabetes se deben caracterizar por:
y eso lo haremos a través del Índice de masa
corporal
• El plan de alimentación debe ser individualizado

• La efectividad de un correcto plan de alimentación reduce

los niveles de A1c hasta en - 2,0% en personas con DM2

• No existe una distribución porcentual ideal de

macronutrientes

• La ingesta mínima de fibra debe ser 14 g/1000 Kcal/día

• La ingesta óptima de carbohidratos por día es desconocida.

Algunas personas con DM2 podrían beneficiarse de dietas
muy bajas en carbohidratos
Intervenciones nutricionales frente a
exceso de peso - SOCHIDIAB

El objetivo es lograr y mantener una pérdida de peso ≥ 5%

Las intervenciones deben incluir una alta frecuencia de asesoramiento (≥ 16 sesiones en 6

meses), centrándose en cambios en la dieta, actividad física y estrategias de
comportamiento para lograr un déficit de energía de 500 a 750 Kcal/día

Quienes logran objetivos de pérdida de peso a corto plazo, se recomienda continuar con
programas de mantenimiento de peso por ≥ 1 año. Con citas mensuales, autocontrol
continuo del peso corporal (> semanal) y actividad física (200-300 min/semana)
 Patrones de alimentación -
SOCHIDIAB
• El estándar de oro es la dieta Mediterránea
• Cualquier patrón de alimentación puede ser
válido para una persona con DM2 siempre
que:
• Se prefieran verduras sin almidón.
• Minimice los azúcares agregados y
granos refinados.
• Evite los alimentos ultraprocesados.
• Incluya recomendaciones en base a
estudios con evidencia sustentable.
• Tenga las calorías adecuadas para
mantener un peso en rango saludable,
incluyendo la restricción calórica en caso de
exceso de peso.
• Los principales patrones de alimentación que
han demostrado beneficios en DM2 son la
dieta mediterránea, dietas basadas en
plantas (vegana o vegetariana) y dietas
bajas en carbohidratos (o dietas “low
carb”)
 USDA Dietary Guidelines for Americans

Dieta Mediterranea (standard de oro o gold standard)

Dieta vegana o vegetariana

Según la ADA estos Dieta baja en grasa

son todos los Dieta muy baja en grasa
patrones de
alimentación Dieta baja en carbohidratos
relacionados con
Diabetes que se Dieta muy baja en carbohidratos y cetogénica
describen en la
Dieta DASH Dieta Paleo
literatura
Dieta del ayuno intermitente
 ¿Qué tienen en común todos los patrones de
alimentación que muestran beneficios en
Diabetes?
• Al igual que la dieta Mediterránea, todos los demás son muy bajos en
productos ultraprocesados
• Todos apuntan a consumir “comida real”
• Este aspecto en particular se está estudiando activamente y han
aparecido estudios que demuestran relaciones entre alta ingesta de
productos ultraprocesados con mortalidad, enfermedad
cardiovascular, cáncer y diabetes
• Dada la evidencia de los resultados deletéreos en la salud, el año
2015 la OPS publica una nueva forma de clasificar los alimentos
donde aparece el concepto de alimento industrializado o ultra
procesado
Esta es la portada de la
publicación de la OPS-OMS
donde se definió por
primera vez el concepto de
alimento ultra procesado a
través de la clasificación
NOVA (La palabra NOVA
viene de “nuevo”)

https://iris.paho.org/bitstrea
m/handle/10665.2/7698/97
89275318645_esp.pdf
 • Agrupa los alimentos según la naturaleza,
la finalidad y el grado de procesamiento

• El procesamiento se define como el

Clasificación NOVA conjunto de métodos para hacer los
de los alimentos alimentos crudos más comestibles y
agradables, o para preservarlos para el
consumo posterior

• Aparece el concepto de “producto

ultraprocesado”
 • 1. Alimentos sin procesar o
mínimamente procesados
Grupos de alimentos
según NOVA • 2. Ingredientes culinarios
procesados

• 3. Alimentos procesados

• 4. Productos ultraprocesados
Alimentos sin procesar o
mínimamente procesados

• Son partes de plantas o animales que

no han experimentado ningún
procesamiento industrial
• Se modifican de manera que no
agregan ni introducen ninguna
sustancia nueva, pero que pueden
implicar que se eliminen ciertas
partes del alimento
• Este grupo debe ser la base de una
alimentación considerada saludable
 • Son sustancias extraídas y purificadas por la industria a partir de
Ingredientes componentes de los alimentos u obtenidas de la naturaleza (como
las grasas, aceites, sal y azúcares)
culinarios • Su papel principal en la alimentación se da en la preparación de los
procesados alimentos, y hacen que los platos y las comidas sean sabrosos,
variados, nutritivos y agradables
 • Se elaboran al agregar grasas, aceites, azúcares, sal y otros ingredientes
culinarios a los alimentos mínimamente procesados, para hacerlos más
Alimentos duraderos y, por lo general, más sabrosos
• Cuando los platos se preparan con una variedad de alimentos
procesados mínimamente procesados (sobre todo de origen vegetal) y un uso
moderado de ingredientes culinarios, las comidas y la alimentación
resultante protegen la salud y promueven el bienestar
 Son formulaciones industriales elaboradas a partir de sustancias
derivadas de los alimentos o sintetizadas de otras fuentes
orgánicas

Productos Contienen pocos alimentos enteros o ninguno

ultraprocesados
Vienen listos para consumirse o para calentar

Algunas sustancias para elaborarlos se obtienen por procesamiento

adicional de ciertos componentes ,como la hidrogenación de los aceites
(que genera grasas trans tóxicas), la hidrólisis de las proteínas y la
“purificación” de los almidones

La gran mayoría de sus ingredientes son aditivos

Se les puede agregar micronutrientes sintéticos para

“fortificarlos”
• NutriNet-Santé es una cohorte prospectiva poblacional de voluntarios
adultos franceses que inició su seguimiento el año 2009
• Para este estudio se siguieron 104.707 individuos por 6 años
• Se evidenció un aumento en el riesgo de desarrollar diabetes que
persistió en todos los modelos de ajuste
• Se concluyó que el riesgo aumentaba por
cada 100 gramos por día en la ingesta de
productos ultra procesados
 Dieta Mediterránea Disminución de riesgo de diabetes
Disminución de A1c
Disminución de Tg

Relación del Dieta vegana o vegetariana

Disminución de riesgo de ECV
Disminución de riesgo de diabetes

patrón Disminución de A1c

alimentario
Dieta muy baja en grasas
con Diabetes
Dieta muy baja en carbos o KD
Dieta paleo
Dieta del ayuno intermitente
Baja de peso
Disminución de cLDL y no cHDL
Baja de peso
Disminución de la presión arterial
Disminución de A1c
Baja de peso
Disminución de presión arterial
Aumento de cHDL
Disminución de Tg
Resultados mixtos
Baja de peso
Remisión de diabetes
Disminución A1c
 DIETA MEDITERRÁNEA
• Es el patrón de alimentación con mayor evidencia
de beneficios en diabetes
• Hace hincapié en los alimentos de origen vegetal
(verduras, frijoles, nueces y semillas, frutas y
cereales integrales intactos); pescado y otros
mariscos; el aceite de oliva como principal fuente
de grasa dietética; productos lácteos
(principalmente yogur y queso) en cantidades
bajas a moderadas; normalmente menos de 4
huevos por semana; carnes rojas en baja
frecuencia y cantidad; vino en cantidades bajas a
moderadas; y azúcares concentrados o miel en
raras ocasiones.
• Para mayor información pueden revisar las
publicaciones del estudio PREDIMED como por
ejemplo: Espósito k, et al .Efectos de una dieta de
estilo mediterráneo sobre la necesidad de
tratamiento farmacológico antihiperglucémico en
pacientes con diabetes tipo 2 recién
diagnosticada: un ensayo aleatorizado. Ann
Intern Med 2009;151:306–314
Dieta basada en plantas y
diabetes
Mecanismos potenciales
Aumento de la ingesta de fibra,
frutas y vegetales
Control de peso
Reducción de la ingesta de grasas
saturadas
Lisina, leucina, isoleucina, fenilalanina, calcio y fosfato han demostrado
mejorar el control glicémico y la sensibilidad a la insulina
La fibra soluble ralentiza la absorción de glucosa y reduce el riesgo de
diabetes
El magnesio contribuye a mantener la señalización de la insulina
Aumento de ácidos grasos poliinsaturados en su reemplazo
Hay evidencia que la carne disminuye la secreción de insulina y podría
inducir apoptosis de la célula beta
 hPDI: dieta vegana saludable
uPDI: dieta vegana no saludable
PDI: índice de dieta en base a plantas
Este estudio nos recuerda
que para obtener los
beneficios de una dieta basada
en plantas los alimentos deben
ser naturales, ya que si se incluye
una alta cantidad de productos
ultraprocesados entonces los
beneficios de comer basado en
plantas se pierden
Alimentos y componentes nutritivos de las
dietas vegetales
• Incluye legumbres, granos enteros, frutas, verduras y nueces, y es alto en fibra y todos
estos elementos protegen contra la diabetes
• Los granos integrales, incluido el pan integral, los cereales integrales y el arroz integral, se
han asociado con un menor riesgo de desarrollar diabetes
• Una revisión sistemática reciente y un metanálisis de 16 estudios de cohortes
encontraron un riesgo relativo de 0.68 para tres porciones diarias de granos integrales
• Frutas y vegetales específicos, incluyendo vegetales de raíz, vegetales de hojas verdes,
arándanos, uvas y manzanas, se han relacionado con índices más bajos de diabetes
• También se ha demostrado que las leguminosas mejoran la resistencia a la insulina y
protegen contra el síndrome metabólico,
• Un mayor consumo de nueces se ha asociado con un menor riesgo de diabetes
• La fibra de cereal parece ser especialmente protectora contra la diabetes tipo 2.
Las dietas basadas en plantas no solo maximizan los
alimentos protectores, sino que también excluyen
alimentos clave de origen animal que tienden a
promover la resistencia a la insulina
• Estimaciones de riesgo de los metaanálisis recientes sobre el consumo de
carne y la diabetes tipo 2 varían de 1.13 a 1.19 por 100 g de carne roja total
por día y de 1.19 a 1.51 por 50 g de carne procesada por día
• La incidencia de diabetes tipo 2 es un 22% más alta durante 12 años en el
quintil más alto de consumo de proteínas animales versus el más bajo, así
como una incidencia un 5% más alta por cada 10 g de ingesta de proteína
animal
• La sustitución del 5% de la ingesta de energía de la proteína animal con
proteína vegetal se asoció con una reducción del 23% en el riesgo de
diabetes tipo 2 (IC 95%: 16–30)
Dietas de origen vegetal para el tratamiento de
la diabetes tipo 2.
• Tener presente: la Metformina reduce la A1c en - 0.9 puntos según
Metaanálisis de eficacia de la metformina en el tratamiento de la DM2

• Las dietas basadas en plantas tienen reducción significativa en la

hemoglobina A1c de −0.39 puntos en comparación con las dietas de
control habitual

• Los niveles de hemoglobina A1c disminuyeron en - 0.5 puntos en el grupo

vegano en comparación con - 0.2 puntos en el grupo convencional, una
diferencia significativa que fue aún más pronunciada cuando el análisis se
limitó a los participantes que eran altamente adherentes a sus respectivas
dietas (−0.9 vs. −0.3)
 Suplementos en personas que tienen
patrón de alimentación basado en plantas
• Vitamina B12: la mejor y más práctica ruta parece ser la sublingual

• Vigilar: vitamina D3 y fierro

• En algunas circunstancias se hace necesario: calcio y ácidos grasos
omega 3
Dieta baja en grasas
• Estudio Look AHEAD demostró resultados modestos
• Revisiones sistemáticas y metanálisis no demuestran resultados exitosos a largo
plazo en glicemia y riesgo cardiovascular en personas que viven con DM2
• Los éxitos se atribuyen más bien a la baja de peso que a la dieta por sí misma
• El problema de las dietas bajas en grasas es que
incluyen una alta cantidad de productos
ultraprocesados en los que se realizó una
intervención para bajar el contenido de grasa.
• Bajar artificialmente el contenido de grasa a un
alimento le resta palatabilidad (concepto que
significa: que tenga buen sabor) y la industria
alimentaria debe suplirlo agregando azúcares o
excesos de edulcorantes y saborizantes
Dieta baja en carbohidratos y dieta
cetogénica
• Este tipo de alimentación cuenta con varios estudios en diabetes tipo 2, por ejemplo:
 Los estudios en su mayoría demuestran que el efecto beneficioso se pierde
después de 6 meses por la dificultad en la adherencia a largo plazo

Compara dietas con < 45% y > 45% Compara dieta con <40% de calorías Compara dietas con < 45% de calorías de
de calorías de carbos de carbos con dieta con < 30% de carbos con dietas entre 45 y 60%.
Disminución de A1c% a favor de calorías de grasa. Disminución de A1c% a favor de dieta
dieta baja en carbos Disminución de A1c% a favor de dieta baja en carbos:
principalmente en subgrupo < baja en carbos, pero con baja certeza: 3 a 6 meses: -0,34%
26%: 2 meses: -1,38% (relevante) > 12 meses: - 0,04%
3 meses: - 0,47% 4 meses: -0,55% (relevante)
6 meses: - 0,36% 6 meses: -0,26% (no relevante) Destaca la reducción en necesidad de
12 meses: no hay diferencia > 6 meses: -0,36% (no relevante) antidiabéticos y aparición de
24 meses: no hay diferencia hipoglicemia en los estudios en que no
se adaptó la medicación.
Dieta baja en carbos
• Se considera bajo en carbos a partir de < 130
gramos por día
• En mejoría de diabetes, está demostrado que
este tipo de dietas son útiles a corto plazo

• Demuestra utilidad para disminuir A1c% en -

0,28%, con baja adherencia a < 50 gramos de
carbos al día, la que mejora con < 130 gramos
por día.
Precausiones:
• No hay evidencia para usar este tipo de dietas en embarazadas,
enfermedad renal, trastornos de la conducta alimentaria
• Reacciones adversas: deshidratación e hipoglicemia
• Sospecha aún no fundamentada: aumento del riesgo cardiovascular a
largo plazo en atención a la no restricción del tipo de grasa ingerida
 Dieta cetogénica o “Keto”
• Es un tipo de dieta baja en carbos que tiene menos de 20 gramos de carbos por día lo que induce
con mayor facilidad a la lipólisis y como consecuencia a la formación de cuerpos cetónicos como
molécula energética en ausencia de la glucosa
• No recomendado en lactancia por casos publicados de cetoacidosis en nodrizas no diabéticas
• Puede realizarse bajo estricta supervisión médica en hipertensos en tratamiento con
antihipertensivos por potencial hipotensión, en todas las personas que viven con DM1 y en
personas con DM2 en tratamiento con insulina, con iSGLT-2 y con sulfonilureas por potencial
hipoglicemia. En las personas que usan iSGLT2 podría favorecer la cetoacidosis normoglicémica
que es una complicación descrita para estos fármacos
Dieta paleo
• Los estudios disponibles son pocos y pequeños
• Incluyen entre 13 y 29 participantes
• No tienen duración mayor a 3 meses
• Los hallazgos son mixtos en cuanto a A1c%, peso y lípidos
Dieta del ayuno intermitente
• Se incluyó este patrón de alimentación dado el alto interés actual
• Los estudios publicados son estudios pequeños con pocos participantes y
corto seguimiento
• En diabetes tipo 2:
• Los estudios muestran disminución de peso, pero no de A1c% comparado con
restricción calórica
• En prediabetes:
• Se ha demostrado mejoría en sensibilidad a la insulina, respuesta de célula beta,
PA, estrés oxidativo y apetito
• La seguridad de su uso en poblaciones especiales como embarazadas y
trastornos de la conducta alimentaria, no están estudiadas
 El ayuno intermitente se basa en dos
mecanismos
Favorecer la Autofagia Permitir a la Insulina actuar para
lo que fue diseñada: ser la
hormona de la supervivencia
humana a través del tiempo con
Prevenir el daño de la célula beta alternancia de períodos de
abundancia y escasez alimentaria

Permite normalizar la sensibilidad

a la insulina
 La insulina en la
época de la abundacia

• La “Resistencia a la insulina”
aparece como respuesta
fisiológica a la disminución
de los períodos de escasez o
la predominancia de los
períodos de abundancia
alimentaria

El Código de la diabetes, Fung J, 2018

Qué pasa durante las horas de ayuno
• En los períodos sin ingesta es donde el organismo
logra disminuir los niveles endógenos de insulina
para inhibir la lipogénesis y permitir la lipólisis
• Para evitar ganar peso al ser humano le favorece
mantener sus comidas dentro de 12 horas máximo
durante el día y luego dar paso a 12 horas de
ayuno durante la noche
• La estrategia de ayuno intermitente más conocida
es la de disminuir el tiempo de las comidas a 8
horas para tener un ayuno nocturno de 16 horas
aumentando con esto la posibilidad de hacer
lipólisis
• Todo esto resulta en una baja de peso siempre y
cuando se produzca una restricción calórica
crónica
• El ayuno intermitente es una estrategia útil en
personas en que contribuye a tener mayor
facilidad en la adherencia de los planes de
alimentación
En el ayuno
intermitente: en
los períodos de
ayuno se debe
tener presente
que se deben
evitar la mayoría
de los
endulzantes
artificiales
 Farmacoterapia en DM2 y exceso de peso -
SOCHIDIAB

Los medicamentos para bajar de peso son eficaces como complementos de la

dieta, actividad física y terapia conductual en pacientes seleccionados con
DM2 e IMC ≥27 kg/m2

Si la respuesta sobre el peso es eficaz (>5% después de 3 meses de uso), es

probable que haya mayor reducción de peso con el uso del fármaco.

Fentermina, el orlistat, la combinación de fentermina / topiramato, la

combinación de naltrexona / bupropion, la liraglutida y la semaglutida de
administración subcutánea.
 Evitar fármacos que
promuevan la ganancia
de peso - SOCHIDIAB

• Antipsicóticos como la olanzapina,

quetiapina y risperidona;
• Antidepresivos como amitriptilina y
mirtazapina;
• Anticonvulsivantes como
gabapentina y carbamazepina;
• Hormonas como glucocorticoides Y
medroxiprogesterona
Cirugía bariátrica o cirugía metabólica -
SOCHIDIAB

• Las principales cirugías

metabólicas son la
gastrectomía vertical en
manga y el bypass gástrico
en Y de Roux (BGYR)
• Remisión de DM2 entre 30 a
63%
• Reaparición de DM2 entre 35
a 50% en 8,3 años.
Actividad física - SOCHIDIAB

Se anima a prescribir rutinariamente

Mejora el control de la glucosa en
el ejercicio con un enfoque
sangre, reduce los factores de riesgo
individualizado y escalonado para
cardiovascular, contribuye a la
mejorar el logro de los objetivos en
pérdida de peso y mejora el
forma individualizada en cada
bienestar general
paciente

El ejercicio estructurado y
programado de al menos 8 semanas
En adultos mayores optimiza el
de duración reduce la A1c en
manejo de la sarcopenia y previene
promedio 0.66%, aun en ausencia de
caídas
cambios significativo de IMC y reduce
el riesgo de insuficiencia cardíaca
 Prescripción de
ejercicio - SOCHIDIAB

• Inactividad: disminuir los tiempos de vigilia en actividades

estáticas realizando pausas activas cada 30 minutos

• Ejercicio aeróbico
• Para iniciar por primera vez un entrenamiento físico
aeróbico (equivalente a una caminata rápida) las
sesiones deben durar al menos 10 minutos
progresando en intensidad y duración hasta 30 minutos
• Deben realizarse la mayoría de los días de la semana o
al menos no dejar pasar más de 48 horas entre cada
sesión.
• Esta prescripción ha mostrado fisiopatológicamente
reducir la resistencia a la insulina
 Prescripción de ejercicio -
SOCHIDIAB

Ejercicio de resistencia:
• Prescribir con una frecuencia de 2 a 3 sesiones semanales en días
no consecutivos incluyendo al menos una serie de 5 repeticiones
por sesión, que involucren los grandes grupos musculares, como
brazos, abdomen, torso, glúteos y piernas

• Los ejercicios de resistencia incluyen aquellos en que la

resistencia es ejercida por el propio peso del paciente o por peso
externo como, pesas, mancuernas, botellas con arena u otro
contenido, disciplinas como el yoga o tai chi (adaptados para
constituir ejercicio de resistencia), u otros similares.

• Esta modalidad de ejercicio ha demostrado beneficio significativo

sobre la A1c, flexibilidad, fuerza muscular y equilibrio
 Prescripción de ejercicio -
SOCHIDIAB

Mantención del ejercicio:

• Para las personas que ya realizan entrenamientos, el
progreso recomendado es asegurar al menos 150
minutos -idealmente 200- a la semana, incrementando
progresivamente la intensidad

• Las personas capaces de correr aproximadamente a

10 km/h al menos por 25 minutos pueden beneficiarse
de una frecuencia de 75 minutos por semana

• Estos ejercicios de mayor intensidad se asocian a

mayores reducciones en A1c
 Prescripción de ejercicio - SOCHIDIAB

Evaluación previa al ejercicio:

• Contraindicaciones de ciertos tipos de ejercicio o riesgo de lesiones:
hipertensión arterial no controlada, RDP no tratada, neuropatía autonómica,
neuropatía periférica, pie de Charcot, antecedentes de úlceras en los pies

• RDP o RDNP grave: evaluación por retinólogo para definir el riesgo de una
hemorragia vítrea o desprendimiento de retina al realizar ejercicios aeróbicos o
de resistencia de intensidad vigorosa

• Neuropatía periférica severa con alteración de la sensación cinestésica

o propioceptiva: deben realizar su autoexamen y utilizar calzado adecuado

• Neuropatía autonómica por diabetes: estudio cardíaco antes de iniciar una

actividad física más intensa por tener disminución de la respuesta cardíaca al
ejercicio, hipotensión postural, alteración de la termorregulación, alteración de
la visión nocturna y mayor susceptibilidad a la hipoglicemia
 Prescripción de ejercicio - SOCHIDIAB

Hipoglicemia y ejercicio en DM2

• En tratamiento con ADNI que no producen

hipoglicemias no requieren ninguna acción preventiva
• Usuarios de insulina o Sulfonilureas deben ingerir
alimentos si previo al ejercicio tienen una glicemia < 90
mg/dl

• Deben indicarse medidas preventivas individuales de

prevención a cada persona en forma personalizada

• Recordar que el ejercicio aumenta la sensibilidad a la

insulina durante la actividad y por varias horas posterior
a ésta

• Los ejercicios de resistencia pueden elevar los

niveles de glucosa en sangre transitoriamente
 Recuerden que en las primeras páginas de esta
publicación está una síntesis de lo expuesto en esta
presentación