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Técnicas de Incisión y Diseños de Colgajo en Cirugía Apical en El Sector Anterior Del Maxilar Superior
Técnicas de Incisión y Diseños de Colgajo en Cirugía Apical en El Sector Anterior Del Maxilar Superior
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VOLUMEN 1 • NÚMERO 2 • AÑO 2008
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Resumen
A menudo, la cirugía apical es un tratamiento de margen de la restauración y las exigencias del
último recurso. La cirugía apical se emplea para paciente en materia de estética. El resultado con
preservar un diente que sufre lesiones recurren- respecto a la recuperación del tejido blando
tes de origen endodóntico, cuando los tratamien- después de un procedimiento quirúrgico apical
tos convencionales no están indicados o no son dependerá, además, de aspectos anatómicos y
posibles tanto desde un punto de vista clínico quirúrgicos, tales como el biotipo gingival, el
como económico. El tipo de incisión y el diseño mantenimiento del riego sanguíneo, la estruc-
del colgajo son factores importantes que es pre- tura del hueso marginal, la técnica de elevación
ciso valorar cuando se considera la opción qui- y retracción del colgajo, la duración del proce-
rúrgica, pues de la primera depende el acceso dimiento y el cierre de la herida. Es importante
óptimo al ápice radicular y del segundo, el resul- tratar la cicatrización del tejido blando con el pa-
tado estético. Cuando se elige una técnica de in- ciente cuando se planea un procedimiento de
cisión específica es preciso considerar diversos cirugía apical, pues, en la búsqueda de resol-
factores, en especial en el sector anterior del ma- ver un problema endodóntico, se puede provo-
xilar superior. Entre ellos, cabe considerar el es- car una retracción gingival.
tado del periodonto marginal, la localización y el
alcance de la lesión periapical, la existencia del (Eur J Esthet Dent 2008;1:70-86)
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Función El diente afectado tiene importancia funcional (pilar prostético y/o diente antagonista).
Endodonto Antes de considerar la cirugía apical, es preciso tratar de nuevo la zona con un
tratamiento convencional. Las principales indicaciones para llevar a cabo el
procedimiento desde una perspectiva endodóntica incluyen problemas técnicos, como
obstrucción de conductos (tornillos, postes, instrumental fracturado), factores
anatómicos (istmos, conductos accesorios o laterales) o factores patológicos (lesiones
quísticas sin sanar o lesiones óseas irregulares parecidas a un tumor).
Acceso Las dificultades para acceder a la zona del extremo de la raíz pueden impedir la
cirugía apical. El acceso puede ser problemático en los molares mandibulares o en
las raíces palatinas de los molares del maxilar superior.
Factores individuales Pese a que se mencionan en último lugar, los factores individuales del paciente, tales
como su estado de salud general, su disposición, los aspectos económicos y las
exigencias en materia estética a menudo determinan el enfoque terapéutico.
Anatomía
Para realizar colgajos en un procedimiento
quirúrgico, resulta esencial un conocimien-
to exhaustivo de la anatomía oral. En el as-
pecto vestibular (el enfoque estándar de la
cirugía apical en el sector anterior del ma-
xilar superior), la encía queratinizada y la
mucosa no queratinizada se encuentran en
la línea muco-gingival (linea girlandiformis) Fig. 1 Tejido blando anterior sano: la encía libre (1)
(Fig. 1). Por regla general, la encía querati- puede verse como una pequeña banda brillante en la
zona cervical de los dientes; la encía insertada (2) pre-
nizada es más ancha en la zona anterior
senta una apariencia más mate; nótese también el cur-
del maxilar superior que en las posteriores. so de los vasos sanguíneos en la mucosa alveolar (3).
La encía queratinizada puede dividirse en
encía libre (que cubre el surco) y en encía Aporte vascular
insertada (que cubre el hueso), separadas Estudios recientes han demostrado que en
por el surco gingival. La encía interdental la cavidad oral también existen territorios
forma la papila. La papila presenta una por- vasculares.9 En el sector anterior del maxi-
ción vestibular y otra lingual/palatina; la lar superior, los tejidos blandos vestibulares
zona no queratinizada se encuentra en me- reciben su aporte vascular de forma bilate-
dio de ambas. ral desde (1) la arteria labial superior (una
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Microcirugía Incisión
La cirugía apical o, tal como se denomina hoy Para seccionar los tejidos blandos en un solo
en día, microcirugía apical o microcirugía en- trazo se emplea un bisturí afilado. Sobre todo
dodóntica, combina el poder de aumento y en el caso de la mucosa alveolar, es impor-
la magnífica iluminación de los microscopios tante realizar una incisión hasta el hueso
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d e f g h
Fig. 4 (d-h) Ilustración esquemática de los componentes del tejido blando: (1) encía libre; (2) encía insertada,
(3) mucosa alveolar. (e) corte transversal de la incisión supramarginal en el aspecto facial del diente: se realiza
una incisión perpendicular en la encía insertada a una distancia mínima de 2 mm apical a la encía libre. El apor-
te sanguíneo del tejido marginal se mantiene por el hueso alveolar y los vasos sanguíneos del periodonto. La lí-
nea roja sólida indica incisión; la línea roja de puntos indica elevación aguda del colgajo. (f) corte transversal de
la incisión submarginal en el aspecto facial del diente: si se realiza la incisión demasiado cerca de la encía libre
o sobre ella, se interrumpirá completamente el aporte sanguíneo del tejido marginal, lo que puede producir ne-
crosis o recesión. Línea roja sólida = incisión; línea roja de puntos = elevación aguda del colgajo. (g) corte trans-
versal de la incisión con base en la papila (IBP) en el aspecto medio de la papila: la IBP consiste en dos incisio-
nes: una incisión perpendicular al epitelio y una incisión biselada del tejido conectivo subepitelial, lo que permite
una configuración parcial del colgajo en esta zona. Línea roja sólida = incisión; línea roja de puntos = elevación
aguda del colgajo. (h) corte transversal de la incisión con base en la papila y la incisión de preservación de pa-
pila en el aspecto facial: la incisión se sitúa a lo largo del eje del diente hacia el interior del surco. Los trozos de
tejido que a menudo permanecen en la superficie cervical de la raíz no deben ser eliminados a menos que exis-
ta inflamación. Línea roja sólida = incisión; línea roja de puntos = elevación aguda del colgajo.
En los casos en los que el periodonto está llegar a producir necrosis de la banda epi-
en buenas condiciones, se recomiendan las telial delgada. En el sector anterior del ma-
siguientes técnicas de incisión para la ciru- xilar superior, una única incisión liberadora
gía apical en el sector anterior del maxilar es suficiente para el enfoque quirúrgico. La
superior: incisión supramarginal (ISM), inci- elevación del colgajo se inicia a partir de la
sión con base en la papila (IBP) e incisión incisión liberadora y nunca a partir de la sub-
de preservación de papila (IPP) (Fig. 4). marginal. Las incisiones horizontales suelen
producir cicatrices, aspecto éste que debe
ISM (Fig. 5) ser discutido con el paciente, en especial si
La incisión horizontal tiene forma de festo- éste presenta líneas labiales altas. En los pa-
neada y debe realizarse en la encía inserta- cientes con banda estrecha de encía inser-
da y siguiendo el contorno gingival. Hay que tada (anchura < 4 mm), dicha técnica de in-
poner especial cuidado en realizar la inci- cisión está contraindicada.
sión sobre la superficie ósea, al menos a
2 mm apicalmente a partir de la base del sur- IBP13 (Fig. 6)
co (Fig. 4). Si la incisión se realiza en la en- Esta incisión presenta dos componentes
cía libre o demasiado cerca de ésta (Fig. 4), horizontales. En el aspecto facial del dien-
la interrupción del riego sanguíneo puede te, la incisión se realiza intrasulcularmente,
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Fig. 5e El cierre de la herida se llevó a cabo con múl- Fig. 5f Cuatro días después de la cirugía apical, se
tiples suturas simples interrumpidas, empleando sutu- retiraron las suturas. Se observa una ligera reacción
ras monofilamento poliamida no reabsorbibles 6-0. edematosa en los tejidos blandos adyacentes.
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Fig. 5i El reto quirúrgico era mantener una estética perfecta en el caso de esta paciente con línea labial alta
(fotografía tomada al cabo de un año del procedimiento).
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Fig. 6a Paciente femenina de 49 años que fue refe- Fig. 6b Radiografía pre-operatoria.
rida para cirugía apical del primer premolar superior
izquierdo. La paciente se quejaba de dolor persisten-
te después de haberse sometido a un tratamiento de
conductos.
Fig. 6c El acceso quirúrgico se obtuvo mediante Fig. 6d El cierre de la herida se llevó a cabo con
una incisión en la base de la papila. Nótese que el pre- múltiples suturas simples interrumpidas, empleando
molar presentaba tres raíces (dos bucales y una pa- suturas de poliamida monofilamento no reabsorbi-
latina). Se empleó un composite adhesivo para sellar bles 6-0.
el ápice después de la apicectomía.
mientras que en la zona interdental se rea- realizar una incisión biselada en la base de
liza una incisión curva en la base de la pa- la papila, permitiendo la elevación de un
pila. Para asegurar la adaptación y la cica- colgajo dividido en esta zona. Se realiza una
trización de la herida, se ha elevado un incisión liberadora vertical en el ángulo de
colgajo combinado parcial-total en la zona la línea del diente adyacente y se inicia la
de la base de la papila (Fig. 4g). La primera elevación del colgajo a partir de la incisión
incisión (superficial) se realiza perpendicu- vertical liberadora.
larmente a la superficie de la encía, situán-
dose aproximadamente a unos 0,5-1 mm IPP (Fig. 7)
en el tejido. Entonces, el bisturí se dirige tan- Esta incisión consta de dos incisiones cur-
gencialmente hacia el hueso alveolar para vadas o divergentes en la encía queratini-
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Fig. 6g La revisión efectuada al cabo de un año mues- Fig. 6h Radiografía al cabo de un año.
tra una cicatrización sin recesión (compárese con la Fig.
6a). No se observa cicatriz alguna en las zonas de las
bases de las papilas, pero sí aparece una ligera cicatriz
en la región de la antigua incisión liberadora mesial.
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Fig. 7a Varón, 40. Fue referido para cirugía apical Fig. 7b Radiografía
del incisivo izquierdo del maxilar, que estaba sintomá- pre-operatoria.
tico.
Fig. 7e Estado clínico cinco días después de la ci- Fig. 7f La revisión al cabo de un año muestra que
rugía, en el momento de la remoción de la sutura. no se ha dado mayor recesión de la encía facial, en
comparación con el estado pre-operatorio (ver Fig. 7a).
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te las ventajas y los inconvenientes de las Harrison y Jurosky14 investigaron las res-
distintas opciones de incisiones y diseños de puestas del tejido mucoperióstico a las heri-
colgajo, siempre respetando los aspectos das incisionales en casos de diseño de col-
anatómicos, como la localización y alcance gajo intrasulcular y triangular en monos en
de la lesión, así como la morfología y el apor- un periodo de cuatro semanas. Se observa-
te vascular de los tejidos blandos margina- ron diferencias mínimas en las respuestas
les. de cicatrización de las incisiones, tanto des-
Se han realizado numerosos estudios de el punto de vista temporal como en la ca-
sobre la cicatrización de los tejidos blan- lidad de las mismas en ambos diseños de
dos en animales. Kramper et al17 evalua- colgajo. Sin embargo, en el caso de las in-
ron las características clínicas e histológi- cisiones rectangulares submarginales se ob-
cas de la cicatrización de las heridas en servó una mayor variación en las distintas
tres clases habituales de diseño de col- muestras en los primeros cuatro días poste-
gajo en cirugía apical. Los diseños de colga- riores a la intervención. Tanto en el compo-
jo (incluyendo la incisión semilunar en la nente vertical como en el horizontal de las
mucosa apical, la ISM de la encía inser- heridas incisionales, el cierre epitelial tuvo lu-
tada y la incisión intrasulcular en el apa- gar rápidamente, observándose formación
rato de inserción y las papilas) se llevaron de la barrera epitelial tras un periodo de en-
a cabo en perros y se evaluaron en inter- tre 48 y 96 horas y agregación de fibras de
valos de hasta 60 días. Los cambios infla- colágeno al cabo de 24-72 horas. Tomando
matorios persistieron durante más tiempo en consideración la velocidad de la cicatri-
en los casos de las incisiones semiluna- zación de la incisión, se ha propuesto el pla-
res e intrasulculares y retardaron la cica- zo para retirar las suturas en 3 o 4 días.2
trización de la herida. En el caso de la in- Selvig y Torabinejad18 examinaron la cica-
cisión intrasulcular, se observó pérdida de trización de las heridas tras un procedimien-
hueso alveolar. En el caso de las incisio- to de cirugía mucoperióstica con incisiones
nes submarginal y semilunar se observa- intrasulculares y verticales-liberadoras (col-
ron cicatrices visibles. gajo triangular) en gatos. Se estudiaron las
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reacciones de los tejidos desde el punto de teraciones en los tres grupos, la pérdida de
vista histológico durante un plazo de tiempo inserción clínica era más pronunciada en
de hasta dos semanas. A los tres días de la los dientes con raíces seccionadas en com-
intervención, la herida incisional se unía por paración con los dientes control.
una capa epitelial de hasta 2 o 3 células de Velvart et al20 compararon los cambios
grosor y, tras una semana se había comple- en la altura de la papila un año después de
tado la epitelialización de la superficie de la la cirugía con la altura de la línea de base,
herida. Los autores sugirieron esperar un mí- realizando una incisión marginal intrasulcu-
nimo de cuatro días antes de retirar las su- lar (IMI) con movilización completa en una
turas, pues la fuerza de tensión de la herida papila adyacente, mientras que emplearon
quirúrgica parecía estar directamente rela- la técnica de la IBP en el otro espacio in-
cionada con el contenido de colágeno del terproximal. En la revisión al cabo un año,
tejido cicatrizal, que mostró un rápido incre- no observaron retracción de la papila en las
mento que empezó, aproximadamente, al regiones en las que se había empleado la
cuarto día de la creación de la herida. Más IBP, mientras que en las zonas de IMI ésta
aún, se observó que la cicatrización era más había disminuido 1 mm. Los autores llega-
rápida en las zonas en las que el lecho de ron a la conclusión de que la IBP permite
la herida estaba formado por tejido blando la cicatrización sin recesión de la papila in-
conectivo, como en la región de la encía li- terdental.
bre, así como en las zonas con fibras periós- Von Arx et al21 evaluaron lo cambios pe-
ticas intactas. La reinserción de los tejidos del riodontales después de la cirugía apical, y
colgajo a una estructura ósea denudada pa- compararon dichas alteraciones con el tipo
recía retrasarse considerablemente en com- de incisión y con el tipo de restauración pre-
paración con la cicatrización gingival de la sente en el margen gingival. Se observaron
incisión. El ritmo más lento de restauración diferencias significativas en los cambios,
tisular se dio en la zona de la mucosa alveo- tanto en el margen gingival como en la in-
lar. serción clínica al comparar las técnicas de
Existen pocos estudios clínicos que se la IMI y de la ISM. Por ejemplo, la IMI mos-
hayan ocupado de evaluar los cambios de tró una recesión media de 0,42 mm en las
los tejidos blandos marginales después zonas bucales, mientras que la ISM mostró
de un procedimiento de cirugía apical. Hans- una ganancia de 0,05 al cabo de un año.
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son et al observaron cambios en la pro- No se demostraron diferencias estadística-
fundidad de la bolsa periodontal y a nivel mente significativas ante la presencia de
de la inserción clínica un año después del márgenes de restauración ni del tipo de los
procedimiento, comparando dientes con mismos, ni tampoco en relación con la con-
resección ápical (de prueba), con dientes dición de fumador del paciente.
control en la zona quirúrgica y con dientes Desde un punto de vista clínico, todas las
control contra-laterales. Se realizó un col- incisiones en los tejidos blandos conllevan
gajo mucoperióstico de grosor total con in- la formación de cicatrices de cierto grado.
cisiones verticales liberadoras, lo que expu- Tal como ha quedado documentado en los
so la zona alrededor de los dientes de tres casos, la formación de cicatrices pare-
prueba y los dos dientes adyacentes. Mien- ce ser más evidente en el caso de la muco-
tras la profundidad de sondaje no sufrió al- sa alveolar que en el de la encía. A menos
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que el paciente presente una línea labial nos o los primeros premolares, sin embar-
acusadamente alta, lo que implica que que- go, las incisiones liberadoras en los ángu-
da a la vista una porción significativa de los los de línea medial de los dientes mesiales
tejidos blandos de soporte, la formación de adyacentes mejoran el acceso a la zona api-
cicatrices en la mucosa alveolar no suele cal. En la zona estética, casi en ningún caso
presentar complicaciones estéticas. En con- es necesario realizar dos incisiones libera-
traposición, la recesión de las encías (y la doras. Algunos autores prefieren realizar in-
consiguiente exposición de la dentina o de cisiones liberadoras únicamente en el as-
los márgenes de restauración) puede afec- pecto mesial de un colgajo, evitando así
tar considerablemente a la estética del pa- cortar entre vasos que discurren de poste-
ciente, incluso en el caso de personas con rior a anterior.9 Sin embargo, ningún estudio
línea labial media. Como consecuencia, en clínico hasta la fecha ha evaluado el efecto
la zona estética es más importante prevenir de la localización de las incisiones liberado-
la recesión gingival que la formación de ci- ras en la cicatrización en cirugía apical. La
catrices. IPP, con dos incisiones de este tipo en el
En cuanto a la situación horizontal de la maxilar superior anterior, conlleva ciertos
incisión, el cirujano debe sopesar las ven- riesgos a nivel estético (Fig. 7), de modo que
tajas y los inconvenientes de la técnica de es recomendable evaluar cuidadosamente
la ISM. Con dicha técnica, resulta primor- el empleo de otros tipos de incisión.
dial mantener el aporte sanguíneo a los te-
jidos no reflejados.22 La necrosis y la con- Conclusiones
siguiente descomposición de la delicada ■ La cirugía apical puede ir asociada con
banda de tejido marginal puede tener un cambios en los tejidos blandos (i.e., re-
efecto devastador a efectos estéticos. cesión de las papilas y de las encías o
Como alternativa, la IBP debe considerar- formación de tejido cicatrizal).
se cuando la anchura de la encía adheri- ■ Cuando se considera cirugía apical, en
da sea estéticamente poco adecuada. La especial en el sector anterior del maxilar
IBP preservará la altura de la papila, tal superior (zona estética), el paciente debe
como demostraron Velvart et al20. Sin em- ser informado acerca de los riesgos po-
bargo, existe un riesgo de recesión gingi- tenciales de una incisión y de un dise-
val a nivel medio facial21. También la IPP ño de colgajo específicos.
conlleva un riesgo de recesión de la encía ■ La elección del tipo de incisión y del di-
a nivel medio facial, así pues, dicha técni- seño del colgajo deben estar basados
ca sólo se recomienda en aquellos casos en la morfología de la encía, la localiza-
que cursen con encía insertada combina- ción y el alcance de la lesión periapical
da con papilas adyacentes estrechas y del- y del estado periodontal.
gadas. ■ La manipulación correcta del tejido blan-
En cuanto a las incisiones liberadoras, es do (elevación y retracción del colgajo,
preciso evitar efectuarlas cerca del frenillo. manipulación de los tejidos blandos du-
Si se quieren tratar los incisivos centrales o rante la cirugía, cierre de la herida) es
laterales, sugerimos realizar las incisiones li- esencial para prevenir que se produzcan
beradoras en ángulos de línea distal al dien- más daños, así como complicaciones en
te adyacente. En el tratamiento de los cani- la cicatrización gingival.
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Agradecimientos
Quisiéramos dar las gracias a Ueli Iff, ilustrador médi-
co de la Facultad de Medicina Dental, Universidad de
Berna, por su excelente colaboración y las ilustracio-
nes esquemáticas que nos ha proporcionado.
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