INYECCIÓN DE TRIAMCINOLONA UNA ALTERNATIVA TERAPÉUTICA

PARA EL TRATAMIENTO DE QUELOIDES DESPUÉS DE UNA CESÁREA.

TALLER DE CICATRIZACIÓN

CINDY PAOLA ACOSTA DIAZ

DIEGO FRANCISCO LIZARAZO ORTEGA

MARIA CAROLINA RODRIGUEZ QUINTERO

ANGELA YANETH PAVA CARMONA

AURELIS CAROLINA PEREZ

LOLY ESTHER PINEDA SANCHEZ

2020.

INTRODUCCIÓN
La cicatriz es el estado final y definitivo de la reparación que el organismo efectúa en una

herida accidental, quirúrgica o producida por alguna afección propia de la piel del paciente.

Los queloides y cicatrices hipertróficas son los principales exponentes del proceso de

cicatrización patológico excesivo cuya prevalencia ocurre entre el 10 al 15% de todas las

heridas y representan una respuesta curativa exagerada que plantea un desafío para médicos

pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo y puede durar años después de la lesión

inicial [1].Aún no se conoce con claridad la etiología de esta entidad patológica, sin

embargo, se cuenta con algunas referencias al respecto, las cuales hacen mención al trauma

debido a vacunación, tatuajes, perforaciones en el lóbulo de la oreja, factores genéticos que

afecta a un número cada vez mayor de población joven.

Dentro de los tipos de cicatrización anómala encontramos las cicatrices hipertróficas y las

cicatrices tipo queloide, causadas por una hiperproducción de tejido conectivo. De igual

modo, se debe tener en cuenta que existen múltiples variables que pueden afectar la

severidad de la cicatrización incluyendo: tamaño, profundidad, vascularidad del área,

grosor, color de la piel y la dirección de la cicatriz.

La piel pigmentada oscura posee 15 a 20 veces mayor riesgo para la formación de

queloides, debido a anomalías a nivel de la hormona estimulante de melanocitos. Las

cicatrices queloides están asociadas con un deterioro mental, durante el período puerperal y

puede contribuir a la imagen corporal negativa, relaciones íntimas deterioradas y síntomas

de depresión.

La cicatriz queloide es una lesión con aspecto tumoral, color rojo, rosado o púrpura y a

veces hiperpigmentada, se caracteriza por presentar contornos irregulares, que sobrepasan

los márgenes iniciales de la herida, el epitelio sobre la lesión es delgado, puede presentar

áreas focales de ulceración, prurito o dolor y sensibilidad al tacto ; raramente involuciona

en forma espontánea y la recidiva es muy frecuente posterior a la resección quirúrgica.

Dado que los queloides presentan una tendencia a expandirse de forma similar a una pinza

de cangrejo hacia el tejido sano circundante, su tamaño es en general más extenso y son

más protuberantes que las cicatrices hipertróficas.

Los términos de cicatriz hipertrófica y queloide, aunque presentan similitudes clínicas,

tienen muchas diferencias a nivel histopatológico y bioquímico, que sugieren entidades

distintas.

Cabe resaltar que existen importantes diferencias histopatológicas entre las cicatrices

hipertróficas frente a las lesiones de tipo queloide, se sugiere que los fibroblastos

derivados de los queloides y cicatrices hipertróficas producen colágeno en forma

incrementada comparado con los fibroblastos normales. Las primeras se componen de

fibras de colágeno tipo III y se encuentran orientadas de forma paralela a la epidermis, con

abundantes nódulos que contienen miofibroblastos y filamentos de colágeno de gran

tamaño; en tanto que las segundas están compuestas por fibras de colágeno tipo I y III

desorganizadas, con poca celularidad y sin nódulos ni fibroblastos en exceso.

Finalmente, es de anotar que es imposible eliminar en su totalidad la presencia de una

cicatriz, pero actualmente se tiene un amplio abanico de posibilidades en el manejo

terapéutico cuyo objetivo es mejorar la apariencia y la textura de las mismas, dentro de las

que podemos encontrar: Radioterapia, crioterapia, presoterapia, laserterapia, el uso de

corticoides y la escisión quirúrgica que son utilizados en monoterapia o en combinación

con otros métodos para asegurar mejores resultados al término del tratamiento.

PACIENTE IDEAL

● Paciente con cicatrización tipo queloide( se realiza diferenciación visual con la

cicatriz hipertrófica)

● Cicatriz con un tiempo mayor a un año.

● Evaluación de la cicatriz con la escala de Vancouver

 HISTORIA CLÍNICA

Datos personales:

• Nombre: Gannina Bracamonte.

• Identificación: 852662.

• Fecha de nacimiento:

• Edad: 34 años.

• Estado civil: Casada.

• Sexo: Femenino.

• Ocupación: Médico.

• Teléfono: 3102255704.

Motivo de consulta: ``Quiero mejorar mi cicatriz de la cesárea``

Enfermedad actual: Paciente femenina de 34 años de edad, con antecedente de cesárea

(#2). En su primer procedimiento quirúrgico 27 de mayo del 2016, presentó cicatriz

queloide no tratada. Posteriormente al realizar una segunda intervención quirúrgica el

20.09.2018, inmediatamente pos cesárea recibió dosis única de Kenacort sin mejoría

clínica, concomitantemente informa como afecta su estado emocional la presencia de dicha

cicatrización , y solicita procedimiento que pueda ayudar a mejorar aspecto físico.

Revisión por sistemas: Niega.

• Antecedentes:

1. Patológicos: Niega.

2. Quirúrgicos: Cesárea #1 (27 mayo 2016), Cesárea #2 (9 septiembre 2018).

3. Alérgicos: Niega a medicamentos.

4. Farmacológicos: Niega.

5. Hábitos: Niega alcohol, tabaquismo niega.

6. Ginecológicos: G2P0C2A0 V2, FUR: 8 mayo 2020, planificación pomeroy.

7. Familiares Niega.

8. Otros: Cicatrización previa de cesárea anotada.

Examen físico:

Constantes vitales:

● Tensión Arterial: 110/70

● Frecuencia Cardiaca: 72 LPM

● Temperatura 36.0 °C

● Peso: 58 kilos

● Talla: 1,54

● IMC: 24,4

● Fototipo de piel: Tipo III.

Paciente en buen estado general, deambula por sus propios medios, al examen físico en

región abdominal se encuentra, abdomen blando, depresible, no dolor a la palpación, sin

signos de irritación peritoneal, se evidencia en región suprapúbica una cicatriz horizontal de

aproximadamente 8 cm de largo por 1 cm de ancho de bordes irregulares, sobre elevada

aproximadamente , hiperpigmentada, de tipo queloide.

Impresión Diagnóstica: Cicatriz tipo queloide.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

PROTOCOLO PROPUESTO
Materiales:

• Kenacort ampolla 10 mg/5ml

• jeringa 30 g 1/2 pulgada

• Lidocaína sin epinefrina 2%

• Bandas de silicona de Hansaplast (presoterapia)

• Faja de compresión corporal. (Presoterapia)

• Contractubex aplicar tres veces al día por 6 meses, en área afectada.

Preparación:
• Kenacort-a (acetato de Triamcinolona)10 mg /ml, se administra la siguiente

dilución: 3 CC de Kenacort + 2 CC de lidocaína al 2% sin epinefrina, se agita hasta

mezclarse.

• Aplicación: se realiza con jeringa de 3 CC con aguja de 30g ½ pulgada punción a

180° a nivel suprapúbico en sitio de cicatriz con bisel hacia arriba intralesional,

posterior a realizar infiltración se cubre cicatriz con barra de silicona (Hansaplast)

ejerciendo presión en el área, indicando continuar su uso 8 horas diarias sobre la

cicatriz.

• Técnica utilizada: técnica lineal retrógrada; se administra medicamento hasta

evidenciar cambio de coloración de la cicatriz (blanco), aumento de tamaño y

cambio en la consistencia del tejido siendo este más blando.

EVOLUCIÓN

PRIMERA SESIÓN 5 DE ABRIL

SEGUNDA SESIÓN
TERCERA SESIÓN
 DESCRIPCIÓN EVOLUCIÓN

• Paciente con cicatrización hipertrófica de aproximadamente 2 años de evolución,

secundaria a cesárea, se realizó tratamiento con Kenacort infiltración intralesional.

• Tratamiento realizado en 3 meses (una infiltración mensual)

• En la segunda infiltración se evidencia cicatriz con muy escasa disminución de

volumen más hiperpigmentada.

• En la tercera infiltración (90 días) se observa que la cicatriz disminuyo de volumen

encuentra más plana en comparación al inicio, de igual manera se observa mejoría

en la pigmentación, siendo de un tono más mate.

 RECOMENDACIONES PARA ENTREGAR AL PACIENTE

• Evitar la exposición al sol durante varios meses.

• En caso de exposición uso de protector solar Sunaid gel en la cicatriz.

• Evitar el uso de ropa ajustada.

• Evitar esfuerzos y las actividades deportivas por un período de tres a seis semanas

aproximadamente

• Evitar la manipulación para prevenir la infección de la cicatriz

• Evitar el contacto continuo de la cicatriz con el agua.

• Realizar masajes con presión en el sitio de la cicatriz, con periodicidad diaria.

Iniciando al día siguiente de la infiltración.

• Mantener un peso balanceado.

RECOMENDACIONES Y OBSERVACIONES DEL PROTOCOLO PROPUESTO

 • Se debe de realizar mayor número de infiltraciones para lograr un mejor resultado

• Se puede brindar manejo integral con el uso de otras terapias de medicina estética

(láser co2, colorante pulsado, retinoides tópicos, crioterapia, terapias oclusivas)

• Se decidió realizar manejo con Kenacort-bandas de silicona. Ya que nos

encontramos iniciando en esta labor y no tenemos disponibilidad o acceso en el

momento a otra alternativa de pronto un poco más efectiva y con menor frecuencia

e intensidad de administración.

CONCLUSIÓN

Con el uso de Kenacort intralesional se evidencia disminución de la cicatriz hipertrófica,

mejorando la apariencia estética de la cicatriz.

Es unos tratamientos de bajo costo y de fácil acceso a los pacientes.

No es un tratamiento invasivo, de carácter ambulatorio y con pocas complicaciones.

Respecto a la paciente, con las tres sesiones de aplicación de Kenacort, se observa una leve

mejoría en el aspecto de la cicatriz queloidea, sin embargo, cabe anotar que frente a este

tipo de lesión que estamos manejando, se hace necesario prolongar el tratamiento para

obtener unos resultados más cercanos a los propuestos al inicio y que concuerden con lo

deseado por la paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Citron G, Proveda J. (2008). La cicatrización queloide (Keloid Scarring). San José,

Costa Rica. Acta Medica Costarricense.

2. Asosemena A, Asosemena R. (2007). Actualización sobre queloide y la cicatriz

hipertróficca. Acta medica Terap Dermatol.

3. Glat P, Longaker M. Wound Healing. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, eds.

Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: LippincottRaven, 1997; cap1.
 4. Berman B, Pérez O, Konda S, Kohut B, Viera M, Delgado S, et al. Una revisión de Los

efectos biológicos, la eficacia clínica y la seguridad del elastómero de silicona. láminas para

tratamiento y manejo de cicatrices hipertróficas y queloides. Dermatol Surg. 2007; 33 (11):

1291–303.

7. Ogawa R. Las cicatrices queloides e hipertróficas son el resultado de enfermedades

crónicas.inflamación en la dermis reticular. Int J Mol Sci. 2017; 18 (3): 606.

El objetivo es investigar el efecto de la escisión quirúrgica y la inyección de

corticosteroides (acetónido de triamcinolona) de inmediato

después de la extirpación quirúrgica

PROCEDIMIENTO

acetona de triamcinolona se inyectará por vía subcutánea en el momento de la herida

cierre. Se administrarán dos ampollas de acetónido de triamcinolona en una sola dosis; cada

ampolla contiene 10

mg / 1 ml de medicación activa. El cirujano inyectará una ampolla a lo largo de todo el

borde superior del

incisión en la piel y una ampolla a lo largo de todo el borde inferior de la incisión en la piel,

usando una aguja de 25 G.

].
Basado en el mecanismo celular de la formación de queloides,

Una de las opciones de primera línea para tratar las cicatrices queloides es

inyección de corticosteroides en el área afectada. Los esteroides

poseen un efecto antiinflamatorio directo como vasoconstrictivo [7 7]

Otro tratamiento sugerido para las cicatrices queloides es el quirúrgico.

eliminación de la cicatriz Sin embargo, desde la extracción quirúrgica de

el queloide generalmente solo proporciona recuperación cosmética temporal

Lief e invariabilidad seguidos de aún más agresivo

nuevo crecimiento de tejido cicatricial en 50 a 100% de los casos, muchas clínicas

los cianos realizan una escisión quirúrgica de la cicatriz queloide

seguido de inyecciones subcutáneas de corticosteroides. Esta

se ha sugerido que sea efectivo para pacientes con

o lesiones de un solo sitio [9 ]

tratamiento propuesto a futuro

Algunos estudios han utilizado la corrección inmediata del borde de la herida

inyección de ticosteroides después de la escisión en pacientes con

cicatrices hipertróficas y cicatrices queloides, seguidas de regular

inyección de corticosteroides: generalmente una inyección semanal para

2–5 semanas seguidas de inyecciones mensuales durante 3–6

meses [10

DISCUSIÓN

La formación de queloides a menudo se puede prevenir o reducir si

anticipado con terapia inmediata. Una vez establecido, Los corticosteroides son un

tratamiento de uso común y efectivo para establecer

queloides en heridas en otra área [ 16- 18] Corticosteroides

suprime la inflamación al inhibir los fibroblastos y la mitosis

mientras aumenta la vasoconstricción en la cicatriz [ 19, 20 ]. Su

efectividad y efectos secundarios en cesárea posterior

sección para aquellos con queloides establecidos no ha sido

establecido. Sin embargo, la cesárea es fácilmente la más

operación común realizada y formación de queloides en estos

las mujeres jóvenes en edad fértil pueden ser muy angustiantes

[ 3, 6, 21- 23 ]. También se han utilizado otras modalidades de tratamiento para

cicatrices queloides después de una cesárea. Radioterapia

se ha utilizado con cierto éxito clínico [24, 25]

ES OBLIGATORIO USAR UNA TÉCNICA ASÉPTICA ESTRICTA. El vial se debe agitar antes de su uso

para garantizar una suspensión uniforme. Antes del retiro de la dosis la suspensión se debe

inspeccionar para detectar aglomerados o apariencia granular. Un producto aglomerado resulta

de la exposición a temperaturas de congelación y no se debe usar el producto en este estado.

Después del retiro de la dosis, debe inyectarse el producto sin retraso para prevenir la

sedimentación de la suspensión en la jeringa. Deben emplearse técnicas cuidadosas para evitar la

posibilidad de ingresar a un vaso sanguíneo o introducir una infección.

Intralesión Para el tratamiento de lesiones dérmicas, el producto Kenacort® A Intraarticular

Intradérmico se debe inyectar directamente en la lesión, es decir, intradérmica o subcutánea. Para

precisión de la medición de la dosis y facilidad de administración, es preferible emplear una jeringa

de tuberculina y una aguja de pequeño calibre (23 a 25). Para mitigar las molestias de la inyección

puede usarse cloruro de etilo aplicado atomizado. 3.1.2 Intradérmica Para administración

intradérmica la dosis inicial por sitio de inyección variará dependiendo de la entidad específica de

la enfermedad y de la lesión a ser tratada. El sitio de la inyección y el volumen de la inyección

deben ser considerados cuidadosamente, debido al potencial de atrofia cutánea. Pueden

inyectarse sitios múltiples separados de un centímetro o más, teniendo en mente que el volumen

total más grande que empleó el mayor corticosteroide esté disponible para absorción sistémica y

que produzca efectos sistémicos. Tales inyecciones pueden repetirse, si es necesario, a intervalos

semanales o a intervalos menos frecuentes. 4. Contraindicaciones Úlcera péptica, infecciones

fúngicas sistémicas, osteoporosis grave, psicosis o antecedentes de la misma. Adminístrese con

precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva grave, diabetes mellitus,

hipertensión arterial, tuberculosis activa a menos que se utilicen medicamentos

quimioterapéuticos. No se administre durante el embarazo o cuando se sospeche su existencia, ni

en la lactancia a menos que su médico lo indique. El empleo de glucocorticoides en pacientes con

miastenia gravis pude precipitar una crisis miasténica. No exceda la dosis prescrita. Agítese antes

de usar y no se administre si no se homogeniza. Contiene alcohol bencílico por lo que no debe

usarse en lactantes y/o niños prematuros y menores de 6 años. Los corticosteroides están

generalmente contraindicados en pacientes con infecciones sistémicas. El producto Kenacort® A

Intraarticular Intradérmico está contraindicado también en pacientes con sensibilidad al

ingrediente activo o los excipientes (ver 5.2 advertencias y precauciones específicas del producto y

7 EFECTOS INDESEABLES También pueden ocurrir irregularidades menstruales en el tratamiento

con corticosteroides. Se ha observado sangrado vaginal en las mujeres postmenopáusicas.

Cualquier sangrado inesperado o un cambio significativo en la hemorragia por deprivación deben

generar una mayor investigación. En la úlcera péptica, la recurrencia puede ser asintomática hasta

que ocurra perforación o hemorragia. La terapia a largo plazo con adrenocorticoide puede

producir hiperacidez o úlcera péptica, por lo tanto se recomienda una terapia antiúlcera. 5.2

Advertenci ara queloides menores (<0,5 cm), sugerimos corticosteroides

intralesionales como terapia de primera línea (Grado 2C). Se inyecta

triamcinolona acetonida 10 a 40 mg / ml usando una aguja de calibre 27

o 30 hasta que se observa blanqueamiento de la piel (normalmente de

0,1 a 0,5 ml). Se pueden usar láminas de gel de silicona o terapia de

presión como terapias adyuvantes. Las terapias de segunda línea

incluyen 5-fluorouracilo intralesional (5-FU) en combinación con

corticosteroides intralesionales, crioterapia de contacto o intralesional o

terapia con láser Las soluciones se inyectaban dentro del queloide

usando una aguja 30 G hasta que se observa un blanqueamiento

clínicamente visible.  El volumen máximo de inyección no excedía los 0.5

mL por cm2.  La administración de la dosis se ajustaba acorde a la

extensión de la lesión, pero sin exceder los 2 mL por sesión.