AISLAMIENTO Y BLOQUEO

Empresa Area

Supervisor a Cargo

fecha ejecución hora ejecucion Trabajo a ejecutar

dd mm aa

Si alguna de las preguntas tiene como respuesta "NO", NO inicie el trabajo o DETENGA LA TAREA si ésta ya
se inició y CONTACTE AL SUPERVISOR. Este documento es su autorización para detener la tarea.

CONTROL CRÍTICO 1 Reglas Básicas Si No Comentarios

¿Se encuentra operativo el dispositivo de aislación de energía que se
utiliza para el bloqueo?

¿Se identificó la totalidad de las energías presentes antes de iniciar

el trabajo?

CONTROL CRÍTICO 2 Equipos Si No Comentarios

¿Los equipos que suministran energías tienen un sistema de

interrupción de la energía?

¿Todo equipo o sistema cuenta con un sistema que asegure el

potencial cero de la instalación (puestas a tierra, sistemas de
drenaje)?

CONTROL CRÍTICO 3 Operación Si No Comentarios

¿Antes de iniciar el trabajo se verificó la liberación de las energías
de todos los mecanismos a intervenir (comprobación de energía
cero)?

¿En la energía eléctrica se comprueba la ausencia de tensión en el

lugar más cercano al elemento de desconexión y aguas arriba y
abajo (control de cero energías)?

¿Se cuenta con un análisis de riesgos y procedimiento específico

para la actividad y es conocido por el personal involucrado?

¿Los equipos para verificar energía eléctrica se encuentran

certificados y en buen estado de uso operativo?

¿Se encuentran todos los controles de aislamiento y bloqueo

implementados antes de iniciar la actividad?

¿Las protecciones de malla a tierra están correctamente

conectadas?

Importante: Si alguna de las condiciones cambia, se deberá evaluar nuevamente la

implementación de los controles críticos.

Participantes en la realización del trabajo

Nombre / apellido RUT firma

FICHA CONTROL ESTANDAR CRITICO DE CONSTRUCCION

AISLAMIENTO Y BLOQUEO Pág 1 / 2
 Nombre / apellido RUT firma
1

10

11

12

NOMBRE Y FIRMA SUPERVISOR A CARGO:__________________________________________________

fecha revisión hora revisión Nombre y firma del verificador de la actividad

dd mm aa

FICHA CONTROL ESTANDAR CRITICO DE CONSTRUCCION

AISLAMIENTO Y BLOQUEO Pág 2 / 2