Regulación ácido-básica
y causas de hipoxia
Michael Levitzky
O B J E T I V O S
■ Definir ácidos, bases y amortiguadores.
■ Listar los sistemas amortiguadores disponibles en el organismo del humano.
■ Mencionar los rangos normales de pH, PCO y concentración de bicarbonato
2
arteriales, y definir alcalosis y acidosis.
■ Nombrar las causas potenciales de las acidosis y alcalosis respiratorias, y de
las acidosis y alcalosis metabólicas.
■ Comentar los mecanismos respiratorios que ayudan a compensar para
acidosis y alcalosis.
■ Evaluar datos de gases arteriales para determinar el estado ácido-básico.
■ Clasificar y explicar las causas de hipoxia tisular.
Los sistemas respiratorio y renal mantienen el equilibrio de ácidos y
bases en el cuerpo. En este capítulo se introducirán los principales
conceptos de la contribución del sistema respiratorio al equilibrio aci-
dobásico; en el capítulo 47 se aborda la contribución del sistema renal
al equilibrio acidobásico, y se incluye una exposición más detallada de
los aspectos químicos básicos de la fisiología acidobásica, amortigua-
dores y los aspectos químicos del sistema de CO2-bicarbonato.
INTRODUCCIÓN A LA QUÍMICA
ÁCIDO-BÁSICA
Un ácido puede definirse simplemente como una sustancia que sue-
le donar un ion hidrógeno (un protón) a otra sustancia, y una base,
como una sustancia que puede aceptar un ion hidrógeno provenien-
te de otra sustancia. Un ácido fuerte es una sustancia que se disocia
por completo o casi por completo hacia un ion hidrógeno y su base
correspondiente o conjugada en solución acuosa diluida; un ácido
débil sólo está levemente ionizado en solución acuosa. En general,
un ácido fuerte tiene una base conjugada débil, y un ácido débil tiene
una base conjugada fuerte. La fuerza de un ácido o una base no debe
confundirse con su concentración.
Un amortiguador es una mezcla de sustancias en solución acuosa
(por lo general una combinación de un ácido débil y su base conju-
gada) que puede resistir cambios de la concentración de ion hidró-
375
C A P Í T U L O
37
geno cuando se añaden ácidos o bases fuertes; es decir, los cambios
de la concentración de ion hidrógeno que ocurren cuando se agrega
un ácido o base fuerte a un sistema amortiguador son de mucho
menor magnitud que los que ocurrirían si se añadiera la misma can-
tidad de ácido o base a agua pura u otra solución no amortiguadora.
La actividad de ion hidrógeno del agua pura es de alrededor de
1.0 × 10–7 mol/L. Por convención, se considera que las soluciones
con actividades de ion hidrógeno por encima de 10–7 mol/L son áci-
das, y que aquellas con actividades de ion hidrógeno por debajo de
10–7, son alcalinas. El rango de concentraciones o actividades de ion
hidrógeno en el organismo por lo normal es desde alrededor de 10–1
para el ácido gástrico hasta aproximadamente 10–8 para la secreción
pancreática más alcalina. Este rango amplio de actividades de ion
hidrógeno exige el uso de la más conveniente escala de pH. El pH de
una solución es el logaritmo negativo de su actividad de ion hidróge-
no. Con la excepción del ácido gástrico altamente concentrado, en
casi todos los casos en el cuerpo, la actividad de ion hidrógeno
es casi igual a la concentración de ion hidrógeno.
El pH de la sangre arterial por lo normal está cerca de 7.40; se
considera que un rango normal es de alrededor de 7.35 a 7.45. Un
pH arterial (pHa) de menos de 7.35 se considera acidemia; un pHa
de más de 7.45 se considera alcalemia. El estado subyacente caracte-
rizado por retención de ion hidrógeno por pérdida de bicarbonato u
otras bases se denomina acidosis; el estado subyacente caracterizado
por pérdida de ion hidrógeno o retención de base se denomina alca-
376 SECCIÓN VI Fisiología pulmonar
CUADRO 37-1 La escala de pH.
pH Concentración (nmol/L)
6.90 126
7.00 100
7.10 79
7.20 63
7.30 50
7.40 40
7.50 32
7.60 25
7.70 20
7.80 16
Reproducido con autorización de Levitzky MG: Pulmonary Physiology, 7th ed. New
York: McGraw-Hill Medical, 2007.
losis. En condiciones patológicas, se ha notado que los extremos de
pH de sangre arterial varían desde una cifra tan alta como 7.8 hasta
una tan baja como 6.9. Éstos corresponden a concentraciones de ion
hidrógeno (cuadro 37-1) (las concentraciones de ion hidrógeno se
expresan como nanomolar [10–9 mol/L] por conveniencia).
Note que la escala de pH es “invertida” por el signo negativo, y que
es también logarítmica según su definición. Un incremento del pH
representa un decremento de la concentración de ion hidrógeno. De
hecho, un incremento de sólo 0.3 unidades del pH muestra que la
concentración de ion hidrógeno se disminuyó a la mitad.
Los iones hidrógeno son los cationes más reactivos en los líquidos
del cuerpo e interactúan con regiones con carga negativa de otras
moléculas, como las de proteínas corporales. Las interacciones de
iones hidrógeno con grupos funcionales con carga negativa de pro-
teínas pueden llevar a cambios notorios de las conformaciones
estructurales de proteína, con alteraciones resultantes de la conducta
de las proteínas. Un ejemplo ya se observó en el capítulo 36, donde
se notó que la hemoglobina se combina con menos oxígeno a un pH
más bajo (efecto Bohr). Las alteraciones de las conformaciones
estructurales y las cargas de enzimas proteínicas afectan sus activi-
dades, con alteraciones resultantes de las funciones de los tejidos
corporales. Los cambios extremos de la concentración de ion hidró-
geno del organismo pueden dar lugar a pérdida de la función de sis-
temas y ser mortales.
En circunstancias normales, el metabolismo celular es la principal
fuente de ácidos en el organismo. Estos ácidos son los productos de
desecho de sustancias ingeridas como alimentos. La principal fuente
de iones hidrógeno es el dióxido de carbono producido como uno de
los productos terminales de la oxidación de glucosa y ácidos grasos
durante el metabolismo aeróbico. La hidratación de dióxido de car-
bono da lugar a la formación de ácido carbónico, que a continuación
puede disociarse hacia un ion hidrógeno y un ion bicarbonato (capí-
tulo 36). Este proceso es revertido en los capilares pulmonares, y a
continuación el CO2 se difunde a través de la barrera alvéolo-capilar
hacia los alvéolos, desde los cuales es eliminado mediante la ventila-
ción alveolar. Por ende, se dice que el ácido carbónico es un ácido
volátil porque puede convertirse en un gas y después ser eliminado
de un sistema abierto como el cuerpo. Cantidades muy grandes de
dióxido de carbono se eliminan de los pulmones mediante la venti-
lación alveolar: en circunstancias normales, alrededor de 15 000 a
25 000 mmol de dióxido de carbono se eliminan mediante los pul-
mones cada día.
En circunstancias normales, una cantidad mucho menor de áci-
dos fijos o no volátiles también se produce en el transcurso del
metabolismo de alimentos. Los ácidos fijos producidos por el orga-
nismo comprenden ácido sulfúrico, que se origina a partir de la oxi-
dación de aminoácidos que contienen azufre, como la cisteína; ácido
fosfórico proveniente de la oxidación de fosfolípidos y fosfoproteí-
nas; ácido clorhídrico, que se produce durante la conversión de clo-
ruro de amonio ingerido en urea y por otras reacciones, y ácido
láctico proveniente del metabolismo anaerobio de la glucosa. Otros
ácidos fijos llegan a ser ingeridos de manera accidental, o se pueden
formar en cantidades anormalmente grandes por procesos morbo-
sos, como los ácidos acetoacético y butírico que se forman durante la
cetoacidosis diabética (capítulo 66). En circunstancias normales,
alrededor de 70 mEq de ácidos fijos son eliminados del organismo
cada día (casi 1 mEq/kg de peso corporal/día); el rango es de 50 a
100 mEq. Una dieta vegetariana puede producir mucho menos ácido
fijo, e incluso puede dar lugar a producción neta nula de ácidos fijos.
La eliminación de ácidos fijos se logra principalmente por medio de
los riñones (capítulo 47); también cierta cantidad puede ser elimina-
da por medio del tracto gastrointestinal. En circunstancias normales,
los ácidos fijos sólo representan alrededor de 0.2% de la producción
total de ácidos corporales.
El cuerpo contiene diversas sustancias que pueden actuar como
amortiguadores en el rango de pH fisiológico; éstas incluyen bicar-
bonato, fosfato y proteínas en la sangre, el líquido intersticial y den-
tro de células (capítulo 47). El principio isohídrico establece que
todos los pares amortiguadores en una solución homogénea están en
equilibrio con la misma concentración de ion hidrógeno. Por esta
razón, todos los pares amortiguadores en el plasma se comportan de
manera similar, de modo que el análisis detallado de un par amorti-
guador único, como el sistema amortiguador bicarbonato, puede
revelar mucho acerca de las propiedades químicas de todos los
amortiguadores del plasma.
Los principales amortiguadores de la sangre son bicarbonato, fos-
fato y proteínas. El sistema amortiguador bicarbonato tiene un par
amortiguador que consta del ácido débil, ácido carbónico, y su base
conjugada, bicarbonato. La capacidad del sistema de bicarbonato
para funcionar como un amortiguador de ácidos fijos en el cuerpo se
debe en gran parte a la capacidad de los pulmones para eliminar
dióxido de carbono del organismo. En un sistema cerrado, el bicar-
bonato no sería ni cercanamente tan eficaz.
A una temperatura de 37 °C, alrededor de 0.03 mmol de dióxido
de carbono por mmHg de PCO2 se disolverán en 1 L de plasma. (Note
que en el capítulo 36 la solubilidad del CO2 se expresó como milili-
tros de CO2 por 100 ml de plasma.) Por ende, el dióxido de carbono
disuelto en el plasma, expresado como milimoles por litro, es igual a
0.03 × PCO2. A temperatura corporal en el plasma, el equilibrio de la
reacción es tal que existe alrededor de 1000 veces más dióxido de
carbono físicamente disuelto en el plasma que el que se presenta en
forma de ácido carbónico. Aun así, el dióxido de carbono disuelto
está en equilibrio con el ácido carbónico, de modo que tanto el
dióxido de carbono disuelto como el ácido carbónico se consideran
 CAPÍTULO 37 Regulación ácido-básica y causas de hipoxia 377

el HA no disociado en la ecuación de Henderson-Hasselbalch nada (figura 37-1). Para cada valor de pH y concentración de ion
(capítulo 47) para el sistema de bicarbonato: bicarbonato, hay una PCO2 correspondiente única en el gráfico. Por el
[HCO3 ]p – contrario, para cualquier pH y PCO2 particulares, sólo una concen-
pH = pK + log ___________
[CO + H CO ]
(1) tración de ion bicarbonato satisfará la ecuación de Henderson-Has-
2 2 3
selbalch. Si la PCO2 se mantiene constante, por ejemplo, a 40 mmHg,
donde [HCO3–]p significa la concentración de bicarbonato en el puede construirse una línea isóbara, que conecta los puntos resul-
plasma. La concentración de ácido carbónico es insignificante, de tantes conforme se varía el pH. Las isóbaras representativas que se
modo que se tiene: muestran en la figura 37-1 dan una indicación de las alteraciones
– potenciales del estado ácido-básico ante aumento o disminución de
[HCO3 ]p
pH = pK′ + log _______
0.03 P (2) la ventilación alveolar. Si todo lo demás permanece constante, la
co2 hipoventilación lleva a acidosis; la hiperventilación da pie a alcalosis.
donde pK´ es la pK del sistema de HCO3–-CO2 en la sangre. El sistema amortiguador de bicarbonato es un inadecuado amor-
La pK´ de este sistema a valores de pH fisiológico y a 37 °C es de tiguador para el ácido carbónico. La presencia de hemoglobina hace
6.1. En consecuencia, a un pHa de 7.40 y una PCO arterial de 40 que la sangre sea un mucho mejor amortiguador. El valor amorti-
2
mmHg, se tiene: guador del plasma en presencia de hemoglobina es 4 a 5 veces el del
[HCO3 ]p – plasma separado de eritrocitos. En consecuencia, la pendiente de la
7.40 = 6.1 + log _________ (3) línea de amortiguación in vivo normal que se observa en la figura
1.2 mmol/L
37-1 está determinada principalmente por los amortiguadores no
Por ende, la concentración de bicarbonato en plasma arterial es de bicarbonato presentes en el cuerpo. El sistema amortiguador fosfato
alrededor de 24 mmol/L (el rango normal es de 23 a 28 mmol/L) consta principalmente del par amortiguador de los aniones dihidró-
porque el logaritmo de 20 es igual a 1.3. geno fosfato (H2PO4–) y el monohidrógeno fosfato (HPO42–).
Note que el término CO2 total se refiere al dióxido de carbono Aunque varios grupos amortiguadores potenciales se encuentran
disuelto (incluso ácido carbónico) más el dióxido de carbono pre- en proteínas, sólo un grupo grande tiene pK dentro del rango de pH
sente como bicarbonato. que se presenta en la sangre; éstos son los grupos imidazol en los
Una manera útil de desplegar las interrelaciones entre las variables residuos histidina de las cadenas peptídicas. La proteína presente en
de pH, PCO2 y concentración de bicarbonato del plasma, como se la mayor cantidad en la sangre es la hemoglobina. Como se mencio-
expresa mediante la ecuación de Henderson-Hasselbalch, es el nó, la desoxihemoglobina es un ácido más débil que la oxihemoglo-
diagrama de pH-bicarbonato que se ilustra en la figura 37-1. bina. Así, a medida que el oxígeno abandona la hemoglobina en los
El pH está en la abscisa del diagrama de pH-bicarbonato, y la con- capilares tisulares, el grupo imidazol elimina iones hidrógeno del
centración de bicarbonato en el plasma en mmol/L está en la orde- interior del eritrocito, lo que permite que más dióxido de carbono
sea transportado como bicarbonato; este proceso se revierte en los
pulmones.
El sistema amortiguador bicarbonato es el principal amortiguador
que se observa en el líquido intersticial, incluso la linfa; también el
[H +] (nmol/L)
100 80 70 60 50 40 30 20 16
par amortiguador fosfato se halla en el líquido intersticial. El volu-
40 men del compartimiento intersticial es mucho más grande que el del
A
g

plasma, de modo que el líquido intersticial puede desempeñar una

mH
0m

35 importante función en la amortiguación.

g
mH
e8

La porción extracelular de hueso contiene depósitos muy grandes

m
d

g
mH
60
ra

de sales de calcio y fosfato, principalmente en la forma de hidroxia-

ba

B
de

0m

30
só
[HCO3-]p (mmol/L)

ra

patita. En un adulto por lo demás sano, donde el crecimiento y la

e4
=i

ba

d
só

ra

resorción óseos se presentan en un estado estable, las sales óseas

2
CO

=i

ba

Hg
P

25
isó

m pueden amortiguar iones hidrógeno en la acidosis crónica. Por ende,

2

C
CO

0m
=
P

e2 la amortiguación crónica de iones hidrógeno mediante las sales

2
CO

ad
P

20 bar óseas puede llevar a la desmineralización del hueso.

D isó
= Las proteínas intracelulares y los fosfatos orgánicos de casi todas
E O2
PC las células pueden funcionar para amortiguar tanto ácidos fijos
15 Línea de
amortiguación normal como ácido carbónico. Por supuesto, la amortiguación por la hemo-
10 globina en los eritrocitos es intracelular.
7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8
pH

FIGURA 371 El diagrama de pH-bicarbonato con isóbaras de ACIDOSIS Y ALCALOSIS

PCO2. Note la concentración de ion hidrógeno en nanomoles por litro en
la parte superior de la figura, que corresponde a los valores de pH en la
abscisa. Los puntos A-E corresponden a diferentes valores de pH y
concentraciones de bicarbonato; todos caen en la misma isóbara de
PCO . (Modificada con autorización de la University of Chicago Press from Davenport
2
HW: The ABC of Acid–Base Chemistry, 6th ed. 1974.)
Los trastornos ácido-básicos se dividen en cuatro categorías princi-
pales: acidosis respiratoria, alcalosis respiratoria, acidosis metabóli-
ca y alcalosis metabólica. Estos trastornos ácido-básicos primarios
ocurren de manera única (“simples”) o en combinación (“mixtos”),
o pueden ser alterados por mecanismos compensatorios.
378 SECCIÓN VI Fisiología pulmonar

ACIDOSIS RESPIRATORIA CUADRO 37-2 Causas comunes de acidosis respiratoria.

La PCO2 arterial por lo normal es mantenida en 40 mmHg (el rango Depresión de los centros de control respiratorio
Anestésicos
normal es de 35 a 45 mmHg), o cerca de la misma, por medio de los
Sedantes
mecanismos que regulan la respiración. Los sensores expuestos a la Opiáceos
sangre arterial y al líquido cefalorraquídeo proporcionan a los con- Lesión o enfermedad cerebral
troladores centrales de la respiración la información necesaria para Hipercapnia, hipoxia graves
regular la PCO2 arterial a 40 mmHg o cerca de esta cifra (capítulo
Trastornos neuromusculares
38). Cualesquier alteraciones a corto plazo (esto es, las que ocurri-
Lesión de la médula espinal
rán sin compensación renal) de la ventilación alveolar que dan por Lesión del nervio frénico
resultado un aumento de la PCO2 alveolar y, por ende, también de la Poliomielitis, síndrome de Guillain-Barré, etcétera
arterial, tienden a disminuir el pHa, lo que da por resultado acidosis Botulismo, tétanos
respiratoria; esto puede apreciarse al examinar las isóbaras de PCO2 Miastenia grave
= 60 y 80 mmHg en la figura 37-1. El pHa a cualquier PaCO2 depende Administración de fármacos tipo curare
del bicarbonato y otros amortiguadores presentes en la sangre. Los Enfermedades que afectan los músculos respiratorios
cambios puros de la PCO2 arterial causados por cambios de la venti- Restricción de la pared torácica
lación viajan a lo largo de lo normal en la Línea de amortiguación in Cifoscoliosis
vivo (figuras 37-1 y 37-2). La acidosis respiratoria no compensada Obesidad extrema
pura correspondería con el punto C en la figura 37-2 (en la intersec-
Restricción pulmonar
ción de una isóbara de PCO2 alta y la línea de amortiguación nor- Fibrosis pulmonar
mal). Sarcoidosis
En la acidosis respiratoria, la proporción entre bicarbonato y CO2 Neumotórax, derrames pleurales, etcétera
disminuye. Aun así, en la acidosis respiratoria primaria (simple) no
Enfermedades del parénquima pulmonar
compensada, la concentración absoluta de bicarbonato en plasma
Neumonía, etcétera
incrementa un poco debido a la amortiguación de algunos de los Edema pulmonar
iones hidrógeno liberados por la disociación de ácido carbónico por
amortiguadores no bicarbonato (figura 37-2, punto C). Obstrucción de las vías respiratorias
Cualquier deterioro de la ventilación alveolar puede causar acido- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Obstrucción de las vías respiratorias superiores
sis respiratoria. La depresión de los centros respiratorios en el bulbo
raquídeo (capítulo 38) por agentes anestésicos, narcóticos, hipoxia, Reproducido con autorización de Levitzky MG: Pulmonary Physiology, 7th ed. New
York: McGraw-Hill Medical, 2007.
enfermedad o traumatismo del sistema nervioso central o incluso la
PaCO2 muy aumentada da lugar a hipoventilación y acidosis respira-
toria (cuadro 37-2). La interferencia con la transmisión neuronal a
los músculos respiratorios por procesos morbosos, fármacos o toxi- Las enfermedades restrictivas, obstructivas y obliterantes de los pul-
nas, o disfunciones o deformidades de los músculos respiratorios o mones también pueden dar lugar a acidosis respiratoria.
de la pared del tórax pueden dar por resultado acidosis respiratoria.

ALCALOSIS RESPIRATORIA
40
Alcalosis metabólica La ventilación alveolar que excede la necesaria para mantenerse a la
y acidosis respiratoria F par de la producción de dióxido de carbono del cuerpo da lugar a
Alcalosis metabólica
35
D
no compensada PCO2 alveolar y arterial de menos de 35 mmHg. Esa hiperventila-
Alcalosis metabólica ción lleva a alcalosis respiratoria. La alcalosis respiratoria primaria
30 Acidosis respiratoria no compensada da por resultado movimiento hacia una isóbara de
[HCO3-]p (mmol/L)

E
no compensada
C Alcalosis metabólica PCO2 más baja a lo largo de la línea de amortiguación normal (figura
y alcalosis respiratoria 37-2, punto B). La PaCO2 disminuida desvía hacia la izquierda el
25 Acidosis metabólica A
y acidosis respiratoria equilibrio de la serie de reacciones que describen la hidratación de
I Línea de amortiguación
Acidosis normal dióxido de carbono y disociación de ácido carbónico. Esto da lugar a
20 G metabólica
B decremento de la concentración de ion hidrógeno arterial, aumento
Acidosis metabólica
no compensada Alcalosis respiratoria del pH y decremento de la concentración de bicarbonato en el plas-
no compensada
15 ma. La proporción entre bicarbonato y dióxido de carbono se incre-
Acidosis metabólica H
y alcalosis respiratoria menta.
10 Las causas de la alcalosis respiratoria son cualquier cosa que lleve
7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8
pH
a hiperventilación. El síndrome de hiperventilación, una disfunción
psicológica de causa desconocida, da por resultado episodios cróni-
FIGURA 372 Vías ácido-básicas in vivo. (Modificada con autorización cos o recurrentes de hiperventilación y alcalosis respiratoria (cuadro
de la University of Chicago Press from Davenport HW: The ABC of Acid–Base Chemistry, 37-3). Los fármacos, las hormonas (como la progesterona), las sus-
6th ed. 1974.) tancias tóxicas, enfermedades o trastornos del sistema nervioso cen-
 CAPÍTULO 37 Regulación ácido-básica y causas de hipoxia 379

CUADRO 37-3 Causas comunes de alcalosis respiratoria. CUADRO 37-4 Causas comunes de acidosis metabólica.
Sistema nervioso central Fármacos o sustancias tóxicas ingeridos
Ansiedad Metanol
Síndrome de hiperventilación Etanol
Inflamación (encefalitis, meningitis) Salicilatos
Enfermedad cerebrovascular Etilén glicol
Tumores
Cloruro de amonio
Fármacos u hormonas
Pérdida de iones bicarbonato
Salicilatos
Progesterona Diarrea
Fístulas pancreáticas
Bacteriemias, fiebre Disfunción renal

Enfermedades pulmonares Acidosis láctica

Asma aguda Hipoxemia
Enfermedades vasculares pulmonares (embolia pulmonar) Anemia, monóxido de carbono
Choque (hipovolémico, cardiogénico, séptico, etc.)
Sobreventilación con ventiladores mecánicos
Ejercicio intenso
Hipoxia; altitud elevada Síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS)

Reproducido con autorización de Levitzky MG: Pulmonary Physiology, 7th ed. New Cetoacidosis
York: McGraw-Hill Medical, 2007. Diabetes mellitus
Alcoholismo
Inanición

tral, bacteriemia, fiebre, ventilación excesiva por ventiladores Incapacidad para excretar iones hidrógeno
mecánicos (o por el médico), o el ascenso a altitud elevada, pueden Disfunción renal
dar lugar a alcalosis respiratoria. Reproducido con autorización de Levitzky MG: Pulmonary Physiology, 7th ed. New
York: McGraw-Hill Medical, 2007.

ACIDOSIS METABÓLICA
La acidosis metabólica suele considerarse acidosis no respiratoria.
Se puede producir por: ingestión, administración o producción de
un ácido fijo; excreción renal disminuida de iones hidrógeno; el
movimiento de iones hidrógeno desde el compartimiento intracelu-
lar hacia el extracelular o la pérdida de bicarbonato u otras bases
desde el compartimiento extracelular. La acidosis metabólica no
compensada primaria da por resultado un movimiento descendente
a lo largo de la isóbara de PCO2 = 40 mmHg hasta el punto G, es decir,
una pérdida neta de amortiguador establece una nueva línea de san-
gre-amortiguador más baja que, y paralela a la línea de sangre-
amortiguador normal (figura 37-2). La PCO2 no cambia, la
concentración de ion hidrógeno está aumentada, y la proporción
entre concentración de bicarbonato y CO2 está disminuida.
La ingestión de alcohol metílico o de salicilatos puede causar aci-
dosis metabólica al aumentar los ácidos fijos en la sangre (cuadro
37-4). (La intoxicación por salicilatos —por ejemplo, sobredosis de
ácido acetilsalicílico— causa acidosis metabólica y más tarde alcalo-
sis respiratoria.) La diarrea puede causar pérdidas importantes de
bicarbonato, lo que da lugar a acidosis metabólica. La disfunción
renal puede llevar a una incapacidad para excretar iones hidrógeno,
así como incapacidad para resorber iones bicarbonato, como se
comentará en la siguiente sección. La acidosis “metabólica” verdade-
ra puede producirse por una acumulación de ácido láctico en la
hipoxemia o el choque grave, y por cetoacidosis diabética.
ALCALOSIS METABÓLICA
La alcalosis metabólica, o no respiratoria, se presenta cuando hay
una pérdida excesiva de ácidos fijos del organismo, o puede suceder
como una consecuencia de ingestión, administración o resorción
renal excesiva de bases, como bicarbonato. La alcalosis metabólica
no compensada primaria da lugar a movimiento hacia arriba a lo
largo de la isóbara de PCO2 = 40 mmHg hasta el punto D, es decir,
una ganancia neta de amortiguador establece una nueva línea de
sangre-amortiguador más alta que, y paralela a la línea de sangre-
amortiguador normal (figura 37-2). La PCO2 no cambia, la concen-
tración de ion hidrógeno está disminuida, y la proporción entre
concentración de bicarbonato y dióxido de carbono está elevada.
La pérdida de jugo gástrico por vómitos da por resultado pérdida
de iones hidrógeno y puede causar alcalosis metabólica (cuadro
37-5). La ingestión excesiva de bicarbonato u otras bases (p. ej.,
antiácidos gástricos) o la sobreadministración de bicarbonato por el
médico puede causar alcalosis metabólica. La terapia con diuréticos,
CUADRO 37-5 Causas comunes de acidosis metabólica.
Pérdida de iones hidrógeno
Vómitos
Fístulas gástricas
Terapia con diurético
Tratamiento con esteroides (aldosterona u otros mineralocorticoides) o
sobreproducción de los mismos.
Ingestión o administración de bicarbonato excesivo u otras bases.
Bicarbonato por vía intravenosa.
Ingestión de bicarbonato u otras bases (p. ej., antiácidos).
Reproducido con autorización de Levitzky MG: Pulmonary Physiology, 7th ed. New
York: McGraw-Hill Medical, 2007.
380 SECCIÓN VI Fisiología pulmonar
el tratamiento con esteroides (o la sobreproducción de esteroides
endógenos), y los estados o enfermedades que llevan a disminución
grave de potasio, también pueden causar alcalosis metabólica.
MECANISMOS
COMPENSATORIOS
Las alteraciones ácido-básicas primarias no compensadas (figura
37-2, puntos B-D y G) rara vez ocurren porque entran en juego
mecanismos compensatorios respiratorios y renales. Los dos princi-
pales mecanismos son funciones de los sistemas respiratorio y renal.
MECANISMOS COMPENSATORIOS
RESPIRATORIOS
El sistema respiratorio puede compensar acidosis o alcalosis meta-
bólica al alterar la ventilación alveolar. Si la producción de dióxido
de carbono es constante, la PCO2 alveolar es inversamente proporcio-
nal a la ventilación alveolar (capítulo 33). En la acidosis metabólica,
la concentración aumentada de ion hidrógeno en la sangre estimula
quimiorreceptores, lo que, a su vez, incrementa la ventilación alveo-
lar, lo que disminuye la PCO2 arterial. Esto causa un aumento del
pHa, y lo regresa hacia lo normal. (Los mecanismos mediante los
cuales se regula la ventilación se comentan con detalle en el capítulo
38.) Estos eventos suelen entenderse mejor al analizar la figura 37-2.
El punto G representa acidosis metabólica no compensada. Confor-
me ocurre compensación respiratoria para la acidosis metabólica, en
forma de un incremento de la ventilación, la PaCO2 arterial disminu-
ye. El punto que representa el pHa, la PaCO2 y la concentración de
bicarbonato de la sangre, se movería entonces una corta distancia a
lo largo de la línea de amortiguación más baja que lo normal (desde
el punto G hacia el punto H) hasta que se alcanza una nueva PaCO2
más baja. Esto regresa el pHa hacia lo normal; no hay compensación
completa. La compensación respiratoria para acidosis metabólica
ocurre de manera casi simultánea con la aparición de la acidosis. El
punto de pH, PCO2 y concentración de bicarbonato de la sangre en
realidad no se mueve primero desde lo normal (punto A) hacia el
punto G, y después se mueve una corta distancia a lo largo de la línea
GH; en lugar de eso, la compensación empieza a ocurrir conforme
aparece la acidosis, de modo que el punto toma una vía intermedia
entre las dos líneas.
La compensación respiratoria para alcalosis metabólica es dismi-
nuir la ventilación alveolar, lo que eleva la PaCO2. Esto disminuye el
pHa hacia lo normal (figura 37-2). El punto D representa alcalosis
metabólica no compensada; la compensación respiratoria movería el
punto de pHa, PaCO2 y concentración de bicarbonato de la sangre
una distancia corta a lo largo de la nueva línea de sangre-amortigua-
dor más alta que lo normal hacia el punto F. De nuevo, la compensa-
ción se presenta conforme aparece la alcalosis; el punto se mueve a lo
largo de una trayectoria intermedia.
En casi todas las circunstancias, la causa de la acidosis o alcalosis
respiratoria es una disfunción del mecanismo de control ventilatorio
o del aparato respiratorio en sí. Por ende, la compensación para aci-
dosis o alcalosis en estas condiciones, debe provenir de fuera del sis-
tema respiratorio. El mecanismo compensatorio respiratorio puede
operar muy rápidamente (en el transcurso de minutos) para corregir
de forma parcial acidosis o alcalosis metabólica.
MECANISMOS COMPENSATORIOS
RENALES
Los riñones pueden compensar acidosis respiratoria y acidosis meta-
bólica de origen no renal al excretar ácidos fijos y al retener bicarbo-
nato filtrado. Además, pueden compensar alcalosis respiratoria o
alcalosis metabólica de origen no renal al disminuir la excreción de
ion hidrógeno y la retención de bicarbonato filtrado (capítulo 47).
Los mecanismos compensatorios renales para alteraciones ácido-
básicas operan mucho más lentamente que los mecanismos com-
pensatorios respiratorios. Por ejemplo, las respuestas compensatorias
renales a acidosis o alcalosis respiratoria sostenida pueden requerir
de 3 a 6 días.
Los riñones ayudan a regular el equilibrio acidobásico al alterar la
excreción de ácidos fijos y la retención del bicarbonato filtrado; el
sistema respiratorio ayuda a regular el equilibrio ácido-básico del
cuerpo al ajustar la ventilación alveolar para alterar la PCO2 alveolar.
Por estas razones, la ecuación de Henderson-Hasselbalch es en
efecto:
Riñones
pH = Constante + ________
Pulmones
(4)
INTERPRETACIÓN CLÍNICA
DE LOS GASES EN SANGRE ARTERIAL
Muestras de sangre arterial por lo general se analizan en clínica para
cuantificar los “gases arteriales”: PO2, PCO2 y pH arteriales. A conti-
nuación es posible calcular el bicarbonato plasmático a partir del pH
y la PCO2 al usar la ecuación de Henderson-Hasselbalch. Esto se pue-
de hacer de manera directa o al usar un nomograma, o mediante
análisis gráfico, como el diagrama de pH-bicarbonato (el “gráfico de
Davenport” nombrado así en honor de quien lo popularizó),
el diagrama de pH-PCO2 (el diagrama de “Siggaard-Andersen”), o el
diagrama de ácido-base compuesto. Los analizadores de gases en
sangre efectúan estos cálculos de modo automático.
En el cuadro 37-6 se resumen los cambios del pHa, la PaCO2 y la
concentración plasmática de bicarbonato que ocurren en alteracio-
nes ácido-básicas simples, mixtas y parcialmente compensadas.
Contiene la misma información que se muestra en la figura 37-2,
presentada de manera diferente. Un entendimiento exhaustivo de los
patrones que se observan en el cuadro 37-6, junto con el conoci-
miento de la PCO2 y otros datos clínicos de un paciente, pueden reve-
lar mucho acerca de procesos fisiopatológicos subyacentes en
progreso.
Un método sencillo para interpretar un grupo de datos de gases en
sangre es primero analizar el pH para determinar si el problema pre-
dominante es acidosis o alcalosis. (Nótese que una acidemia podría
representar más de una causa de acidosis, una acidosis con algo de
compensación o incluso una acidosis y una alcalosis subyacente
separada. De modo similar, una alcalemia podría representar más de
una causa de alcalosis, una alcalosis con algo de compensación o
incluso una alcalosis y una acidosis subyacente separada.) Después
 CAPÍTULO 37 Regulación ácido-básica y causas de hipoxia 381

CUADRO 37-6 Alteraciones ácido-básicas. tración de bicarbonato: la PCO2 arterial debe considerarse, aunque en
casi todos los casos la desviación vertical de la concentración de
pH PCO2 HCO3− bicarbonato por arriba de la línea de sangre-amortiguador o por
Acidosis respiratoria no compensada ↓↓ ↑↑ ↑ debajo de la misma en el diagrama de Davenport al pH de la muestra
es un estimado razonable. El exceso de base suele cuantificarse al
Alcalosis respiratoria no compensada ↑↑ ↓↓ ↓ valorar en realidad una muestra o al usar un nomograma, diagrama o
programa calculador. Casi todos los analizadores de gases arteriales
Acidosis metabólica no compensada ↓↓ ↔ ↓↓
calculan el exceso de base de manera automática. El exceso de base se
Alcalosis metabólica no compensada ↑↑ ↔ ↑↑ expresa en mEq/L por arriba del rango de amortiguador-base nor-
mal, o por debajo del mismo, por consiguiente, tiene un valor normal
Acidosis respiratoria parcialmente ↓ ↑↑ ↑↑ de 0 ± 2 mEq/L. Un déficit de base también se llama exceso de base
compensada
negativo.
Alcalosis respiratoria parcialmente ↑ ↓↓ ↓↓ El déficit de base puede usarse para estimar cuánto bicarbonato de
compensada sodio (en mEq) debe administrarse a un paciente al multiplicar el
déficit de base (en mEq/L) por el espacio de líquido extracelular
Acidosis metabólica parcialmente ↓ ↓↓ ↓↓
compensada
(ECF) estimado del paciente (en litros), que es el espacio de distribu-
ción para el bicarbonato. En general se estima que el ECF es 0.3 veces
Alcalosis metabólica parcialmente ↑ ↑↑ ↑↑ la masa corporal magra en kilogramos.
compensada

Acidosis respiratoria y metabólica ↓↓ ↑↑ ↓

Alcalosis respiratoria y metabólica ↑↑ ↓↓ ↑
Reproducido con autorización de Levitzky MG: Pulmonary Physiology, 7th ed. New
York: McGraw-Hill Medical, 2007.
de evaluar el pH, se presta atención a la PCO2 arterial para ver si
explica el pH. Por ejemplo, si el pH es bajo y la PCO2 está aumentada,
el problema primario es acidosis respiratoria. Si el pH es bajo y la
PCO2 es de cerca de 40 mmHg, el problema primario es acidosis
metabólica con poca compensación o ninguna. Si tanto el pH como
la PCO2 están bajos, existe acidosis metabólica con compensación
respiratoria. A continuación se presta atención a la concentración de
bicarbonato para confirmar el diagnóstico. Debe estar un poco ele-
vada en la acidosis respiratoria no compensada, alto en la acidosis
respiratoria parcialmente compensada, y bajo en la acidosis metabó-
lica.
Si el pH es alto y la PCO2 es baja, el problema primario es alcalosis
respiratoria. Si el pH es alto y la PCO2 está cerca de 40 mmHg, el pro-
blema es alcalosis metabólica no compensada. Si tanto el pH como la
PCO2 están altos, hay alcalosis metabólica parcialmente compensada.
El bicarbonato debe estar un poco disminuido en la alcalosis respi-
ratoria, disminuido en la alcalosis respiratoria parcialmente com-
pensada, y aumentado en la alcalosis metabólica.
EXCESO DE BASE
El cálculo del exceso de base o del déficit de base puede ser muy útil
para determinar las medidas terapéuticas por administrar a un
paciente. El exceso de base es el número de mEq de ácido o base nece-
sarios para titular 1 L de sangre a pH de 7.4 a 37 °C si la PaCO2 se
mantuviera constante en 40 mmHg. Por ende, no es sólo la diferencia
entre la concentración plasmática de bicarbonato de la muestra en
cuestión y la concentración plasmática normal de bicarbonato, por-
que los ajustes respiratorios también causan un cambio de la concen-
HIATO ANIÓNICO
El cálculo del hiato aniónico puede ser útil para determinar la causa
de la acidosis metabólica de un paciente. Se cuantifica al restar la
suma de las concentraciones plasmáticas de cloruro y bicarbonato de
un paciente (en mEq/L) de su concentración plasmática de sodio:
Hiato aniónico = [Na+] – ([C1–] + [HCO3–]) (5)
El hiato aniónico por lo normal es de 12 ± 4 mEq/L.
La suma de todos los cationes plasmáticos debe ser igual a la suma
de todos los aniones plasmáticos, de modo que el hiato aniónico sólo
existe porque no todos los cationes y aniones plasmáticos se miden
cuando se efectúa química sanguínea estándar. Casi siempre se
reportan las concentraciones de sodio, cloruro y bicarbonato. El hia-
to aniónico normal es un resultado de la presencia de más aniones
no medidos que de cationes no medidos en sangre normal:
[Na+] + [Cationes no medidos]] = (6)
[ C1–]+ [HCO3–] + [Aniones no medidos]
[Na+] – ([ C1–] + [HCO3–]) =
(7)
[Aniones no medidos] – [Cationes no medidos]
Por ende, el hiato aniónico es la diferencia entre los aniones no
medidos y los cationes no medidos.
Las cargas negativas en las proteínas plasmáticas quizá constitu-
yen la mayor parte del hiato aniónico normal, porque las cargas
totales de los otros cationes plasmáticos (K+, Ca2+, Mg2+) son casi
iguales a las cargas totales de los otros aniones (PO43–, SO42-, anio-
nes orgánicos).
Un hiato aniónico aumentado por lo general indica un incremen-
to del número de aniones no medidos (los que no son Cl– y HCO3–) o
un número disminuido de cationes no medidos (K+, Ca2+ o Mg2+)
o ambos. Es más probable que esto suceda cuando los aniones no
medidos [HCO3–] o [Cl–], se pierden y son reemplazados por anio-
nes no medidos. Por ejemplo, la amortiguación por HCO3– de H+
proveniente de ácidos ingeridos o producidos metabólicamente pro-
duce un hiato aniónico elevado.
382 SECCIÓN VI Fisiología pulmonar

Así, la acidosis metabólica con un hiato aniónico anormalmente
grande (esto es, de más de 16 mEq/L) tal vez se originaría por: aci-
dosis láctica o cetoacidosis; ingestión de aniones orgánicos, como
salicilato, metanol y etilén glicol o retención renal de aniones, como
sulfato, fosfato y urato.
CAUSAS DE HIPOXIA
Hasta ahora, sólo se han comentado dos de las tres variables a las que
se denominan gases arteriales: la PCO2 arterial y el pH. Muchos esta-
dos anormales o enfermedades pueden causar una PO2 arterial baja.
Se comentan en la sección que sigue acerca de las causas de la hipoxia
de tejidos en la exposición de hipoxia hipóxica.
Las causas de la hipoxia de tejidos pueden clasificarse (en algunos
casos de manera más bien arbitraria) en 4 o 5 grupos principales
(cuadro 37-7). Los aspectos fisiológicos subyacentes de casi todos
estos tipos de hipoxia ya se han comentado en este capítulo o en
capítulos previos.
HIPOXIA HIPÓXICA
Hipoxia hipóxica se refiere a estados o enfermedades en los cuales
la PO2 arterial es anormalmente baja. Dado que la cantidad de oxíge-
no que se combinará con hemoglobina está determinada principal-
mente por la PO2, esos estados o enfermedades suelen llevar a
decremento del aporte de oxígeno a los tejidos si las respuestas refle-
jas u otras respuestas no pueden generar un aumento suficiente del
gasto cardiaco o de la concentración de hemoglobina de la sangre.
PO2 alveolar baja
Los estados o enfermedades que causan PO2 alveolar baja de forma
inevitable llevan a PO2 arterial y contenido de oxígeno bajos, porque
la PO2 alveolar determina el límite superior de la PO2 arterial. La hipo-
ventilación lleva tanto a hipoxia como hipercapnia (CO2 alto) alveo-
lares (capítulo 33). La hipoventilación puede originarse por depresión
de los centros respiratorios en el cerebro o lesión de los mismos (capí-
tulo 38), interferencia con los nervios que inervan los músculos res-
piratorios, como en la lesión de la médula espinal, enfermedades de la
unión neuromuscular, como en la miastenia grave, y mecánica altera-
da del pulmón o de la pared torácica, como en pulmones poco adap-
tables debido a sarcoidosis, movilidad reducida de la pared torácica
debido a cifoscoliosis u obesidad, y obstrucción de las vías respirato-
rias. El ascenso a altitud elevada causa hipoxia alveolar debido a la
presión barométrica total reducida que se encuentra por arriba del
nivel del mar. La FIO2 (concentración fraccionaria de oxígeno inspira-
do) reducida tiene un efecto similar. El dióxido de carbono alveolar
está disminuido debido al incremento reflejo de la ventilación causa-
do por estimulación hipóxica (capítulo 71). La hipoventilación y el
ascenso a altitud elevada llevan a PO2 venosa y contenido de oxígeno
disminuidos a medida que se extrae oxígeno desde la sangre arterial
ya hipóxica. La administración de concentraciones incrementadas de
oxígeno en el gas inspirado puede aliviar las hipoxias alveolar y arte-
rial en la hipoventilación y en el ascenso a altitud elevada, pero no
puede revertir la hipercapnia propia de la hipoventilación. De hecho,
la administración de FIO2 aumentada a pacientes que están respirando
de manera espontánea, pero que están hipoventilando debido a una
respuesta central deprimida al dióxido de carbono (capítulo 38) pue-
de deprimir más la ventilación.
Deterioro de la difusión
La difusión alvéolo-capilar se comentó con mayor detalle en el capítu-
lo 35. Los estados o enfermedades como fibrosis intersticial y edema
intersticial o alveolar pueden llevar a PO2 arterial y contenido arterial
de oxígeno bajos con PO2 alveolar normal o alta. La FIO2 alta que
aumenta la PO2 alveolar a cifras muy altas puede incrementar la PO2

CUADRO 37-7 Una clasificación de las causas de hipoxia.

¿La FIO
2
aumentada
Clasificación PAO2 PaO2 CaO2 P –VO2 C–VO2 es útil?

Hipoxia hipóxica

PO alveolar baja Baja Baja Baja Baja Baja Sí

2

Deterioro de la difusión N Bajo Bajo Bajo Bajo Sí

Cortocircuitos de derecha a N Bajos Bajos Bajos Bajos No

izquierda

Desproporción V̇/ Q̇ N Baja Baja Baja Baja Sí

Hipoxia anémica N N Baja Baja Baja No

Intoxicación por CO N N Baja Baja Baja Tal vez

Hipoxia por hipoperfusión N N N Baja Baja No

Hipoxia histotóxica N N N Alta Alta No

N, normal.
Reproducido con autorización de Levitzky MG: Pulmonary Physiology, 7th ed. New York: McGraw-Hill Medical, 2007.
 CAPÍTULO 37 Regulación ácido-básica y causas de hipoxia
arterial al elevar el gradiente de presión parcial para la difusión de
oxígeno.
Cortocircuitos
Los cortocircuitos de derecha a izquierda verdaderos, como corto-
circuitos anatómicos y intrapulmonares absolutos, pueden causar
decremento de la PO2 arterial con PO2 alveolar normal o incluso
aumentada. Los pacientes con cortocircuitos intrapulmonares tie-
nen PO2 arterial baja, pero pueden no tener aumento importante de
la PCO2 si son capaces de incrementar su ventilación alveolar o si
reciben ventilación mecánica; éste es un resultado de las diferentes
formas de la curva de disociación de oxihemoglobina (figura 36-1) y
de la curva de disociación de dióxido de carbono (figura 36-5). La
curva de disociación de dióxido de carbono es casi lineal en el rango
normal de PCO2 arterial, y la PCO2 arterial está regulada de manera
muy estrecha por el sistema de control respiratorio (capítulo 38). El
dióxido de carbono retenido en la sangre que pasa por cortocircuito
estimula ventilación alveolar elevada, y puesto que la curva de diso-
ciación de dióxido de carbono es casi lineal, la ventilación aumenta-
da permitirá que más dióxido de carbono se difunda desde la sangre
que no pasa por cortocircuito hacia los alvéolos bien ventilados y se
exhale. Por otro lado, el incremento de la ventilación alveolar no lle-
vará más oxígeno hacia la sangre que pasa por cortocircuito y, debi-
do a la forma de la curva de disociación de oxihemoglobina, llevará
muy poco más hacia la sangre que no pasa por cortocircuito. Esto se
debe a que la hemoglobina de alvéolos bien ventilados y perfundidos
está casi saturada con oxígeno, y poco más se disolverá en el plasma.
De modo similar, la hipoxemia arterial causada por cortocircuitos
verdaderos no se alivia mediante FIO2 alta porque la sangre que pasa
por cortocircuito no entra en contacto con la concentración alta de
oxígeno. La hemoglobina de la sangre que no pasa por cortocircuito
está saturada casi por completo con oxígeno a una FIO2 normal de
0.21, y el pequeño volumen adicional de oxígeno disuelto en la san-
gre a FIO2 alta no puede compensar la saturación de hemoglobina
baja de la sangre que pasa por cortocircuito.
DESPROPORCIÓN
VENTILACIÓNPERFUSIÓN
Las unidades alvéolo-capilares con proporciones de ventilación-per-
fusión (V̇/Q̇) bajas contribuyen a la hipoxia arterial (como se vio
antes). Por supuesto, las unidades con (V̇/Q̇) alta no llevan por sí mis-
mas a hipoxia arterial, pero las áreas grandes del pulmón que están
perfundidas de manera insuficiente por lo general se relacionan
con perfusión excesiva de otras unidades o con gasto cardiaco bajo
(véase la sección “Hipoxia con hipoperfusión”). La vasoconstricción
pulmonar hipóxica (capítulo 34) y las respuestas de vías respiratorias
locales (capítulo 32) por lo normal ayudan a minimizar la despropor-
ción (V̇/Q̇) .
Note que el deterioro de la difusión, los cortocircuitos y la despro-
porción (V̇/Q̇) aumentan la diferencia de PO2 alvéolo-arterial (véa-
se cuadro 35-1; cuadro 37-7, primeras dos columnas).
HIPOXIA ANÉMICA
La hipoxia anémica se origina por un decremento de la cantidad de
hemoglobina funcionante, que puede ser un resultado de produc-
ción reducida de hemoglobina o de eritrocitos, la producción de
383
hemoglobina o eritrocitos anormales, destrucción patológica de eri-
trocitos o interferencia con la combinación química de oxígeno y
hemoglobina. Por ejemplo, la intoxicación por monóxido de carbono
se produce por la mayor afinidad de la hemoglobina por el monóxi-
do de carbono que por el oxígeno. La metahemoglobinemia es un
estado en el cual el hierro de la hemoglobina ha sido alterado desde
la forma Fe2+ hacia la forma Fe3+, que no se combina con el oxígeno.
La hipoxia anémica da lugar a un contenido disminuido de oxíge-
no cuando las PO2 tanto alveolar como arterial son normales. Por
consiguiente, el análisis estándar de los gases en sangre arterial daría
valores normales a menos que el contenido de oxígeno se midiera de
modo independiente. La PO2 y el contenido de oxígeno venosos
están disminuidos. La administración de FIO2 alta es ineficaz para
aumentar mucho el contenido arterial de oxígeno (excepto tal vez en
la intoxicación por monóxido de carbono).
HIPOXIA POR HIPOPERFUSIÓN
La hipoxia por hipoperfusión (a veces llamada hipoxia por estanca-
miento) se produce por flujo sanguíneo bajo. Esto puede ocurrir sea
de manera local, en un lecho vascular particular, o de modo sistémico,
como en el caso de un gasto cardiaco bajo. La PO2 alveolar y la PO2 y el
contenido de oxígeno arteriales pueden ser normales, pero el aporte
reducido de oxígeno a los tejidos puede dar por resultado hipoxia tisu-
lar. La PO2 y el contenido de oxígeno venosos son bajos. El aumento de
la FIO2 tiene poco valor en la hipoxia por hipoperfusión (a menos que
incremente de manera directa la perfusión) porque la sangre que está
fluyendo hacia los tejidos ya está oxigenada normalmente.
HIPOXIA HISTOTÓXICA
Hipoxia histotóxica se refiere a una intoxicación de la maquinaria
celular que usa oxígeno para producir energía; por ejemplo, el cianu-
ro se une a la citocromo oxidasa en la cadena respiratoria, y bloquea
de forma eficaz la fosforilación oxidativa. La PO2 alveolar y la PO2 y el
contenido de oxígeno arteriales pueden ser normales (o incluso estar
elevados, porque las dosis bajas de cianuro aumentan la ventilación
al estimular los quimiorreceptores arteriales). La PO2 y el contenido
de oxígeno venosos están incrementados porque no se utiliza oxíge-
no en los tejidos.
EFECTOS DE LA HIPOXIA
La hipoxia puede producirse por lesión tisular reversible o incluso
por muerte de tejido. El resultado de un episodio de hipoxia depen-
de de si la hipoxia tisular es generalizada o localizada, de qué tan
grave es ésta, de la tasa de desarrollo de la hipoxia (capítulo 71), y de
la duración de la misma. Diferentes tipos de células tienen diferentes
susceptibilidades a la hipoxia; por desgracia, las células del cerebro y
las del corazón son las más susceptibles.
CORRELACIÓN CLÍNICA
Un adolescente de 15 años de edad ingresó a la sala de urgencias
con disnea (falta de aliento), una sensación de opresión en el
384 SECCIÓN VI Fisiología pulmonar
tórax, tos, sibilancias y ansiedad. Los lechos ungueales y los
labios estaban azules (cianosis).
Ha tenido episodios frecuentes de disnea y sibilancias por
muchos años, en especial durante la primavera, y se le ha diag-
nosticado asma. Las pruebas de función pulmonar realizadas
en el momento del diagnóstico mostraron volumen espiratorio
forzado en el primer segundo (FEV1), capacidad vital forzada
(FVC), FEV1/FVC y flujo espiratorio máximo (PEF) menores
que los predichos. La inhalación de un broncodilatador mejoró
todos éstos.
Se midieron los gases arteriales para ayudar a determinar la
gravedad del episodio. La PO2 arterial fue de 55 mmHg, la PCO2
arterial fue de 32 mmHg, el pH arterial fue de 7.52 y el bicarbo-
nato fue de 25 mEq/L, lo que indicó hipoxemia y alcalosis res-
piratoria no compensada.
El asma es una enfermedad obstructiva episódica y es razo-
nable suponer que podría causar retención de CO2 y, por tanto,
acidosis respiratoria durante ataques. Esto es verdadero en ata-
ques de asma muy graves, pero la mayor parte de los ataques de
asma da lugar a hipocapnia y alcalosis respiratoria. Conforme
ocurre el ataque de asma, el espasmo músculo liso bronquial y
la secreción de moco obstruyen la ventilación de algunos alvéo-
los. Aunque puede haber algo de vasoconstricción pulmonar
hipóxica, no es suficiente para desviar todo el flujo de sangre
venosa mixta en dirección contraria a estos alvéolos poco venti-
lados. Esto da por resultado un cortocircuito o estado parecido
a cortocircuito de derecha a izquierda (capítulo 35) lo cual, por
ende, se esperaría que causara disminución de la PO2, y aumento
de la PCO2, arteriales. Sin embargo, la PCO2 disminuye porque el
paciente eleva su ventilación alveolar si es capaz de hacerlo.
Los receptores irritantes en las vías respiratorias son estimu-
lados por el moco y por mediadores químicos liberados durante
el ataque. La hipoxia causada por el cortocircuito estimula los
quimiorreceptores arteriales; también el paciente tiene sensa-
ción de disnea (muchos ataques de asma tienen un componente
emocional). Todos estos factores causan aumento de la respira-
ción y, por ende, de la ventilación alveolar.
El incremento de la ventilación extraerá más CO2 de la san-
gre que perfunde alvéolos ventilados (y, por ende, fuera del
cuerpo), pero debido a la forma de la curva de disociación de la
oxihemoglobina, no introducirá mucho oxígeno a los alvéolos
que dependen de vías respiratorias obstruidas ni llevará mucho
oxígeno hacia la sangre de los alvéolos no obstruidos. Recuerde
que la hemoglobina ya está saturada 97.4% con oxígeno y no se
disolverá mucho más en el plasma. En consecuencia, durante el
ataque el enfermo tiene hipoxemia, hipocapnia y alcalosis res-
piratoria. Es sólo cuando el ataque es tan grave que el paciente
no puede hacer el trabajo adicional de respiración, que ocurren
hipercapnia y acidosis respiratoria.
El tratamiento agudo del asma se dirige a dilatar las vías respi-
ratorias con un broncodilatador, como un agonista β2-adrenérgico
y aliviar la hipoxemia con oxígeno. En casos más severos puede
usarse ventilación mecánica. El tratamiento crónico incluye bron-
codilatadores como agonistas β2-adrenérgicos; anticolinérgicos
para bloquear la constricción mediada por actividad parasimpáti-
ca y producción de moco; antileucotrieno y corticosteroides
inhalados para prevenir inflamación, e inhibición de mastocitos
para evitar que liberen citocinas.
RESUMEN DEL CAPÍTULO
■ La hipoventilación causa acidosis respiratoria; la compensación de
la acidosis respiratoria es la retención renal de base y la excreción
de iones hidrógeno.
■ La hiperventilación causa alcalosis respiratoria; la compensación
para la alcalosis respiratoria es excreción renal de base y retención
de iones hidrógeno.
■ La ingestión, administración, sobreproducción o excreción renal
disminuida de iones hidrógeno o la pérdida de iones bicarbonato,
puede causar acidosis metabólica; la compensación para la
acidosis metabólica es ventilación alveolar aumentada.
■ La ingestión, administración o resorción renal excesiva de bases o
la pérdida de iones hidrógeno, puede causar alcalosis metabólica; la
compensación para la alcalosis metabólica es ventilación alveolar
disminuida.
■ La acidosis metabólica con un hiato aniónico anormalmente alto
indica concentración plasmática elevada de aniones que no son
cloruro y bicarbonato o concentración plasmática disminuida de
iones potasio, calcio o magnesio.
■ La hipoxia tisular suele ser un resultado de PO2 alveolar baja,
deterioro de la difusión, cortocircuitos de derecha a izquierda o
desproporción ventilación-perfusión (hipoxia hipóxica), hemo-
globina funcional disminuida (hipoxia anémica), flujo sanguíneo
bajo (hipoxia por hipoperfusión) o incapacidad de las mitocon-
drias para usar oxígeno (hipoxia histotóxica).
PREGUNTAS DE ESTUDIO
1 a 4. Haga coincidir cada uno de los grupos siguientes de datos de
gases arteriales con uno de los problemas subyacentes que se listan
enseguida. Suponga que la temperatura del cuerpo es de 37 °C, y
que la concentración de hemoglobina es de 15 g de Hb/100 ml de
sangre. La FIO2 es de 0.21 (aire ambiente).
A) ingestión aguda de metanol.
B) diarrea.
C) hipoventilación accidental de un paciente que está conectado a
un ventilador mecánico durante 10 minutos.
D) enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
1. pHa = 7.25, PaCO2 = 50 mmHg, [HCO3–] = 26 mEq/L, PaO2
= 70 mmHg, hiato aniónico = 11 mEq/L.
2. pHa = 7.34, PaCO2 = 65 mmHg, [HCO3–] = 40 mEq/L, PaO2
= 65 mmHg, hiato aniónico = 11 mEq/L.
3. pHa = 7.25, PaCO2 = 30 mmHg, [HCO3–] = 15 mEq/L, PaO2
= 95 mmHg, hiato aniónico = 10 mEq/L.
4. pHa = 7.25, PaCO2 = 30 mmHg, [HCO3–] = 15 mEq/L, PaO2
= 95 mmHg, hiato aniónico = 25 mEq/L.