FICHA SOCIO ECONÓMICA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombres Completos:….…………………………………………………………………………………..
Fecha y lugar de Nacimiento:………………………………..C.I:…………………………………….
Edad:…………….Grado de Instrucción:……………………..Estado Civil:……………………………
Estudia:……………Curso:………………..Especialidad:…………………..Institución:……………….
Trabaja: Si…….No……Ingresos:…………………………Gerencia:…………………………………..
Discapacidad:……………..Representante:………………………..Diagnóstico:……………………
Dirección domiciliaria:………………………………….......................Teléfonos:……………………..
En caso de emergencia avisar a:………………………Parentesco:………………Celular:…………
Correo electrónico personal:…………………………Código de empleado:………………………….
Auto identificación étnica: Mestizo……Afroecuatoriano…….Montubio……
Indígena……..Blanco……..Mulato…….

ESTRUCTURA FAMILIAR
LUGAR DE GRADO DE
No PARENTESCO NOMBRES Y APELLIDOS ESTADO CIVIL EDAD DISCAPACIDAD
RESIDENCIA INSTRUCCIÓN

Tiene familiares con enfermedad catastrófica: Si……….. No…………Parentesco…………………

Diagnóstico:……………………………Unidad de atención:.............................................................

SITUACIÓN DE VIVIENDA
URBANA…………….. RURAL……….
RESIDENCIA TENECIA M. PREDOMINANTE MATERIAL TECHO M. DE PISOS
Casa Propia Cemento: Loza: Cerámica
Departamento Arriendo Ladrillo: Eternit: Baldosa:
Cuarto Hipotecada Madera: Dura techo: Cemento:
Otra: Compartida Otros: Zinc: Madera:
#Dormitorios: Teja: Tierra:

SERVICIOS BÁSICOS
Agua Potable SS.HH: Energía eléctrica Ducha eléctrica:
Agua entubada Letrina: Luz Ducha normal:
Agua de pozo Pozo séptico: Velas Tanque:
Arroyo-Rio Aire libre: Otros Chorro/Arroyo:
 CROQUIS DE DOMICILIO
DIRECCIÓN DOMILIO, CALLES PRINCIPALES Y SECUNDARIAS, REFERENCIA (Tienda, escuela, colegio, mercado, etc.)

SITUACIÒN ECONÓMICA
TIENE SEGURO SOCIAL: SI NO RECIBE BONO: SI NO ENTIDAD:
BENEFICIOS QUE PERCIBE: VIVIENDA ESTUDIOS ALIMENTOS
INGRESOS FAMILIARES:
Parentesco Ocupación Institución Cargo Sueldo Dirección Teléfono

EGRESOS FAMILIARES
Alimentación Vivienda Educación Salud Transporte Vestuario Otros/Crédito/Pensión Total
alimentos

RELACIONES FAMILIARES:
SE INTERESAN POR SU SALUD: SI NO ESTUDIOS: SI NO VESTUARIO: SI NO ALIMENTACIÓN: SI NO
SON AFECTIVOS EN LA FAMILIA: SI NO

OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Lcda. María José López

TRABAJADORA SOCIAL FUNCIONARIO
 FIRMA DE VISITA DOMICILIARIA DE TRABAJO SOCIAL

Nombres y Apellidos
C.I Lugar y Fecha de Nacimiento Edad
Estado civil Instrucción Discapacidad Gerencia

MOTIVO FIRMA DEL

FECHA RESPONSABLE CEDULA TELÉFONO DIRECCIÓN DE LA COLABORADOR OBSERVACIÓN
VISTA REPONSABLE

Responsable:

TRABAJADORA SOCIAL
REGISTRO DE GESTIÓN DE GESTIONES INTRA-EXTRA INSTITUCIONALES

Institución de gestión:
Responsable:
Función que cumple:

Firma de
Gestión
Fecha Objetivo Resultados cumplimiento de
Realizada
la gestión

Responsable

TRABAJADORA SOCIAL