Dr.

Fernando Rubinstein

P R Á C T I C A C L Í N I C A
B A S A D A E N L A E V I D E N C I A

P R O F A M

E N T R E G A 1 C A P I T U L O 6
 P r á c t i c a C l í n i c a B a s a d a e n l a E v i d e n c i a

A) INTRODUCCIÓN

En la práctica clínica diaria surgen infinidad de preguntas sobre los problemas particulares que enfrentamos
cuando estamos con un paciente. ¿Cuál es el beneficio de usar beta bloqueantes en este paciente con un
infarto reciente? ¿Conviene iniciar tratamiento con drogas en este hombre de 50 años con 270 mg % de
colesterol total y sin otros factores de riesgo? ¿Debería recomendarle terapia hormonal de reemplazo a esta
paciente postmenopáusica? ¿Qué utilidad tiene la sangre oculta en materia fecal en la prevención secundaria
del cáncer de colon? ¿Es necesario el suplemento de hierro en los lactantes sanos? ¿Debería indicarle ácido
fólico a todas mis pacientes embarazadas?

La Práctica Clínica Basada en la Evidencia es una estrategia de aprendizaje que intenta llenar la brecha
existente entre la investigación y la práctica clínica corriente brindando los elementos necesarios para poder
interpretar críticamente la literatura y asegurar una buena calidad de atención médica. David L. Sackett, uno
de los “fundadores” de esta disciplina que aplica directamente los conceptos de la epidemiología clínica a la
práctica diaria, la describe como el proceso de convertir los problemas clínicos en preguntas, en base a las
cuales se busca la información, se evalúa el grado de evidencia que provee y se la utiliza como guía para
una toma de decisiones adecuada .

Este capítulo no pretende ser un curso de metodología sino dar algunos elementos básicos para poder dedicar
el poco tiempo que tenemos para la lectura a la información relevante y, de esta manera, poder traducir
evidencia clínica en calidad de atención médica.

El médico de familia debe estar capacitado para interpretar críticamente la literatura médica y evaluar
la evidencia disponible antes de tomar posición con respecto a una conducta determinada. Sólo de
esta forma podrá informar y aconsejar correctamente a sus pacientes.

B) OBJETIVOS

1 Comprender la necesidad de la evaluación crítica de la literatura médica.

2 Adquirir conocimientos básicos de los distintos diseños de investigación clínica.
3 Conocer los distintos tipos de riesgo para interpretar los reportes de los estudios.
4 Incorporar una metodología mínima para la revisión de distintos tipos de artículos.

]
211
C) CONTENIDOS

1 Fuentes de información
2 Estudios de investigación
3 Grado de evidencia
4 Concepto de riesgo
5 Evaluación de un artículo
6 Reflexiones sobre la práctica clínica basada en la evidencia

1
FUENTES DE INFORMACIÓN

Las preguntas que nos hacemos cotidianamente son formuladas tomando en cuenta el estado clínico del
paciente (enfermo, sano, asintomático pero con factores de riesgo, etc.) y la posibilidad o no de producir
mediante la acción o inacción médica un evento determinado, ya sea mejoría clínica, prevención primaria o
secundaria, etc. La respuesta a estas preguntas nos conduce a decisiones que implican tratar o no tratar, con
qué tratar, realizar o no un estudio diagnóstico, realizar o no una maniobra de rastreo (“screening”), realizar
o no un consejo médico, etc.

Las fuentes de información que habitualmente utilizamos para responder estas preguntas son básicamente
cuatro:

a ) B usc ar la opinión de ot ro cole ga

La opinión de otro colega es, en general, un método rápido y conveniente. El riesgo que corremos es el de
tomar una conducta sugerida por alguien a quien consideramos “experto” y quien se basa exclusivamente en
experiencias personales (“yo he visto que.....”, “ojo, que una vez tuve un paciente que...”) que, si bien son
interesantes, no dejan de ser anecdóticas y, en ocasiones, faltas de la necesaria objetividad.

b) Asist ir a simposios o confe re nc ias

Si estas opiniones son consensuadas por un grupo de colegas, en general estamos en mejores condiciones
para responder nuestra duda. Si, por ejemplo, asistimos a una conferencia sobre “Actualizaciones en el manejo
de la enfermedad X”, no tenemos otra alternativa (a menos que conozcamos el tema con cierta profundidad)
que confiar en la honestidad y capacidad académica del disertante para brindar una información objetiva sin
sesgos de ningún tipo.

c) Leer la información de algún texto actualizado

Recurrir a un buen texto es un excelente método si el mismo está razonablemente actualizado ya que el autor
del capítulo tiene que revisar exhaustivamente el tema y exponer todas las opiniones y controversias si las
hubiera. Un buen texto es también una buena fuente para identificar la bibliografía original en la cual se basa.

]
212
d) Realizar una búsqueda bibliográfica

Este método es sin lugar a dudas el que parece más difícil (en realidad, es el más difícil) pero el que a largo
plazo nos va a resultar más útil a la hora de tomar decisiones importantes para recomendar o informar a
nuestros pacientes. De todas las formas de obtener la información, este método es el único que nos pone en
contacto con todo o casi todo lo que hay escrito sobre el tema en cuestión y permite que quien realiza la
búsqueda sea el que saque las conclusiones. Para realizar una búsqueda no sólo hay que familiarizarse con
cómo hacerla (aspecto que no está incluido en este capítulo) sino también con cómo interpretar lo que uno lee.

Veamos un ejemplo

Un médico residente de primer año de Medicina Familiar del Hospital Italiano vio por la mañana en el
consultorio a una pareja que quería comenzar a utilizar anticonceptivos orales (ACO), pero ella tenía
miedo de tener más riesgo de desarrollar cáncer de mama (CM) en el futuro. El residente se comprometió
a asesorarlos y los citó para la semana siguiente. En el almuerzo, consulta con un amigo que se está formando
en oncología clínica y que le dice: “no le des ACO porque hay estudios que muestran un aumento del
riesgo de CM”. Este médico le dice eso porque acaba de leer un artículo en una revista de oncología donde
alertan acerca del uso de ACO. Luego consulta con el jefe de residentes de Medicina Familiar que le dice:
“dale ACO y explicale que el riesgo es muy bajo”. Luego va a un seminario que organiza un laboratorio
donde se promociona el nuevo ACO marca “NOOVUL” que no aumenta el riesgo de CM. Levemente
confundido, decide realizar una búsqueda bibliográfica actualizada y encuentra datos nuevos recientemente
publicados sobre el tema que describen un aumento leve del riesgo en un subgrupo de mujeres
premenopáusicas. Finalmente, decide leer alguna informaciónactualizada y objetiva sobre el tema y busca
el capítulo de PROFAM de Anticoncepción, donde se muestra que hay mucha controversia en la literatura,
que existiría un ligero riesgo y que éste no parece ser de mucha importancia clínica dada la baja incidencia
de la enfermedad en ese grupo etario. Con todo este bagaje de información nueva en la cabeza debe
asesorar a sus pacientes.

Como vemos, la búsqueda bibliográfica tiene la ventaja de que provee una gran cantidad de información
actualizada en forma objetiva. La desventaja es que lleva tiempo encontrarla y que hay que saber
interpretarla. Es absolutamente esencial tener en cuenta la responsabilidad que implica aconsejar a
nuestros pacientes con datos objetivos y actualizados, sin sesgos de ningún tipo.

La evidencia de la que hablamos proviene, además del insustituible criterio clínico, de los estudios de
investigación clínica que llegan a nosotros a través de las distintas publicaciones médicas. Sabemos
positivamente que para cualquier médico hoy es absolutamente imposible mantenerse al día con la información
que aparece periódicamente. Por este motivo, necesitamos establecer prioridades y adquirir nociones básicas
de revisión de la literatura para decidir qué vamos a leer en el escaso tiempo que tenemos y cuál es la mejor
evidencia para responder a nuestras preguntas.

Un excelente recurso es recurrir a las publicaciones dedicadas a la revisión periódica de la literatura tales
como el ACP Journal Club (aparece cada 2 meses con el Annals of Internal Medicine), el Journal Watch o el
recientemente aparecido Evidence Based Medicine (EBM), que brindan un buen resumen estándar de los
trabajos y un análisis clínico y metodológico comentado por alguno de los editores asociados (si Ud. está
interesado en recibir el ACP o el EBM debe solicitar información en la siguiente dirección: American College
of Physicians, Independence Mall West, Sixth Street at Race, Philadelphia, PA 19106 - 1572, E-mail:
ebm@acp.mhs.compuserve.com).

]
213
 En ese sentido, PROFAM funciona como un texto actualizado en el que la información es revisada por
el autor del capítulo, quien marca las controversias existentes y refiere al lector a las publicaciones
originales que sostienen los distintos puntos de vista tratando de evitar los sesgos personales. No
obstante, el texto está escrito por médicos de familia y tiene una perspectiva específica que hace que
la información sea encarada y planteada desde la perspectiva de la medicina familiar.

E jerc it aci ón E
Determinar si el siguiente enunciado es 1 La única forma de obtener información correcta sobre
verdadero o falso. un tema es realizar una búsqueda bibliográfica.

2
ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN

Antes de explicar los diferentes estudios de investigación es necesario familiarizarnos con los siguientes
términos: confundidores, tipos de errores y validez.

Va r i a b l e s o f a c t o r e s c o n f u n d i d o r e s

A veces se puede encontrar una asociación entre el factor de exposición (o variable de interés) y el evento en
estudio, sin que en realidad exista ninguna relación entre ambas variables. Esto es producido por la presencia
de una tercera variable llamada “confundidor”, que está asociada tanto con el factor de exposición como con
el evento en estudio en forma independiente.

Por ejemplo: si analizamos la asociación entre el uso de anteojos como factor de riesgo y el infarto agudo de
miocardio (IAM) como evento en estudio:

IAM
SI NO

SI 34 166 200
ANTEOJOS

NO 16 184 200

50 350 400

Si hacemos las cuentas y estimamos el riesgo relativo (ver más adelante) de IAM entre los que usan anteojos
y los que no, veremos que el riesgo es casi = 2 (34 de 200 dividido 16 de 200); es decir, que los que usan
anteojos tienen el doble de riesgo de sufrir un IAM que los que no los usan.

]
214
¿Esto es cierto? ¿Cómo están compuestos los grupos en cuanto a edad?

IAM
SI NO

SI 32 128 160
ANTEOJOS > de 65 años

NO 8 32 40

40 160 200

En los individuos mayores de 65 años, el riesgo de IAM es igual para usadores o no usadores:

Riesgo de IAM en usadores de anteojos = 32 IAM en 160 usadores =32/160 = 0.2 ó 20 %

Riesgo de IAM en no usadores de anteojos = 8 IAM en 40 no usadores =8/40 = 0.2 ó 20 %

Lo mismo ocurre con los menores de 65 años:

IAM
SI NO

SI 2 38 40
ANTEOJOS < de 65 años

NO 8 152 160

50 10 190 200

Riesgo de IAM en usadores = 2/40 = 0.05 ó 5 %, riesgo en no usadores = 8/160 = 0.05 ó 5 %

Al analizar la misma relación en cada grupo de edad vemos que la asociación entre usar anteojos y la presencia
de IAM desaparece cuando tomamos en cuenta la edad de los individuos, y que el riesgo de tener un IAM es
el mismo en usadores y no usadores de anteojos en ambos grupos.

En este caso, la edad está funcionando como factor confundidor de la asociación entre el uso de
anteojos y el IAM.

ANTEOJOS ? > IAM

EDAD

El factor edad está independientemente relacionado tanto con el uso de anteojos (los mayores de 65 años los
usan más) como con la aparición de IAM (> riesgo de IAM según edad) y eso confunde la asociación entre
uso de anteojos y IAM, y la hace aparecer como una asociación real cuando en realidad no existe. Este es un
claro ejemplo de la influencia que pueden tener los factores confundidores cuando uno no los toma en
cuenta en el análisis de los datos o, lo que es peor, cuando no se los conoce.

Por esta razón, cuanto menor sea la presencia o influencia de confundidores en un estudio, más
creíbles y válidas serán sus conclusiones.

]
215
Tipos de e rrore s

• Error por azar (“random error”)

Se denomina error por azar a la variabilidad de las mediciones o estimaciones debidas completamente al azar.
No tienen direccionalidad, es decir, no modifican los resultados sistemáticamente hacia uno u otro lado.
Podemos manejar el error por azar (llamado también error tipo I ó α) a través del uso de la estadística
definiendo cuál será su límite. Arbitrariamente se ha definido que, para considerarse estadísticamente
significativa, esta probabilidad deberá ser menor al 5 % o, lo que es lo mismo, la famosa p < 0.0 5.

Este nivel de (alfa) es la probabilidad de que la asociación entre dos variables o la diferencia entre
las muestras encontrada en el estudio sea debida al azar. Se acepta por convención que si la
probabilidad es mayor o igual a 0.05 (5 %), las asociaciones halladas en un estudio no podrán ser
aceptadas como estadísticamente significativas, es decir, no se considerarán verdaderas.

• Error sistemático (sesgo o “bias”)

Es la desviación sistemática (y por lo tanto direccional) de los resultados o estimaciones de su valor correcto
o real, debida a fallas de diseño (en la selección de la muestra o en los métodos de recolección de la información)
o del análisis (falla en el control de posibles confundidores). Los sesgos de diseño no se pueden corregir
una vez cometidos (no se pueden manipular estadísticamente), mientras que los de análisis son corregibles
con el uso apropiado de la estadística .

Los sesgos de información se refieren a las fuentes y formas de recolección de los datos que puedan llevar a
error. Por ejemplo, la revisión de historias clínicas que pueden estar incompletas, de encuestas con preguntas
cuyas respuestas se remontan al pasado con la consiguiente dificultad para recordar, la utilización de familiares
o personas muy próximas en lugar de los participantes, etc.

Los sesgos de selección se refieren a la metodología utilizada en la selección de los participantes del estudio.
Por ejemplo, si quisiéramos estudiar la relación entre número de parejas y riesgo de embarazo en la
adolescencia, la selección de los participantes debe tener en cuenta la población de donde provienen; es decir,
no podríamos elegir la muestra de una comunidad severamente religiosa porque es probable que la asociación
sea sistemáticamente subestimada, ya que el factor de riesgo (número de parejas) no será representativo de la
población general.

Como ejemplo gráfico: si tenemos un tirador experto de arco y flecha que da siempre en el blanco, las
pequeñas variaciones entre tiro y tiro serían consideradas error por azar del mismo tirador. Si algún tiro
fuera diferente y la probabilidad de que esta diferencia sea por azar fuera menor al 5 %, la consideraríamos
estadísticamente significativa y, por ende, como proveniente de otro tirador. Si el tirador tuviera
constantemente viento desde un costado (sesgo), esto podría desviar el tiro (estimación) sistemáticamente
hacia el otro costado, obteniéndose entonces valores diferentes de los “reales” por la presencia de ese factor
modificador.

Va l i d e z

• Validez interna

Se refiere a la estructura interna del estudio. Los resultados y su interpretación son coherentes con los métodos
utilizados y éstos métodos fueron los adecuados para responder la/s pregunta/s formulada/s.

]
216
 Si el trabajo tiene validez interna está bien hecho y, por lo tanto, carece de sesgos que, de estar
presentes, pueden invalidar completamente el estudio.

• Validez externa

Se refiere a si las conclusiones del estudio (asumiendo que tiene validez interna) son generalizables a otras
poblaciones.

Si el trabajo tiene validez externa significa que, más allá de que esté bien hecho, las conclusiones se
pueden extrapolar a otras poblaciones, como por ejemplo a nuestra práctica.

Cla sifica ción de los estudios de inve stiga c ión

Los estudios de investigación se clasifican en:

1) Descriptivos
Sólo describen características o frecuencias. No intentan la búsqueda de asociaciones causales entre
variables.

Ejemplos de este tipo de estudio son el reporte de casos, los diagnósticos más comunes, la descripción de
frecuencias, etc. (por ejemplo: "De 1236 pacientes que consultaron en este período un 23 % lo hizo por
ansiedad, 37 % por hipertensión, etc.").

Si bien este tipo de estudios no intenta explicar las causas del fenómeno a estudiar, tienen una importancia
fundamental para conocer nuestra realidad, que muchas veces difiere de la descripta en otros medios. Son el
primer paso necesario para planificar cualquier estudio o intervención posterior, porque nos brindan la
información básica del entorno en el que desarrollamos nuestra práctica.

2) Analíticos o Explicativos
Intentan explicar lo que ocurre y, por lo tanto, buscan la asociación entre las variables (en general,
alguna en particular) y el evento de interés. Pueden ser experimentales u observacionales.

Los distintos tipos de estudios analíticos se valen de diferentes estrategias para la selección de la muestra en
estudio y la distribución del llamado “factor de exposición” o “de riesgo”. Utilizan diferentes métodos para
recolectar la información y manejar las variables llamadas “confundidores” (que pueden confundir parcial o
totalmente la asociación entre una variable de interés y el evento en estudio). Estas características hacen que
cada uno de ellos tenga pros y contras desde el punto de vista metodológico y sus conclusiones deban ser
analizadas a la luz del grado de evidencia que aportan.

2a) Estudios Experimentales (son estudios analíticos)

En los estudios experimentales el investigador decide y maneja las condiciones del estudio (selección
de pacientes, distribución de la intervención a evaluar, seguimiento y manejo clínico, etc.) con el
propósito de lograr una comparación no sesgada de los grupos evaluados.

]
217
En este sentido, el investigador está realizando un experimento clínico , ya que controla las variables que va
a analizar. El grupo que recibe la intervención (droga X, programa educativo, maniobra de prevención, etc.)
se llama grupo experimental y el grupo de referencia contra el cual se comparan los resultados es el grupo
control . Es siempre prospectivo , es decir que toda la información es recolectada hacia adelante, evitando los
problemas suscitados por la búsqueda de datos o eventos que ocurrieron en el pasado. Para evitar sesgos en
la evaluación idealmente será “doble ciego” , es decir, que ni el participante ni quien lo evalúa sabe a qué
grupo pertenece.

El estudio experimental más utilizado es el ensayo clínico randomizado y controlado (ECRC).

Estudios Experimentales

La distribución de la intervención en estudio está en manos del investigador y, en general, es asignada en forma
aleatoria.

RANDOMIZACIÓN EVENTO +

INTERVENCIÓN RIESGO INTERVENCIÓN

EVENTO -
POBLACIÓN

EVENTO +

NO INTERVENCION RIESGO CONTROL

(control)
EVENTO -

PRESENTE FUTURO TIEMPO

Riesgo intervención
Riesgo relativo =
Riesgo control

¿Qué significa “randomización”?

La característica más saliente de los ECRC es, justamente, el control sobre la distribución del factor que se
quiere estudiar, es decir, la intervención. “Randomizar” significa que todos los participantes del estudio
deben tener la misma posibilidad de estar en el grupo experimental o en el control (por ejemplo a través de
un sorteo o una lista de números elegidos completamente al azar). De esta manera, se evita que la presencia
de otras variables (confundidores) puedan explicar las eventuales diferencias entre los grupos, ya que la
exposición al factor en estudio no tiene relación con absolutamente ninguna otra variable en juego, como
edad, sexo, educación, etc.

Como concepto, si una randomización está bien hecha, todos los posibles confundidores (tanto los conocidos
como los desconocidos) quedarán distribuidos en forma equivalente en ambos grupos a comparar y, por lo
tanto, cualquier diferencia hallada será atribuida a la intervención que se desea evaluar.

]
218
 Por este motivo fundamental, los ECRC proveen la evidencia más fuerte de la asociación causal entre
el factor de exposición y el evento en estudio.

Algunas características de los ECRC se mencionan en la tabla I. Hay que recordar que para todo ECRC es
necesario contar con el consentimiento de los individuos que participan. Esto, sin dudas, produce un sesgo
de selección importante que puede disminuir la validez externa del trabajo, ya que no todos los individuos
elegidos para el estudio van a querer ser parte y sólo lo hacen quienes voluntariamente acordaron al firmar el
consentimiento.

Tabla I
Estudios Experimentales

Ventajas Desventajas

• Establece la mejor evidencia • En general muy caros y

de relación causa-efecto. relativamente complejos.

• Evita sesgos por confundidores. • Limitados por barreras éticas.

• Asignación de la intervención al azar. • Incluye población autoseleccionada.

Potenciales problemas de los estudios experimentales

Población en estudio: ¿quién entra? ¿Criterios de inclusión y exclusión claros y aceptables?

(pueden afectar la validez externa del estudio).

Intervención. ¿Definida claramente? ¿Reproducible? ¿Práctica?

¿Todos los participantes tienen la misma chance de recibirla?

Adherencia al tratamiento asignado. Puede aumentar o disminuir la efectividad en forma espúrea.

“Drop outs” y contaminación Manejo adecuado en el análisis. ¿Intención de tratar?

de los grupos. ¿Tratamiento recibido? Investigación de los sujetos que
abandonan.

Al ser un estudio prospectivo (hacia adelante) existe el riesgo de “perder” participantes, ya que algunos se arrepienten
y no desean seguir porque tienen efectos adversos, otros simplemente dejan de ir a los controles o no contestan las
encuestas, etc. Si esta pérdida es importante (> del 30 ó 40 %) se debe tener información sobre los que abandonaron
(“drop outs”); de lo contrario, los resultados del estudio pueden estar fatalmente sesgados.

La contaminación de los grupos ocurre cuando aquellos pacientes que fueron asignados a una determinada
estrategia terminan recibiendo la del otro grupo.

El tipo de intervención debe ser claramente definida, práctica y reproducible para ser efectiva, aun cuando se
demuestre su eficacia. La eficacia se evalúa en función del impacto que produce la intervención únicamente
en quienes la reciben en condiciones ideales (total adherencia y cooperación con la recomendación médica),
mientras que la efectividad se establece evaluando el impacto que tiene la recomendación del tratamiento,
incluyendo en el análisis tanto a aquellos que lo toman como también a los que por diferentes razones no
siguieron la recomendación. Esto significa que, por ejemplo, un tratamiento puede producir mejoría clínica

]
219
en aquellos que lo toman y entonces será eficaz, pero no será efectivo si la mayoría de los pacientes en
quienes está indicado o recomendado no lo toman por razones de costo, efectos adversos, dificultades
operativas, etc. Ejemplo de esto en la vida real es el DCCT (“Diabetes Control and Complications Trial”),
que demostró claramente la eficacia del tratamiento insulínico intensivo para retardar y disminuir el progreso
de complicaciones en diabéticos insulino dependientes. No obstante, las dificultades de costo y operativas
para poder recomendar globalmente varias inyecciones diarias de insulina corriente o una bomba, sumado a
los controles diarios con hemoglucotest, hacen que esta intervención sea eficaz pero poco efectiva.

A los fines de generalizar los resultados (validez externa), la evaluación de un ECRC debe basarse en
la efectividad y no sólo en la eficacia de la intervención. Por último, aun cuando las dificultades
operativas, económicas y éticas que caracterizan a este tipo de estudios hacen que en muchos casos
no se puedan realizar, cuando tenemos que evaluar un tratamiento, no deberíamos alejarnos de los
estudios experimentales, ya que representan la evidencia más contundente para establecer una
asociación causal entre el factor de exposición y el evento de interés.

2b) Estudios observacionales (son estudios analíticos)

En este tipo de estudios, a diferencia de los estudios experimentales, el investigador se limita a observar lo
que ocurre en los grupos en función de la exposición no controlada a un factor de riesgo. Si uno se pone a
pensar, la mayoría de las preguntas sobre factores de riesgo no pueden ser evaluadas con estudios
experimentales, aunque éstos sean más rigurosos desde el punto de vista científico.

Por lo tanto, los estudios observacionales son muchas veces la única alternativa factible para responder
preguntas sobre riesgo en epidemiología.

Los estudios observacionales están sujetos a muchos potenciales sesgos, ya que el hecho de que una persona
esté expuesta o no a un factor de riesgo puede no ser independiente de otras características que determinen
esa exposición y si éstas estuvieran a su vez relacionadas con el evento en estudio, actuarían como variables
confundidoras. Por eso, además de la rigurosidad del diseño, el mayor desafío de los estudios observacionales
es controlar la presencia de confundidores lo más estrictamente posible.

2b1) Estudios de cohortes o de seguimiento (son estudios analíticos observacionales)

Una cohorte es un grupo de personas que tienen en común alguna característica particular. En un
estudio de cohortes, el investigador observa dos cohortes libres del evento de interés al comienzo
del seguimiento (por ejemplo: expuestos y no expuestos a determinado factor de riesgo), a lo largo
de un período, y registra los eventos nuevos que ocurren en uno y otro grupo para luego poder
compararlos.

El tiempo de seguimiento debe ser lo suficientemente largo como para que el evento pueda manifestarse; por
lo tanto, no son estudios apropiados para estudiar eventos poco comunes ya que se requeriría un tiempo
inaceptable de seguimiento. Como todo estudio prospectivo, se deben extremar las medidas para obtener
información completa sobre la mayoría de los participantes, ya que la pérdida de datos puede modificar
significativamente los resultados, especialmente cuando hay mayor pérdida en uno de los dos grupos.

]
220
Un ejemplo clásico de este tipo de diseño es el famoso estudio de Framingham, que comenzó en 1949 con el
objeto de identificar factores asociados al riesgo de enfermedad coronaria. Aproximadamente el 50 % de la
población de entre 30 y 59 años de ese pueblo de los EE.UU. fue examinada y se determinó que 5.127 de
ellos no tenía ninguna evidencia de enfermedad coronaria. Estas personas fueron examinadas cada dos años,
registrándose todos los eventos coronarios identificados a lo largo de casi 30 años. Este estudio permitió
establecer que aquellos que tenían uno o más de los hoy clásicos factores de riesgo coronarios tenían un
riesgo significativamente mayor de padecer eventos coronarios.

Estudios de Seguimiento (cohortes o “follow up”)

Estudia la ocurrencia del evento (incidencia) en función de la exposición al riesgo y el tiempo. Recolección prospectiva
de la información.

EVENTO +
Factor de riesgo + RIESGO A
EVENTO -
POBLACIÓN LIBRE DEL
EVENTO DE INTERÉS
EVENTO +
Factor de riesgo - RIESGO B
EVENTO -

PRESENTE FUTURO TIEMPO

Riesgo absoluto en los expuestos

Riesgo Relativo =
Riesgo absoluto en los no expuestos

La mayoría de los grandes estudios epidemiológicos son estudios de cohortes. En la tabla II se mencionan
algunas ventajas y desventajas de este diseño. Como principal virtud, los estudios de cohortes que evalúan el
riesgo de contraer enfermedades en función de la exposición a un determinado factor son los únicos posibles,
ya que no es ético ni apropiado evaluar tales riesgos con diseños experimentales.

Tabla II

Estudios de cohortes o “follow up”

Ventajas Desventajas

• Establece secuencia temporal. • Insume costo y tiempo.

• Mide incidencia. • Pérdida de seguimiento en los grupos.

• Estima riesgos absolutos. • Sesgo de vigilancia (búsqueda más

exhaustiva del evento en los expuestos).

• Mejor control en la selección de la población • Distribución no balanceada de

en estudio. variables confundidoras.

• Identificación confiable de los eventos en estudio. • No es práctico para evaluar eventos poco prevalentes.

• Puede evaluar exposiciones poco frecuentes.

]
221
 Si bien es cierto que sólo los experimentos (ECRC) pueden establecer fehacientemente la relación causal
entre un factor y el evento de interés, los estudios de cohortes bien hechos permiten una fuerte presunción
de causalidad. Por ser prospectivos, miden la ocurrencia de eventos nuevos en la población susceptible
(incidencia) y pueden definir los criterios para identificarlos en forma confiable.

Son particularmente útiles para estudiar la exposición a factores poco comunes. Además del costo y la dificultad
de su coordinación, existe un potencial sesgo particular que es la búsqueda más exhaustiva del evento en el
grupo de los expuestos, ya que se corre el riesgo de subregistrar los eventos en los no expuestos. Este sesgo
de vigilancia puede ocurrir cuando los evaluadores no están ciegos con respecto al grupo al que pertenece el
paciente (expuesto o no) y esto puede atentar contra los hallazgos del estudio.

2b2) Estudios Caso-Control (son estudios analíticos observacionales)

Si quisiéramos evaluar la relación que existe entre el consumo de café como factor de riesgo y la ocurrencia
de cáncer de páncreas (CAPN), necesitaríamos diseñar un estudio cuyas características permitan comparar
dos grupos, controlar todos los posibles confundidores y reclutar un número suficiente de participantes en
cada grupo para poder compararlos estadísticamente.

El CAPN no es un evento común en la población, motivo por el cual, si diseñáramos un estudio de cohortes
necesitaríamos reclutar un número inmenso de participantes y seguirlos por un lapso extremadamente
prolongado para poder lograr identificar un número de eventos suficiente como para poder comparar a
aquellos que consumen café (expuestos) con los no consumidores (no expuestos).

Una alternativa posible, entonces, es diseñar un estudio que busque hacia atrás en el tiempo y compare
la frecuencia del factor de riesgo consumo de café en un grupo de casos (pacientes con CAPN) y en
uno de controles (sin CAPN). Esta es la estructura de un estudio caso-control.

A diferencia de los estudios de cohortes en los que el investigador selecciona la población en función de la
exposición o no a un factor de riesgo determinado y evalúa la ocurrencia del evento, la selección de los
grupos en los estudios caso-control se realiza en función de la ocurrencia del evento y se va hacia el pasado
(retrospectivo) a buscar si la exposición al factor de riesgo fue diferente en uno y otro grupo. Se parte de la
selección de individuos que hayan sufrido el evento de interés y de un grupo control que no lo haya sufrido,
pero que sea comparable en todas o la mayoría de las características con el grupo de casos.

Estudios caso-control

Estudian en forma retrospectiva la distribución del factor de riesgo entre casos y controles.

Factor de riesgo +
CASOS (tienen el evento) Prevalencia del FR entre los casos
Factor de riesgo -

Factor de riesgo +
CONTROLES (sin el evento) Prevalencia del FR entre los controles
Factor de riesgo -

PRESENTE PASADO TIEMPO

Casos con FR + / Casos con FR –

Odds ratio =
Controles con FR + / Controles con FR -

]
222
Como primer concepto importante, los estudios caso-control son especialmente útiles para estudiar eventos
poco comunes. Otra gran ventaja es su costo y rapidez, ya que no requieren seguimiento.

Dado que evalúan retrospectivamente la distribución del factor de riesgo entre los casos y los controles
(que ya tuvieron o no tuvieron el evento), estos estudios no pueden evaluar riesgo de ocurrencia del evento
en el tiempo como sí pueden hacerlo los de cohortes. El “odds ratio” es un cociente que estima la diferencia
en la distribución del factor de riesgo entre los casos y los controles y nos informa cuánto más prevalente es
el factor de riesgo en una población comparada con la otra. Es una medida de asociación que, en la mayoría
de los casos, puede funcionar como una aceptable aproximación a una medida de riesgo relativo. Ver tabla III

Tabla III

Estudios caso-control

Ventajas Desventajas

• Eficiente (costo y rapidez). • Susceptible a muchos sesgos.

• Establece posibles causas a través de la • Adecuación de la información a analizar

asociación entre el FR y el evento de interés. (por ejemplo: revisión de historias clínicas).

• Recuerdo selectivo y diferente a determinada

exposición entre casos y controles (“recall bias”).

• Muy útil para el estudio de eventos de baja • Problemas de definición de casos y selección
prevalencia. de una población control adecuada.

• Distribución desequilibrada de muchas variables

que actúan como confundidores.

Los problemas típicos a los que están sujetos los estudios caso-control son los sesgos de selección
y de información y, al igual que el resto de los estudios observacionales, la presencia de factores
confundidores que deben ser controlados en el análisis.

Para graficar el sesgo de selección volvamos al ejemplo del estudio de café y CAPN.

Los participantes de un grupo control adecuado deben ser lo más parecidos posible a los casos, excepto por
el evento. Por eso, los autores de este trabajo buscaron a los pacientes del grupo control en el mismo lugar en
donde habían reclutado los casos: los servicios de Gastroenterología de 11 hospitales del área de Boston.
Luego de analizar los datos, concluyeron que el consumo de café era mucho más prevalente entre los pacientes
con CANP que entre los controles y la asociación era altamente significativa. Luego de revisar los criterios
de selección del grupo control, se vio claramente que los pacientes gastroenterológicos (grupo control),
tenían un consumo de café muy inferior al de la población general y, por lo tanto, al compararlos con los
casos (pacientes con CAPN) aparecían éstos como “grandes consumidores”. ¿Cuál había sido el problema?

La condición fundamental para elegir un adecuado grupo control, además de que puedan ser
comparables con los casos, es que la distribución del factor de riesgo entre los controles sea
representativa de la distribución de ese factor en la población general.

]
223
2b3) Estudios de Corte transversal o de Prevalencia (son estudios análiticos observacionales)

Están entre los estudios más comúnmente reportados en la literatura médica. Se trata de un diseño
relativamente accesible en cuanto al costo y que no requiere seguimiento. Los datos sobre los factores de
riesgo posibles y los eventos son recolectados al mismo tiempo y, aunque pueden establecer asociaciones
entre variables, no pueden establecer ninguna presunción de causalidad. Estos estudios son muy útiles para
generar hipótesis de asociaciones, pero son especialmente utilizados, en mayor o menor escala, para determinar
la prevalencia de distintos problemas en la población.

Un ejemplo de este tipo de estudio es una evaluación del número de personas que suman más de 10 puntos
en una escala de depresión, a través de una encuesta administrada a una muestra de todos los pacientes que
concurran a la consulta en el próximo mes. Esto nos dará una estimación de la prevalencia de depresión en
ese grupo y, además, podemos recolectar información sobre otras variables de interés y relacionarlas con la
depresión para explorar si existe alguna asociación.

Algunas características de los estudios de corte transversal se mencionan en la tabla IV.

Estudios de corte transversal (“cross sectional”)

Estudian la asociación de eventos y factores de riesgo en un momento determinado o en un período muy corto
(estudios de prevalencia).

Factor de riesgo +
EVENTO +
Factor de riesgo -
POBLACIÓN

Factor de riesgo +
EVENTO -
Factor de riesgo -

PRESENTE (Recolección simultánea de la información) TIEMPO

Evento + con FR + / Evento + con FR –

Odds ratio =
Evento - con FR + / Evento - con FR -

Estos estudios son muy útiles para describir la realidad rápidamente y así permitir conocer y priorizar
los problemas con los que lidiamos diariamente en nuestros lugares de trabajo. Además, son un
excelente punto de partida para generar hipótesis de trabajos futuros.

Como ocurre en otros estudios, una de las características más importantes para determinar la prevalencia de
un evento es la selección apropiada de la muestra, ya que debe ser representativa de la población a la que se
quiere extrapolar esos datos. Cualquier sesgo de selección limitará los resultados.

]
224
Tabla IV

Estudios de corte transversal

Ventajas Desventajas

• Determinan la prevalencia de un problema • La información sobre factores de riesgo y

en un momento dado. eventos es simultánea, lo que impide
interpretar la relación causa-efecto.

• Exploran la asociación de diferentes • Población en estudio. ¿Las conclusiones son

variables con un evento de interés. generalizables?
variables con un evento de interés. ¿De dónde se extrajo la muestra del estudio?

• Generan hipótesis de asociación causal. • Susceptibles a todo tipo de sesgos

(selección, información y confundidores)
difíciles de controlar.

• Rápidos y baratos. • Sesgo de incidencia-prevalencia

(por ejemplo: los sujetos expuestos al FR que
sufren el evento se mueren antes de poder
ser seleccionados, es decir, una proporción
menor de expuestos con la enfermedad va a
ser observada, subestimando la asociación).

Los estudios observacionales brindan información muy valiosa y ofrecen diferentes grados de
evidencia de la asociación entre variables. De ellos, el estudio de cohortes es el que con mayor fuerza
la establece y, en muchos casos, es considerado suficiente para explicar causalidad, especialmente
en aquellos casos en que una randomización del factor de riesgo no se puede realizar por limitaciones
de índole ética (por ejemplo, tabaco y cáncer de pulmón). Si bien es cierto que todos los estudios
observacionales pueden tener muchos sesgos, éstos pueden ser previstos en el diseño original y/o
controlados eficazmente en el análisis de los datos.

]
225
Estudios de investigación y grado de evidencia. Resumen esquemático

Estudios de investigación

Descriptivos Analíticos o Explicativos

Descripción de frecuentes Buscan factores causales
sin buscar asociaciones causales o de asociación

Reporte de casos individuales Experimentales Observacionales

Serie de casos Evalua la efectividad de intervenciones Busca causas, etiologías o predictores.
Diagnósticos más frecuentes, etc. distribuídas y controladas por El factor de exposición
el investigador no está controlado por el investigador

Estudiode cohortes
Ensayos clínicos randomizados
Prospectivo o de seguimiento
y controlados
Bien hechos pueden establecer causalidad
Proveen la mejor evidencia
probable ya que la exposición
de causalidad
precede al evento en estudio

Histórico Prospectivo o
Cohorte retrospectiva
Establece asociaciones y puede generar
hipótesis de causalidad

Estudios Caso-Control
Retrospectivo
Establece asociaciones y puede generar
hipótesis de causalidad

Estudios de corte transversal

Establece asociación, no causalidad
Genera hipótesis en estudios explorativos

Aún el mejor estudio de investigación está lejos de ser perfecto y siempre se podrán encontrar posibles
problemas en su diseño y/o análisis. El concepto fundamental es poder identificar la presencia de
sesgos que nos impidan aceptar las conclusiones del estudio como válidas (falta de validez interna)
o reconocer características del trabajo que limiten su generalización (falta de validez externa).

]
226
E jerc it aci ón
Elegir el enunciado correcto (sólo una opción
válida).
Elegir el enunciado correcto (sólo una opción
válida).
Elegir el enunciado correcto (sólo una opción
válida).
Los estudios epidemiológicos observacionales
son una adecuada fuente de información clínica.
De ellos ¿cuál es el que establece con más
fuerza la asociación entre factores de riesgo y
el evento en estudio?(sólo una opción válida).
Responda si el siguiente enunciado es
verdadero o falso.
E
2 a) Los estudios descriptivos buscan asociaciones entre
variables para explicar la realidad.
b) Los ECRC brindan la mayor evidencia de asociación
entre una variable y el evento en estudio.
c) La frecuencia publicada de las distintas causas de dolor
lumbar en la Mayo Clinic permite inferir factores causales
asociados a la patología.
d) Los distintos diseños de los estudios analíticos brindan
el mismo grado de evidencia de asociación entre una
variable de interés y el evento en estudio.
3 a) Los estudios de cohortes son especialmente útiles para
estudiar los efectos de un tratamiento.
b) Los estudios de cohortes evalúan incidencia de un
evento en la población en estudio.
c) Los estudios de prevalencia pueden establecer relación
causa efecto entre variables.
d) Los estudios caso control evalúan el riesgo de sufrir
un evento según la frecuencia del factor de riesgo.
4 a) Los estudios caso - control son ideales para estudiar
eventos poco prevalentes.
b) Los estudios de cohortes son ideales para estudiar
eventos poco prevalentes.
c) La pérdida de seguimiento en un estudio de cohortes
puede compensarse con el análisis estadístico.
d) En un ECRC es conveniente seleccionar sólo aquellos
pacientes que cumplieron con el tratamiento para analizar
los resultados.
5 a) Los estudios de corte transversal siempre y cuando
se hayan ajustado todos los posibles confundidores.
b) Los estudios de cohortes porque la exposición se
asigna al azar.
c) Los estudios caso control siempre y cuando no haya
sesgos de selección o información.
d) Los estudios de cohortes (prospectivos) porque la
exposición siempre precede al evento.
6 La presencia de sesgos en el diseño de los estudios de
investigación pueden invalidar por completo las
conclusiones.
]
227
3
GRADO DE EVIDENCIA

Dentro del concepto de evidencia está implícito el grado de confiabilidad de la información y esta depende
en gran parte de los métodos utilizados para obtenerla. En medicina, la información se difunde diariamente
en grandes cantidades y de nosotros depende saber evaluarla responsablemente para decidir si es útil, relevante
y válida como para ser incorporada o no a nuestra práctica diaria.

Ya vimos que existen distintas fuentes de información y que cada una nos brinda distinto grado de comodidad,
accesibilidad y confiabilidad. También vimos que los estudios de investigación ofrecen diferentes enfoques
para contestar preguntas y que éstos proveen distinto grado de evidencia para establecer la verdadera relación
entre los factores en estudio. Es por esto que se decidió clasificar el grado de evidencia que respalda los
conocimientos actuales, según la estrategia utilizada para obtenerlos.

Calidad de la evidencia

Grado I Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo clínico randomizado y controlado, bien
diseñado.

Grado II - 1 Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados NO randomizados bien diseñados.

Grado II - 2 Evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes (2a = prospectivo y 2b = retrospectivo)

o estudios caso-control (2c) bien diseñados, realizados preferentemente en más de un centro
o por más de un grupo de investigadores.

Grado II -3 Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo con o sin grupo
control. Incluye resultados contundentes producidos por experimentos no controlados (por
ejemplo: introducción de la penicilina en los años ’40).

Grado III Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de
expertos.

Relación entre los niveles de la calidad de la evidencia y el grado de recomendación de una

práctica, según la segunda edición de la Fuerza de Tareas Preventivas de los EE.UU. (“United
States Preventive Services Task Force” o USPSTF)

Grado de Recomendación Grado de Evidencia

A: Existe adecuada evidencia científica para adoptar la práctica. I II-1

B: Existe cierta evidencia científica para recomendar la práctica. II-1 II-2

C: Hay insuficiente evidencia para recomendar (o no) la práctica. III

D: Existe cierta evidencia para NO recomendar la práctica. II-1 II-2

E: Existe adecuada evidencia científica para NO adoptar la práctica. I II-1

]
228
Veamos algunos ejemplos:

• La recomendación de usar enalapril en pacientes con insuficiencia cardíaca es una recomendación de

tipo A basada en evidencia grado I (ECRC de enalapril en mortalidad).

• Las recomendaciones sobre terapia de reemplazo hormonal postmenopáusica se basan en numerosos

estudios observacionales, tanto caso-control como de cohortes (recomendación grado B, evidencia grado
II).

• La indicación de ecografía obstétrica de rutina en el tercer trimestre del embarazo es una recomendación
grado D ya que hay evidencia proveniente de estudios observacionales como para no recomendarla.

• El uso de flecainida en arritmias ventriculares post-infarto agudo de miocardio es recomendación grado

E (contundente evidencia para NO usarla) basado en evidencia grado I (Estudio CAST, ECRC que
demostró mayor mortalidad en el grupo que recibió la intervención).

En cuanto al grado de recomendación de las prácticas médicas, es de hacer notar que una gran cantidad de las
que hoy se realizan rutinariamente no cuentan con la evidencia científica necesaria como para recomendarlas
(grado C) y que muchas otras se siguen realizando aun cuando ya existe evidencia suficiente como para dejar
de hacerlo (grado D y E).

En su tercera edición publicada en abril de 2001, la USPSTF ha modificado los grados de recomendación
para acercarlos más a la práctica real en el consultorio. En esta nueva edición se le ha incorporado al grado de
evidencia la magnitud del beneficio de la intervención y se redefinen los grados de recomendación
incorporándose el grado I (insuficiente evidencia para recomendar o no la intervención) y se eliminó el
grado E.

Grados de recomendación de la tercera edición* de la USPSTF

A: Existe buena evidencia científica recomendar la práctica y la magnitud del beneficio es sustancial .

B: Existe buena o suficientemente buena evidencia científica para recomendar la práctica y la magnitud del
beneficio supera los riesgos (beneficio sustancial o moderado).

C: Existe buena o suficientemente buena evidencia para recomendar (o no) la práctica pero la magnitud del
beneficio es pequeña.

D: Existe buena o suficientemente buena evidencia para NO recomendar la práctica y la magnitud del
beneficio es nula.

I: La evidencia disponible es insuficiente para concluir a favor o en contra de la práctica y la magnitud del
beneficio no puede ser determinada.

* Esta nueva clasificación es reciente y por el momento solo ha sido utilizada para cuatro prácticas preventivas:
rastreo de dislipemias, de clamidia, cáncer de piel y vaginosis bacteriana en el embarazo. En PROFAM
iremos incorporando esta nueva clasificación en los nuevos textos a medida que se vayan publicando las
nuevas recomendaciones.

Metaanálisis

Es una revisión sistemática y cuantitativa de distintos ensayos clínicos controlados, cuya intención es resumir
la evidencia existente sobre un tema o pregunta en particular. La calidad del metaanálisis dependerá
fundamentalmente de los criterios de rigurosidad científica utilizados en la selección de los estudios analizados

]
229
y del peso relativo que, en función de estos criterios, se le otorgue a cada uno para la estimación del resultado
final promedio.

Tomar en cuenta las diferencias de diseño entre estudios (Metarregresión) y, aunque muy poco probable,
tener la posibilidad de analizar los datos individuales de los participantes de cada estudio (Megaanálisis)
aumenta notablemente el peso de la recomendación surgida de este tipo de análisis.

Otras técnicas de síntesis en fase de desarrollo son las síntesis de diseños cruzados que combinan los resultados
de estudios experimentales con los de estudios observacionales, principalmente de bases de datos, en la
evaluación de tecnología médica. La Agencia de Evaluación de Tecnología Médica de Cataluña (AATM) ha
propuesto en un artículo reciente un nuevo e interesante esquema de gradación de la evidencia científica, que
coloca al metaanálisis bien diseñado por encima de la evidencia resultante de un solo ensayo clínico controlado
y randomizado.

E jerc it aci ón E
Elegir la opción correcta (sólo una opción 7 a) Aquella obtenida a través de al menos un estudio
válida). observacional bien diseñado.
b) Aquella obtenida a través de al menos un ECRC bien
Evidencia grado II es: diseñado.
c) Aquella obtenida a partir de un panel de expertos en
el tema.
d) Aquella obtenida a través de revisiones sistemáticas
de ECRC (metaanálisis).

4
CONCEPTO DE RIESGO

El riesgo es la probabilidad de ocurrencia de un evento en una población definida a lo largo de un

período determinado (por ejemplo: riesgo anual de accidente cerebrovascular en hipertensos leves
no tratados).

En la literatura se utiliza el concepto de riesgo para brindar tanto información cualitativa como cuantitativa .
Si, por ejemplo, queremos saber si un tratamiento es eficaz, necesitamos conocer cuál es el riesgo de sufrir el
evento en una población no tratada y cuánto se modifica en aquellos que reciben la intervención. Esto nos va
a permitir establecer si son o no diferentes los tratamientos (cualitativa) y cuán diferentes son al compararlos
(cuantitativa).

Medidas de asociación comúnmente utilizadas en la literatura

Para explicar estos conceptos, utilizaremos el siguiente ejemplo obtenido de la literatura.

Riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) en hipertensos moderados a severos seguidos durante 60
meses (Sackett, D. Understanding clinical trials. BMJ, 1994; vol 309:755 - 756).

]
230
Los resultados de este estudio son los siguientes:

ACV NO ACV TOTAL

Tratamiento 1800 13800 15000
Placebo 3000 12000 15000

Riesgo absoluto (RA): es la incidencia (casos nuevos detectados) del evento de interés en cada grupo.

Número de individuos que tienen un evento nuevo en un lapso determinado

RA =
Número de individuos que podrían tenerlo (susceptibles) en ese mismo lapso

En nuestro ejemplo

RA en pacientes tratados = 1800 / 15000 = 0.12

RA en pacientes no tratados = 3000 / 15000 = 0.20

Esto significa que el 20 % (0.20) de los pacientes hipertensos moderados a severos estudiados desarrollaron
ACV en los 60 meses siguientes, si no recibían tratamiento antihipertensivo, mientras que con tratamiento,
el 12 % (0.12) tuvo un ACV.

Riesgo relativo (RR): responde la siguiente pregunta: ¿cuántas veces más probable (o menos probable
en estudios de tratamientos efectivos) es la ocurrencia del evento en los expuestos al factor en estudio
comparada con el grupo control?

Riesgo absoluto del evento en los expuestos

RR =
Riesgo absoluto en los no expuestos (grupo control)

Si el riesgo de sufrir el evento es igual en ambos grupos, el RR = 1 (no hay diferencia); si es mayor en el grupo
expuesto, es > 1; y si es menor, es < 1.

En nuestro ejemplo:

RR = RA en tratados / RA en no tratados = 0.12 / 0.20 = 0.6.

En este caso, al ser el RR menor que 1, significa que el efecto del tratamiento es protector. Es decir, que por
cada ACV registrado en el grupo control se registraron 0.6 en el grupo tratado (o por cada 100 ACV en el
control se registraron 60 en el tratado).

Veamos ahora cuánto protege el tratamiento.

Reducción del Riesgo Relativo (RRR): es una de las formas más comunes de reportar resultados de
estudios terapéuticos en la literatura. Reporta el porcentaje de reducción relativa del evento en el
grupo tratado.

]
231
RRR = (1 - RR) x 100 = Se mide en porcentaje de reducción.

En nuestro ejemplo:

La RRR = (1 - 0.6) x 100 = 40 %. De esta forma, la conclusión del estudio será: “En los pacientes con
hipertensión moderada a severa que recibieron tratamiento durante 5 años, se redujo en un 40 % la incidencia
(o el riesgo) de ACV”.

Riesgo o beneficio atribuible, reducción del riesgo absoluto (RRA) o diferencia de riesgo: es una
forma poco frecuente de expresar resultados en la literatura, pero de gran aplicación para la práctica
clínica. Responde la pregunta siguiente: ¿cuál es, en términos absolutos, la reducción del riesgo de
sufrir el evento que se le atribuye al tratamiento? (o el aumento del riesgo, en caso de un factor
nocivo).

Se obtiene simplemente calculando la diferencia de los riesgos absolutos en una y otra población.
RRA = RA en no expuestos - RA en expuestos

En nuestro ejemplo:

RRA = Riesgo en no tratados - Riesgo en tratados

RRA = 0.20 - 0.12 = 0.08 = 8 %

La reducción del riesgo en este estudio significa que de cada 20 ACV que ocurren en esta población de
hipertensos moderados a severos, 8 pueden ser prevenidos con el tratamiento antihipertensivo o, lo que es lo
mismo, el beneficio atribuible al tratamiento es del 8 %.

Número de pacientes necesario para tratar (NNT): es el número de pacientes que necesitamos tratar
para evitar un evento. También con el NNT podemos calcular el número de pacientes que se necesita
tratar para producir algún efecto adverso. De alguna manera, el NNT es una medida que resume el
impacto producido por una intervención cuando uno se pregunta: ¿a cuántos pacientes hay que
someter al tratamiento para obtener un beneficio?

Cuando una intervención es costosa, invasiva, está acompañada de muchos efectos colaterales que
comprometen la calidad de vida, etc., habrá que evaluarla muy cuidadosamente para justificar su
implementación. Al igual que el riesgo atribuible, el NNT incorpora el concepto de cuán frecuente es el
evento en la población que no recibe la intervención.

NNT = la inversa del RRA = 1 / RRA.

En nuestro ejemplo:

NNT = 1 / 0.08 = 12.5

Es decir que se necesita tratar a 12.5 pacientes hipertensos moderados a severos para prevenir un ACV o, lo
que es lo mismo, de cada 100 pacientes tratados se van a prevenir 8 ACV.

Frecuentemente, nos quedamos con la idea de que un evento se produce tantas más veces en un grupo
expuesto, sin ponernos a pensar en cuán frecuente es dicho evento. Cuando se trata de un evento poco
frecuente, o de bajo riesgo, las medidas de asociación habitualmente publicadas (RR y RRR) no nos van a

]
232
dar una completa idea de la magnitud del problema. El riesgo relativo (RR) de un evento asociado a un
determinado factor de riesgo puede ser de 2 ó 3, pero si éste es poco frecuente eso puede significar un
aumento de 2 c/10.000 a 4 ó 6 c/10.000, siendo poco importante desde el punto de vista clínico.

El RR y la RRR brindan información sobre el incremento del riesgo (en el caso de un factor de riesgo) o
del beneficio (en el caso de un tratamiento) sólo en términos comparativos entre uno y otro grupo en
estudio. Para tener una idea más completa del impacto global de estos riesgos, necesitamos incorporar
información sobre la población no expuesta y su riesgo basal de sufrir el evento en estudio, así como
también posibles efectos adversos. Logramos esto calculando el riesgo absoluto (RA) en unos y otros,
su diferencia (RRA) y la recíproca de esa diferencia o número necesario para tratar (NNT), elementos que
nos van a dar una idea de la magnitud de la intervención necesaria para evitar un evento. Estos conceptos,
que en general no se reportan específicamente en los trabajos (aunque sí los datos para calcularlos),
proveen información clave para evaluar el impacto en la población y no sólo la comparación entre dos
estrategias o dos grupos con diferente exposición a un factor determinado.

Veamos cómo se trasladan estos conceptos a las implicancias clínicas del siguiente estudio, comparándolo
con el ejemplo anterior.

Riesgo de ACV en hipertensos leves seguidos durante 60 meses (Sackett, D. Understanding clinical trials .
BMJ, 1994; vol 309:755 - 756)

ACV NO ACV TOTAL

Tratamiento 135 14865 15000
Placebo 225 14775 15000

RA en expuestos = 135 / 15000 = 0.009

RA en no expuestos = 225 / 15000 = 0.015
RR = 0.009 / 0.015 = 0.6
RRR = (1 - 0.6) x 100 = 40 %
RRA = 0.015 - 0.009 = 0.006 = 0.6 %
NNT = 1 / 0.006 = 167

Tanto el RR como la RRR en pacientes hipertensos leves tratados son idénticos a aquellos estimados para la
población de hipertensos más severos. ¿Esto significa que el beneficio del tratamiento es el mismo?

Si miramos el beneficio atribuible al tratamiento en esta población, vemos que de 15 ACV que se producen
cada 1000 hipertensos leves no tratados en 5 años, 6 ACV pueden evitarse con el tratamiento. El NNT es
sustancialmente mayor que en los hipertensos severos, necesitando tratar a 167 pacientes durante 5 años para
evitar 1 solo ACV. Esto simplemente se explica porque el evento en estudio (ACV) es mucho más frecuente
en hipertensos severos que en leves; por lo tanto, aunque las medidas relativas sean iguales, el RRA y el
NNT nos dan idea del diferente impacto del tratamiento. De todas maneras, siendo la hipertensión leve un
hallazgo tan frecuente en la población adulta (aproximadamente el 25 al 30 % de la población), el número de
eventos evitados por el tratamiento es muy importante y justifica plenamente su indicación.

Estos conceptos son muy importantes, ya que constantemente nos tratan de “vender” descubrimientos
muy “útiles”, por ejemplo diciéndonos: “Dr., recete la droga X que mostró disminuir a la mitad la
incidencia del evento Y”. En este caso, nos están diciendo que la reducción del riesgo relativo (RRR) fue
del 50 %, pero lo que más nos debe importar es la prevalencia del evento Y, la reducción del riesgo
absoluto (RRA) o el beneficio atribuible al tratamiento y el impacto clínico de utilizar esa nueva droga X.

]
233
Intervalo de Confianza (IC)

El IC es una medida de dispersión o variabilidad de las estimaciones que se hacen en los estudios
epidemiológicos. Toda medida estadística tiene una medida de dispersión asociada, ya que las estimaciones
de la realidad no son nunca exactamente iguales (los tiros al blanco de un mismo tirador). Las medidas de
riesgo como el RR, la RRR, el RA, etc., deben interpretarse como parámetros estimados para la muestra en
estudio. Idealmente, para ser representativas de la población general, las muestras no deben presentar sesgos,
es decir que sus características no deben ser diferentes de las de la población de la cual provienen. Sin embargo,
aun utilizando una perfecta técnica de selección, una muestra de la realidad no es nunca idéntica a otra y esta
variabilidad se debe al azar. Si tomáramos 100 muestras distintas de la misma población, obtendríamos en la
mayoría estimaciones de riesgo (parámetro p) muy similares, pero no exactamente iguales a las de la población
general (parámetro P).

MUESTRA p POBLACION GENERAL MUESTRA p

MUESTRA p MUESTRA p MUESTRA p

Estos 100 valores de p definen un rango. Ese rango dentro del cual se encuentra el verdadero parámetro
P, se denomina IC.

Si repitiéramos el estudio con 100 muestras diferentes, obtendríamos un rango de p que, en el caso del IC del
95 % (el más usado), incluirá el verdadero parámetro de la población (P) 95 de cada 100 veces. Existe hasta
un 5 % de probabilidad de que el verdadero valor de P se encuentre por fuera de este rango y esto lo
consideraremos error por azar. Como vimos antes al explicar error por azar, si la probabilidad de que esa
estimación sea debida al azar es igual o mayor al 5 % (p > 0.05), la consideraremos NO SIGNIFICATIVA
estadísticamente.

La precisión de un IC, es decir, la mayor o menor dispersión alrededor de un valor estimado, está directamente
relacionada con el número de participantes (n) en el estudio y el número de eventos (n).

Cuanto mayor es el n de un estudio, más estable será la estimación del riesgo.

Ejemplo:
Si el RR de cáncer de mama (CM) en mujeres usadoras de estrógenos es reportado como = 1.3 IC 95 % [1.15
- 1.45], esto significa que la verdadera estimación de riesgo (parámetro P), estará entre 1.15 y 1.45 en 95 de
cada 100 estudios similares (hay un IC que define que el riesgo es el 95 % de las veces mayor que 1, por lo
que aunque éste sea de 1.15 o de 1.45 siempre hay mayor riesgo).
Si cuando hablamos de RR, el IC incluye al 1, esto quiere decir que la asociación NO es significativa, ya que
incluye el valor de RR = 1, es decir, riesgos iguales en ambos grupos.

En el ejemplo , si el RR de CM en las usadoras de estrógenos fuera reportado como = 1.3 IC 95 % [ 0.80 -

1.45] esto significa que el RR (al pasar por 1) puede ser tanto mayor como menor en el 95 % de las veces, por
lo que las conclusiones del estudio no son válidas porque no son estadísticamente significativas.

]
234
 Conocer el intervalo de confianza nos permite tener una idea mucho más clara de una medida de
riesgo porque nos brinda la información cuantitativa de la variabilidad de esa estimación en la realidad.

E jerc it aci ón E
Para evaluar si la endarterectomía carotídea 8 En base a los siguientes resultados:
reduce el riesgo de ACV ipsilateral en pacientes
con estenosis carotídea asintomática de más ACV IPSILATERAL
del 60 % (por angiografía o estudios no SI NO TOTAL
invasivos), se realizó un estudio multicéntrico Tratamiento
(participan varios centros académicos de médico 52 782 834
atención de pacientes como hospitales, clínicas, Tratamiento
etc.) en el que 1659 pacientes fueron divididos quirúrgico 33 792 825
en dos grupos: un grupo recibió tratamiento
médico (que consistió en control de factores de Calcular:
riesgo y el uso diario de aspirina) y un grupo a) El riesgo absoluto (RA) en expuestos a la cirugía.
recibió tratamiento quirúrgico. JAMA, 1995; b) El riesgo absoluto (RA) en no expuestos a la cirugía.
273:1421 - 1428. c) El riesgo relativo (RR).
d) La reducción del riesgo relativo (RRR).
e) La reducción del riesgo absoluto (RRA).
f) El número necesario para tratar (NNT).

Para evaluar si la administración de 9 En base a los siguientes resultados:

estreptokinasa en el ACV isquémico agudo
permite la reperfusión y promueve la MORTALIDAD A LOS 10 DIAS
recuperación medida a través de un evento SI NO TOTAL
combinado; mortalidad o mejoría en el “score Tratamiento con
de Rankin” (invalidez) a 6 meses del ACV; se Estreptokinasa 53 103 156
realizó un ECRC. (NEJM 1996; 335:145-150). Tratamiento
El estudio no mostró diferencias en el resultado con placebo 28 126 154
a 6 meses (p = 0.6), pero sí el análisis de
mortalidad precoz, que motivó la NO Calcular:
recomendación de esta terapia en pacientes a) El riesgo absoluto (RA) en expuestos.
con ACV isquémico. b) El riesgo absoluto (RA) en no expuestos.
c) El riesgo relativo (RR).
d) La reducción del riesgo relativo (RRR).
e) La reducción del riesgo absoluto (RRA).
f) El número necesario para tratar (NNT).

Elija la opción correcta (sólo una opción válida).
Si en un grupo tratado con la droga A la
probabilidad de tromboembolismo pulmonar es
del 6 % y en el grupo no tratado del 12 % eso
significa que:
10 a) El RR (riesgo relativo) para el grupo tratado es = 2 y la
RRR = 50 %.
b) El RR = 0.5 y la RRR = 6 %.
c) La RRR = 50 % y el RRA (beneficio atribuible o
reducción del riesgo absoluto) = 6 %.
d) El RR = 0.5 y el RRA = 50 %.

]
235
Elija la opción correcta (sólo una opción válida). 11 a) Si elige HTR y deja de fumar, su riesgo de EC puede
disminuir al 35 - 40 % y el de CM aumentar al 17 %.
Una mujer postmenopáusica de 52 años quiere b) Su riesgo actual de EC es del 30 % y si elige HTR lo
saber cuáles son los riesgos y beneficios de la puede disminuir al 15-20 %, pero su riesgo de CM
hormonoterapia de reemplazo (HTR). Es aumentará al 17 %.
fumadora de 20 cigarrillos por día (por más de c) Si deja de fumar, su riesgo de EC puede disminuir al
25 años) y no tiene otros factores de riesgo 15 % independientemente de la HTR.
coronario. Ud. realiza una búsqueda d) Si deja de fumar y elige HTR, su riesgo de EC puede
bibliográfica y obtiene los siguientes datos: el disminuir al 15 %, pero su riesgo de CM aumentará al 17 %.
riesgo absoluto de desarrollar enfermedad
coronaria (EC) a lo largo de toda su vida en
una mujer de 50 años es de aproximadamente
el 30 %. El riesgo relativo del tabaquismo es
de aproximadamente 2.5 y el de la HTR de 0.5.
El riesgo absoluto de desarrollar cáncer de
mama (CM) en una mujer postmenopáusica a
lo largo de su vida es de aproximadamente 13 %
y el riesgo relativo estimado para las usadoras
de HTR es de aproximadamente 1.3.

Elija la opción correcta (sólo una opción válida).
En un estudio que evaluó el efecto del beta
bloqueante carvedilol sobre la mortalidad en
pacientes con insuficiencia cardiaca crónica se
reportó que la mortalidad en el grupo placebo
fue de 7.8 % y en el grupo tratamiento del
3.2 %. ( NEJM 1996;334:1349-1345 ).
12 a) La reducción del riesgo relativo (RRR) fue de 4.6 % y
el NNT de 21.7.
b) El riesgo relativo (RR) fue de 2.4.
c) El RR fue de 0.41 y el NNT de 75.
d) De cada 7.8 muertes en este grupo se pueden prevenir
4.6 (el 59 %), si se trata con carvedilol.

5
E VA L U A C I Ó N D E U N A R T Í C U L O

Finalmente, después de ver brevemente algunos importantes conceptos epidemiológicos, vamos a verlos
aplicados en la evaluación de distintos tipos de trabajos de investigación que aparecen en la literatura.

Existen muchas razones para leer artículos médicos, pero la más importante es el objetivo que tenemos al
comenzar la búsqueda. Es muy distinto ir a leer “para ver qué hay de nuevo” durante algún rato libre que
buscar información para responder una pregunta específica.

Es importante entender la estructura en la cual se basan los distintos trabajos y tener cierta cuota de
escepticismo, o al menos espíritu crítico al evaluarlos, para no ser sólo pasivos consumidores sino
activos interpretadores de la información.

]
236
Estructura básica de un artículo

Título:
Debe ser interesante y útil para responder nuestra pregunta.

Resumen:
Debe incluir los siguientes puntos:

• Clara formulación de la hipótesis a investigar.

• Diseño del estudio.

• Información sobre los métodos utilizados para recolectar la información.

• Información sobre la población utilizada en el estudio.

• Resultados y conclusión de los autores.

Los resúmenes (“abstracts”) condensan en general lo mejor del estudio y, obviamente, tratan de presentar
los conceptos más destacables. No obstante, si vale la pena seguir adelante después de leerlo, es el análisis
detallado de su estructura lo que nos va a permitir sacar conclusiones válidas. También, la lectura del resumen
nos va a permitir descartar rápidamente los artículos que no reúnen las características mínimas de interés y,
por ende, no invertiremos más tiempo en su lectura.

Si este análisis previo es satisfactorio, el siguiente paso será evaluar la validez interna (presencia de posibles
sesgos) y en qué medida nos va a ayudar en nuestra práctica (validez externa).

Introducción:
En general, provee información sobre el tópico y los motivos que llevan a los autores a plantear el presente
trabajo. Muchas veces presentan controversias o una extensa revisión de la literatura, lo que la hace mucho
más interesante.

Métodos:
Habitualmente presentado en letra chica y tradicionalmente una de las parte más tediosas. Es una de las
secciones esenciales del trabajo ya que informa sobre la población en estudio, el diseño utilizado, los métodos
de recolección de la información y las estrategias de análisis de los datos. Sólo leyendo los métodos uno
puede evaluar la presencia de sesgos que pueden comprometer la validez interna del estudio.

Resultados y Discusión:
Usualmente presentados como texto y gráficos o tablas, deben ser claros y coherentes. El resultado primario
del trabajo tiene que surgir claramente. Es importante que el lector no se vea inmerso en múltiples análisis de
subgrupos que no hayan sido planificados y presentados como hipótesis al comienzo del trabajo. La discusión
debe poner los resultados del trabajo en perspectiva e integrarlos al cuerpo de conocimientos actuales sobre
el tema, destacando las coincidencias o diferencias existentes. En lo posible, no debe ser extremadamente
especulativa aunque debe tener una clara interpretación de los resultados por parte de los autores.

Existen mitos sobre la información que brindan los artículos:

- Si está publicado en la literatura, entonces es bueno.

- Si es estadísticamente significativo, entonces es verdad (o, si no es estadísticamente significativo,
entonces no es verdad).
- Si es estadísticamente significativo, entonces es importante.
- Si es estadísticamente significativo, entonces es clínicamente útil.

]
237
 Los datos extraídos de un artículo deben ser cuidadosamente evaluados para poder obtener
conclusiones que modifiquen la práctica clínica del médico.

Evaluación de distintos tipos de trabajos: criterios explícitos

1) Evaluación de artículos sobre tratamiento o prevención

Recordar que para este tipo de estudios, que evalúan una estrategia de tratamiento o una maniobra
de prevención, no nos debemos alejar de los diseños experimentales como los ECRC.

a) Validez

• ¿Los resultados son válidos? Este aspecto se refiere a la validez interna del estudio (si fue bien diseñado
y analizado, sin sesgos identificables).

• ¿La asignación de los pacientes a uno y otro grupo fue randomizada? Significa si todos los participantes
del estudio tuvieron la misma posibilidad de pertenecer a uno u otro grupo. Esto asegura una
distribución balanceada de las poblaciones a estudiar evitando factores “confundidores”.

• ¿Se tomaron en cuenta todos los pacientes que entraron en el estudio para el análisis y las
conclusiones? ¿Cómo fue el seguimiento? (porcentaje de los participantes que tuvo seguimiento
completo) ¿Qué pasó con los que se fueron del estudio? ¿Cómo se analizaron los grupos?

• ¿El estudio fue “ciego”? ¿El personal que participó en el análisis de los resultados conocía la asignación
de cada paciente? ¿Los participantes del estudio sabían a qué grupo pertenecían?

• ¿Se describen todos los resultados y efectos adversos?

• ¿Cuál es la magnitud del efecto? (del tratamiento o de la intervención) ¿Se presentan todos los elementos
para calcular no sólo el Riesgo relativo (RR) y el absoluto, y la RRR, sino también el riesgo atribuible
y el NNT?

b) Aplicabilidad

• ¿Los beneficios de la intervención superan los costos y/o los potenciales efectos adversos?

• ¿Los pacientes son similares a los míos? ¿Cuán diferentes a los míos son? ¿Cuáles son sus preferencias,
preocupaciones y expectativas?

• ¿Los resultados son aplicables en mi práctica clínica? Estos aspectos se refieren a la validez externa
del estudio, para poder generalizar los resultados a mi práctica.

2) Evaluación de artículos sobre estudios diagnósticos

Tomaremos como ejemplo la evaluación de ergometría (PEG) en el diagnóstico de enfermedad coronaria

(EC).

]
238
a) Validez

• ¿Existió una comparación “ciega” e independiente con un test de referencia (“gold standard”)?
Significa que tanto el test de referencia, en este caso coronariografía (CGF), como el que se está
evaluando (PEG) fueron realizados en TODOS los participantes en forma independiente, sin que
aquellos que los interpretaron conocieran previamente los resultados del otro test.

• ¿La muestra incluyó un espectro apropiado de pacientes en quienes uno ordenaría el test
diagnóstico? Es decir, no solo incluyo aquellos muy probablemente enfermos o no enfermos, ya que
la prevalencia de la enfermedad en la población utilizada modifica los valores predictivos del test (ver
capítulo “Introducción a la epidemiología clínica”). Si realizamos la PEG en un grupo de hombres
fumadores mayores de 60 años y en otro grupo de estudiantes de educación física de 20 años, la
prevalencia de enfermedad va a variar significativamente y con ella los valores predictivos del test en
estudio. Es de esperar que el espectro de pacientes en el estudio sea similar a los pacientes en quienes
uno, en la práctica, ordenaría el test.

• ¿El resultado del test en estudio tuvo alguna influencia en la decisión de ordenar el test de referencia?
En el ejemplo, sería si el resultado de la PEG influyera en la decisión de indicar o no la CGF (en lugar
de realizar ambos estudios en forma ciega). Si se decidiera hacer CGF sólo en los pacientes con PEG
positiva, esto sólo permitiría evaluar el valor predictivo positivo de la PEG. Al no tener los datos de la
CGF de aquellos con PEG negativa, no podremos estimar la tasa de falsos y verdaderos negativos y,
por lo tanto, no vamos a poder estimar la sensibilidad ni la especificidad del test. Por otra parte, la
interpretación del test de referencia debe hacerse sin conocimiento del resultado del test que se está
evaluando.

• ¿Fueron descriptos claramente los métodos del test como para poder repetir el estudio?

b) Aplicabilidad

• ¿Se discute cómo se modifican las probabilidades post-test o se incluyen los datos para calcularla?
Coeficientes de probabilidad o sensibilidad y especificidad para calcularlos.

• ¿Los resultados van a modificar mi manejo posterior del paciente?

• ¿Los pacientes realmente se benefician con este test?

• ¿Los pacientes incluidos en el estudio son similares a los míos?

• ¿Los resultados son aplicables en mi práctica?

3) Evaluación de artículos sobre causalidad

En realidad, la mayoría de los artículos que intentan evaluar la causalidad, lo hacen buscando asociación
entre una exposición (factor de riesgo o intervención) y un evento.

a) Validez

• ¿Los grupos comparados son similares excepto por el factor en estudio?

]
239
 • ¿Cuál fue el diseño del trabajo? Ensayo clínico controlado, estudio de cohortes, caso-control, etc.

• ¿Se mencionan técnicas para controlar posibles “confundidores”?

• ¿Cuán fuerte es la asociación entre la exposición y el evento y cuál es el impacto en la población?

Magnitud de la asociación: RR, RRR, RA, etc.

• ¿Las conclusiones coinciden con las de otros trabajos? Es importante saber si en la literatura hay
otros trabajos que concuerden o avalen las conclusiones del que estamos evaluando, ya que esto les
otorga mayor fuerza.

• ¿Existe una relación temporal? ¿El factor causal propuesto precede al evento en estudio? Esto se
asume en todo trabajo prospectivo, pero no en los retrospectivos o de corte transversal.

• ¿Existe un efecto dosis-respuesta? Si la mayor exposición al factor causal propuesto, aumenta la

incidencia del evento (o disminuye si se trata de un factor “protector”).

Los tres últimos puntos brindan fuerza a la posibilidad de causalidad.

4) Evaluación de artículos de revisión

a) Validez

• ¿La revisión es “sistemática” (metaanálisis o revisiones sistemáticas sin síntesis cuantitativa de

datos) o no sistemática? En las revisiones no sistemáticas, el o los autores manifiestan una opinión
basada en los trabajos que citan sin que exista una estrategia explícita de selección de trabajos. Las
llamadas revisiones sistemáticas deben incluir los criterios de selección de los trabajos originales y la
metodología utilizada en la evaluación de cada uno de ellos.

• ¿Trata un tema en general o responde a una pregunta específica? Las revisiones sistemáticas en
general responden preguntas concretas mientras que las no sistemáticas actualizan un tema en general.

• ¿Se utilizan criterios explícitos para la selección de los trabajos originales? Por ejemplo, solamente
ensayos clínicos controlados o sólo estudios prospectivos, etc.

• ¿La revisión incluye todos los trabajos importantes sobre el tema en cuestión? Esto es importante
para no sesgar las recomendaciones surgidas de la revisión.

• ¿Los resultados de los estudios incluidos son similares entre sí? ¿Se reportan los resultados de todos
los estudios relevantes y la validez individual de cada uno de ellos?

b) Aplicabilidad

• ¿Los resultados son aplicables en mi práctica?

]
240
5) Evaluación de artículos de pronóstico

a) Validez

• ¿Se incluyó una muestra representativa en un momento común (usualmente precoz) de la

enfermedad? Cuanto mayor sea el tiempo de observación de los participantes, más información
tendremos sobre la historia natural del evento y su relación con la exposición de interés.

• ¿Fue el seguimiento completo y por un período suficiente? Si el seguimiento no es razonablemente

suficiente, o es incompleto para un porcentaje importante de los individuos (digamos un 20 % o más),
esto puede limitar el número de eventos observados y, por ende, disminuir el poder del estudio.

• ¿Se aplicaron criterios objetivos para medir resultados de una manera “ciega” a la exposición? En
algunos estudios el seguimiento de la población expuesta difiere sutilmente del de la no expuesta. Esto
puede constituir un sesgo, si la búsqueda del evento de interés depende de este seguimiento “más
exhaustivo”. En este caso, se cae en el sesgo de vigilancia.

• ¿Se identificaron distintos subgrupos con diferente pronóstico? ¿Se ajustó por otros factores
pronósticos? ¿Se validó el resultado en otro grupo de pacientes? Es importante que los autores
describan claramente qué otros factores tomaron en cuenta en el análisis estadístico, qué información
proveen otros estudios similares y si existe algún indicio que sugiera subgrupos de diferente pronóstico,
cuando discuten y sustentan su hipótesis.

• ¿Cuán probables fueron los resultados del seguimiento? ¿Cuál fue el riesgo del evento en los grupos?
¿Hubo una cantidad suficiente de eventos? De no ser así, esto nuevamente limita el poder del estudio.

• ¿Cuán precisas son las estimaciones de pronóstico? Esto se refiere fundamentalmente a la longitud
del intervalo de confianza, ya que cuanto mayor es éste, menos precisa es la estimación (y viceversa).

b) Aplicabilidad

• ¿Los pacientes del estudio eran similares a los míos?

• ¿Es el impacto de la evidencia clínicamente importante como para influir en las conclusiones
sobre qué decirle u ofrecerle al paciente?

]
241
E jerc it aci ón E
Se realizó un estudio (A) con una nueva droga 13 a) Habría que hacer otro estudio con mayor cantidad de
antiarrítmica para determinar su efectividad en pacientes para evaluar la efectividad de la droga.
la prevención de muerte súbita post IAM. Los b) El estudio B tiene un sesgo de selección y por lo tanto
pacientes fueron reclutados de Unidades no es válido.
Coronarias de distintos hospitales, donde c) El segundo estudio tuvo pocos eventos y por eso no
habían ingresado por sospecha de IAM. Se les hubo diferencias.
ofreció ingresar en el grupo intervención (droga) d) Para evaluar la efectividad de la droga el estudio B
y si no aceptaban se los incluía en el grupo tiene mayor validez que el estudio A.
control (placebo). Todos los pacientes tuvieron
el mismo tratamiento estándar excepto por la
droga en estudio. Se concluyó que la droga
“demostró un indiscutible efecto en la
prevención de muerte súbita post IAM” con un
riesgo relativo de 0.65 [0.54 - 0.76] es decir una
reducción del riesgo del 35 %. Simultáneamente,
otro estudio (B) con el mismo tipo y número de
pacientes hecho en otros hospitales reportó que
de los 100 pacientes que fueron randomizados
al grupo tratamiento (droga); 12 murieron y de
los 100 pacientes del grupo placebo, murieron
13 (diferencia no significativa).
Indique ¿cuál es la conclusión más confiable?
(sólo una opción correcta).

Con el afán de rebatir los argumentos en contra
del cigarrillo, el Dr. PM diseñó un estudio caso -
control para estimar, de una vez por todas, la
real asociación entre el hábito de fumar y el
desarrollo de cáncer de pulmón (CP). Para esto
seleccionó 100 pacientes con CP y 300
controles de la sala de clínica. El Dr. hizo un
excelente trabajo para controlar los posibles
confundidores y encontró (para su satisfacción)
que la asociación de tabaquismo con CP era
NO SIGNIFICATIVA.
14 a) Se deberían haber analizado más casos.
b) El número de controles por caso debería haber sido
mayor.
c) Hay un claro sesgo de información porque les
preguntaron sobre exposición al tabaquismo en el
pasado.
d) Podría haber un sesgo de selección de los controles
ya que son pacientes internados en la sala de Clínica
Médica.

Odds Ratio = 1.1 95 % IC [0.7 - 1.5] p > 0.05

En base al trabajo: ¿tiene Ud. alguna explicación
para refutar esta conclusión? (sólo una opción
válida).

El Dr. concluyó que la tan injustamente mentada
asociación entre tabaco y CP no era cierta ¿qué
tipo de diseño haría Ud. para confirmar o refutar
esta conclusión? (sólo una opción válida).
15 a) Un estudio caso-control con un mayor número de casos.
b) Un ensayo clínico randomizado y controlado.
c) Un estudio de cohortes con tiempo suficiente de
seguimiento.
d) Un estudio poblacional de corte transversal.

]
242
Presionado por sus colegas para realizar un 16 a) El cigarrillo no aumenta el riesgo de CP y/o de IAM.
estudio correcto, el inquisitivo Dr. PM diseñó un b) El cigarrillo aumenta el riesgo de CP y/o de IAM.
estudio de cohortes para que nadie dijera que c) El cigarrillo parecería aumentar el riesgo de CP y/o de
sus métodos eran incorrectos. Esta vez el Dr. IAM, pero este estudio no pudo establecerlo en forma
reclutó a 150 fumadores y 150 no fumadores significativa porque el número de eventos fue muy
de 50 a 60 años que no tenían evidencia de CP pequeño.
ni de enfermedad coronaria y los siguió durante d) El cigarrillo podría aumentar o disminuir el riesgo de
10 años. Decidió estudiar dos eventos de interés CP o de IAM.
desarrollo de CP y de infarto agudo de miocardio
(IAM). El seguimiento fue del 100 % para ambos
grupos. A los 10 años el riesgo relativo para CP
(3 casos en el grupo de fumadores y uno en los
no fumadores) fue de 3 IC 95 % [0.32 - 28.5] p
= 0.62. Hubo 20 IAM en los fumadores y 12 en
los no fumadores, RR 1.67 IC 95 % [0.85 - 3.3]
diferencia no significativa.
Elija la/s opción/nes correcta/s (una, varias,
todas o ninguna de las opciones son válidas).

Para evaluar el efecto que la pérdida de trabajo 17 a) En desacuerdo, porque no es posible concluir nada
(como factor de exposición) podía tener sobre más allá de los 3 meses debido a la baja tasa de
el desarrollo de depresión (el evento de interés) respuesta a la encuesta.
un grupo de investigadores condujo un estudio b) De acuerdo, porque la conclusión está sustentada por
de cohortes en 640 hombres y mujeres de 40 a el diseño, ya que es un estudio prospectivo.
60 años. Los 300 individuos desocupados y los c) En desacuerdo, porque no se puede evaluar depresión
340 empleados recibieron una encuesta que a través de escalas.
evaluaba síntomas depresivos a las 2 semanas, d) De acuerdo, porque la depresión tiende a mejorar con
3 meses, 6 meses y un año. La tasa de el tiempo.
respuesta fue del 89 % a las 2 semanas, 80 %
a los 3 meses, 52 % a los 6 meses y 46 % al
año en ambos grupos. Al evaluar los resultados,
los investigadores reportaron que, ajustando por
todos los posibles confundidores, el riesgo de
tener al menos 6 síntomas en la escala de
depresión a las 2 semanas y a los 3 meses era
significativamente mayor en el grupo de
desocupados pero este hallazgo desaparecía
a los 6 meses y al año. Por ende concluyeron
que la pérdida del trabajo no era un factor
de riesgo para el desarrollo de depresión una
vez transcurridos los primeros 6 meses.
¿Cuál es su opinión sobre la conclusión? (una,
varias, todas o ninguna de las opciones son
válidas).

]
243
6
REFLEXIONES SOBRE LA PRÁCTICA CLÍNICA BASA DA EN LA EVIDENCIA

Luego de revisar las acotaciones que los alumnos de PROFAM realizaron a este texto y al de epidemiología
clínica, se pone en evidencia la dificultad que existe en explicar temas que muchos médicos sienten fuera de
su práctica diaria. Sin embargo, la aplicación de la medicina basada en la evidencia (MBE) y de la epidemiología
clínica no está reservada sólo para los médicos que se dedican a investigar, sino que forma parte de cada una
de nuestras decisiones en el consultorio. Es decir, cuando se decide darle, por ejemplo, aspirina y beta
bloqueantes a un paciente con enfermedad coronaria (EC) es porque existe literatura médica de buena calidad
que asegura que los pacientes con EC se benefician con este tratamiento. Asimismo, cuando se decide pedirle
un análisis a un paciente (por ejemplo un hemograma), esta decisión depende de la probabilidad que se le
asigna a dicho paciente de padecer determinada enfermedad (por ejemplo, anemia), tomando en cuenta la
signosintomatología y la prevalencia de la enfermedad.

La MBE y la epidemiología clínica están estrechamente vinculadas con las decisiones que toma un
médico de familia en el consultorio, y forman parte de la práctica médica cotidiana.

1) L a n e c e s id a d d e e s ta r a c tu a li z a d o y la g r a n c a n tid a d d e in fo r ma c ió n c i e n tífi c a

Cualquiera sea la especialidad, los médicos que trabajan en el área de la atención médica primaria tienen la
responsabilidad de mantenerse actualizados. Esta tarea se ha vuelto más complicada a causa de los avances
científicos y los aportes que la literatura médica brinda diariamente. Hasta hace unos años, se realizaban
pocos estudios de investigación clínica, con lo que era más fácil “estar al día”. En los últimos cuarenta años
el progreso de las ciencias básicas hizo posible comprender muchos fenómenos biológicos, y el importante
desarrollo de los métodos epidemiológicos determinó el punto de partida de muchos estudios clínicos y su
aplicación directa a la población en general, y a los pacientes, en particular. Se comenzó a conocer factores
asociados al desarrollo de algunas enfermedades, a medir la ocurrencia de los eventos, a diseñar tratamientos
y a evaluar sus resultados. Sin embargo, la mayoría de las veces no existe el tiempo necesario para buscar
información (o la infraestructura necesaria para obtenerla) que dé respuesta a la infinidad de preguntas que
surgen en la práctica clínica diaria sobre los problemas de un paciente.

Para cualquier médico de nuestro tiempo es absolutamente imposible mantenerse al día con la
información que aparece periódicamente, ya que sería necesario leer alrededor de 20 artículos diarios,
los 365 días del año (Sackett).

2) Importancia de priorizar la información de buena calidad

La permanente presión que se ejerce sobre los investigadores de los centros académicos para publicar más
lleva frecuentemente a la publicación de un sinnúmero de estudios de calidad objetable. Por este motivo, es
necesario establecer prioridades y adquirir nociones básicas de revisión de la literatura para priorizar qué es
lo que va a leer el médico en el escaso tiempo que tiene.

Cuanto más escasos son los recursos de un país, mayor es la necesidad de planificar sobre la base de prioridades
que deben indefectiblemente estar sustentadas en evidencias sólidas. Es importante recibir durante la formación

]
244
profesional entrenamiento formal sobre metodología de la investigación y sobre estrategias de revisión crítica
de la literatura.

En un gran número ocasiones, las conductas y decisiones médicas están basadas en conocimientos
incorporados durante la formación médica (que ya no están actualizados) o en la sobreinterpretación
de experiencias sobre pacientes individuales, que pueden carecer de la necesaria objetividad y
representatividad.

3) ¿Cómo aplicar la evidencia disponible en la práctica clínica cotidiana?

La mejor evidencia disponible es la que proviene de estudios relevantes de investigación clínica que, una vez
evaluados, se consideren apropiados para responder las preguntas de la práctica clínica diaria. La estrategia
utilizada como punto de partida de ese aprendizaje se basa en la resolución de problemas (aprendizaje basado
en el problema). En nuestro medio, este tipo de metodología puede resultar menos habitual, pero, sin lugar
a dudas, ofrece una oportunidad insustituible de participar como sujeto activo en el proceso de aprendizaje.
Sus etapas son:

a) La formulación de la pregunta: del contacto con los pacientes surgen preguntas. Sin embargo, es
fundamental organizar estas preguntas de tal manera que puedan ser respondidas usando la estrategia de
resolución de problemas. Así, en lugar de preguntarse si valdrá la pena agregar anticoagulantes a un paciente
con una miocardiopatía dilatada, se debería preguntar cuál es el riesgo de eventos embólicos en un grupo de
pacientes similares a éste (pronóstico), cuánto se modifica con el tratamiento, y si el beneficio de esa
intervención supera el riesgo de complicaciones (terapéutica).

La mayor dificultad para formular una buena pregunta radica en la habilidad o capacidad para ser lo
más específico posible (formular preguntas precisas y puntuales). Para ello, hay que definir claramente
el tipo de paciente, el problema, la intervención y el resultado a evaluar.

b) La búsqueda de la información : una vez esbozada la o las preguntas, se debe buscar las respuestas. Más
allá de las fuentes habituales de información a las que se recurre diariamente (otros colegas, textos,
publicaciones médicas, etc.) existen grandes bases de datos electrónicas, que se van haciendo cada vez más
accesibles a través de bibliotecas, colegios médicos, instituciones o Internet. Una de las bases de datos más
conocida es el MEDLINE. Esta permite identificar un gran porcentaje de las publicaciones actuales utilizando
estrategias de búsqueda que van desde la más sensible (identificando la mayor cantidad de artículos
relacionados con el tema) a la más específica (limitando la búsqueda a través de criterios que filtran y reducen
sensiblemente el número de trabajos a revisar). Estas estrategias de búsqueda pueden ser fácilmente aprendidas
e incorporadas para ser utilizadas en forma rutinaria.

c) Revisión crítica de la literatura : cuanto más clara y específica sea la pregunta, menor será la cantidad de
estudios que se debe evaluar para responderla. Una gran cantidad de trabajos publicados, ya sea por su falta
de rigor metodológico o por su escasa relevancia, no son útiles para obtener respuestas.

La etapa de la revisión o evaluación crítica de los estudios es crucial para decidir si la información
que brindan es confiable, válida y clínicamente útil, como para ser aplicada en la práctica clínica
diaria del médico de familia.

]
245
No es necesario ser epidemiólogo o tener experiencia en investigación para poder realizar una excelente
revisión. La estrategia consiste en responder una serie de preguntas estructuradas (guías) sobre los distintos
tipos de estudios (de diagnóstico, pronóstico, tratamiento, calidad de atención médica, análisis económico,
revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica) que toman en consideración aspectos metodológicos para
evaluar la validez interna del estudio, sus resultados y la posibilidad de generalización de las conclusiones
(validez externa). Las preguntas de las guías son en general muy claras, pero se necesita una base mínima de
conocimiento para poder aplicarlas correctamente a los distintos tipos de trabajos. Estas guías son objeto de
continua revisión y refinamiento (ver antes). Obviamente, la experiencia se va adquiriendo a medida que se
realiza este proceso una y otra vez. Una vez aprendidos los pasos, la mayoría de los trabajos se podrán
evaluar rápidamente.

d) La evidencia obtenida : una vez identificada la información como válida, relevante y aplicable, ésta podrá
ser utilizada directamente en la toma de decisiones sobre un paciente. Además, podrá ser tomada en cuenta
para desarrollar guías de práctica, para enriquecer la discusión sobre pacientes individuales, para fundamentar
las opiniones a la hora de decidir políticas de salud en una organización y para implementar programas de
control de calidad.

En resumen, para poder resolver los problemas que presentan los pacientes todos los días en el
consultorio, los médicos disponen de fuentes de información. Sin embargo, esta información puede
llegar a desorientar al médico (ya sea por no encontrar una respuesta adecuada al paciente que tiene
en el consultorio o por llevarlo a obtener conclusiones incorrectas). Es por esto que el médico de
familia debe apuntar a buscar evidencia confiable realizando una pregunta puntual (o específica) y
evaluando la validez y aplicabilidad de la información obtenida. Solo así el médico podrá utilizar la
evidencia como punto de partida para su aprendizaje y resolución de problemas cotidianos.

Críticas a la Medicina Basada en la Evidencia

Muchas críticas se le realizan a la MBE. Se la tilda de ser una innovación peligrosa y se discute sobre los
aspectos controvertidos de su aplicación. Alvan Feinstein, uno de los más destacados y polémicos
epidemiólogos del mundo, resalta los aspectos controvertidos de su aplicación y discute la autoridad de las
fuentes de información consideradas en la toma de decisiones, especialmente la referida a la calidad de los
datos utilizados en los estudios, el tipo de análisis, el tipo de pacientes que participa y las distintas conclusiones
que se extraen a partir de sus resultados. Expresa cierta preocupación al referirse a las fuentes de información
que alimentan al “nuevo texto electrónico” de la práctica clínica y que algunos defensores de la MBE consideran
el “gold standard”, como los ensayos clínicos randomizados y controlados y los metaanálisis, y alerta sobre
el peligro de una nueva forma de autoritarismo dogmático en el área del conocimiento científico, originado
esta vez no en la Roma Galénica sino en Oxford.

Las distintas limitaciones derivadas de la metodología y del diseño de los estudios de investigación
podría afectar la práctica clínica cotidiana basada en la experiencia, en el paciente individual y en los
mecanismos fisiopatológicos.

Dificultades para aplicar la evidencia disponible en la práctica cotidiana

El diseño metodológico de los estudios muchas veces impone estrictas reglas que terminan limitando, en pos
de un estudio impecable, su aplicabilidad clínica. Este conflicto entre la validez interna y la externa cuenta
con innumerables ejemplos en la literatura, en los que las poblaciones estudiadas no incluyen ciertos subgrupos

]
246
como ancianos, mujeres y grupos étnicos o raciales a los que, de todas maneras, se intenta extrapolar los
hallazgos. Estas dificultades y la necesidad de adaptar los diseños para que incluyan (y no ignoren) la realidad
clínica cotidiana, y así obtener “Evidencia basada en la Medicina”, aparecen como pre-requisitos para la MBE.

Indudablemente, diseñar estudios que incluyan todas las variables a considerar en el cuidado de
pacientes individuales sería ideal desde el punto de vista epidemiológico, pero es imposible desde el
punto de vista práctico, y el balance entre la validez interna y externa puede inclinarse peligrosamente
hacia la generalización de resultados obtenidos a través de métodos no sólidamente fundados.

El grado de evidencia aportado por cada tipo de diseño guarda una estrecha relación con la pregunta que
intenta contestar y con los métodos utilizados en el desarrollo del estudio particular. El ensayo clínico
randomizado y controlado (ECRC) es el paradigma dentro de los distintos diseños, ya que es el único que
garantiza la distribución balanceada de los factores confundidores, tanto de los conocidos como de los
desconocidos, entre los distintos grupos a través de la asignación aleatoria de la intervención.

El ECRC es el mejor diseño para establecer una relación causal inequívoca entre la intervención y el
evento (si un determinado tratamiento modifica la morbimortalidad de una enfermedad o si una
determinada estrategia de rastreo modifica su historia natural). Sin embargo, estos estudios pueden
tener limitaciones éticas o económicas, y su validez externa puede verse restringida por el tipo de
población seleccionada (ver ventajas y desventajas de los estudios experimentales).

No todas las decisiones clínicas pueden estar basadas en la evidencia

La práctica clínica plantea innumerables situaciones en las que se toman decisiones, siendo la evidencia
disponible para sustentarlas controvertida, o simplemente inexistente. Como sostiene Naylor, “estas
costumbres se van transformando y adquirimos tanta confianza en nuestras conductas que llegamos al punto
en que es fácil confundir la opinión personal con la evidencia y nuestra ignorancia con genuina incertidumbre
científica”. También es cierto que muchas veces, lo que es blanco o negro en el papel se torna gris al confrontarlo
con la práctica, y estas brechas de “áreas grises” serían mayores si buscáramos evidencia proveniente de
ECRC para la mayoría de nuestras decisiones cotidianas.

Los estudios de investigación observacionales o los ECRC no están diseñados para responder
preguntas sobre el tratamiento de pacientes individuales. Ofrecen una estimación de la eficacia
promedio de una intervención al ser comparada con otra, o del rango probable de la magnitud de
asociación de un factor con un evento determinado. Este “resultado en el paciente promedio” es,
para muchos, difícil de trasladar a su práctica porque sus pacientes no son similares a los reportados
o porque la intervención no es reproducible. Es justamente en este punto donde la estrategia global
de la MBE adquiere la mayor importancia, ya que la evidencia externa obtenida puede informar pero
nunca reemplazar el juicio clínico individual, y es ese criterio el que finalmente debe prevalecer para
decidir cómo integrar esa información en la toma de decisiones con el paciente.

Utilizar apropiadamente la evidencia disponible le permite al médico actualizar su conocimiento y trasladarlo

a la práctica. También permite conocer la indicación o contraindicación de distintos tratamientos o
intervenciones diagnósticas ante determinadas condiciones. Los profesionales no deben adoptar

]
247
dogmáticamente los principios de la MBE como única fuente de información e inspiración en detrimento de otros
elementos fundamentales que, armónicamente integrados, conforman la práctica clínica. Estos principios deben
integrarse con la propia experiencia, el conocimiento de la realidad sanitaria y la relación médico-paciente.

Es absolutamente cierto que la evidencia disponible puede no adaptarse adecuadamente a las

necesidades con los pacientes individuales, ya que muchas de las condiciones presentes en los
estudios de investigación no se pueden repetir en la práctica cotidiana; pero esto no debe impedir
que, aun reconociendo sus limitaciones, utilicemos esta estrategia como una poderosa herramienta
de enseñanza y aprendizaje.

Evidencia orientada a los pacientes*

* (adaptado de la revista Evidencia en Atención Primaria por la Dra. Karin Kopitowski)

En diferentes estudios se observó que en cada encuentro entre un médico y un paciente se generan preguntas
o dudas. Generalmente, alguna de ellas puede ser respondida luego de una adecuada búsqueda y una evaluación
crítica de la literatura. Como hemos dicho anteriormente, a la mayoría de los médicos les falta tiempo para
encontrar información adecuada, necesaria para resolver los problemas de los pacientes y, muchas veces, les
falta el conocimiento acerca de cómo encontrar las respuestas a las dudas que le generan los pacientes.

La evidencia orientada a los pacientes (EOPs) es una herramienta práctica para aprender a evaluar críticamente
la literatura a partir de las dudas que generan los pacientes. Estas dudas son generadas por los problemas
“reales” que presentan los pacientes.

Comenzaremos con un ejemplo y luego discutiremos su utilidad educativa y sus limitaciones clínicas.

Cre a ndo una EO Ps: el esc ena rio educ ac iona l

Durante un pase de médicos en el servicio de Medicina Familiar, un residente de segundo año comenta el
caso de una paciente vista en la guardia el día anterior con un cuadro de enfermedad pelviana inflamatoria
(EPI) leve. Luego de consultar la paciente con el residente de tercer año, decidieron tratarla con un esquema
con ceftriaxone 250 mg en una dosis única intramuscular (IM), más 100 mg de doxiciclina dos veces por día,
por vía oral, durante 14 días.

Otro residente de segundo año que estaba en el pase comentó que se podría haber indicado un esquema más
cómodo con una dosis de 250 mg de ceftriaxone por vía IM, más una monodosis de 1 gramo de azitromicina
por vía oral. El jefe de residentes le solicitó al residente que había atendido a la paciente, que hiciera una
búsqueda para contestar la pregunta o duda que había surgido: ¿son los dos esquemas propuestos igualmente
eficaces en el tratamiento de la EPI leve? ¿qué sucedía con los costos? Para contestar dicha duda, el residente
realizó una búsqueda en MEDLINE (ver más abajo). En dicha búsqueda, encontró diferentes trabajos y los
analizó utilizando la guía acerca de “Cómo leer un artículo sobre terapéutica y Cómo leer un artículo sobre
costo efectividad”. Luego de someter los artículos a este análisis, pudo concluir que había varios artículos
que eran válidos y aplicables a su paciente.

La situación que se acaba de describir es cada vez más frecuente en los diversos ámbitos educativos.

Dos meses después, en un pase de guardia, se presentó otra paciente similar a la anterior, suscitándose una
discusión parecida a la del pase de médicos del servicio de Medicina Familiar. El residente mostró el trabajo
que había sido preparado con el esquema de una EOPs (ver más adelante). En el pase de guardia, se utilizó la
EOPs construida para discutir el manejo de las EPI. Se aprovechó la ocasión para repasar cómo interpretar
un artículo sobre terapéutica, la costo efectividad y la aplicabilidad en cada paciente.

]
248
Veamos a continuación qué pasos se deben seguir para construir una EOPs:

a Escribir el caso clínico.

b Formular las preguntas que generó el paciente.
c Describir los términos empleados para realizar la búsqueda bibliográfica.
d Destacar los aspectos de relevancia incluyendo la respuesta a la pregunta.
e Resumir los hallazgos de los estudios que respondieron las pregunta.
f Citar las referencias de los estudios.

- EOPs del tratamiento de la EPI

a) Escribir el caso clínico

Una paciente de 23 años consulta a la guardia por un dolor pelviano agudo de 14 horas de evolución. Refiere
tener relaciones sexuales ocasionales con la misma persona, utilizando el preservativo en forma irregular,
“según los días”. Sus ciclos son regulares y su última menstruación fue 17 días antes de la consulta. Presenta
un muy buen estado general. El examen físico es normal, se encuentra afebril, no tiene peritonismo y, en el
examen ginecológico, se observa una secreción amarillenta por el orificio cervical con un dolor leve a la
palpación y a la movilización del cuello del útero y de los anexos. Luego de consultar, el residente que
atiende a la paciente le indica tomar una monodosis de ceftriaxone de 250 mg por vía IV (para cubrir el
gonococo) más 100 mg de doxiciclina cada 12 horas, por vía oral, durante siete días (para cubrir la Clamydia
trachomatis). Además, le indica realizar el tratamiento a la pareja y le explica las recomendaciones sobre
prácticas de sexo seguro.

b) Formular las preguntas que generó la paciente (luego del pase de médicos)

• ¿Es la monodosis de azitromicina de 1 gramo tan eficaz como la doxiciclina por siete días en el
tratamiento de la EPI cuando está presente la Clamydea trachomatis?

• ¿El tratamiento con monodosis de azitromicina es más costo-efectivo que el tratamiento con doxiciclina
por siete días?

c) Describir los términos empleados para realizar la búsqueda bibliográfica

Para responder la primera pregunta se buscó en el MEDLINE (sólo disponible en idioma inglés), utilizando
las siguientes palabras “ EPI” o “salpingitis” o “ cervicitis” o “ endometritis”, “tratamiento”, ”antibióticos”
y “estudios controlados aleatorizados”. Del material obtenido, se seleccionó un estudio (ver más adelante)
porque era el más adecuado para responder la primera pregunta. Para la segunda pregunta se emplearon las
mismas palabras, aunque se reemplazó la palabra “estudios aleatorizados” por “estudios de costo-efectividad”.
Se encontró un artículo que se comenta más adelante.

d) Destacar los aspectos de relevancia incluyendo la respuesta a la pregunta (en este caso acerca
de la EPI)

La EPI es una enfermedad ascendente del tracto genital femenino, no relacionada con el embarazo o
procedimiento quirúrgico, en la cual los microorganismos se diseminan desde el cuello y la vagina hacia el
útero, trompas y estructuras pelvianas adyacentes. Suele ser una entidad polimicrobiana, de allí que en el
tratamiento se deben cubrir los gérmenes que más frecuentemente la producen: el gonococo y la chlamydea
trachomatis. Por este motivo, los esquemas terapéuticos propuestos siempre contemplan una asociación de
antibióticos que cubra a ambos gérmenes. Aunque poco frecuente, puede que se hallen involucrados gérmenes
anaerobios.

]
249
La EPI puede tener consecuencias devastadoras en las mujeres. Las secuelas más temidas son la infertilidad
tubaria y el embarazo ectópico. Las secuelas pueden aparecer aún luego de una EPI leve. Debido a que la EPI
es una enfermedad de transmisión sexual, la pareja de la paciente debe recibir tratamiento concomitante. La
incidencia de EPI está en aumento en los EE.UU. Los factores de riesgo para EPI son: 1) Edad: es más
frecuente en mujeres de 15 a 24 años; 2) Situación socioeconómica adversa; 3) Alto número de parejas sexuales;
4) Duchas vaginales y 5) Uso de drogas ilegales.

La clamydea trachomatis puede ser portada en forma asintomática. La detección y tratamiento antibiótico
durante este período reduce el riesgo de que se produzca una EPI. Tanto la clamydea trachomatis como el
gonococo pueden producir un amplio espectro de enfermedad (desde una cervicitis purulenta hasta enfermedad
pelviana grave con peritonitis o sepsis). Para diagnosticar EPI es necesario que la paciente presente dolor
abdominal bajo bilateral, dolor a la movilización de cuello y anexos más unos de los siguientes criterios:

1 Temperatura mayor de 38 grados.

2 Leucocitos mayores de 10.500.
3 Material purulento en la culdocentesis.
4 Masa inflamatoria en ecografía.
5 Eritrosedimentación mayor de 15 mm.
6 Evidencia por cultivo o método alternativo de chlamydea trachomatis y/o gonococo en endocérvix.
7 Hallazgo de cervicitis purulenta por la presencia de 10 leucocitos por campo de inmersión en aceite en
la secreción cervical.

Entre el 10 y el 17 % de mujeres con cervicitis gonocóccica no tratada desarrollan EPI. La clamydea trachomatis
es el germen que más comúnmente causa enfermedades de transmisión sexual (ETS). El tratamiento de la
EPI es médico la mayor parte de las veces. El tratamiento se realiza con un esquema antibiótico que cubra los
microorganismos responsables y debe prescribirse siempre a la pareja. El tratamiento con 1 gramo de
azitromicina en una monodosis (es decir, una única toma) es al menos tan eficaz como el tratamiento con 100
mg de doxiciclina cada 12 horas durante 7 días. Aun en la época en que la azitromicina era más cara (actualmente
han disminuido los costos), la monodosis constituía una estrategia costo-efectiva. En la actualidad, con la
reducción de costos, la estrategia con monodosis aumenta la adherencia al tratamiento con la disminución de
riesgo de complicaciones y difusión de una ETS como lo es la producida por la clamydea trachomatis.

e) Resumir los hallazgos de los estudios que respondieron la pregunta

• Pregunta 1 : ¿Es la monodosis de azitromicina de 1 gramo tan eficaz como la doxiciclina por siete días
en el tratamiento de la EPI cuando está presente la Clamydea trachomatis?

Martin DH, Tomaz F, Mroczkowski, MD et al. A controlled trial of a single dose of azithromicyn for the
treatment of chlamydial urethritis and cervicitis. (Ensayo controlado de monodosis de azitromicina en el
tratamiento de la uretritis y cervicitis causadas por clamydea)

Este estudio, realizado en 21 centros de los Estados Unidos, incluyó a 299 mujeres y 158 hombres con
infección no complicada del tracto genital y test positivo para clamydea. Los pacientes recibieron en forma
randomizada 1 gramo de azitromicina o 100 mg de doxiciclina cada 12 horas durante 7 días. Para la evaluación
de la eficacia se incluyeron sólo los pacientes con cultivo positivo basal. Aquellos pacientes con infección
concomitante por gonococo recibieron 250 mg de ceftriaxone por vía IM. Se instruyó a los pacientes para
usar preservativo durante el estudio. Se evaluó la respuesta clínica: resolución completa, mejoría o sin respuesta
o empeoramiento de los síntomas. También se evaluó la respuesta bacteriológica. Se reportaron también los
efectos adversos categorizados como leves, moderados o severos hasta 35 días luego de finalizado el
tratamiento. Se realizaron análisis hematológicos y bioquímicos para determinar toxicidad.

]
250
Tasas de curación (por cultivo)

A los 35 días de seguimiento Azitromicina (N=141) Doxiclina (N=125)

Mujeres 95/98 (97 %) 85/87 (98 %)
Hombres 41/43 (95 %) 37/38 (97 %)
Total 136/141 (96 %) 122/125 (98 %)

La diferencia hallada del 2 % en la tasa de curación no fue significativa (IC 95 % 0-6 %). El 17 % de los
pacientes del grupo azitromicina y 20 % del grupo doxiciclina reportaron efectos adversos. Sólo en un
paciente del grupo doxiciclina se suspendió el tratamiento por vómitos. Los efectos adversos más frecuentes
en ambos grupos fueron gastrointestinales. Un 3 % en el grupo doxiciclina y un 7 % en el grupo azitromicina
tuvieron anormalidades bioquímicas en el hepatograma.

El estudio concluye que una monododosis de 1 gramo de azitromicina es tan efectiva para el tratamiento de
infecciones no complicadas por clamydea trachomatis como el régimen convencional de 7 días con doxiciclina.

• Pregunta 2: ¿El tratamiento con monodosis de azitromicina es más costo-efectivo que el tratamiento
con doxiciclina por siete días?

Haddix AC, PHD, Hills SD, PHD, and Kassler WJ MD, MPH. The cost effectivness of azithromycin for
Chlamydia Trachomatis infection in women. Sexually transmited Diseases 1995; 22: 274-280.

Este estudio evaluó si la estrategia de tratamiento con monodosis de azitromicina era una estrategia costo-
efectiva en el tratamiento de las infecciones por clamydeas. Se analizaron dos estrategias: a) Administración
oral de una monodosis de azitromicina, y b) Administración de 7 días de doxiciclina. El modelo se empleó
para determinar la costo-efectividad de los dos regímenes en una cohorte hipotética de 10.000 mujeres con
dos estrategias diagnósticas. En el primer escenario (estrategia a), todas las mujeres tenían cultivo positivo
antes del tratamiento, y en el segundo escenario (estrategia b), se realizó el tratamiento en base a la presunción
clínica. Esta presunción se basó en el hecho de tener cervicitis purulenta, gonococo positivo o pareja sexual
con uretritis.

El modelo incluyó las probabilidades y costos del éxito terapéutico de las infecciones por clamydeas, EPI y
las secuelas. La costo-efectividad se reportó por caso de EPI prevenido (EPI, embarazo ectópico e infertilidad
tubaria). La probabilidad del éxito terapéutico se realizó en función de dos factores: eficacia de la droga y
adherencia. La eficacia de ambos tratamientos es similar, aunque la adherencia fue del 100 % para la monodosis
de azitromicina comparada con una adherencia del 50 al 80 % para el grupo de doxiciclina. Los costos
incorporados al modelo se vinculan con el costo del tratamiento y los costos asociados con un episodio de
EPI y sus secuelas. Se realizó análisis de sensibilidad para prevalencia de clamydea, adherencia con el
tratamiento y costo de las secuelas de EPI por no adherencia. Desde la perspectiva del sistema de salud, el
tratamiento con azitromicina en mujeres con cultivo positivo prevendría 270 casos de EPI, 65 embarazos
ectópicos y 216 casos de infertilidad. A pesar del mayor costo de la droga, el ahorro que se produciría por la
disminución de las secuelas daría un saldo a favor.

El estudio concluye que, desde el punto de vista del sistema de salud, la monodosis de azitromicina
es una estrategia costo-efectiva en relación con la doxiciclina. Además, debido a que el costo de la
azitromicina ha bajado (se equiparó con el de la doxiciclina), esta estrategia es de elección para el
tratamiento de la EPI por su mayor adherencia.

]
251
f) Citar las referencias bibliográficas

Martin DH, Tomaz F, Mroczkowski, MD et al. A controlled trial of a single dose of azithromicyn for the
treatment of chlamydial urethritis and cervicitis. N Eng J Med 1992; 327: 921-925

Haddix AC,PHD, Hills SD, PHD, and Kassler WJ MD,MPH. The cost effectivness of azithromycin for
Chlamydia Trachomatis infection in women. Sexually transmited Diseases 1995; 22: 274-280

Va l o r e d u c a t i v o y c l í n i c o d e l o s d e l a s E O P s

La creación de la EOPs sirve para desarrollar la habilidad de revisar críticamente la literatura y mejorar las
destrezas como médicos “al lado del paciente”. Dado que están basadas en el paciente, las EOPs interesan a
los estudiantes y médicos en todos los niveles. Además, al estar basadas en la evidencia, promueven la
adquisición y el desarrollo de habilidades para realizar búsquedas de información y analizarla críticamente,
así como aplicar la evidencia en un paciente individual.

Las EOPs no se limitan a tópicos de tratamiento. Pueden referirse a tests diagnósticos, utilidad del examen
físico, etc. Este tipo de EOPs ponen en relieve conceptos tales como sensibilidad, especificidad, “gold
standard”, acuerdo interobservador, etc. Pueden confeccionarse EOPs acerca del tratamiento de alguna
enfermedad (ver ejemplo). En este caso, se ponen en relieve conceptos tales como estudios aleatorizados,
eficacia, etc. Como herramienta educativa, las EOPs pueden enriquecer numerosas actividades (ateneos,
pases, recorridas de sala). Pueden emplearse como material en diversos ámbitos de discusión clínica y son un
buen punto de partida para ateneos, en los cuales puede discutirse la relevancia clínica y aspectos relacionados
con el diseño, los resultados de los artículos, etc.

La difusión de las EOPs está motivada en el deseo de mejorar las habilidades para revisar críticamente la
literatura y aprender Medicina Basada en la Evidencia. Como herramienta clínica, las EOPs tienen ciertas
limitaciones. Dado que son concebidas en el ámbito asistencial (muchas veces sobrecargado), se basan en
búsquedas rápidas para conseguir al menos un artículo útil y muchas veces se desconocen todos los artículos
potencialmente útiles. Ciertos recursos pueden disminuir estas limitaciones: “American College of Physicians
Journal Club” revisiones sistemáticas como la “Cochrane Colaboration”, todos ellos disponibles sólo en
idioma inglés. La revista EVIDENCIA EN ATENCIÓN PRIMARIA publicada en Argentina se está
convirtiendo en otro recurso para la confección de EOPs. Citar el artículo o los artículos en los cuales se
basó la EOP alerta a los lectores subsiguientes, quienes pueden analizar críticamente la evidencia y corregir
la EOPs o mejorarla.

Las EOPs son una aproximación para ayudar a los médicos a formular preguntas clínicas, buscar la
evidencia relevante, analizarla críticamente, organizar la información, resumirla y practicar la Medicina
Basada en la Evidencia. Las EOPs deben usarse como punto de partida y no como la “última palabra”,
si se presentara un nuevo caso similar. La “nueva versión” de la EOP se genera más fácilmente y es
más probable que sea útil “al lado del paciente”.

Autores del presente EOPs:

Dr. Alejandro López Osornio, Becario de Iniciación
Dra. Karin Kopitowski

]
252
D) RESUMEN FINAL RF
La conducta de los médicos se basa en sus conocimientos y creencias sobre qué acciones son apropiadas para
responder a un problema particular. Este conocimiento, a su vez, puede ser moldeado por factores como sus
experiencias previas, el consejo de colegas respetados y lo que pueda haber leído en diversas publicaciones.
Estas fuentes proveen información que puede ser o no relevante, válida, y/o útil para responder el problema.

Los criterios explícitos de interpretación crítica de la literatura son utilizados para decidir qué tipo de
información buscar y para evaluar la validez y relevancia de lo que uno encuentra.

La evaluación de síntomas, signos o estudios de laboratorio para el estudio de un problema, la decisión de

realizar maniobras de rastreo o la elección de una alternativa terapéutica, representan conductas clínicas
cotidianas que requieren decisiones racionales. Los conceptos discutidos brevemente en este capítulo intentan
ser una guía que asista al médico en su tarea diaria de ver pacientes, brindando el sustento epidemiológico
necesario para la adecuada evaluación de la evidencia y la toma de decisiones prácticas.

De ninguna manera queremos decir que el médico debe ser esclavo de los ensayos controlados o conocer los
números exactos de los riesgos involucrados en cada decisión clínica, sino que es conveniente que esté
familiarizado con conceptos que le van a facilitar la tarea de discriminar qué de lo que llega a sus manos o le
dicen tiene fundamento, vale la pena leer y va a ayudar a su práctica.

Lograr el balance adecuado entre experiencia, conocimiento y criterio clínico es, sin lugar a dudas, el desafío
más importante y a la vez más estimulante de nuestra actividad como médicos de familia.

]
253
 ]
254
 E ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I Ó N R
1 FALSO.
Las cuatro fuentes de información explicadas pueden ser correctas para obtener información. Lo que debemos
conocer es que la opinión de un colega representa sólo la opinión de una persona que puede estar basada en
información objetiva (revisión bibliográfica) o subjetiva (en mi experiencia...). La información de conferencias
representa, en general, la opinión de varios colegas que pueden o no tener alguna orientación, y la de un texto, la
suma de varias publicaciones originales más la opinión del autor del capítulo. La búsqueda bibliográfica es la manera
más objetiva de acercarse a la información.

2 El enunciado correcto es el b.
Los ECRC son los estudios cuyo diseño permite brindar la mayor y mejor evidencia de asociación entre una variable
y el evento en estudio. Los otros enunciados son incorrectos: a) Los estudios descriptivos no buscan explicar la
realidad sino sólo describirla; c) Es un estudio descriptivo, por lo cual no busca inferir factores causales sino describir
las frecuencias; d) Dentro de los estudios analíticos o explicativos cada diseño provee distintos grados de evidencia,
siendo el diseño de los ECRC el que mayor evidencia brinda.

3 El enunciado correcto es el b.
Por ser estudios prospectivos pueden identificar los casos nuevos que ocurren en el período de seguimiento y, de
esta manera, estimar el riesgo que tiene la población en estudio de sufrir el evento en ese período (incidencia). Los
otros enunciados son incorrectos: a) Siempre que se desee evaluar un tratamiento hay que referirse a los diseños
experimentales, a menos que no se hayan realizado todavía; c) En un estudio de corte transversal toda la información
se recolecta al mismo tiempo; por lo tanto, no se puede saber si la exposición precede al evento, y, por ende, nunca
puede establecer causalidad. Los estudios de corte transversal pueden ser excelentes estudios exploratorios para
identificar asociaciones entre variables, pero no pueden demostrar causalidad; d) Sólo evalúan la distribución del
factor de riesgo entre los casos y los controles. La recolección de la información es retrospectiva, por lo tanto nunca
pueden evaluar riesgos sino especular en base a la asociación entre el factor de riesgo y el evento.

4 El enunciado correcto es el a.
Una de las grandes virtudes de los estudios caso-control es justamente permitir estudiar eventos poco comunes,
que de otra manera no se pueden explorar. Los otros enunciados son incorrectos: b) No son ideales para estudiar
exposiciones raras. Para estudiar eventos raros se necesitaría reclutar un gran número de participantes y seguirlos
por mucho tiempo, lo que haría impracticable el estudio; c) No; si la pérdida es importante y no se tiene información
sobre los que abandonaron, se puede comprometer la validez del estudio; d) No; porque de esta manera estaríamos
evaluando sólo la eficacia en condiciones ideales y no evaluaríamos efectividad, que es en definitiva lo que queremos
evaluar.

5 La opción correcta es la d.
El estudio prospectivo de cohortes bien hecho permite sospechar fuertemente una relación causal entre el factor de
riesgo y el evento, siempre y cuando se hayan ajustado los posibles confundidores y el diseño no presente sesgos
de ningún tipo. Los otros enunciados son incorrectos: a) No; son útiles para estimar prevalencias o para generar
hipótesis de asociación en estudios exploratorios; b) Lo que define a estos estudios es la observación de las frecuencias
de exposición sin la más absoluta intervención por parte del investigador; c) No; no pueden establecer relación
causal porque la direccionalidad en la búsqueda de la información es retrospectiva. De todas maneras, cuando son
cuidadosamente diseñados, son excelentes generadores de hipótesis.

6 VERDADERO.
Los errores sistemáticos o sesgos en el diseño de un trabajo no pueden ser corregidos una vez cometidos. Los más
comunes son los referidos a la selección de la muestra o a los métodos de recolección de la información.

]
255
 7 La opción correcta es la a.
Los estudios observacionales bien diseñados ofrecen un grado de evidencia adecuado en epidemiología ya que,
como vimos, muchas veces son los únicos diseños posibles para estudiar riesgos y enfermedad. De éstos, el estudio
de cohortes, especialmente cuando el n es grande, está apoyado por otros estudios y la magnitud de la asociación
es importante (ver riesgo relativo), es el que mayor grado de evidencia aporta. Las otras opciones son incorrectas:
b) Aporta evidencia grado l; c) Evidencia grado lll; d) Para muchos autores aportan un grado de evidencia superior
al de un solo ECRC.

8 a) El riesgo absoluto (RA) en expuestos = 33 / 825 = 0.04

b) El riesgo absoluto (RA) en no expuestos = 52 / 834 = 0.062
c) El riesgo relativo (RR) = 0.04 / 0.062 = 0.64
d) La reducción del riesgo relativo (RRR) = ( 1 - 0.64 ) x 100 = 36 %
e) La reducción del riesgo absoluto (RRA) = 0.062 - 0.04 = 0.022 = 2.2 %
f) El número necesario para tratar (NNT) = 1 / 0.022 = 45

9 a) El riesgo absoluto (RA) en expuestos = 53 / 156 = 0.339 ~ 0.4

b) El riesgo absoluto (RA) en no expuestos = 28 / 154 = 0.18
c) El riesgo relativo (RR) = 0.4 / 0.18 = 2.2
d) La reducción del riesgo relativo (RRR) = (1 - 2.2) x 100 = 120 %
e) El riesgo atribuible al tratamiento (RRA) = 0.18-0.4 = 0.22 = 22 %
f) El número necesario para tratar (NNT) = 4.5

10 La opción correcta es la c.
El RR = 0.5 (6/12), la RRR = (1 - 0.5) x 100 = 50 % y la RRA = 12 % - 6 % = 6 %.

11 La opción correcta es la d.
Actualmente, por ser fumadora, su riesgo de EC es del 70 al 75 %, ya que el riesgo basal es del 30 % y, en los
fumadores, ese riesgo es 2.5 veces mayor (30 % x 2.5 =75 %). Si deja de fumar, su riesgo de EC volverá a ser del
30 % (el basal de la población femenina no fumadora de 50 años). Si elige HTR puede entonces disminuir ese riesgo
al 15 %, ya que el RR para EC asociado con HTR es de 0.5 (0.5 x 30 % = 15 %). Con respecto al CM, su riesgo basal
es del 13 % y aumentará al 17 %, ya que el RR asociado con la HTR es de 1.3 (1.3 x 13 % ~ 17 %).

12 La opción correcta es la d.
El beneficio atribuible al tratamiento es la diferencia de riesgo 7.8 % - 3.2 % = 4.6 %.
El RR = 3.2 / 7.8 = 0.41
La RRR = (1 - 0.41) x 100 = 59 %
El NNT = 1 / 0.046 (o 100 / 4,6) = 21.7

13 La opción correcta es la d.
El estudio B es más válido porque fue randomizado . Si bien el estudio A contó con un grupo control, no fue un
ensayo clínico randomizado. Esto introduce sesgos de selección en los grupos, ya que el ingreso al grupo tratamiento
o al grupo control fue voluntario y uno puede suponer que los pacientes que no aceptaron estaban más enfermos.
Las otras opciones son incorrectas: a) No es un problema de cantidad sino de diseño; b) El estudio B no tiene sesgo
de selección, ya que es randomizado (evidencia grado l) y, por definición, los grupos están balanceados en cuanto
a la presencia de confundidores. Cualquier diferencia se atribuye a la intervención; c) Esta podría ser una explicación
cuando la tasa de eventos en un estudio es muy baja; pero en este caso, fue aceptable para ambos grupos ~ 30 %.

14 La opción correcta es la d.
La selección del grupo control es una de las mayores fuentes de error sistemático de los estudios caso-control. Las
premisas que deben respetarse son básicamente dos: 1) Los controles deben ser similares a los casos excepto por
el evento, y 2) La distribución del factor de riesgo en los controles debe ser representativa de la exposición en la
población general. Los pacientes internados en una sala de medicina interna tienen gran chance de haber estado
expuestos al tabaquismo en una proporción mayor a la de la población general y similar a la de los casos con lo que

]
256
 se subestima completamente la asociación entre tabaco y CP por un sesgo de selección. Las otras opciones son
incorrectas: a) Seleccionar más cantidad de casos no evitará el sesgo de selección de los controles; b) Seleccionar
más cantidad de controles no permite evitar el sesgo de selección; c) El sesgo no está determinado por preguntar
sobre exposición al tabaquismo en el pasado sino por el lugar de donde se toman los controles.

15 15) La opción correcta es la c.

El estudio de cohortes es el único diseño que permitirá evaluar con mayor profundidad la posible relación causal
entre el CP y el tabaquismo como factor de riesgo, sugerida por otros estudios observacionales retrospectivos. Las
otras opciones son incorrectas: a) El diseño es incorrecto para evaluar una posible relación causal independientemente
de la cantidad de casos; b) No es ético hacer un ECRC con una intervención claramente perjudicial; d) Los estudios
de corte transversal NUNCA evalúan causalidad sino sólo asociación.

16 Las opciones correctas son: c y d.

Tanto para CP como para IAM el RR es mayor que 1, por lo que el riesgo parecería aumentar; pero al ser el IC tan
grande y pasar por 1, la diferencia no es significativa, por lo que no se puede establecer por este estudio que el
riesgo aumente. Recordar que cuando hablamos de RR y el IC pasa por 1 esto significa que el efecto puede ser
tanto nocivo como protector. Evidentemente a este estudio le falta n (número de pacientes y/o de eventos) para
establecer las diferencias en forma significativa. Las otras opciones son incorrectas: tanto a) como b) son incorrectas
porque con este estudio no se puede afirmar ni una ni otra opción.

17 La opción correcta es la a.
A los 6 meses y al año la tasa de respuesta en los desocupados cayó sensiblemente y sólo se contó con la respuesta
de la mitad de los participantes originales. Si esta respuesta es diferente entre los grupos puede invalidar las
conclusiones del estudio, ya que es posible que los más deprimidos del grupo expuesto (desocupados) hayan
dejado de responder y sólo lo hayan hecho los que estaban mejor. Como regla general, si una encuesta tiene
menos del 55 % de respuesta uno debe ser más exigente con la información sobre los que no respondieron,
porque pueden ser diferentes de los que sí lo hicieron. Las otras opciones son incorrectas: b) La tasa de
respuesta es menor del 55 % a los tres meses, es decir, no se pueden obtener conclusiones más allá del tercer mes
del estudio; c) Existen diferentes escalas validadas para diagnosticar la depresión y evaluar la respuesta al tratamiento;
d) Al igual que en b), no se puede obtener conclusiones más allá de los tres meses.

]
257
 ]
116
258
F ) E J E R C I TA C I Ó N F I N A L EF
Leer el siguiente trabajo y contestar las preguntas

Prevención de enfermedad coronaria en hombres con hipercolesterolemia (NEJM 1995; 333: 1301 - 1307)

Objetivo: Evaluar si la administración de pravastatina (PRV) a hombres con hipercolesterolemia (HCT)

y sin historia previa de infarto agudo de miocardio (IAM) reduce el riesgo combinado de sufrir IAM no
fatal o muerte por enfermedad coronaria (EC).

Métodos: Se realizó un ECRC doble ciego asignando 6595 hombres de entre 40 y 64 años y con un
colesterol promedio de 272 +/- 23 mg % a recibir PRV 40 mg / día o placebo. El tiempo medio de
seguimiento fue de 4.9 años. Para recolectar información sobre los puntos finales del estudio se
utilizaron las historias clínicas, ECGs, y el registro nacional de mortalidad.

Resultados:

IAM o MUERTE POR EC (Evento combinado)

SÍ NO TOTAL

PRV 174 3128 3302

Placebo 248 3045 3293

En base a estos resultados, calcular:

1 El RA de sufrir un evento combinado en el grupo placebo.

2 El RA de sufrir un evento combinado en el grupo PRV.
3 El RR.
4 La RRR.
5 La RRA (o el beneficio atribuible).
6 El NNT.
7 ¿Qué grado de evidencia aporta este estudio en cuanto a la prevención primaria de eventos coronarios
en hombres con HCT?
8 ¿Qué grado de evidencia aporta este estudio en cuanto a la prevención primaria de eventos coronarios
en mujeres con hipercolesterolemia?

]
259
G) BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Bucher HC, et al. Influence of method of reporting study re-
sults on decision of physicians to prescribe drugs to lower cho-
lesterol concentration. BMJ 1994;309:761-4.
Covell DG, et al. Information needs in office practice: are they
being met? Ann Intern Med 1985; 103(4): 596-9.
Davidoff F, et al. Evidence based medicine . BMJ 1995;310:1085-6.
Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis . Ex-
ecutive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis
Study. JAMA 1995;273:1421-8.
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 H ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I Ó N F I N A L REF
1 El RA de sufrir un evento combinado en el grupo placebo es = 248 / 3293 = 0.075 ó 7.5 %.

2 El RA de sufrir un evento combinado en el grupo PRV es = 174 / 3302 = 0.052 ó 5.2 %.

3 El RR = 5.2 / 7.5 = 0.69.

4 La RRR = 1 - 0.69 x 100 = 31 %.

5 La RRA (o el beneficio atribuible) = RA grupo placebo - RA grupo PRV = 0.075 - 0.052 = 0.023 ó 2.3 %.

6 El NNT con PRV para prevenir un IAM o muerte por EC es = 1 / 0.023 = 43.

7 El grado de evidencia que aporta este estudio en cuanto a la prevención primaria de eventos coronarios en hombres
con HCT es de grado l ya que es un ECRC bien realizado.

8 Si bien uno tiende a extrapolar los hallazgos de un estudio como éste a la población general, en rigor de verdad no
se debería hacer si existe alguna base para pensar que la biología de la enfermedad puede ser diferente en otros
grupos. Este ha sido un tema de constante debate sobre todo en estudios de enfermedad coronaria, ya que grupos
como las mujeres no están ni siquiera incluidos en las muestras y otros grupos étnicamente diferentes tampoco, o
son clara minoría. Esto puede llegar a limitar la validez externa de las conclusiones para estos subgrupos.

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