Medicina Basada en

Evidencias

Mg. Juan Carlos Ramírez Larriviery

Pediatra - Neonatólogo
Definición
 Dr. David Sackett.
 Es el concienzudo, explícito y juicioso uso de la mejor
evidencia actual al tomar decisiones sobre el cuidado
del paciente individual.
 Significa integrar la destreza clínica individual con la
mejor evidencia clínica externa disponible lograda
con la investigación sistemática.
 MBE, en el procedimiento de toma de decisiones, es
la integración de la destreza clínica y de la mejor
evidencia actual aplicada al cuidado de la
enfermedad individual del paciente.
Objetivo

 El objetivo primordial de la MBE es que la

actividad médica cotidiana se fundamente
sobre bases científicas provenientes de
estudios de la mejor calidad metodológica, en
los que se refleje de forma fidedigna el estado
actual de conocimientos.
Origen de la MBE
 En noviembre de 1992 el “Evidence-Based Medicine
Working Group” (EBMWG), Grupo de Trabajo en
Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad
de McMaster en Ontario (Canadá), publicaba en la
revista JAMA, el artículo titulado:Evidence-based
medicine. A new approach to teaching the practice of
medicine. Se iniciaba la difusión de un nuevo enfoque
para la práctica de la medicina.
Origen de la MBE
 Este trabajo proponía un cambio en el modelo o
paradigma del aprendizaje y el ejercicio de la
medicina y formulaba el ideario del movimiento. La
MBE ha cambiado la formación médica en muchas
escuelas de medicina y de disciplinas afines en el
campo de la salud.
 Las metodologías empleadas para determinar la
mejor evidencia fueron establecidas por el equipo de
McMaster conducido por los médicos David Sackett
y Gordon Guyatt.
Características
 Individual para cada paciente
 Dirigido por uno mismo
 Capaz de obtener la información médica más
relevante y veraz sobre el:
 Diagnóstico
 Pronóstico
 Terapia
 Otras decisiones sobre el accionar del médico.
Características

 (Bordley DR, 1997)

“La MBE convierte el ejercicio abstracto de la
lectura y de valorar la literatura, en el proceso
pragmático de usar la información literaria
para beneficiar a pacientes individuales
mientras que simultáneamente amplía la base
de conocimiento del médico.”
 el proceso de la medicina basada en la
evidencia:

 comienza con el paciente

 reconocer las necesidades de información
o conocimiento
 acceder a las fuentes de información
 evaluar la calidad de la información
científica
 saber aplicarla al paciente
El proceso de MBE
Comenzar con el paciente: una pregunta clínica se
El paciente
presenta sobre el cuidado del paciente.
Construir una pregunta bien hecha derivada del caso.
La pregunta

MBE comienza y termina

siempre con el paciente.
práctica de la mbe

1 convertir el problema clínico en una pregunta.

2 buscar la “evidencia” en la literatura
3 valoración critica
4 aplicar los resultados en la práctica clínica
Los pasos en el proceso de MBE
El paciente Un problema o una pregunta clínica se presenta
sobre la enfermedad del paciente
La pregunta Construir una pregunta clínica bien hecha
derivada del caso
El recurso Seleccionar los recursos apropiados y conducir
una búsqueda
La evaluación Valorar esa evidencia para determinar su
validez (proximidad a la verdad) y la
aplicabilidad (la utilidad en la práctica clínica)

Al paciente Volver al paciente -- integrar esa evidencia con

la destreza clínica, tomando en cuenta las
preferencias del paciente, y aplicarla a la
práctica
Auto evaluación Evaluar su funcionamiento con este paciente en
particular
Anatomía de una buena pregunta clínica

 1. Paciente o problema

 ¿Cuáles son las características más importantes

del paciente?
 El problema primario
 Las patologías coexistentes.
 A veces el sexo, la edad o la raza, u otras
características, de un paciente pudieran ser relevantes al
diagnóstico o al tratamiento de una enfermedad.
Anatomía de una buena pregunta clínica

 2. Intervención, factor pronóstico, o exposición

 ¿Qué intervención principal, factor pronóstico, o exposición
estás considerando?
 ¿Qué deseas hacerle al paciente?
 ¿Prescribir una droga?
 ¿Pedir una prueba?
 ¿Hacer una cirugía?
 ¿Qué factor puede influenciar el pronóstico del paciente?
 ¿Edad?
 ¿Sexo?
 ¿Problemas coexistentes?
Anatomía de una buena pregunta clínica

 3. Comparación *
 ¿Cuál es el alternativa principal a comparar
con la intervención?
 ¿Estás intentando decidir entre dos drogas,
una droga y ninguna medicación o placebo, o
dos pruebas de diagnóstico?
Tu pregunta clínica NO SIEMPRE genera
una comparación específica.
Anatomía de una buena pregunta clínica

 4. Resultados
 ¿Qué esperas lograr, medir, mejorar o
afectar?
 ¿Qué estás intentando hacer por el paciente?
 ¿Reducir o eliminar los síntomas?
 ¿Reducir el número de acontecimientos adversos?

 ¿Mejorar los resultados de la prueba?

 Tipos de preguntas
Diagnóstico

Cómo seleccionar e interpretar pruebas de diagnóstico

Terapia

Cómo seleccionar tratamientos para ofrecer a los pacientes que hacen mejoría
envés que daño y que valen los esfuerzos y los costos de usarlos

Pronóstico

Cómo estimar el probable curso clínico del paciente en un cierto plazo y

anticipar complicaciones probables de la enfermedad

Daño/Etiología

Cómo identificar las causas de la enfermedad (Incluyendo formas iatrogénicas)

Estructura de formulación de la
Pregunta (PICO)
 Tipo de paciente o la patología de la que surge la
pregunta (P): (En un paciente diabético tipo 2 con
microalbuminuria...).
 La intervención que queremos analizar (I): (…Si le
añado un ARAII al tratamiento…).
 La comparación con otra intervención (si procede) (C):
(…en lugar del IECA que ya tiene prescrito...).
 Los resultados clínicos esperados (O): (…¿Mejorará la
reducción de la microalbuminuria?).
Los pasos en el proceso de MBE
El paciente Un problema o una pregunta clínica se presenta
sobre la enfermedad del paciente
La pregunta Construir una pregunta clínica bien hecha
derivada del caso
El recurso Seleccionar los recursos apropiados y conducir
una búsqueda
La evaluación Valorar esa evidencia para determinar su
validez (proximidad a la verdad) y la
aplicabilidad (la utilidad en la práctica clínica)

Al paciente Volver al paciente -- integrar esa evidencia con

la destreza clínica, tomando en cuenta las
preferencias del paciente, y aplicarla a la
práctica
Auto evaluación Evaluar su funcionamiento con este paciente en
particular
Selección del recurso
Seleccionar los recursos
El recurso apropiados y conducir una
búsqueda

 La práctica de la MBE obliga a los médicos a

buscar la literatura publicada para encontrar
respuestas a sus preguntas clínicas.
 Hay literalmente millones de informes, de
artículos, de correspondencia publicada y de
estudios disponibles para los médicos.
práctica de la mbe: búsqueda de la
evidencia

¿ Donde buscan información los médicos

para solucionar los problemas que le
surgen en la práctica ?
práctica de la mbe: búsqueda de la
evidencia
antiguo paradigma
Experiencia clínica y sentido común
 Libros de texto

 Revisiones narrativas

 Consulta a expertos
práctica de la mbe: búsqueda de la
evidencia
Nuevo Paradigma (MBE)
Observación sistemática de la practica
 Artículos originales

 Revisiones sistemáticas

 Guías de practica clínica

Valoración critica independiente

Bases de datos
 MEDLINE (Pubmed)
 Trip Database
 Biblioteca Cochrane
 Ovid
 Hinari
1. Buscar cada concepto
importante por separado

 Preguntar por el término que defina la condición

del Paciente
 PubMed responderá en forma apropiada a su
pregunta (Medical Subject Heading – MeSH-).
 Ver “Detalles” para saber exactamente que usó
PubMed para su búsqueda.
 Debe estar seguro que encontró los términos
MeSH y las palabras apropiadas del texto.
En la caja de búsqueda incorpore el primer
término: Condición
Limpie la caja de la búsqueda e incorpore el
segundó término: Intervención
Limpie la caja de la búsqueda e incorpore el
tercer término: Resultado
2. Combinar las búsquedas separadas
3. Limitar los resultados
Repasar los resultados
Los pasos en el proceso de MBE
El paciente Un problema o una pregunta clínica se presenta
sobre la enfermedad del paciente
La pregunta Construir una pregunta clínica bien hecha
derivada del caso
El recurso Seleccionar los recursos apropiados y conducir
una búsqueda
La evaluación Valorar esa evidencia para determinar su
validez (proximidad a la verdad) y la
aplicabilidad (la utilidad en la práctica clínica)

Al paciente Volver al paciente -- integrar esa evidencia con

la destreza clínica, tomando en cuenta las
preferencias del paciente, y aplicarla a la
práctica
Auto evaluación Evaluar su funcionamiento con este paciente en
particular
Evaluación de la validez
Valorar la validez de esa
evidencia (proximidad a la
La evaluación verdad) y la aplicabilidad (la
utilidad en práctica clínica)

 Hay tres preguntas básicas que necesitan ser

contestadas para cada tipo de estudio:
1. ¿Son los resultados del estudio válidos?
2. ¿Cuáles son los resultados?
3. ¿Los resultados ayudarán a tratar a mi paciente?
Evaluación de la validez

 ¿La asignación de pacientes al

tratamiento fue seleccionada al azar?
 ¿Fuero todos los pacientes que entraron
al ensayo informados correctamente?
 ¿El seguimiento fue completo?
Evaluación de la validez

 ¿Fueron los pacientes analizados en los

grupos a los cuales fueron inicialmente
asignados al azar?
 ¿Estaban los pacientes, los médicos, y el
personal “ciegos” a la asignación del
tratamiento?
Evaluación de la validez

 ¿Eran los grupos similares al principio del

ensayo?
 ¿Aparte de la intervención experimental,
trataron a los grupos igualmente?
 ¿Cuáles son los resultados del estudio?
 ¿Son los resultados aplicables al
paciente?
Niveles de Evidencia
 Ia: Evidencia por meta análisis de estudios randomizados
controlados
 Ib: Evidencia de al menos un estudio randomizado controlado
 IIa: Evidencia de al menos un estudio no randomizado
 IIb: Evidencia de al menos otro tipo de estudio cuasi
experimental
 III: Evidencia de estudios descriptivos no experimentales, tales
como estudios comparativos y casos - controles
 IV: Evidencia de reportes de comités de expertos u opiniones y/o
experiencias de autoridades respetadas
Pirámide de la Evidencia
Meta
Análisis

Revisión
Sistemática

Ensayo Controlado
Ramdomizado

Estudio de Cohortes

Estudio de Casos y Controles

Serie de Casos / Reporte de Caso

Estudio / Investigación en animales de laboratorio

Meta-análisis
 Examinará a fondo un número de estudios
válidos
 Combina los resultados usando la metodología
estadística aceptada como si fueran a partir de
un estudio grande.
 Algunos médicos ponen al Meta-análisis en la
cúspide de la pirámide porque la parte de la
metodología incluye la valoración crítica del
Ensayo Controlado Ramdomizado seleccionado
para el análisis.
Revisiones Sistemáticas
 Se centran en un asunto clínico y contestan
generalmente a una pregunta específica.
 Se realiza una investigación literaria extensa
para identificar los estudios con una
metodología adecuada.
 Se repasan los estudios y los resultados son
resumidos según los criterios predeterminados
de la pregunta.
 La biblioteca Cochrane ha hecho muchos
trabajos en el área de revisiones sistemáticas.
Ensayos Controlados Randomizados

 Son los proyectos cuidadosamente

previstos que estudian el efecto de una
terapia en pacientes verdaderos.
 Incluyen las metodologías de
randomización (azar) que permiten la
comparación entre los grupos de casos y
controles.
Los estudios de cohortes
 Toman a una población grande y siguen a
pacientes que tienen una condición específica o
reciben un tratamiento particular en un cierto
plazo y los comparan con otro grupo que no ha
sido afectado por la condición o el tratamiento
que era estudiado.
 Los estudios de cohortes son de observación y
tan confiables como estudios controlados
ramdomizados, puesto que los dos grupos no se
pueden diferenciar, con excepción de la variable
bajo estudio.
Estudios de Casos y Controles
 Son los estudios en los cuales se comparan a los
pacientes que tienen ya una condición específica con la
gente que no la tienen.
 Confían, a menudo, en historias clínicas y la memoria de
pacientes para la recolección de datos.

* Son a menudo menos confiables que los ensayos y

estudios controlados randomizados o de cohortes
porque demostrar una relación estadística no significa
que causa un factor necesariamente del otro.
Series de Casos
Informes de un Caso
 Consisten en colecciones de informes
sobre el tratamiento de pacientes
individuales o un informe sobre un solo
paciente.
 Porque son informes de casos y no
utilizan a ningún grupo de control con
quien comparar resultados, no tienen
ninguna validez estadística.
Volver al paciente
Integrar esa evidencia con:
• La destreza clínica
El paciente • Preferencias del paciente
• Factibilidad práctica
Los pasos en el proceso de MBE
El paciente Un problema o una pregunta clínica se presenta
sobre la enfermedad del paciente
La pregunta Construir una pregunta clínica bien hecha
derivada del caso
El recurso Seleccionar los recursos apropiados y conducir
una búsqueda
La evaluación Valorar esa evidencia para determinar su
validez (proximidad a la verdad) y la
aplicabilidad (la utilidad en la práctica clínica)

Al paciente Volver al paciente -- integrar esa evidencia con

la destreza clínica, tomando en cuenta las
preferencias del paciente, y aplicarla a la
práctica
Auto evaluación Evaluar su funcionamiento con este paciente en
particular
 Auto Evaluar el funcionamiento con
evaluación este paciente

 ¿Hizo una pregunta relevante, bien enfocada?

 ¿Tiene acceso rápido y confiable a los recursos
necesarios?
 ¿Sabe utilizar los recursos eficientemente?
 ¿Encontró un artículo pre-valorado?
 Si no, ¿Era difícil evaluar críticamente el artículo
encontrado?