NOTA CLÍNICA

Alteraciones respiratorias durante el sueño a consecuencia

de la estimulación del nervio vago
Laura Pérez-Carbonell, Seán Higgins, Michalis Koutroumanidis, Guy Leschziner

Introducción. La estimulación del nervio vago (ENV) es una terapia utilizada en casos de epilepsia refractaria. Sus efectos Guy’s and St Thomas’ Hospital
NHS Foundation Trust. Londres,
secundarios son, con frecuencia, leves; sin embargo, se han descrito previamente alteraciones respiratorias durante el Reino Unido.
sueño.
Correspondencia:
Casos clínicos. Los tres casos incluidos son representativos de alteraciones respiratorias durante el sueño (apnea del sue- Dra. Laura Pérez Carbonell.
ño y estridor) que surgen a consecuencia de la actividad de la ENV. Sleep Disorders Centre. Guy’s and
St Thomas’ Hospital NHS Foundation
Conclusiones. Dada la elevada prevalencia del síndrome de apnea/hipopnea durante el sueño en pacientes con epilepsia Trust. 18-20 Newcomen St. SE11RT,
refractaria, debería estudiarse su posible preexistencia en candidatos a ENV y considerarse su potencial aparición como London (United Kingdom).

consecuencia de la ENV en el seguimiento de pacientes con ENV activa. E-mail:

laurapcarbonell@gmail.com
Palabras clave. Alteraciones respiratorias durante el sueño. Apnea del sueño. Epilepsia refractaria. Estimulación del ner-
vio vago. Estridor. Índice de apnea/hipopnea del sueño. Aceptado tras revisión externa:
07.02.20.

Cómo citar este artículo:

Introducción
La estimulación del nervio vago (ENV) es una tera-
pia neuromoduladora ampliamente utilizada en la
epilepsia refractaria. La activación de la ENV ocu-
rre de forma intermitente, y su modo estándar con-
siste en 30 segundos de estimulación seguidos de
un período de cinco minutos sin estimulación. Aun-
que alteraciones en la voz, como la ronquera, son
los efectos secundarios más frecuentemente referi-
dos por los pacientes con ENV [1], ésta puede dar
lugar también a eventos respiratorios durante el sue-
ño o empeoramiento de alteraciones respiratorias
durante el sueño preexistentes [2]. Las alteraciones
respiratorias durante el sueño, en especial la apnea
obstructiva, son además altamente prevalentes en
individuos con epilepsia refractaria [3] y pueden ser
responsables de un mal control de las crisis en estos
pacientes.
Se incluyen tres casos representativos de altera-
ciones respiratorias durante el sueño inducidas du-
rante los períodos de ENV. En todos los pacientes se
realizó una videopolisomnografía (video-PSG) con
21 canales de electroencefalografía.
Casos clínicos
Se admitió a tres pacientes con epilepsia refractaria
y ENV activa para la realización de una video-PSG
debido a alteraciones durante el sueño. El modo de
Pérez-Carbonell L, Higgins S,
Koutroumanidis M, Leschziner G.
disparo de la ENV se desconocía en todos los casos Alteraciones respiratorias durante
en el momento de la video-PSG y no se disponía de el sueño a consecuencia de la
estimulación del nervio vago.
un estudio previo a la implantación de la ENV. Rev Neurol 2020; 70: 179-82.
doi: 10.33588/rn.7005.2019332.
Caso 1 © 2020 Revista de Neurología
Varón de 39 años, con crisis focales (con y sin afec-
tación de la conciencia) y crisis focales con progre-
sión a tonicoclónicas durante la vigilia y el sueño,
fue referido a nuestro centro debido a insomnio de
inicio y apneas observadas durante el sueño. Su tra-
tamiento farmacológico incluía lamotrigina 200 mg
dos veces al día y clobazam 30 mg/día.
La video-PSG demostró eventos respiratorios fre-
cuentes en forma de apneas obstructivas como con-
secuencia de la activación de la ENV (Fig. 1). Su
modo de activación consistía en 25 segundos de dis-
paro seguidos de 60 segundos sin estimulación, con
posibilidad de autoestimulación adicional (desen-
cadenados por aumentos en la frecuencia cardíaca).
En algunos casos, las apneas inducidas por la ENV
daban lugar a un arousal en el electroencefalogra-
ma, incremento de la frecuencia cardíaca y autoes-
timulación de la ENV debido a ello, con un conse-
cuente evento respiratorio obstructivo inducido por
esta estimulación. El índice de apnea/hipopnea (IAH)
fue de 39 eventos por hora. Estas alteraciones respi-
ratorias durante el sueño, perpetuadas por la ENV y
los arousals asociados, prevenían una progresión a
sueño profundo. El sueño estaba, por lo tanto, sig-
nificativamente fragmentado, con un índice de arou­

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Figura 1. Dos minutos en pantalla, montaje con 21 canales de electroencefalografía. La señal de activa-
ción de la ENV (marcada en rojo y con la etiqueta de VNS on) se ha extraído tras el filtrado del EMG sub-
mentoniano. Éste coincide con una amplitud reducida en las bandas de tórax y abdomen, y desaturación
de oxihemoglobina (flecha roja inferior), consistentes con hipopnea durante la activación de la ENV. Esto
da lugar a un arousal en el electroencefalograma y un aumento de frecuencia cardíaca que desencadena
otra estimulación de la ENV (flecha negra). Abd: abdomen; ECG: electrocardiograma; EMG: electromio-
grama; ENV: estimulación del nervio vago; FFT: fast Fournier transformed; HR: frecuencia cardíaca (heart
rate); RE: esfuerzo respiratorio (respiratory effort); RR: frecuencia respiratoria (respiratory rate); SpO2:
saturación de oxihemoglobina.
sals elevado a 43 por hora, y un 0,3% de fase N3.
Tras la introducción del tratamiento con presión
positiva en la vía aérea, se resolvieron las desatura-
ciones y los arousals previamente observados.
Caso 2
Varón de 49 años, con crisis epilépticas secundarias
a traumatismo craneoencefálico y encefalomalacia,
referido a nuestra consulta por insomnio de mante-
nimiento y ronquido. Su tratamiento diario incluía
lacosamida 200 mg, lamotrigina 150 mg y carba-
macepina de liberación prolongada 1.600 mg.
Una video-PSG mostró apneas obstructivas e hi­
popneas en la fase de activación de la ENV. Los
eventos respiratorios eran evidentes cada 30 segun-
dos y tenían 10 segundos de duración, coincidiendo
con la estimulación de la ENV (Fig. 2). El IAH era
de 8,5 eventos por hora, con un IAH en supino de
10,7 eventos por hora y un 75% de saturación míni-
ma de oxihemoglobina. La determinación de las fa-
ses de sueño se vio dificultada por la presencia de
un ritmo de fondo lento difuso y frecuentes descar-
180
gas de punta, polipunta y punta-onda en el electro-
encefalograma; a menudo el sueño se identificaba
mediante la presencia de eventos respiratorios in-
ducidos por la ENV.
Caso 3
Mujer de 32 años con historia previa de retinoblas-
toma bilateral en la infancia, sarcoma del seno pa-
ranasal derecho y crisis focales con afectación de la
conciencia, a pesar de una lobectomía temporal iz-
quierda en 2010, referida a nuestro centro debido a
somnolencia diurna, sudores nocturnos y dificulta-
des para respirar durante el sueño. Se hallaba en tra-
tamiento farmacológico con levetiracetam 500 mg,
oxcarbacepina 1.350 mg, clobazam 10 mg, venla-
faxina 225 mg y quetiapina 75 mg/día.
Una video-PSG evidenció estridor inspiratorio
durante el sueño en los períodos de activación de la
ENV. El estridor era audible durante 30 segundos
(duración de la fase activa de la ENV), seguidos de
cinco minutos sin estimulación en los que éste de­
saparecía. Los episodios de estridor inducidos por
la ENV con frecuencia daban lugar a arousals en el
electroencefalograma y, por lo tanto, a cierta frag-
mentación del sueño, que afectaba especialmente al
único período REM observado (proporción de fase
REM reducida al 6,5%). La saturación mínima de
oxihemoglobina fue del 84%, y la frecuencia respi-
ratoria aumentaba (de 30 a aproximadamente 40 res-
piraciones por minuto) durante la activación de la
ENV (Fig. 3). Estos hallazgos sólo eran visibles du-
rante el sueño y no se observaron en vigilia.
Discusión
Estos tres casos son una muestra representativa de
diversas alteraciones respiratorias durante el sueño
relacionadas con la actividad de la ENV. En nues-
tros pacientes fueron evidentes las reducciones en
el flujo aéreo, consistentes con la definición de ap-
neas obstructivas o hipopneas (en dos casos) y la
presencia de estridor inspiratorio (en un caso). Es-
tas alteraciones no se observaron durante la vigilia
o en períodos de no estimulación de la ENV duran-
te el sueño. Las alteraciones sobre la arquitectura
del sueño son especialmente evidentes en el caso 1,
en el que hay una gran fragmentación del sueño que
parece relacionarse con los efectos de la ENV.
Se ha descrito previamente la presencia de even-
tos obstructivos como consecuencia de la ENV. Los
mecanismos hipotéticamente involucrados inclu-
yen influencias periféricas en la musculatura de la
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vía aérea superior inervada por el nervio vago y

efectos centrales en el esfuerzo respiratorio. Adi- Figura 2. Cuarenta y cinco segundos en pantalla, montaje con 21 canales de electroencefalografía. La
señal de activación de la ENV se ha extraído de la señal del ECG, y coincide con una reducción de la am-
cionalmente, la ENV puede afectar a la respiración
plitud de bandas de tórax y abdomen, consistente con hipopnea de 10 segundos de duración (marcado
por sus consecuencias en la fragmentación del sue- en amarillo). Abd: abdomen; ECG: electrocardiograma; ENV: estimulación del nervio vago; RE: esfuerzo
ño e induciendo arousals, lo que a su vez puede dar respiratorio (respiratory effort).
lugar a desajustes en el control respiratorio con va-
riaciones en la saturación de oxihemoglobina. Se ha
demostrado una mayor frecuencia de apneas e hi-
popneas con respecto a un registro polisomnográfi-
co inicial, así como un incremento del IAH por en-
cima de los límites normales tras la implantación
de la ENV en series de pacientes con y sin apnea del
sueño preexistente [2,4-6]. En dos de nuestros ca-
sos, las apneas e hipopneas se relacionaban clara-
mente con la activación de la ENV.
Asimismo, en otros casos se ha relacionado una
disfunción laríngea significativa con la ENV. Se han
descrito, como efectos adversos de la activación de
la ENV, la presencia de un laringoespasmo intermi-
tente [7], la obstrucción de la apertura glótica bajo
anestesia [8] y dificultades en la aducción de las
cuerdas vocales [9]. La presencia de estridor como
consecuencia de la ENV es escasa en la literatura
científica [10,11]. Figura 3. Noventa segundos en pantalla, montaje con 21 canales de electroencefalografía. La señal de
La evidencia sobre los potenciales efectos ad- activación de la ENV se ha extraído de la señal del ECG y coincide con la presencia de estridor detectado
por el micrófono. Se observa, asimismo, un aumento de la frecuencia respiratoria (marcado en amarillo)
versos de la ENV en la respiración durante el sue- como consecuencia de la activación de la ENV. Abd: abdomen. ECG: electrocardiograma; ENV: estimula-
ño es creciente [12]. Sin embargo, en los pacientes ción del nervio vago; RE: esfuerzo respiratorio (respiratory effort).
referidos a nuestro centro, la ENV no se había con-
siderado como potencial causa de alteraciones du-
rante el sueño. Dada la elevada prevalencia de ap-
nea del sueño en sujetos con epilepsia refractaria,
en la selección de candidatos a esta terapia o en el
seguimiento de pacientes con ENV ya implantada
debe considerarse la presencia de alteraciones res-
piratorias durante el sueño preexistentes, así como
su posible emergencia como consecuencia de la
ENV. Para la correcta detección de alteraciones res-
piratorias durante el sueño en pacientes con epi-
lepsia resulta recomendable la realización de una
video-PSG.
Las posibles consecuencias deletéreas de la ENV
en la respiración durante el sueño suponen, a me-
nudo, un dilema que puede pasarse por alto en la
selección de candidatos a dicha terapia. La falta de
detección y tratamiento de estas alteraciones en
pacientes con epilepsia puede afectar al control de
las crisis y tener un impacto en la calidad de vida Bibliografía
de los pacientes. Asimismo, resultan evidentes las 1. Englot DJ, Chang EF, Auguste KI. Vagus nerve stimulation
dificultades que puede entrañar el manejo de estos for epilepsy: a meta-analysis of efficacy and predictors of
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eventos respiratorios [12]. Por lo tanto, son necesa- 2. Parhizgar F, Nugent K, Raj R. Obstructive sleep apnea
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L. Pérez-Carbonell, et al

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Sleep-disordered breathing as a consequence of vagus nerve stimulation

Introduction. Vagus nerve stimulation (VNS) is indicated in cases of refractory epilepsy. Its side effects are frequently
minor, however, breathing disturbances during sleep have been previously reported.
Case reports. Our three cases are representative of sleep-disordered breathing that occurred as a consequence of VNS
activity in patients with refractory epilepsy. Sleep apnoea was observed in two patients and stridor in one patient.
Conclusions. Given the high prevalence of sleep apnoea-hypopnoea syndrome in patients with refractory epilepsy,
implantation of VNS should be ideally preceded by an assessment of the breathing during sleep. Furthermore, sleep-
disordered breathing should be considered as a rare complication of VNS, and sleep apnoea should be investigated
alongside data regarding VNS firing.
Key words. Apnoea-hypopnoea index. Refractory epilepsy. Sleep apnoea. Sleep-disordered breathing. Stridor. Vagus nerve
stimulation.

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